Considerații etice asupra autopsiei prosecturale ca ... · Drd. Med. Daniela MICU (MARINESCU)...

MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

Universitatea Transilvania din Brașov

Școala Doctorală Interdisciplinară

Departament: Discipline Fundamentale, Profilactice și Clinice

Drd. Med. Daniela MICU (MARINESCU)

Considerații etice asupra autopsiei prosecturale ca

practică medicală

Ethical considerations on prosectural autopsy as a

medical practice

Rezumatul tezei de doctorat pentru obținerea titlului de doctor în domeniul Medicină

Summary of PhD thesis

Conducător științific

Prof. univ. dr. Liliana ROGOZEA

BRAȘOV, 2016

1

Investeste în oameni!

FONDUL SOCIAL EUROPEAN

Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013

Axa prioritară 1 „Educatie si formare profesionala în sprijinul cresterii economice si dezvoltarii societatii bazate pe cunoastere”

Domeniul major de interventie 1.5.„Programe doctorale si post-doctorale în sprijinul cercetarii” Titlul proiectului: „Burse doctorale pentru dezvoltare durabila” BD-DD

Numărul de identificare al contractului: POSDRU/107/1.5/S/76945

Beneficiar: Universitatea Transilvania din Brasov

Drd. Med. Daniela MICU (MARINESCU)

Considerații etice asupra autopsiei prosecturale ca

practică medicală

Ethical considerations on prosectural autopsy as a

medical practice Rezumatul tezei de doctorat pentru obținerea titlului de doctor în domeniul Medicină

Summary of PhD thesis

Conducător științific

Prof. univ. dr. Liliana ROGOZEA

BRAȘOV, 2016

2

COMPONENȚA – Comisiei de doctorat

Numita prin ordinul

Rectorului Universitații „Transilvania” din Brașov

Nr. 8373 din 14. 11. 2016

PREŞEDINTE* 1. Conf. univ.dr. Lorena Dima – Universitatea Transilvania din

Brașov

COND. ŞTIINŢIFIC*) 2. Prof. univ. dr. Liliana Rogozea – Universitatea Transilvania din

Brașov

REFERENŢI*) 3. Prof. univ. dr. Maria SAJIN - Universitatea de Medicina și

Farmacie “Carol Davila” București

4. Prof.univ.dr. Cristina Borzan – Universitatea de Medicina si

Farmacie „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca

5. Prof.univ.dr. Dan Dumitrașcu - Universitatea de Medicina si

Farmacie „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca

Data, ora si locul sustinerii publice a tezei de doctorat: 15.12.2014, ora 11:00,

sala KP18, Facultatea de Medicina, str. N. Balcescu nr.54, Brașov.

Eventualele aprecieri sau observatii asupra continutului lucrarii va rugam sa le

transmiteti în timp util, pe adresa: [email protected] sau

[email protected]

Totodata va invitam sa luati parte la sedinta publica de sustinere a tezei de

doctorat.

mailto:[email protected]

3

CUPRINS

Pg.

teza

Pg.

rezu-

mat

I. Parte generală ……………………………………………………………………….. 11

1. Autopsia anatomo-clinică ………………………………………………………. 12

1.1. Istoric și influențe socio-culturale în evoluția autopsiei anatomo-clinice … 12

1.2 Importanța, rolul și beneficiile autopsiei anatomo-clinice ……………….. 22

1.2.1 Valoarea clinica, epidemiologica și educațional – medicala ………… 22

1.2.1.1 Valoarea clinica a autopsiei prosecturale ……………………… 22

1.2.1.2 Valoarea epidemiologica a autopsiei anatomo-clinice; rolul

autopsiei anatomo-clinice în certitudinea de diagnostic ……….

32

1.2.1.3 Valoarea educaționala - importanța și rolul autopsiei / disecției

în procesul de învațamânt medical ……………………………..

35

1.2.2 Beneficiile autopsiei anatomo-clinice ………………………………… 37

1.2.2.1 Beneficiile autopsiei prosecturale pentru medicii clinicieni ….. 37

1.2.2.2 Beneficii pentru familiile îndoliate ale pacienților decedați ….. 39

1.2.2.3 Beneficiile autopsiilor anatomo-clinice pentru societate ……… 41

1.3 Statusul autopsiei anatomo-clinice: declinul ratelor de autopsii anatomo-

clinice și motivațiile acestui declin ……………………………………….

