Constipación y Chagas

Fisiologia de la Defecación

Fisiologia de la Defecación

0 Es necesario:

0 Volumen adecuado fecal (actividad propulsiva de colon y recto)

0 Normalidad anatómica y motilidad.

0 Reflejo resto-esfinteriano presente.

0 Expulsión fecal (voluntario).

Fisiopatología de la Defecación

Concepto

0 Síntoma frecuente

0 Amplio margen de hábitos normales de evacuación intestinal

0 Definición difícil. Gran variedad.

0 Defecación persistentemente difícil, poco frecuente o aparentemente incompleta. Forma y consistencia

0 Requiere laxantes o enemas

Criterios de Roma III

0 Presencia de 2 o más por al menos 3 meses, en los últimos 6 meses:

- < de 3 defecaciones/semana - esfuerzo en más del 25% de las defecaciones - heces duras o caprinas en más del 25% de las

defecaciones - sensación de evacuación incompleta en más del 25% de

las defecaciones - sensación de obstrucción o bloqueo ano-rectal en más del

25% de las defecaciones - maniobras manuales (digitación, apoyo del suelo pélvico)

en más del 25% de las defecaciones

Epidemiologia

0 20% población

0 Aumento notorio después de los 60 años

0 > en mujeres

0 Primaria o secundaria

Etiología

0 Primaria (funcional o idiopática) - dieta inapropiada – descuido del hábito deposicional

(constipación crónica simple o estreñimiento habitual) CAUSA MÁS FRECUENTE (90%)

- disfunción piso pelviano - alteración tránsito colónico - percepción errónea

Factores predisponentes

0 Alimentación pobre en fibra.

0 Ingestión insuficiente de líquidos.

0 Reposo prolongado en cama.

0 Sedentarismo.

0 Hábito defecatorio inadecuado.

0 Factores psicológicos (baños desaseados, lugar, pudor).

0 Abuso de laxantes y enemas evacuantes.

0 Disfunción del piso pelviano - Dificultad expulsar deposiciones desde región

rectosigmoidea hasta ano - Ppal. molestia: gran esfuerzo para efectuar deposición Alteración función anorrectal (defecación obstructiva,

obstrucción funcional de salida, disinergia pelviana, disquinecia, anismo): 0 Relativamente frecuente 0 N: compresión abdominal + relajación anal 0 Incoordinación abdomino-perineal + relajación anal

defectuosa/contracción paradójica Unión rectosigmoidea hiperactiva Motilidad anorrectal anormal Descenso del periné Megarrecto

0 Tránsito lento

0 Poco frecuente

0 Retardo paso materia fecal por colon

0 Ppal queja paciente: defecación infrecuente

0 Alt plexo mientérico disminución ondas de contracción propulsivas

0 Inercia de colon: severo

0 Secundario Digestivas

0 Colorectal (neoplasia, estenosis, isquemia, vólvulo, enf. Diverticular) 0 Anorectal (inflamación, prolapso, rectocele, fisura, estenosis) 0 Ascitis

Sistémicas 0 HipoK, hiperCa 0 Uremia 0 Hipotiroidismo 0 Hiperparatiroidismo 0 Panhipopituitarismo 0 Diabetes Mellitus 0 Porfiria 0 Enf. De Addison 0 Enf. De Chagas 0 Feocromocitoma 0 Amiloidosis 0 Esclerodermia, polimiositis 0 Embarazo

0 Neurológicas

- SNC (Parkinson, esclerosis múltiple, trauma, isquemia, tumor, meningocele, ACV, meningitis cerebroespinal)

- Nervios sacros (trauma, tumor)

- Neuropatía autonómica

- Aganglionosis (Enf de Hirschsprung)

0 Fármacos - Analgésicos (opiáceos, aines) - Anticonvulsivantes - Anticolinérgicos (atropina, antidepresivos, neurolépticos,

antipsicóticos, antiparkinsonianos) - Antihistamínicos - Antihipertensivos (antagonistas del calcio, clonidina,

hidralazina, bloqueantes ganglionares, inhibidores de la monoaminooxidasa, metildopa)

- Citostáticos (derivados de la vinca) - Diuréticos - Iones metálicos (aluminio (antiácidos, sucralfato), bario sulfato,

bismuto, calcio, hierro, metales pesados (arsénico, plomo, mercurio)

