INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS DU CENTRE HOSPITALIER DE ROUBAIX 9 RUE HENRI BOSSUT - 59100 ROUBAIX

: 03.20.99.30.61 : 03.20.99.30.67

Email : secretariat.ifsi@ch-roubaix.fr

Constitution du dossier d’inscription

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE

Nous vous rappelons que votre admission ne sera définitive que si vous avez fourni toutes les pièces nécessaires à la constitution de votre dossier, à savoir :

Sur le plan administratif

La quittance des frais de scolarité d’un montant de 264 euros. Pas de paiement en espèces (Paiement par chèque à l’ordre du Trésor Public ou par carte bleue à la régie de l’IFSI-IFAS, 9 rue Henri Bossut à Roubaix entre 9h et 15h30) La fiche de renseignement dûment complétée Photocopie recto-verso de la pièce d’identité Photocopie du Baccalauréat ou de votre relevé de note Un curriculum vitae spécifiant les études suivies antérieurement et / ou les expériences professionnelles Un RIB (compte bancaire obligatoirement au nom de l’étudiant) L’enquête dûment remplie (enquête ORES) La fiche véhicule L’Attestation de droit à l’image L’Attestation d’assurance stipulant les informations suivantes : Couverture des risques professionnels et la responsabilité

civile de l’étudiant en stage en milieu médical et paramédical et spécifiant également obligatoirement une couverture lors des trajets. Tout document ne comportant pas ces informations sera refusé.

Attestation CVEC obligatoire. (Merci de suivre le lien https://cvec.etudiant.gouv.fr/ et de procéder au règlement en ligne)

Sur le plan médical : (Les 3 certificats médicaux peuvent être établis par le médecin agréé choisi dans la liste.

Certificat médical émanant obligatoirement d’un médecin agréé, joint au dossier et à compléter (liste à télécharger sur le

site de l’ARS de votre région)

Le tableau de vaccinations obligatoires à faire remplir et signer par le médecin traitant ou le médecin agréé (voir annexe ci-jointe : calendrier vaccinal)

Attestation de conformité vaccinale complétée par le médecin traitant ou le médecin agréé

Les vaccinations doivent être terminées avant le 30 septembre 2021.

PAS DE DEPART EN STAGE SI LES VACCINATIONS NE SONT PAS A JOUR ET SI L’ATTESTATION D’ASSURANCE N’EST PAS FOURNIE

HORAIRES D’OUVERTURE DE L’ACCUEIL / RÉGIE pendant les vacances d’été : 8H00 à 15 h 30

Attention, le secrétariat et la Régie seront fermés du 09 au 13 août

Le dossier administratif en totalité doit être déposé au secrétariat de l’I.F.S.I. avant le 25 août 2021 dernier délai (le dossier peut être déposé dans la boîte à lettres en dehors des horaires d’ouverture de l’accueil secrétariat avec le paiement de 264 € par chèque à l’ordre du Trésor Public).

La rentrée scolaire est prévue le Mercredi 1 septembre 2021 à 9h30.

NOM :

Prénom :

Nom d’épouse :

Né(e) le :

INFORMATIONS IMPORTANTES

1. Tenues professionnelles Un jeu de six tenues (pantalon et tunique) sera fourni par le Centre Hospitalier de Roubaix et sera à rendre à l’issue de la formation. Les tenues sont à rembourser en cas d’altération ou de perte. Les essayages ont lieu en Blanchisserie du Centre Hospitalier de Roubaix, Rue de Charleroi, à Roubaix Mardi et jeudi de 8H30 à 11H30 et de 13H30 à 15H30 muni de votre attestation d’inscription à l’IFSI Date limite d’essayage : 15 septembre 2021

2. Bourse

L’obtention d’une bourse du Conseil Régional peut être sollicitée. Le dossier doit être instruit en ligne entre le 18 mai au 30 octobre 2021 : https://aidesindividuelles.hautsdefrance.fr Pour toute demande d’information concernant la bourse : 0800 02 60 80 ou mail : bess@hautsdefrance.fr

3. Certificat de scolarité

Il ne sera remis aux étudiants qu’après le premier jour de la rentrée officielle et déposé en deux exemplaires dans les casiers nominatifs. Merci de bien vouloir le photocopier car il n’y aura pas d’émission supplémentaire.