46

1.4 Percepții și atitudini fața de autopsia prosecturala ca procedura medicala …. 52

1.4.1 Concepte religioase legate de viața, moarte și corpul omenesc ……… 52

1.4.2 Percepții, atitudini și opinii ale clinicienilor cu privire la solicitarea și

efectuarea unei autopsii anatomo-clinice ………………………………

66

4

1.4.3 Percepții, atitudini și opinii fața de autopsii în rândul populației ……. 70

1.4.3.1 Percepții și atitudini ale familiilor pacienților decedați ……….. 70

1.4.3.2 Percepții și atitudini în rândul populației în general ……………. 72

2. Aspecte etice …………………………………………………………………….. 74

2.1 Principiile eticii medicale ………………………………………………….. 74

2.2 Aspecte etice specifice activitații din anatomie patologica ……………….. 76

2.3 Etica autopsiei prosecturale ………………………………………………… 85

2.3.1 Aspecte privind valorizarea moral-etica a cadavrului uman …………. 85

2.3.2 Consimțamântul informat în practica prosecturala …………………… 91

2.3.2.1 Consimțamântul informat pentru autopsia anatomo-clinica ……. 91

2.3.2.2 Aspecte privind consimțamântul pentru alternativele autopsiei ... 97

2.4 Aspecte etice ale utilizarii cadavrelor umane și fragmentelor de țesut

uman în învațamânt și cercetare ………………………………..

100

II. Parte specială ………………………………………………………………………… 105

1. Studiul 1. Rolul autopsiei anatomo-clinice în certitudinea diagnostică ……… 108

1.1 Obiectivele studiului ……………………………………………………….. 108

1.2 Material și metoda ………………………………………………………….. 108

1.3 Rezultate și discuții …………………………………………………………. 110

1.4 Concluzii studiu 1…………………………………………………………… 131

2. Stdiul 2. Evaluarea percepției și atitudinii medicilor clinicieni față de

autopsia anatomo-patologică ……………………………………………………

132

2.1 Obiectivele studiului ………………………………………………………. 133

2.2 Ipotezele cercetarii constatative …………………………………………… 133

5

2.3 Metoda si instrumentul de cercetare ………………………………………. 133

2.3.1 Descrierea instrumentului utilizat ……………………………………. 134

2.4 Descrierea populației și eșantionului ………………………………………. 135

2.5 Analiza statistica descriptiva a rezultatelor cercetarii studiului …………… 137

2.6 Analiza corelaționala a datelor obținute …………………………………… 168

2.7 Analiza de varianța în funcție de variabila Gen …………………………….. 181

2.8 Analiza factoriala confirmatorie …………………………………………… 189

2.9 Concluzii studiul 2…………………………………………………………. 195

3. Studiul 3. Evaluarea percepțiilor și opiniei în rândul populației cu privire la

efectuarea examinărilor post-mortem ……………………………………………

195


3.2 Ipotezele cercetarii constatative …………………………………………… 196

3.3 Metoda si instrumentul de cercetare ……………………………………….. 197

3.3.1 Descrierea instrumentului utilizat ……………………………………. 199

3.4 Descrierea populației, a eșantioanelor (grupurilor) de lucru și prezentarea

itemilor …………………………………………………………………….

201

3.4.1 Analiza descriptiva a lotului studiat …………………………………. 201

3.4.2 Constituirea grupurilor de lucru ……………………………………… 204

3.5 Ipoteza nr. 1 ………………………………………………………………… 207

3.6 Ipoteza nr. 2 ………………………………………………………………… 218

3.7Ipoteza nr. 3 ……………………………………………………………….. 238

3.8 Ipoteza nr. 4 ………………………………………………………………… 247

3.9 Ipoteza nr. 5 ………………………………………………………………… 256

6

4. Studiul 4. Evaluarea percepției studenților mediciniști asupra utilizării

cadavrelor umane pentru studiu în procesul de predare – învățare ……………

282


4.2 Ipotezele cercetarii constatative ……………………………………………. 283

4.3 Metoda si instrumentul de cercetare ………………………………………. 283

4.3.1 Descrierea instrumentului utilizat …………………………………….. 283

4.4 Descrierea populației și constituirea grupurilor de lucru …………………. 285

4.5 Analiza descriptiva constatativa ……………………………………………. 289

4.6 Interpretarea datelor analizelor statistice ………………………………….. 313

4.6.1 Ipoteza nr. 1 …………………………………………………………… 313

4.6.2 Ipoteza nr. 2 …………………………………………………………… 320

4.6.3 Ipoteza nr. 3 ………………………………………………………….. 327

5. Concluzii finale ………………………………………………………………….. 332

6. Discuții. Contribuții originale. Direcții viitoare de cercetare. Diseminarea

rezultatelor …………………………………………………………………………. 334

Bibliografie ……………………………………………………………………………… 343

Anexe ……………………………………………………………………………………. 362

Anexa 1 – Chestionar Medici ………………………………………………………. 363

Anexa 2 – Chestionar Populație ……………………………………………………. 366

Anexa 3 – Chestionar Studenți …………………………………………………….. 370

Anexa 4 – Curriculum Vitae in limba Româna ……………………………………..