- Resinas (colestiramina, poliestireno) 0 Psiquiátricos

0 Depresión 0 Psicosis 0 Anorexia nerviosa

Diagnóstico

0 Historia clínica detallada:

0 Comienzo 0 Frecuencia 0 Consistencia 0 Esfuerzo excesivo 0 Duración 0 Apoyo 0 Hábitos alimentarios 0 Dieta

0 CEG 0 laxantes 0 Psicosocial 0 Estrés 0 fármacos 0 Dolor 0 sangrado 0 Embarazos 0 Enfermedades de base

Diagnostico

0 Examen físico

0 Inspección anal

0 Tacto rectal

0 Neurológico

0 Ginecológico

Tratamiento

0 Adición de fibra a la dieta (30 a 40 g/día)

0 Hidratación generosa

0 Práctica ejercicio

0 Alimentación equilibrada, control de medicamentos, atención problemas psicosociales

0 Entrenamiento

Evaluación

0 Radiología simple de abdomen 0 Cantidad – distribución contenido fecal 0 Megacolon

Colonoscopia 0 Enema baritado

0 Causa orgánica 0 Tránsito colónico

0 Elementos radio opacos vía oral + Rx Simples Abdomen 0 Tiempo

0 Defecografía 0 Recto, canal anal, periné y estructuras adyacentes

0 Manometría anorectal 0 Esfinter, coordinación, umbral de percepción deseo

defecatorio, reflejos de acomodación rectal 0 Electromiografia 0 Cintigrafía de Colon

0 > 40 años, baja de peso, hemorragia rectal, estreñimiento inicio reciente colonoscopía + biopsia – sigmoidoscopía – enema con material radioopaco

0 Descartar tú - estenosis

0 Casos graves, rebeldes (< 5%): DERIVAR

Tratamiento causas primarias

Tránsito lento 0 Uso adicional de laxantes:

0 1ª línea: formadores de volumen (metilcelulosa, semilla de plántago)

0 2ª línea: hiperosmóticos (lactulosa, glicerina) o salinos (hidróxido de magnesio)

0 3ª línea: emolientes (aceite mineral, docusato de sodio), estimulantes (aceite de castor) y antraquinonas (cáscara sagrada)

*Considerar patologías asociadas

0 Cisaprida, eritromicina 0 Inercia: ileorrectoanastomosis

Disfunción piso pelviano

0 Biofeedback

0 Músculos piso pelviano y EAI

0 Mioectomía anorrectal

Constipación secundaria

0 Medidas generales + corrección alteración específica

Definición

0 Retención anormal de materias fecales.

0 Prolongación por al menos 2 semanas.

0 Clínicamente, eliminación de heces aumentadas en consistencia y persistencia en recto. Generara dolor y molestias en el paciente.

0 Variabilidad en frecuencia de deposiciones en paciente pediátrico.

Definición

«La constipación debe considerarse como una síntoma secundario a una amplia

variedad de trastornos».

Epidemiologia

• Constituye 3% motivo de consulta pediátrica (general).

• 15%-30% consultas al Gastroenterólogo infantil.

• Constipación funcional es motivo mas frecuente.

• Primeros 2 años: Sobreestimación.

• 3-13 años: Subestimación. Diagnostico tardío.

Factores que afectan la defecación

1. Edad: Difiere entre RN y niño.

• RN: 4 deposiciones/día.

• Niño mayor: 24-48 horas.

• Causa: Aumento tiempo de transito intestinal.

• RN: 8 horas.

• 3-13 años: 26 horas.

Factores que afectan la defecación

1. Dieta: Cantidad de fibra ingerida en dieta.

• Lactante: Leche materna.

• Deposiciones fluidas, frecuentes, «explosivas». Lactosa materna.

• Rica en Fibra:

• Deposiciones mas frecuentes, menor consistencia, tiempo de transito intestinal menor.

• Pobre en Fibra:

• Deposiciones duras y secas.

Fisiopatología de la Defecación

0 Basado en cuadro clínico:

0 Agudo

0 Crónico

Fisiopatología de la Defecación: Curso Agudo

Causas Desencadenante

• Cambio brusco alimentación.

• Enfermedad febril.

• Postoperatorio.

• Lesión Anorrectal.