4. Restauration

Possibilité de se restaurer dans les restaurants universitaires

o Class'crous campus gare Roubaix E-mail : antenne.roubaix@crous-lille.fr o IMMD 651 avenue des Nations Unies E-mail : antenne.roubaix@crous-lille.fr

Des micro-ondes, distributeur de boissons, fontaine à eau sont mis à disposition des étudiants sur chaque site (Hall Amphithéâtre, Loft et foyer étudiants Espace Barbieux).

L’Institut de Formation en Soins Infirmiers reste à votre disposition pour tous renseignements utiles.

ANNEXE

CALENDRIER VACCINAL

Nouvelles dispositions du conseil supérieur d’hygiène publique annulant les dispositions antérieures (CSHP).

ETUDIANTS IFSI Le CSHP a revu le calendrier vaccinal et a renforcé les dispositions. Le calendrier vaccinal doit être à jour pour le début des cours. Tout étudiant qui ne serait pas à jour des vaccinations obligatoires se verra délivrer une inaptitude aux stages sans dérogation possible. Vous fournirez en même temps que votre dossier d’inscription le calendrier vaccinal joint au dossier dûment signé et avec cachet professionnel de votre médecin habituel. Pour l’inscription dans les écoles paramédicales et médicales, il est exigé les vaccinations suivantes avec protocoles vaccinaux conformes aux règles en vigueur.

Vaccinations obligatoires : * COVID 19 * Diphtérie, Tétanos, Polio

* Hépatite B (2 premières injections) ou à défaut un contrôle des anticorps anti Hbs supérieur à 10 unités internationales par litre

Vaccinations recommandées : * Coqueluche * Varicelle en cas d’absence d’immunité antérieure par la maladie.

FICHE ADMINISTRATIVE

Promotion Infirmière 2021-2024

I – Identité & Situation Professionnelle de l’Étudiant

NOM DE NAISSANCE :

NOM D’USAGE :

Prénom : 2ème Prénom :

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS :

DATE DE NAISSANCE : AGE : ……………………………

LIEU DE NAISSANCE : DPT DE NAISSANCE : ∟∟

PAYS DE NAISSANCE : ...................................................NATIONALITE ………………………………………

N° de Sécurité Sociale (ou INSEE) : ...................................................................................... (13 chiffres + clé)

SITUATION DE FAMILLE :

Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubinage Vie maritale

Divorcé (e) Séparé (e) Veuf (ve)

ADRESSE Lors de la sélection

Lieu-dit :

N°, rue, libellé de la voie :

Code postal : Ville :

ADRESSE Pendant les études à l’I.F.S.I. (si différente)

Lieu-dit : ...........................................................................................................................................................

N°, rue, libellé de la voie ......................................................................................................................................

Code postal : ........................................................................ Ville : ..................................................................

Téléphone : ............................................Portable : ....................................

Mail : ................................................................................................ @ ……………………………………

Merci de bien vouloir créer une adresse Gmail, sous le modèle suivant :

nomprenom.ifsiroubaix2021@gmail.com

(ex : duponpierre.ifsiroubaix2021@gmail.com)

Cette adresse mail est obligatoire Adresse gmail : ……………………………………………….ifsiroubaix2020@gmail.com

RENSEIGNEMENTS VÉHICULE LORS DES STAGES :

Permis de conduire : Oui Non

Voiture : Oui Non

Nombre de chevaux du véhicule ………………………………………….