Curriculum Vitae în limba Engleza ……………………………………..

374

383

Alte anexe ……………………………………………………………………………

7

a) Lista lucrari publicate pe parcursul elaborarii tezei de doctorat

Declarație de autenticitate

8

MOTTO:

“A surgical operation is attended with pain and is for the benefit of the Individual,

an autopsy is free from pain and is for the benefit of humanity.”

“O intervenție chirurgicală este însoțită de durere și este spre beneficiul individului,

o autopsie este fără durere și este spre beneficiul umanității.”

Paul H. Brussaral

9

Aceasta teza este structurata în doua parți, astfel:

- partea generală în care sunt prezentate aspecte ce țin de istoricul și influențele socio-

culturale în evoluția autopsiei anatomo-patologice, fiind menționate contribuțiie

examinarilor post-mortem în acumularea cunoștințelor asupra corpului omenesc și

dezvoltarea medicinei ca știința; totodata, sunt cuprinse referiri la statusul actual al

autopsiei prosecturale, la nivel mondial, cu referiri la tendința de declin al acestui tip de

practica medicala, precum și la preocuparile concertate în vederea motivarii acestui

declin. De asemenea, sunt tratate aspectele etice, legislative și psiho-sociale pe care le

implica procedura autopsiei prosecturale ca practica medicala.

- partea specială, lucrarea propriu-zisa, își propune identificarea și evaluarea gradului de

acceptabilitate etica a examinarilor post-mortrem.

PARTEA GENERALĂ

I.1. Autopsia anatomo-clinică

Autopsiile anatomo-clinice sunt efectuate cu scopul de a valida cauza de deces, dar în același

timp fiind o procedura care poate asigura îmbunatațirea nivelului de cunoaștere referitor la patologia

umana, la evoluția acesteia și nu în ultimul rând are un rol important în educarea viitorilor medici

pentru a înțelege modificarile care au loc în cazul patologiei letale.

I.1.1. Istoric și influențe socio-culturale în evoluția autopsiei anatomo-clinice

Deși inițial erau practicate doar în scop mistico-religios, ulerior, de-alungul timpului autopsia

anatomo-clinica a devenit o metoda utilizata atât pentru învațarea anatomiei, cât și pentru observarea

modificarilor induse de boala (Guthrie D., 1945, Prioreschi P., 2001). Deși au existat perioade

„nefaste”, în care examinarile post-mortem au fost interzise

odata cu „era” Vesalius autopsia a devenit principalul mijloc de cunoaștere a corpului uman

și de înțelegere a patologiei acestuia (Nutton V., 2002; von Staden H., 1989; Lutgendorf P., 2007).

De abia de la sfârșitul secolului al XVI-lea biserica a „permis” efectuarea acestei proceduri (King

10

L.S.,1973), iar introducerea examinarii microscopice, în practica medicala, a asigurat acuitatea, la

cote înalte, în diagnosticul anatomo-patologic.

În istoria dezvoltarii anatomiei și anatomiei patologice românești și-au adus contribuția:

Dimitrie Gerota, Francisc I. Rainer, Victor Babeș, Constantin Bacaloglu, Nicolae Gh. Lupu, Emil

Craciun, Titu Vasiliu, Rubin Popa, Victor Papilian, Augustin Mureșanu, Grigore Pambuccian,

Ștefan I. Niculescu, Constantin Tașca, Ioan Moraru și mulți alții (Milcu M.Ș., 1972, Niculescu I.Ș.,

1987).

I.1.2. Importanța, rolul și beneficiile autopsiei anatomo-clinice

Valoarea clinica a autopsiilor prosecturale este conferita de informațiile care, oferite

personalului medical, faciliteaza realizarea corelațiilor anatomo-clinice, permițand atât observații

asupra manifestarilor locale cât și o înțelegere holistica asupra tuturor modificarilor induse de

patologie (Ayoub T. și colab.. 2008, Reichert C.M. și colab., 1983; Wissler R.W., 1984). De

asemenea autopsiile asigura posibilitatea de a descoperi procese patologice noi, legate atât de

afecțiunile de care au suferit persoanele respective cât și de eventualele iatrogenii induse de

tratamentele moderne administrate pacienților (Zatta P. și colab., 2004; Benbow E.W., 1990, AMA

Council on Scientific Affairs, 1996, Shojania K.G. și colab., 2008).

