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CONSIMTAMANT

injectare filler acid hyaluronic

Subsemnata(ul) ..........................................................................................................

Adresa ........................................................................................................................

CNP ........................................................

Telefon ....................................... e-mail ....................................................................

Declar pe propria raspundere urmatoarele:

Doresc corectarea / augmentarea cu filler acid hyaluronic a urmatarelor zone:

buza superioara buza inferioara buza superioara + buza inferioara

Alergii NU / DA la .......................................................................................................

Suferind NU / DA de boli inima, pace maker, hepatita B sau C, HIV sau

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Injectari anterioare (date aproximative, produsele folosite):

Acid hyaluronic NU / DA ...........................................................................................

Silicon medicinal NU / DA ..........................................................................................

Grasime proprie NU / DA ..........................................................................................

Alte interventii estetice (toxina botulinica, fire lifting, mezoterapie etc.) NU / DA si

anume ........................................................................................................................

Doresc anestezie locala crema lidocaina 5% injectabila stomatologica

Am primit informatii de la doctor referitoare la procesul de injectare, zonele

corectate / augmentate, produsul folosit, cantitatea injectata, posibile reactii

adverse, ingrijirea ulterioara acasa si mi-am exprimat acordul.

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Tot ce am declarat mai sus est adevarat,

Data ....................................

Nume ........................................................................

Semnatura ................................................................

Injectare desfasurata in cabinetul C.M.I. DR. MANEA LUCIAN

Produs injectat ..........................................................................................................

Cantitate injectata .....................................................................................................

Nume doctor MANEA LUCIAN

Semnatura .........................................................................

Observatii

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