(Joindre obligatoirement la photocopie de la carte grise du véhicule utilisé lors des stages)

RÉFÉRENCES BANCAIRES (joindre un RIB)

Intitulé Banque et lieu........................................................................................................................................

Code Banque : ………………………………………………. Code Guichet : ………………………………………

N° compte : .....................................................…. Clé RIB : ............................................................................

PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :

Nom : .......................................................... Prénom : .................................................................................

Lien de parenté :

...................................................................................................................................................

Téléphone : ................................................ Mail : ........................................................@ ..........................

II - Mode d’Admission

Parcoursup

Epreuves admission FCP

Titulaire du DEAS/DEAP Année : Formation Professionnelle Continue

Report : Oui Non Date des épreuves de sélection : ………………………….

Mutation IFSI d’origine ………………………………….

III - Diplômes – Titres - Formations

NIVEAU D’ETUDE – DIPLOME – TITRE

Diplôme ou Niveau d'étude Série Année Obtention diplôme ou titre

Oui Non

Demande de dispense :

Conformément à l’article 7 de l’arrêté du 13 décembre 2018 modifiant l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier, les personnes admises en formation peuvent faire l’objet de dispenses d’unités d’enseignements ou de semestres par le Directeur d’établissement, après avis de la section compétente pour le traitement pédagogique des situations individuelles des étudiants, au regard de leur formation antérieure validée, des certifications, titres et diplômes obtenus et de leur parcours professionnel. Les candidats concernés par cet article et souhaitant demander une dispense, déposent auprès de l’établissement d’inscription leur demande de dispense sur la base des documents suivants :

- Le(s) diplôme(s) originaux détenu(s) - Le cas échéant, une attestation de validation d’ECTS de moins de 3 ans - Le cas échéant, le(s) certificat(s) du ou des employeurs attestant de l’exercice professionnel de l’intéressé dans une des professions identifiées au paragraphe 2. de l’article 7 - Une lettre de motivation - Une attestation de niveau de langue B2 française pour les candidats étrangers.

FORMATIONS SUIVIES

Intitulé de la formation Année Obtention diplôme ou titre

Oui Non

IV – Statut & Financements (Étudiant et Formation)

Votre numéro INEE : ...................................................

Votre numéro d’étudiant à l’Université de Lille (ou l’un des anciens établissements) quelle que soit la filière

N° étudiant : ...................................................

VOTRE SITUATION AU 30 AOUT 2021 (cocher la case correspondante)

Elève ou étudiant (joindre le(s) certificat(s) de scolarité(s))

Vous êtes en poursuite d’études (aucune interruption du système scolaire).

Etudes suivies en 2020 – 2021 : ……………………………………………………………………….......................

Etablissement scolaire : ………………………………………………………………………………………...............

Demandeur d’emploi : (joindre l’attestation)

Numéro d’identifiant : …………………………………………………………………………

Etes-vous indemnisé (e) par Pôle Emploi ? OUI NON

Date d’inscription à Pôle Emploi (jour/mois/année) : ____/____/_______

Salarié (e), professionnel libéral ou fonctionnaire :

Employeur (nom et adresse) : …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Emploi occupé : …………………………………………………………………………………

Avez-vous eu un accord de financement ? OUI NON

Si oui, quel est l’organisme financeur (joindre l’accord de prise en charge)

Employeur

OPCA (Organisme Paritaire Collecteur Agréé) :

Nom : ……………………………………………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Précisez le nom de la personne chargée du suivi de la formation : ………………………………….

Fax : ____/____/____/____/____ et/ou adresse mail : …………………………………………

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées sur ce document.

