CONSIDERAZIONI SU 1.200 ENDARTERECTOMIE CAROTIDEE
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CONSIDERAZIONI SU CONSIDERAZIONI SU 1.200 1.200
ENDARTERECTOMIE ENDARTERECTOMIE CAROTIDEECAROTIDEE
M.Frego, G.Bianchera, M.A.Scomparin, M.Frego, G.Bianchera, M.A.Scomparin, D.Kontothanassis, F.Pilon, L.Di Cristofaro, D.Kontothanassis, F.Pilon, L.Di Cristofaro,
P.De Zolt, X.KertushaP.De Zolt, X.Kertusha
Università di PadovaUniversità di Padova
11aa Clinica Chirurgica, Direttore: D. D’Amico Clinica Chirurgica, Direttore: D. D’Amico
CASISTICA 1990-2007CASISTICA 1990-2007
1.387 rivascolarizz.cerebro-afferenti - 186 in convenzione con altre ASL - 25 TSAO1.176 carotidi “isolate” operate in C.C.1 PD
di cui 53 in fase di apprendistato
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
Angiografia tradizionaleAngiografia tradizionale
Angiografia digitalizzataAngiografia digitalizzata
solo eco-dopplersolo eco-dopplerangio-RM/TC solo x TSAoangio-RM/TC solo x TSAo
TC + markers di flogosi TC + markers di flogosi (per placca instabile)(per placca instabile)
TAC/RM cerebrale solo per sintomiTAC/RM cerebrale solo per sintomi
TakayasuTakayasu
ARTERIOGRAFIA DIGITALIZZATAARTERIOGRAFIA DIGITALIZZATA x TRONCHI SOVRAORTICIx TRONCHI SOVRAORTICI
INDICAZIONIINDICAZIONI
NASCET, ECST, ACAS, ACST, …NASCET, ECST, ACAS, ACST, …- Stenosi > 60 -70% - Stenosi > 60 -70% Ø in pz. sintomatici Ø in pz. sintomatici - Stenosi > 60 -70% Ø in pz. asintomatici- Stenosi > 60 -70% Ø in pz. asintomatici
- Stenosi > 50% se controlaterale occlusa Stenosi > 50% se controlaterale occlusa - Stenosi < 70% se complicata+sintomi e/o instabile Stenosi < 70% se complicata+sintomi e/o instabile - Kinking almeno ad angolo retto, sintomaticiKinking almeno ad angolo retto, sintomatici
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONICarotide interna occlusa (eccetto 1)Carotide interna occlusa (eccetto 1)Spettanza di vita “limitata” (<2 anni)Spettanza di vita “limitata” (<2 anni)IMA recente (< 3 mesi)IMA recente (< 3 mesi)Ictus recente (< 1-3 mesi)Ictus recente (< 1-3 mesi)TIA < 3 settimane (se TC positiva)TIA < 3 settimane (se TC positiva)Ictus “devastante”Ictus “devastante”Grave demenza senileGrave demenza senile
NON CONTROINDICAZIONINON CONTROINDICAZIONIetà (anche > 90 anni)età (anche > 90 anni)colli “difficili”colli “difficili”controlaterale occlusacontrolaterale occlusaFE<30% FE<30% gravi cardiopatie (+/- rivasc.coronarica)gravi cardiopatie (+/- rivasc.coronarica)
ANESTESIAANESTESIA
Generale (18 iniziali + 12 convertite)Generale (18 iniziali + 12 convertite)
Plessica (1050 pz.)Plessica (1050 pz.)
+ remifentanest (62 pz)+ remifentanest (62 pz)
Peridurale (108 pz.)Peridurale (108 pz.)
1050 BLOCCHI C2-C41050 BLOCCHI C2-C4 1212 convertiti in generale convertiti in generale
+/- Remifentanest+/- Remifentanest + linea arteriosa + linea arteriosa + saturimetro + saturimetro
108 PERIDURALI108 PERIDURALI
TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA 690 CEA “open”690 CEA “open”
• 30 sutura diretta (18 iniziali)30 sutura diretta (18 iniziali)• 32 patch vena32 patch vena• 141 patch PTFE141 patch PTFE• 477 patch dacron477 patch dacron• 9 patch poliuretano9 patch poliuretano
472 CEA per eversione472 CEA per eversione 14 Bypass14 Bypass
ISOLAMENTO CHIRURGICO CON ISOLAMENTO CHIRURGICO CON CRITERI DI SICUREZZA !CRITERI DI SICUREZZA !