Din punct de vedere etic importanța examinarilor post-mortem deriva din oportunitatea

identificarii erorilor de diagnostic, precum și din posibilitatea de reducere a acestora, ca urmare a

informațiilor primite de clinicieni în urma autopsiei anatomo-clinice (Sonderegger-Iseli K. și colab.,

2000). Importanța autopsiilor anatomo-clinice nu s-a minimizat nici în perioada actuala când, cu

toata precizia și complexitatea noilor mijloace de investigație, înca sunt evidențiate neconcordanțe

între diagnosticul clinic intravitam și cel stabilit post-necropsie.

Autopsia este un instrument folosit în diferite etape ale procesului educațional medical,

asigurând dobândirea de cunoștințe de anatomie și patologie, dezvoltarea abilitații de diagnostic

precum și, instruirea și perfecționarea medicilor din specialitați foarte variate (Sanchez H. și colab.,

2001; Charlton R., 1994; O’Grady G., 2003; Talmon G., 2010, Parker L.M., 2002, He Miao-Xia,

2011).

11

I.1.3. Statusul autopsiei anatomo-clinice: declinul ratelor de autopsii anatomo-clinice și

motivațiile acestui declin

Reducerea ratei de autopsii anatomo-clinice este un fenomen global indus, pe de o parte, de

dezinteresul practicienilor pentru „confruntarea” cu diagnosticul anatomo-patologic, medicii

precepând aceasta procedura ca o modalitate de „verificare” a certitudinii diagnosticului și o posibila

„tragere la raspundere” în cazul unei eventuale erori medicale, iar pe de alta parte, de reticența

familiilor sau aparținatorilor care manifesta tendința sa „protejeze” pacientul dupa moarte.

I.1.4. Percepții și atitudini față de autopsia prosecturală ca procedură medicală

Religia și obiceiurile culturale au un impact major asupra atitudinii fața de autopsia

prosecturala, existând diferențe care sunt corelabile cu diversitatea convingerilor religioase și

cutumele din diverse religii, dar și cu bagajul individual de cunoștințe din domeniul științific sau

socio-cultural indiferent daca este vorba despre personalul medical sau aparținatorii persoanei

decedate.

I.2. Aspecte etice specifice activității din anatomie patologică

În practica medicala prosecturala anatomo-patologul poate fi pus adesea în situația de a lua

decizii cu implicații în rezolvarea unor probleme etice care derivate din conflictele dintre obligațiile

etico-morale fața de clinicieni, pacienți sau fața de terți. De asemenea, responsabilitațile etice trebuie

corelate cu atribuțiile legale și cu aspectele privind valorizarea moral-etica a cadavrului uman.

12

PARTEA SPECIALA

Obiectivul propus, pentru lucrarea de fața, consta în identificarea și evaluarea gradului de

acceptabilitate etica a examinarilor post-mortem, în sensul soluționarii dilemei etice între drepturile

fiecărui individ (drepturile individuale) și drepturile colective.

Drepturile individuale cumuleaza, pe de o parte dreptul pacienților (chiar și dupa deces) la

integritatea fizica a corpului și, pe de alta parte dreptul fiecăruia dintre membrii familiei pacientului

care, la rândul lor, doresc respectarea atât a deciziei pacientului (din timpul vieții acestuia), cât și a

imaginii persoanei decedate.

Drepturile colective cumuleaza, pe de o parte, dreptul personalului medical ca beneficiar

direct în cadrul procesului educațional de formare, instruire, perfecționare a medicilor pentru

verificarea și dezvoltarea abilitații diagnostice în scopul asigurarii unui înalt nivel al actului de

îngrijire, precum și al protecției, din punct de vedere juridic, în fața unor eventuale acuze, iar pe de

alta parte, societatea ca beneficiar al acumularilor de cunoștințe în domeniul medical în scopul

adoptarii unor politici sanitare eficiente pentru asigurarea sanatații populației.

În vederea identificarii acceptabilității etice a examinarii post-mortem ca practica medicala,

a fost efectuata cercetarea constatativă privind evaluarea percepțiilor asupra autopsiei anatomo-

clinice ca procedură medicală și a implicațiilor acesteia asupra atitudinii la nivelul populației

generale și a specialiștilor din domeniul sănătății. Cercetarea constatativa este structurata în patru

secțiuni corespunzatoare celor patru studii corelaționale derulate.

Scopul primului studiu este acela de evaluare a rolului autopsiei anatomo-patologice în

certitudinea de diagnostic și constă în analiza retrospectivă a cazuisticii prosecturale înregistrate în

cadrul Serviciului de Anatomie Patologica al Spitalului Clinic Județean de Urgența Brașov,

România, într-o perioada de 8 ani cuprinsa între 01.01.2006 – 31.12.2013.