Fait à……………………………………

Le ____/____/2021

Signature du candidat :

Observatoire Régional des Etudes Supérieures

Collecte des données 2021-2022

Identifiant National Etudiant (numéro fourni à l’étudiant à l’épreuve de français du baccalauréat)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

NOM (pour les femmes mariées : nom de jeune fille) PRENOM

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SEXE DATE DE NAISSANCE NATIONALITÉ STATUT MATRIMONIAL

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SITUATION SALARIALE DE L’ETUDIANT BOURSES D’ETUDES

_ _

Emploi du chef de famille (père ou mère) Emploi du chef de famille (père ou mère) SITUATION SALARIALE PCS

_ _ _

CODE DE L’ANNEE d’inscription ou identifiant dans l’établissement 2021

Pour le lieu d’études CODE POSTAL (ou code pays) _ _ _ _ _

ADRESSE COMPLETE PARENTS (à défaut étudiant) : ............................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Pour le lieu d’habitation des parents

CODE POSTAL NOM DE LA COMMUNE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pour le lieu d’habitation de l’étudiant

CODE POSTAL NOM DE LA COMMUNE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BAC SERIE * BAC MENTION BAC ANNEE BAC Département (à défaut académie-nous préciser) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________

* si l’étudiant a obtenu deux fois le baccalauréat (séries différentes) prendre le dernier obtenu

Où étiez-vous inscrit(e) l’année dernière (ou en cas d’interruption des études, quelle est votre dernière inscription dans un établissement d’enseignement)

Année universitaire Département Type d’établissement _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 : Terminale, Bac Pro, Brevet Technicien 2 : Prépa

3 : BTS

4 : IUT 5 : Universités hors IUT

6 : Ens. Univ. Privé

7 : Grandes écoles 8 : Ens. par correspondance

10 : IUFM 11 : Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux

12 : Etablissement Enseignement Supérieur étranger

13 : Grande Ecole tertiaire (diplôme de sortie : bac+5) 14 : Ecole Paramédicale

15 : Ecole de Sage Femme

16 : Ecole d'art 19 : Autres

voir

codificati

on pages

jointes

0 :

célibatai

re 1 : en

couple

0 : sans emploi

2 : emploi temps partiel 1 : emploi temps complet

3 : autres

ou allocataire de recherche

0 : non boursier 4 : allocataire IUFM ou pré-IUFM

1 : boursier enseignement supérieur 5 :

allocataire de recherche 2 : boursier étranger gouvernement français 7 :

autre bourse

3 : boursier étranger de son gouvernement 8 : en attente

Voir

codification

pages

jointes

1 : en activité

3 : chômage

2 : retraité

4 : autres

0 : passable

2 : bien 1 : assez bien

3 : très bien

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à la présente enquête. Elle vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.

Codification

Codes SITUATION SALARIALE de l'étudiant 0 : SANS EMPLOI

1 : EMPLOI TEMPS COMPLET OU ALLOCATAIRE DE RECHERCHE

2 : EMPLOI TEMPS PARTIEL

3 : AUTRES

Codes BOURSE D'ETUDES 0 : NON BOURSIER

1 : BOURSIER ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

2 : BOURSIER ETRANGER DU GOUVERNEMENT FRANCAIS

3 : BOURSIER ETRANGER DE SON GOUVERNEMENT

4 : ALLOCATAIRE IUFM OU PRE-IUFM

5 : ALLOCATAIRE DE RECHERCHE

7 : AUTRE BOURSE

8 : EN ATTENTE

Codes SITUATION SALARIALE du chef de famille (père ou mère) 1 : EN ACTIVITE

2 : RETRAITE

3 : CHOMAGE

4 : AUTRES

Codes BAC mention 0 : PASSABLE

1 : ASSEZ BIEN

2 : BIEN

3 : TRES BIEN

Codes TYPE D'ETABLISSEMENT 1 : TERMINALE, BAC PRO, BREVET TECHNICIEN

2 : PREPA

3 : BTS

4 : IUT

5 : UNIVERSITES HORS IUT

6 : ENS. UNIV. PRIVÉ

7 : GRANDES ECOLES

8 : ENS. PAR CORRESPONDANCE

10 : IUFM

11 : Etablissement. (Hors université) préparant. Aux concours paramédicaux

12 : Etablissement Enseignement Supérieur étranger

13 : Grande Ecole tertiaire (diplôme de sortie : bac+5)