0 Falta ingesta líquidos.

0 Falta fibra.

0 Pérdidas hídricas: Vómitos.

0 Fiebre

0 Reposo prolongado.

Fisiopatología de la Defecación: Curso Agudo

0 Duración breve. Mantención tono normal.

0 Autolimitado.

0 Prolongación Aumento de probabilidad de lesión Anorrectal Fisura Dolor Cronicidad

Fisiopatología de la Defecación: Curso Crónico

• Independiente de etiología.

• Mayor a dos semanas.

Causas de Constipación Crónica

A. Sin alteraciones orgánicas demostrables:

1.- Hábitos inadecuados (alimentación, defecación).

2.- Medicamentos: Anticolinérgicos, anticonvulsivantes, opiáceos, antidepresivos, etc.

3.- Idiopática.


B. Secundaria a enfermedad orgánica.

1.- Alteraciones anatómicas de región anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal).

2.- Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante.


3.- Alteraciones de la inervación:

a) Intrínseca : - Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung.

- Disminución de plexos ganglionares: Hipoganglionosis.

- Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal.

- Alteración de plexos mientéricos: Pseudo-obstrucción crónica intestinal.

b) Extrínseca:

- Lesiones de la columna vertebral.

- Parálisis cerebral, hipotonía.


4.- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos: hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus.

5.- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatías viscerales, esclerodermia.

Constipación No Orgánica (Funcional)

0 Etiopatogenia: 90-95% (no es posible identificar causa orgánica).

0 Inicio tras el periodo neonatal.

0 Posible inicio: APLV

0 Reposo estricto voluntario.

0 Dieta inadecuada (pobre en fibra).

0 Entrenamiento precoz del canal anal.

0 Dificultad de acceso a higiene.


1. Historia clínica:

0 Disminución en frecuencia defecatoria.

0 Dolor abdominal.

0 Antecedentes de urgencia defecatoria previa.

0 Encopresis diurna.

0 La mayoria de estos pacientes crecen normalmente y lucen sanos.


0 Examen Físico:

0 Abdomen:

0 Gran volumen de heces palpables en hipogastrio.

0 Exploración Rectal:

0 Ampolla rectal dilatada llena de heces (no hay sangre oculta en heces).


0 Diagnostico:

0 Clínico: Exclusión de causas orgánicas en base a historia y examen físico.

0 Examen de orina completo y urocultivo (Infecciones urinarias recurrentes).

0 Radiografía abdominal: Identificación de extensión de impactación fecal. Seguimiento.

0 Enema Baritado: Estudio que busca identificar anomalías estructurales.

Radiografía Simple Abd. + Eco Abd. Figura 1. Niño de 9 años, que consulta por masa palpable en el hemiaabdomen. (a)

Radiografía simple de abdomen material fecal en su interior, con fecaloma en el recto (R). (b) Ultrasonografía abdominal muestra mas que determina bloqueo total del haz de

ultrasonido, imagen características de fecaloma, en la región del hipogastrio (flechas).

Enema Baritado Figura 2. Constipación funcional en niña de 11 años. Enema baritado en proyecciones anteroposterior y lateral muestra gran dilatación del recto,

con fecaloma gigante en su interior (flechas).

Enema Baritado Figura 3. Constipación funcional en niño de 5 años. Enema baritado de

colon de proyecciones anteroposterior y lateral muestra dilatación y elongación del colón, en especial del rectosigmoides, con abundante

material fecal en su interior. (R: recto)

Enema Baritado Figura 4. Constipación funcional en niño de 9 años. Enema baritado de

colon en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b) muestra dilatación del recto (R) y elongación del resto del colon, en especial del sigmoides (S), con abundante material fecal en su interior y fecaloma en el recto (flecha).


0 Tratamiento: Prolongado. En caso de fecaloma >1 año.

0 Indicaciones:

1. Educación: Dieta y comportamiento. Zumos de frutas.

2. Suspensión de fármacos involucrados.

0 Tratamiento:

1. Aliviar fecaloma (si esta presente).

2. Ablandar heces.


0 Tratamiento Farmacológico:

1. Desimpactación y vaciamiento del Fecaloma:

0 Gran Magnitud: Hospitalización. Proctolosis o Sifonaje. Anestesia General.

0 Enemas evacuantes diarios: Solución NaCl 9% (20/30 cc/kg)

0 Soluciones polietilenglicol VO o SNG c/6-8 horas.


2. Medicamentos: Coadyuvantes a indicación dietética y hábitos.

0 Extracto de «sopa de malta» (Maltín): 0 15-60 ml/dia. Dosis fraccionadas en mamadera. Uso

empírico, con buenos resultados. No presenta contraindicaciones.