Următoarele trei studii au ca și obiectiv comun identificarea și evaluarea modului în care

sunt percepute examinările post-mortem dar, în același timp, fiecare studiu prezintă specificitate

dată de particularizarea acestor percepții și atitudini pe arii de adresabilitate în funcție de

domeniul de interes: medici, populație, studenți mediciniști.

Metodele și instrumentele de cercetare sunt prezentate detaliat în cadrul fiecaruia din cele

13

patru studii efectuate.

Rezultatele obținute au fost analizate atât în plan cognitiv și emoțional, cât și din punct de

vedere al implicațiilor la nivel social.

II.1. Studiul 1. Rolul autopsiei anatomo-clinice în certitudinea diagnostică

Studiul de fața consta în analiza retrospectiva a autopsiilor anatomo-patologice efectuate în

cadrul Serviciului de Prosectura din Departamentul de Anatomie Patologica al Spitalului Clinic

Județean de Urgența Brașov, România, într-o perioada de 8 ani cuprinsa între 01.01.2006 –

31.12.2013.

II.1.1. Obiectivele studiului.

Obiectivele urmarite au fost evaluarea ratei de autopsii în perioada menționata și cum a

evoluat în timp frecvența autopsiilor prosecturale efectuate în cadrul acestui spital; analiza gradelor

de concordanța între diagnosticul clinic de deces și cel stabilit post-necropsie cu identificarea ratei

de neconcordanța anatomo-clinica și identificarea unor potențiali factori care ar influența gradul de

concordanța între diagnosticul clinic de deces și diagnosticul post-neroptic

II.1.2. Material și metodă

Colectarea datelor s-a facut prin consultarea registrului de evidența a deceselor, registrului

cu protocoale de necropsie și certificatelor constatatoare de deces eliberate de Serviciul de Anatomie

Patologica al spitalului, informațiile astfel obținute, fiind apoi clasificate în date despre pacienții

decedați (sex, vârsta, mediul de proveniența) și date clinice privind diagnosticul clinic la internare,

diagnosticul clinic de deces și diagnosticul post-necroptic.

În cadrul studiului de fața s-a folosit ca terminologie „concordanță de diagnostic /

concordanță anatomo-clinică, neconcordanță și concordanță parțială”.

Dupa identificarea lotului de studiu, a fost constituita baza de date care a fost introdusa în

Microsoft Office Excel 2007, de unde, prin utilizarea operațiunilor de filtrare, a opțiunii de

subtotaluri, proporții și calcul procentual, s-au obținut o serie de date valorice asupra carora s-a

14

efectuat analiza descriptiva; datele obținute au fost utilizate în analize statistice descriptive simple

(valori numerice, raportari, valori procentuale), iar rezultatele au fost introduse în tabele.

II.1.3. Rezultate și discuții

Rezultatele obținute releva faptul ca pe parcursul celor 8 ani de studiu, raportat la numarul

pacienților externați, rata deceselor înregistrate în spital este relativ constantă, atât numeric cât și

procentual, prezentând o valoare medie anuală de 2,55% (aproximativ 5 decese la 200 de pacienți),

cu mici variații de la un an la altul.

Astfel, pentru 8.519 pacienți decedați în spital au fost eliberate certificate constatatoare de

deces, de catre Spitalul Clinic Județean de Urgența Brașov; dintre acestea 8.232 (96,63%) reprezinta

certificate constatatoare ale deceselor completate și emise în baza diagnosticului clinic de deces,

numai 287 (3,37%) de certificate constatatoare ale decesului fiind emise după efectuarea autopsiei

prosecturale în Serviciul de Anatomie Patologica al Spitalului Clinic Județean de Urgența Brașov,

acestea fiind completate în baza diagnosticul de deces stabilit post-necropsie.

Astfel, din rezultatele studiului de fața, reiese faptul ca tendința descrescătoare a numărului

de autopsii prosecturale, raportat la numărul de decese înregistrate în spital, este semnificativă,

rata medie anuală fiind de 3,37%, respectiv 10 autopsii anatomo-patologice la 300 de decese.

Din distribuția pacienților decedați, la care s-a efectuat autopsia prosecturala, în funcție de

secțiile unde au fost internați, reiese că 1/3 dintre aceștia (31,36%) provin din secția de medicină

internă, secție în care, s-au înregistrat cele mai multe decese, în același timp fiind și cea mai

populată secție cu cei mai mulți pacienți externați, iar în ce privește perioada de spitalizare,

anterioara decesului, rezultatele studiului de fața releva un raport invers proporțional între numărul

de decedați și perioada de internare, respectiv se constata o scădere a numărului de decese cu cât

perioada de spitalizare este mai mare.