14 : Ecole Paramédicale

15 : École de Sage-Femme

16 : Ecole d'art

19 : Autres

Codes NATIONALITE + DOMTOM 212 AFGHANISTAN 301 EGYPTE 127 ITALIE

303 AFRIQUE DU SUD 247 EMIRATS ARABES UNIS 426 JAMAIQUE

125 ALBANIE 420 EQUATEUR 217 JAPON

352 ALGERIE 317 ERYTHREE 222 JORDANIE

109 ALLEMAGNE 134 Espagne 256 KAZAKHSTAN

130 ANDORRE 106 ESTONIE 332 KENYA

395 ANGOLA 404 ETATS UNIS 257 KIRGUIZISTAN

441 ANTIGNA ET BARBUDA 315 ETHIOPIE (ABYSSINIE) 513 KIRIBATI

201 ARABIE SAOUDIENNE 156 EX REP.YOUGOS.MACED 240 KOWEIT

415 ARGENTINE 508 FIDJI 241 LAOS

252 ARMENIE 105 FINLANDE 348 LESOTHO

501 AUSTRALIE 100 France 107 LETTONIE

990 AUTRES PAYS 328 GABON 205 LIBAN

110 AUTRICHE 304 GAMBIE 302 LIBERIA

253 AZERBAIDJAN 261 GAZA ET JERICHO 113 LIECHTENSTEIN

436 BAHAMAS 255 GEORGIE 108 LITUANIE

246 BANGLADESH 329 GHANA 137 LUXEMBOURG

131 BELGIQUE 132 GRANDE BRETAGNE 316 LYBIE

429 BELIZE 126 GRECE 333 MADAGASCAR

327 BENIN 435 GRENADE ET GRENADINES 227 MALAISIE

214 BHOUTAN 971 GUADELOUPE 334 MALAWI

148 BIELORUSSIE 409 GUATEMALA 335 MALI

224 BIRMANIE 330 GUINEE 144 MALTE

418 BOLIVIE 392 GUINEE BISSAU 350 MAROC

118 BOSNIE-HERZEGOVINE 314 GUINEE EQUATORIALE 972 MARTINIQUE

347 BOTSWANA 428 GUYANA 336 MAURITANIE

416 BRESIL 973 GUYANE 985 MAYOTTE

225 BRUNEI 410 HAITI 405 MEXIQUE

111 BULGARIE 411 HONDURAS 516 MICRONESIE

331 BURKINA FASO 112 HONGRIE 151 MOLDAVIE

321 BURUNDI 434 ILE DE LA BARBADE 138 MONACO

234 CAMBODGE 438 ILE DE LA DOMINIQUE 242 MONGOLIE (EXTERIEURE)

322 CAMEROUN 504 ILE HAWAI 393 MOZAMBIQUE

401 CANADA 390 ILE MAURICE 311 NAMIBIE

417 CHILI 440 ILE ST VINCENT 507 NAURU

216 CHINE POPULAIRE 439 ILE STE LUCIE 215 NEPAL

254 CHYPRE 249 ILES BAHREIN 412 NICARAGUA

129 CITE DU VATICAN 394 ILES DE SAO-THOME 337 NIGER

419 COLOMBIE 396 ILES DU CAP-VERT 338 NIGERIA

397 COMORES 229 ILES MALDIVES 103 NORVEGE

324 CONGO 515 ILES MARSHALL 988 NOUVELLE CALEDONIE

238 COREE DU NORD 398 ILES SEYCHELLES 502 NOUVELLE ZELANDE

239 COREE DU SUD 223 INDE 339 OUGANDA

406 COSTA RICA 231 INDONESIE 258 OUZBEKISTAN

326 COTE D'IVOIRE 203 IRAK 213 PAKISTAN

119 CROATIE 204 IRAN 517 PALAOS(ILES)

407 CUBA 136 Irlande 413 PANAMA

101 DANEMARK 102 ISLANDE 510 PAPAOUSIE-Nelle GUINEE

135 PAYS-BAS 341 SENEGAL 344 TCHAD

422 PEROU 121 SERBIE ET MONTENEGRO 219 THAILANDE

220 PHILIPPINES 342 SIERRA LEONE 345 TOGO