0 Lactulosa: 0 Disacárido artificial (galactosa-fructosa). Muy seguro

(<1% absorción). 2 ml/Kg/dia, fraccionado en 2-3 tomas.


0 Aceite Mineral (vaselina liquida): 0 Mezcla de hidrocarburos que lubrica y ablanda deposiciones.

Acción local. Depósitos hígado, bazo y nódulos linfáticos. 10-20 ml/3-4x/dia. NO recomendable en lactantes y paciente neurológico.

0 Dioctilsuccinato Sódico (Regal): 0 Laxante. No provocaría irritación mucosa rectal o incremento

motilidad intestinal. Gusto amargo y nauseas. Efectivo a 2-3 días de terapia.

0 <3 años: 10-40 mg/dia. 0 3-6 años: 20-60 mg/dia. 0 6-12 años: 40-120 mg/dia. 0 >12 años: 50-500 mg/dia.


0 Sales de Magnesio: Asociación con medicamentos anteriores pero poco tiempo (riesgo trastorno HE, hipotensión o depresión respiratoria).

0 Citrato de Mg: 16.17%Mg; 4-4.7mEq/5mL: 4mg/Kg/dosis c/4-6 horas VO.

0 Hidróxido de Mg: 40 mg/kg/dosis c/4-6 horas VO.


3. Entrenamiento intestinal: Evacuación periódica frecuente.

0 Asociado a tratamiento médico.

0 Instaurar horario regular para defecar (5-15 minutos post prandial).

0 Uso de refuerzos positivos.


4. Tratamiento de Fisuras:

0 Cremas cicatrizantes en región anal (corticoides máximo 5 días).

0 Pomadas de anestesia tópica (dimecaina).

0 Limpieza con algodón mojado.

0 Baños de asiento.

0 Tratamiento Quirúrgico: RARO.

0 Evaluar a 2 meses: Mala respuesta? Orgánica?

Constipación Orgánica

0 Minoría (5% constipados).

0 Muy importante: Reconocimiento precoz.

0 Anamnesis:

• Primeros días de vida.

• Tratamiento médico infructuoso.

• Presencia de vómitos.

• Distensión Abdominal.

• Retraso pondoestatural.


0 Examen Físico:

0 Examen Proctológico:

0 Inspección

0 SIEMPRE tacto rectal Diámetro, tono, ampolla rectal, masas palpables.

0 Métodos de estudio:

0 Enema baritado

0 Manometría Rectal Fracaso Terapia Médica

0 Biopsia Rectal por Succión. o sospecha orgánica


0 Trastornos anatómicos del colon y región anorrectal:

1. Dificultad vaciamiento del recto.

2. Producción de fecaloma.

3. Encopresis diurno.

4. Al tacto rectal: Comprobación de fecaloma.

5. Enema Baritado: Megarrecto o megacolon.

6. Síntomas precoces, primeras semanas de vida.


1. Fisura Anal:

Consecuencia de constipación aguda o complicar constipación crónica de causa orgánica o funcional.

Dolor y sangramiento anal escaso (gotitas).

Diagnostico: Clínico (inspección anal).

Tratamiento: Similar en caso de constipación crónica funcional.


2. Estenosis Anal:

Congénita: Síntomas a pocas horas de nacer.

2° a imperforación anal operada.

Variedad de estenosis: Ano cubierto.

Clínica pobre en RN y lactantes.

Primeros meses de vida forma fecaloma.

Diagnostico clínico.

Tratamiento: Dilataciones digitales progresivas o Qx.


4. Ano Anterior:

Mas frecuente en niñas.

Primeros meses: defecaciones con mucho esfuerzo. Dolor.

Dirección exageradamente oblicua del canal anal.

Diagnostico: Inspección anal y tacto rectal. Presencia de bolsa rectal posterior.

Tratamiento: Médico (varios meses). Si no hay mejoría, Qx.