Din distribuția cazurilor studiate în funcție de perioada de spitalizare, raportat la numarul de

decese pentru fiecare an de studiu, se constata ca cele mai multe dintre decesele înregistrate în spital

în cei 8 ani de studiu, au survenit în intervalul 1-3 zile cu un total de 2.744 cazuri (33,33% din

totalul deceselor), urmat de intervalul 4 -7 zile cu 2.459 (29,87%) cazuri, adica practic în prima

saptamâna de spitalizare; urmeaza intervalul 8-14 zile cu un total de 1.691 (20,54%) cazuri și

intervalul de 15-21 zile sau mai mult de trei saptamâni cu 1.035 (12,57%) de cazuri; observam ca,

15

pentru cei 8 ani de studiu, cel mai redus număr de decese sunt cele survenite la mai puțin de 24 de

ore de la internare respectiv 569 (6,91%). Astfel, raportat la numărul de decese, pentru fiecare

dintre intervalele de spitalizare menționate, numărul examinărilor post-mortem a fost cu atât mai

mic cu cât perioada de spitalizare a fost mai mare.

De reținut ca, în decursul celor 8 ani, pe măsură ce rata de efectuare a autopsiilor anatomo-

patologice a înregistrat o scădere continuă, de la 7,7% în 2006 la 1,6% în anul 2013, se

evidențiază o tendință crescătoare a numărului neconcordanțelor de diagnostic anatomo-clinic, fapt

ce poate fi explicat fie de gravitatea cazurilor generata de complicații nerecunoscute sau nebanuite

de clinician, fie a unor potențiale erori diagnostice.

De reținut ca în cazul celor 287 autopsii, efectuate în Serviciul de Prosectura al

Departamentului de Anatomie Patologica, au fost 109 concordanțe anatomo-clinice totale (37,98%)

și 101 neconcordanțe diagnostice majore (35,19%); observam ca ambele au valori

apropiate(numeric și procentual). Studiul de fața nu și-a propus identificarea concordanțelor /

neconcordanțelor anatomo-clinice ci se vrea un semnal în sensul ca, prin efectuarea autopsiei

anatomo-patologice în cazul decesului unui pacient, pot fi obținute informații suplimentare care țin

de o serie de factori precum asocierea de comorbiditați, evoluții atipice de boala, interacțiuni

medicamentoase etc.

În ceea ce privește cele mai frecvente tipuri de procese patologice, care au generat erori

majore de diagnostic clinic, aparțin, în cazul studiului de fața, patologiei pulmonare în 41 de cazuri

(41,60%) și patologiei cardiovasculare cu 31 cazuri (30,70%). Rezultatele obținute, prezinta

similitudini cu cele ale altor studii, aspectul referitor la patologiile ,,incriminate” drept cauza

neconcordanțelor de diagnostic, reprezentând tema de interes a multor autori; astfel, Beatrice I și

colab., auevidențiat și menționat „patologia pulmonară ca principala sursă de discrepanțe între

diagnosticul clinic și cel post-necroptic” (Ioan B. și colab., 2012).

Deși, conform prevederilor actelor normative în vigoare, toate decesele intraspitalicești ar

trebui supuse examinarii post-mortem, totuși numarul autopsiilor efectuate este foarte mic

comparativ cu numarul deceselor. Motivul acestui numar atât de redus al autopsiilor prosecturale

rezida, cel mai probabil, în cel puțin doua cauze; pe de o parte opoziția exprimata de aparținatorii

pacienților decedați, pe de alta parte pacienții respectivi fiind supuși unor investigații de înalta

tehnologie, se considera atât din partea medicilor curanți cât și din partea familiilor decedaților, ca

16

exista un diagnostic sigur și precis.

Oricât de mici ar fi erorile din bazele de date statistice, din registrele clinice de evidența sau

chiar din unele studii clinice, aceste erori pot avea o influența decizionala în stabilirea strategiilor și

adoptarea masurilor de politici sanitare. În lipsa acurateței statistice, rezultata din datele

epidemiologice verificate prin autopsii, nu exista nicio garanție ca se emit concluzii reale privind

factorii de risc.

Dacă ratele de autopsii anatomo-clinice vor continua să scadă, acest fapt ar atrage după

sine excluderea posibilităților de identificare și elucidare a eventualelor erori sau omisiuni de

diagnostic cu consecințe negative asupra practicii medicale viitoare.

II.2. Studiul 2. Evaluare percepției și atitudinii medicilor clinicieni față de

autopsia anatomo-patologică

Studiul de fața vizeaza evaluarea gradului și modului de percepție a medicilor clinicieni, în

ceea ce privește autopsia prosecturala, ca procedura medicala de examinare a pacienților decedați în

spital. Aspectele principale, care au facut obiectul studiului, sunt reprezentate de investigarea modului în

care autopsia anatomo-clinica este perceputa de catre clinicieni, daca aceasta este considerata ca fiind

benefica pentru practica medicala, precum și pentru procesul de învațare, formare și perfecționare

profesionala. Totodata interesul a fost orientat asupra modului în care este perceputa, în opinia

medicilor, relația profesionala între clinician și anatomo-patolog, referitor la problemele de diagnostic,

precum și care este punctul de vedere al acestora asupra efectuarii examinarilor post-mortem.