122 POLOGNE 226 SINGAPOUR 509 TONGA OU FRIENDLY

987 POLYNESIE FRANCAISE 117 SLOVAQUIE 433 TRINITE ET TOBAGO

139 PORTUGAL 145 SLOVENIE 351 TUNISIE

248 QATAR 318 SOMALIE 260 TURMENISTAN

323 REPUBLIQUE

CENTRAFRICAINE

343 SOUDAN 208 TURQUIE

408 REPUBLIQUE

DOMINICAINE

235 SRI LANKA 511 TUVALU

116 REPUBLIQUE TCHEQUE 442 ST CHRISTOPHE ET

NIEVES

155 UKRAINE

974 REUNION 975 ST PIERRE ET MIQUELON 423 URUGUAY

114 ROUMANIE 104 SUEDE 514 VANUATU

123 RUSSIE 140 SUISSE 424 VENEZUELA

340 RWANDA 250 SULTANAT D'OMAN 243 VIETNAM

389 SAHARA OCCIDENTAL 437 SURINAM 986 WALLIS ET FUTUNA

128 SAINT MARIN 391 SWAZILAND 251 YEMEN

512 SALOMON 206 SYRIE 312 ZAIRE

414 SALVADOR 259 TADJIKISTAN 346 ZAMBIE

506 SAMOA OCCIDENTALES 236 TAIWAN 310 ZIMBABWE - RHODESIE

995 SANS NATIONALITE 309 TANZANIE

Codes PCS du chef de famille (père ou mère)

10: agriculteurs exploitants 48: contremaîtres, Agents de maîtrise

21: artisans 52: employés civils&agents sce fonction publique

22: commerçants et assimilés 53: policiers et militaires

23: chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 54: employés administratifs d'entreprise

31: professions libérales 55: employés de commerce

33: cadres de la fonction publique 56: personnels des services directs aux particuliers

34: professeurs, professions scientifiques 61: ouvriers qualifiés

35: professions de l'information arts et spectacles 66: ouvriers non qualifiés

37: cadres administratifs et commerciaux

d'entreprise

69: ouvriers agricoles

38: ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 71: anciens agriculteurs exploitants

42: instituteurs et assimilés 72: anciens artisans, commerçants, chefs d'entrep

43: professions intermédiaires de la santé et du

travail

73: anciens cadres et professions intermédiaires

44: clergé, religieux 76: anciens employés et ouvriers

45: professions intermédiaires adm.fonction

publique

81: chômeurs n'ayant jamais travaillé

46: professions interméd admin&comm. entrepri 82: autres personnes sans activité professionnelle

47: techniciens 99: non renseigné (inconnu ou sans objet)

NB. chômeurs : codification de la dernière profession exercée

S1-S2 – FICHE VEHICULE

NOM : Prénom :

1. Je m’engage sur l’honneur à informer l’IFSI du CH de Roubaix du fait que je bénéficie ou non d’un véhicule pour mes déplacements relatifs aux stages1.