“ “OPEN” OPEN”
N=690 N=690
DACRON DACRON N=477N=477
PATCH VENA PATCH VENA N=32N=32
DIRETTADIRETTAN=30N=30
PTFE PTFE N=141N=141
EVERSIONE- EVERSIONE- REIMPIANTO REIMPIANTO
N=472 N=472
Mortalità e ictus maggioriMortalità e ictus maggiori 0,95%0,95%
Ictus omolaterali a tre anni 1,0 % Ictus omolaterali a tre anni 1,0 %
Restenosi > 70% a tre anni Restenosi > 70% a tre anni 1,1 % 1,1 %
RISULTATIRISULTATIGLOBALIGLOBALI
COMPLICANZE MINORI (6,3 %)COMPLICANZE MINORI (6,3 %)
Ictus minorIctus minor 0,4 %0,4 %TiaTia 1,3 %1,3 %
nn. cranici defin. nn. cranici defin. 1,1 %1,1 %emorragia emorragia 1,6 %1,6 %cardiologiche cardiologiche 2,0 %2,0 %
RISULTATI IMMEDIATIRISULTATI IMMEDIATI
DATI INTRAOPERATORIDATI INTRAOPERATORI
OPEN + PATCHOPEN + PATCH EVERSIONE EVERSIONE
660 pz.660 pz. 481 pz. 481 pz.
Necessità shuntNecessità shunt 7575 23*23*Tempo interv. (min) 113Tempo interv. (min) 113 91*91*Tempo clamp. (min)Tempo clamp. (min) 51 51 38*38*N° plicatureN° plicature 141 141 - -N° reimpianti proxN° reimpianti prox - - 7474Sangue persoSangue perso (cc)(cc) 125 125 32*32*
* diff. stat.signif.* diff. stat.signif.
Globale su 1.362 CEA complessiveGlobale su 1.362 CEA complessive 0,95% 0,95%
Esclusi 186 operati in altra sede (1.176 CEA) 0,85%Esclusi 186 operati in altra sede (1.176 CEA) 0,85%
Esclusi 53 per fase di apprendistato (1.123CEA) Esclusi 53 per fase di apprendistato (1.123CEA) 0,44%0,44%
500 ultimi interventi500 ultimi interventi 0,0%0,0%
RIDUZIONE DI MORTALITA’ E MORBILITA’RIDUZIONE DI MORTALITA’ E MORBILITA’
RISULTATI IMMEDIATI (30 gg)RISULTATI IMMEDIATI (30 gg)
OPEN + PATCHOPEN + PATCH EVERSIONE EVERSIONE 660 pz.660 pz. 472 pz. 472 pz.
Stroke omolatStroke omolat 44 22Stroke controlatStroke controlat 11 00DecessiDecessi 22 00
Ictus minorIctus minor 1 1 11TIATIA 7 7 11Nervi cranici temp. 22Nervi cranici temp. 22 11 11 “ “ “ “ defin. defin. 5 5 33Ematomi cervicaliEmatomi cervicali 33 55ReinterventiReinterventi 44 55IpertensioneIpertensione 27 27 19 19Ima / angina / aritmieIma / angina / aritmie 6 6 44Degenza (1999-2002)Degenza (1999-2002) 3,2 3,2 2,9 2,9
FOLLOW-UP 3 ANNIFOLLOW-UP 3 ANNI
OPEN + PATCHOPEN + PATCH EVERSIONE EVERSIONE 630 pz.630 pz. 455 pz. 455 pz.
Ictus maggioriIctus maggiori 2 2 2 2Ictus minori, TIA, RINDIctus minori, TIA, RIND 4 4 3 3Decessi correlatiDecessi correlati 2 1 2 1Decessi in assolutoDecessi in assoluto 12 12 5* 5*Restenosi 30-70%Restenosi 30-70% 52 52 27*27*Restenosi > 70%Restenosi > 70% 9 9 4* 4*Reinterventi o stentReinterventi o stent 9 9 3* 3* * diff. stat. signif.* diff. stat. signif.
GRUPPI DI PAZIENTI A GRUPPI DI PAZIENTI A
RISCHIO PIU’ ELEVATO ?RISCHIO PIU’ ELEVATO ?