II.2.1 Obiectivele studiului au fost: identificarea și compararea modului în care medicii

percep rolul și locul autopsiei prosecturale în practica medicala, atât din punct de vedere etic cât și

deontologic, construirea instrumentului de cercetare, analiza relațiilor existente între modul de

percepție a autopsiei prosecturale de catre medicii clinicieni și factorii socio-demografici și analiza

comparativa a raspunsurilor diferitelor categorii de subiecți / respondenți, identificarea factorilor

17

care contribuie la diminuarea numarului de autopsii.

II.2.2. Ipotezele cercetării constatative au fost:

1. Presupunem ca exista corelații semnificative între factorii socio-demografici și unele

dintre aspectele investigate asupra modului de percepție a autopsiei prosecturale.

2. Presupunem ca exista diferențe semnificative între opiniile participanților în funcție de

variabila reprezentata de genul respondenților.

II.2.3. Metoda şi instrumentul de cercetare

Metoda de cercetare utilizata în acest studiu este ancheta medicala pe baza de chestionar.

Distribuirea chestionarului catre medici s-a facut în mod aleatoriu, în baza mai multor raționamente,

printre care: disponibilitatea medicilor de a participa la acest studiu, diversitatea de opinii și pareri,

evitarea pe cât posibil a unei uniformizari a opiniilor cu posibile influențe ca urmare a

regulamentelor de ordine interioara și procedurilor adoptate în cadrul spitalelor; înlaturarea pe cât

posibil a eventualelor temeri privind identificarea celor chestionați, asigurarea subiecților ca opiniile

exprimate nu vor influența relațiile de colaborare profesionala între clinicieni și anatomo-patologi,

fapt posibil în cazul în care distribuirea chestionarului s-ar fi facut la nivelul întregului corp medical

din cadrul unui spital.

Pe lânga considerentele menționate, s-a dorit totodata ca eșantionul populațional sa prezinte

diversitate sub aspectul specializarii și al gradului profesional al medicilor, precum și în ce privește

locul unde respondenții își desfașoara activitatea. Astfel am urmarit ca spitalele, unde respondenții

își desfașoara activitatea ca practicieni clinicieni, sa fie diferite atât în ce privește gradul /

clasamentul unitaților sanitare, cât și ca amplasament în diferite regiuni.

II.2.3.1 Descrierea instrumentului utilizat

S-a urmarit dezvoltarea unui instrument care sa permita evaluarea opiniei medicilor privind

locul și rolul autopsiei anatomo-clinice în procesul de instruire, formare și perfecționare medicala,

utilitatea acestei proceduri în elucidarea problemelor de diagnostic și posibilele implicații în practica

medicala curenta, precum și modul în care este perceputa relația profesionala între clinician și

anatomo-patolog. Totodata s-a dorit identificarea principalelor motive pentru care medicii

18

investigați agreează sau nu procedura de examinare post-mortem a pacienților decedați în spital,

precum și aflarea opiniei respondenților în cazul proiecției lor în situația de pacient sau de

aparținator al unui pacient decedat.

Un alt aspect urmarit, în elaborarea acestui chestionar, vizeaza relația între medicul clinician

și familiile pacienților decedați, respectiv opinia subiecților investigați cu privire la atitudinea și

reacțiile aparținatorilor puși în situația de a accepta sau nu efectuarea examinarii post-mortem

rudelor decedate.

Formularul conține chestionarul care este alcatuit din 20 itemi, o parte oferind multiple

variante de raspuns, iar alta parte prezentând raspunsuri închise de tipul „da”, „nu”, „nu știu

/oarecum”. O copie a chestionarelor se gasește în Anexa nr. 1.

În urma aplicarii procedurii statistice, s-a constatat existența unei valori medii bune de 0,684

a coeficientului alfa Cronbach, fapt ce permite continuarea analizelor, nivelul de consistența interna

interitemi fiind una rezonabila, demonstreaza ca instrumentul masoara ceea ce și-a propus.

II.2.4. Descrierea populației și eșantionului

Eșantionul populațional, asupra caruia a fost aplicat acest studiu, este constituit dintr-un

numar de 186 medici, de toate grade profesionale: rezidenți, specialiști, primari, cu departajare în

categorii distincte, corespunzatoare domeniului de practica profesionala în care activeaza, respectiv

specialitați medicale și specialitați chirurgicale; de reținut ca peste 1/3 dintre medicii respondenți

(36,02%) desfașoara și activitate didactica în domeniul învațamântului superior medical, respectiv

sunt cadre didactice universitare.