5. Acalasia Rectal Miogénica:

Falta de relajación de esfínter interno.

Fibrosis del esfínter

Inflamación crónica.

Existencia de Megarrecto e hipertonía del canal rectal al tacto.

Diagnostico: Manometría rectal.

Tratamiento: Quirúrgico (esfinteromiomectomia).


0 Alteraciones de la Inervación:

1. Enfermedad de Hirschsprung:

Es una anomalía congénita de la inervación intrínseca de la pared del tracto gastrointestinal por ausencia de los plexos ganglionares submucosos (de Meissner) y mientéricos (de Auerbach).

Región afectada: Rectosigmoidea (75%)

Colon transverso (15%)

Colon total (10%)


0 Clínica (mas frecuente):

0 Constipación.

0 Obstrucción intestinal parcial.

0 Formas mas graves (Neonato):

0 Enterocolitis.

0 Perforación intestinal.


0 Diagnostico Clínico: 0 Precoz: RN no pasa meconio el primer día de vida. 0 Enterocolitis alternada con episodios de constipación. 0 Constipación funcional que no responde al tratamiento.

0 Estudio: 0 Enema baritado: Presencia de zona de transición (área

adyacente al segmento aganglionico) 0 Manometría rectal: Ausencia de relajación EI. 0 Gold Standard: Biopsia por succión.

0 Tratamiento: 0 Quirúrgico.

Enema Baritado Figura 5. Enfermedad de Hirschprung en RN varón de 18 días de vida. Radiografía simple de

abdomen en proyecciones anteroposterior (a) y lateral(b), muestran dilatación de intestino delgado y colon. (c) Enema baritado de colon en proyección lateral muestra una disminución de calibre

relativa del recto (R) con respecto al sigmoides (S), con sitio probable de la zona de transición en el sigmoides distal (flecha).

Enema Baritado Figura 6. Enfermedad de Hirschsprug en niño de 6 meses de edad. Enema baritado de colon en proyección lateral muestra una disminución de calibre

relativa del recto (R) con dilatación proximal del sigmoides (S) y sitio probable de zona de transición en la región Rectosigmoidea (flecha).

Enema Baritado Figura 7. Enfermedad de Hirschsprug con compromiso total del colon en un RN

varón de un día de vida. Enema baritado de colon muestra disminución de calibre de todo el colón, desde el recto hasta el ciego (c). Hubo pasaje de

contraste al íleon distal (I), moderadamente dilatado.

MAL DE CHAGAS

Epidemiología América

0 12 mill de personas tienen el parásito

0 25.000 víctimas anuales por su padecimiento

0 Menos del 5% en fase aguda es sintomática

0 Del 10 al 30% desarrollan síntomas crónicos

0 Principal parasitosis de América Latina

Epidemiología Chile 0 En el Sistema Publico de Salud del

0 total de donantes de sangre sometidos a tamizaje a nivel nacional el año 2003

0 0,76 % fue positivo (de un total de 117.021)

0 ha habido períodos de ascenso de ella, desde una tasa de 3,22

0 para el año 1994 a 5,21 para el año 2000, posteriormente se evidencia un descenso sostenido

Manifestaciones agudas

A) Chagoma de inoculación

B) Período de diseminación (1-4 sem)

0 Miocarditis (lactantes menores y adultos mayores)

0 Inflamación del S.N.C.-----meningoencefalitis

0 Sd febril

C) Hiperplasia del S.R.E.


0 A) Chagoma de inoculación


0 B) Período de diseminación

0 Miocarditis

Manifestaciones agudas 0 Inflamación del S.N.C.

0 Video megacolon

Cuadro clínico 0 I- Período Agudo: 1-2% pesquisados (2-4 meses)

• Asintomático* o sintomático

• Fiebre + Anorexia + Astenia + Mialgias + Cefalea + Artralgias

• Signos Puerta de Entrada: Chagoma o Romaña

• Edema

• Adenopatías Satélites

• Hepatomegalia/Esplenomegalia

• Prúrito y exantema ocasional

• Miocarditis ICC en algunos casos

• Compromiso Meningoencefálico

Cuadro clínico 0 II.- Período Latente o Latente Crónico: 50-70% pesquisados

(10-30 años)

• Asintomático*

• Sin alteraciones Radiográficas, del Tracto Digestivo o Cardiaca

• Existe Parasitemia (+) y Serología (+)

• Otros Exámenes se encuentran en su mayoría (-)

Cuadro clínico 0 III.- Período Crónico: 30% pesquisados

• Cardiopatía Chagásica Crónica ICC

• Esofagopatía Chagásica

• Colopatía Chagásica

• Hepatoesplenomegalia

• Pueden existir otros órganos (megauréter, megavejiga, vegavesícula ,etc.)