SENDAJ, JAPAN 2001SENDAJ, JAPAN 2001
CONTROLATERAL CAROTID OCCLUSION OR CONTROLATERAL CAROTID OCCLUSION OR STENOSIS IN 500 CONSECUTIVE PATIENTSSTENOSIS IN 500 CONSECUTIVE PATIENTS
monolat contralatmonolat contralat bilateral contralat bilateral contralat stenosisstenosis occlusion stenosis operated occlusion stenosis operated n=228 n=33 n=76n=228 n=33 n=76 n=81 n=81
tiatia 3 3 1 1 - - 11omolateral stroke 1 omolateral stroke 1 - - - - 33contralateral stroke - contralateral stroke - 1 1 1 1 - -death death - - - - - - 22
Shunt Shunt 4 times more frequent4 times more frequent when contralateral occlusion (p<0,001) when contralateral occlusion (p<0,001)No significant difference in neurological outcomeNo significant difference in neurological outcome
OTTUAGENARI OTTUAGENARI
N=85N=85
Ictus maior Ictus maior 1 1DecessiDecessi 1 1
FOLLOW-UPFOLLOW-UP56 viventi (media 25 mesi)56 viventi (media 25 mesi)29 deceduti (media 47 mesi)29 deceduti (media 47 mesi)
1 ictus omolaterale1 ictus omolaterale
1 ictus controlaterale1 ictus controlaterale
4 cardiache4 cardiache
16 altre16 altre
Shunt 4 volte più frequenteShunt 4 volte più frequenteEtà non è un rischio aggiuntivoEtà non è un rischio aggiuntivoEA giustificata se previsione di vita adeguataEA giustificata se previsione di vita adeguata
TEA CAROTIDEA: POCO PIU’ DI UN DH?Venezia, 30 giugno 1999
TEA CAROTIDEA: POCO PIU’ DI UN DH?Venezia, 30 giugno 1999
COMPLICANZE SUCOMPLICANZE SU
500 PAZIENTI CONSECUTIVI500 PAZIENTI CONSECUTIVI
45% immediate o in I giornata45% immediate o in I giornata95% entro II giornata95% entro II giornata
tutti in paz a rischio specifico o prevedibile tutti in paz a rischio specifico o prevedibile
Possibile selezionare i paz. a rischio più elevato Possibile selezionare i paz. a rischio più elevato EA eseguibile in ricovero “breve” in molti paz.EA eseguibile in ricovero “breve” in molti paz.
RIDUZIONE DEGENZA MEDIARIDUZIONE DEGENZA MEDIA
1992-19971992-1997 5,2 giorni5,2 giorni1998-20021998-2002 3,2 giorni3,2 giorni2003-20072003-2007 2,5 giorni2,5 giorni
ATTUALMENTEATTUALMENTE 4 % degenza in TIPO 4 % degenza in TIPO ~ 90 % dimissione dopo 36-40 ore ~ 90 % dimissione dopo 36-40 ore
EVA-3SEVA-3S 527 randomised patients527 randomised patients
NEJM, 18 oct 2006
CASCAS CEACEA
30-day any stroke & death30-day any stroke & death 9,6 %9,6 % 3,9 % 3,9 % 2,5x2,5x
30-day disabling stroke & death 30-day disabling stroke & death 3,4 %3,4 % 1,5 %1,5 % 2,2x2,2x
6-month any stroke & death6-month any stroke & death 11,7%11,7% 6,1 %6,1 %
……more local complications after stenting and more sistemic more local complications after stenting and more sistemic complications after endarterectomy (NS)complications after endarterectomy (NS)
Trial stopped prematurely for reasons Trial stopped prematurely for reasons of both safety and futility !of both safety and futility !
CONCLUSIONICONCLUSIONI E’ possibile offrire un prodotto “finito” altamente
competitivo anche in centri qualificati di chirurgia generale, grazie ad un continuo perfezionamento tecnico e studi clinici
L’elevato guadagno terapeutico consente di ampliare le indicazioni ed offrire un più ampio beneficio
Tranne la sutura diretta, non sono emerse grosse differenze fra le varie tecniche, contando soprattutto l’esperienza dell’operatore e la qualificazione del centro
L’eversione è più rapida e meno emorragica e sembra presentare minori restenosi severe
Non esistono paz. a rischio troppo elevato per la CEA
La CAS deve confrontarsi con risultati “ottimali” della CEALa CAS deve confrontarsi con risultati “ottimali” della CEA
PROSPETTIVE FUTUREPROSPETTIVE FUTURE
-Caratterizzazione della placca con markers di infiammazione (PCRu, TNFa, IL6, vW, fibrinogeno)
- Valutazione dell’attivazione della protrombina in rapporto alla stenosi e tipo di placca (FpA)
- Caratterizzazione della instabilità di placca con angio-TC (integrazione con eco-doppler) della biforcazione
- Angioplastica +/- stent: risultati migliorabili (?)