Je bénéficie d’un véhicule (Joindre obligatoirement la photocopie de la carte grise du véhicule utilisé lors des stages)

Je ne bénéficie pas de véhicule

Fait le : ____/____/2021 A :

Signature : PS : Pour tout document non rendu, l’étudiant sera considéré comme ayant un véhicule personnel ___________________________________________________________________________ Pour les promotions professionnelles Aide-soignante uniquement, merci de préciser votre parcours professionnel :

Années Service établissement

1 Cocher la case correspondant à votre réponse.

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE ET AUX PROPOS

Je soussigné(e) Nom : ……………………………………………………………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………………………………………………………………

Né(e) le : ........../........../.......... À : ……………………………………………………………………

Pays : ………………………………………………………………………………………………………………

Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone fixe : ………………………………… Portable : ………………………………

Autorise à utiliser, à titre gracieux, mes propos et mon image dans le cadre des vidéos et des photographies réalisées par l’IFSI/IFAS du Centre Hospitalier de Roubaix. Je reconnais avoir participé volontairement aux prises de vues et de son des vidéogrammes et des photographies. Je m’engage à ne faire aucune opposition à l’exploitation totale ou partielle de ces vidéogrammes et photographies sur quelques supports que ce soit, connus ou inconnus à ce jour, en France ou à l’étranger, pour la durée d’exploitation de ceux-ci. N’autorise pas à utiliser mes propos et mon image dans le cadre des vidéos et des photographies réalisées par l’IFSI/IFAS du Centre Hospitalier de Roubaix

A……………………………….

Le........../........../ 2021

Signature précédée de lu et approuvé :

Certificat médical à établir par un médecin agréé pour l’admission en

institut de formation infirmière

Je soussigné-e, docteur ..............................................................................................

Médecin agréé par la préfecture du département ....................................................

Exerçant à ....................................................................................................................

Certifie que M./Mme ...................................................................................................

Né(e) le ..........................................................................................................................

Demeurant à ...............................................................................................................

Ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la

profession infirmière.

L’état oculaire est compatible avec la profession d’infirmière.

Ne présente pas de non contre-indication à travailler dans un service soumis au

rayonnement non ionisant.

Date : ........../........../ 2021 Signature du médecin agréé :

Cachet du médecin agréé :

INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ET AIDE-SOIGNANT DU CENTRE HOSPITALIER DE ROUBAIX

9 RUE HENRI BOSSUT – CS 60359 – 59056 ROUBAIX CEDEX TEL : 03.20.99.30.61

Je, soussigné(e) Docteur Certifie que : Nom : Prénom : Nom d’Epouse : Date de Naissance : / / Candidat(e) à l’inscription à la profession de santé : infirmier

a été vacciné(e) :

VACCINATIONS OBLIGATOIRES

contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :

Dernier rappel effectué

Nom du vaccin

Date

N° de lot

Contre l’hépatite B, selon les conditions définies dans l’algorithme décisionnel, il/elle est considéré(e) comme :

- Immunisé(e) contre l’hépatite B : oui non - Nécessite l’administration de doses supplémentaires : oui non - Admissible en stage un mois après une 2ème dose, soit le (date à préciser) : .........../ .........../ ........... - Non répondeur(se) à la vaccination : oui non

Contre la COVID 19

Dernier rappel effectué

Nom du vaccin

Date

1ère dose 2ème dose

VACCINATIONS RECOMMANDEES

Varicelle (recommandée si pas d’antécédent et

sérologie négative) Date : N° de lot :

Rougeole (recommandée à partir de 28 ans si pas d’antécédent et sérologie négative)

Date : N° de lot :

La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée tous les ans

Vaccination intradermique ou Monovax®

Date (dernier vaccin) N° de lot

IDR à la tuberculine Date Résultat (en mm)

Date : Signature et cachet du Médecin

Attestation Conformité vaccinale

Émanant d’un médecin

Je, soussigné (e), Docteur ………………………………………………………………………………………………

Certifie que le schéma vaccinal de Mme/M……………………………………………………………….

Est conforme à la règlementation selon la fiche médicale ci-jointe, et permet à cet (te)

étudiant(e) de débuter son futur cursus de formation professionnelle.

Attestation faite pour servir et faire valoir ce que de droit.

Date : ........../........../ 2021 Signature :

Cachet :

Nom :

Prénom :

Née le :