• Parasitemia Baja y Serología a títulos elevados

Colopatía Chagásica (Megacolon) • Afecta a personas entre 40-50 años de edad

• Se produce una Denervación Simpática Intramural que afecta principalmente Sigmoides y Recto produciendo distensión de estas zonas conllevando un Megasigma y Megarecto

• Clínica Clásica: CONSTIPACIÓN PROGRESIVA CON DIFICULTAD EVACUATORIA

• Macroscopía: Se observa la mucosa colónica aplanada o atrófica con ausencia de los pliegues transversales, junto al colon ensanchado.

• Microscopía: Atrofia mucosa, fibrosis e inflamación submucosa con hipertrofia de la capa muscular por atrofia muscular.

• En el plexo Mientérico y Submucoso se ven pérdida de neuronas intramurales junto al infiltrado eosinofílico.

Colopatía Chagásica (Megacolon)

0 Clínica:

• Constipación **

• Meteorismo

• Distensión Abdominal

• Dolor Abdominal

• Palpación del Fecaloma en Fosa Iliaca Izquierda

• Problemas Digestivos

Complicaciones:

• Úlceras Estercoráceas

• Vólvulos

Colopatía chagásica (Megacolon)

0 Diagnóstico:

• Epidemiológico

• Sintomático

• Imagenología con Bario

• Colonoscopía

• Biopsia

• Exámenes Parasitológicos Directos e Indirectos

Tratamiento:

0 Quirúrgico: Sigmoidorectoctomía

0 Etiológico con Anti-Trypanosomiales

Colopatía Chagásica (Megacolon)

Esofagopatía chagásica (megaesófago)

• Diagnosticada antes de los 40 años comúnmente.

• Se encuentra un Megaesóofago con Aperistalsis y una Pseudoacalasia

• El esófago primero se dilata y luego se alarga (Dolicomegaesófago)

0Macroscopía: Se aprecia una hipertrofia muscular con paraqueratosis mucosa.

0Microscopía: Destrucción neuronal parasimpático con áreas de inflamación crónica.

Oh My God!

0 Clínica: • Disfagia Alternada

• Odinofagia

• RGE

• Eructos

• Pirosis

• Neumonía por aspiración

• Dolor Torácico

Complicaciones: 0 Propias del Tratamiento (Perforación)

0 Caquexia y otras


0 Diagnóstico: • Epidemiología

• Sintomatología

• Imagenológía

• Manometría Esofágica

• EDA

Tratamiento: 0 Dilatación Pneumática

0 Botox

0 Cardiomíotomía Clásica o Laparoscópica

0 Tratamiento Etiológico con Anti-Trypanosomiales


0 Diagnóstico Diferencial:

• Acalasia Idiopática

• Acalasia Secundaria a Neo

• Acalasia Secundaria a Esofagitis

• Neuropatía Central o Periférica

La epidemiología, anamnesis y serología son importantes !!


TRATAMIENTO CHAGAS 1. Nifurtimox (mejor en período agudo)

2. Benznidazol (bueno en los 3 períodos)

3. Alopurinol (eficaz en períodos latente crónico y crónico)

4. Itraconazol Monitorizar riesgo hepático

Métodos de Estudio Enfermedad de Chagas-Mazza

Métodos de estudio y diagnóstico

1. Serología de IgG

02. Método de Strout

03. Xenodiagnóstico

04. Búsqueda del Trypanosoma en Sangre


0 5. Reacción en Cadena de la Polimerasa

0 6. Biopsias

0 7. ELISA en Bancos de Sangre e IFI confirmatorio

0 8. Tamizaje a la Familia del Infectado


0 9. Pruebas de Fijación del Complemento

0 10. Hemoaglutinación

0 11. Hemocultivo

0 12. Exámenes Específicos para cada Cuadro

Constipación y Chagas

Health & Medicine

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