II.2.5. Analiza statistică descriptivă a rezultatelor cercetării studiului

În cazul unui deces survenit în spital, pe lânga aspectele de ordin deontologic, privind

relaționarea cu aparținatorii decedatului sau cu medicul anatomo-patolog, clinicienii se confrunta și

cu o serie de probleme organizatorice. Din analiza rezultatelor obținute, în studiul de fața, reiese

ca,în practica curenta, ¾ dintre medicii chestionați dau dovada de o buna relaționare profesionala

19

interdisciplinara în ce privește parcurgerea etapelor procedurale în situația decesului unui pacient.

Pentru lotul de studiu, se constata faptul ca jumatate dintre medicii respondenți (49,46%) își

manifesta interesul în cazul decesului unui pacient avut în grija și participa la autopsia efectuata în

serviciul de prosectura al spitalului (item M2). Interesul clinicienilor de a participa la autopsiile anatomo-

clinice este coreșat cu „evoluția inexplicabilă” a starii unui pacient în sensul de agravare urmata de

exitus (24,2%); la polul opus sunt cei care consideta ca pacienții respectivi au fost suficient investigați,

au un diagnostic sigur și, astfel autopsia anatomo-clinica nu ar releva nimic în plus și, prin urmare fie nu

asista la efectuarea acesteia (25,8% dintre medicii lotului de studiu), fie participa numai atunci când sunt

solicitați în mod expres de anatomo-patolog (24,74% din totalul participanților).

Analiza datelor obținute pentru lotul studiat, releva faptul ca pentru aproape jumatate dintre

respondenți (48,92%), în cazul decesului unui pacient, „curiozitatea asupra diagnosticului /

neexplicarea cauzei de deces” reprezinta motivele pentru care ar solicita autopsia anatomo-

patologica (item M3), la aceștia adaugându-se cei 17,2% subiecți care recomanda efectuarea acestei

proceduri în baza „prevederilor legale”.

În sensul celor prezentate, analiza rezultatelor obținute pentru lotul studiat releva ca în

practica a peste 4/5 dintre clinicieni, aceștia fac dovada responsabilitații în elucidarea unui caz,

precum și a tendinței de autoevaluare și totodata de antrenare a acuitații diagnostice.

În ce privește percepția respondenților asupra situațiilor considerate a fi de interes, pentru

care, în cazul neparticiparii, ar solicita medicului anatomo-patolog informații legate de rezultatele

autopsiei, cel mai frecvent menționata este reprezentata de „acuze sau nelămuriri ale aparținătorilor

decedatului” (29,03%), urmata de „interesul din punct de vedere medical / științific” al cazului

respectiv (14,52%); de asemenea, „evaluarea propriilor cunoștințe” reprezinta, în opinia a 3,76%

dintre subiecții chestionați argumentul pentru care, în cazul neparticiparii la autopsie, ar solicita

medicului anatomo-patolog informații despre rezultatele autopsiei.

În ceea ce privește modul în care este apreciata discuția dintre clinician și anatomo-patolog

în situația unei neconcordanțe anatomo-clinice / concordanțe parțiale de diagnostic, respectiv daca

aceasta este considerata ca fiind benefica practicii medicale ulterioare, din rezultatele obținute

pentru lotul studiat se constata ca, 2/3 dintre respondenții medici (64,52%) recunosc faptul ca în

cazul unei neconcordanțe anatomo-clinice / concordanțe parțiale de diagnostic, dezbaterea acestor

aspecte împreuna cu medicul anatomo-patolog, este binevenita și de utilitate practica.

20

În practica curenta se manifesta din ce în ce mai pregnant tendința de a atribui foarte multa

încredere noilor metode de diagnostic de înalta rezoluție;în rațiunea celor prezentate, din analiza

rezultatelor obținute pentru lotul studiat, se constata faptul ca 1/3 dintre medicii clinicieni considera

ca în cazul unui deces, autopsia nu ar mai fi necesara daca respectivul pacient a fost investigat cu

tehnologie moderna de înalta rezoluție de diagnostic; în schimb, jumatate dintre subiecții chestionați

apreciaza relevanța unei autopsii anatomo-clinice considerând astfel ca aceste tehnologii avansate de

diagnosticare, nu pot înlocui sau substitui examinarile post-mortem.Faptul ca 1/10 dintre medicii

respondenți prefera sa nu se pronunțe asupra acestui aspect, conduce la concluzia ca, cel mai

probabil, prin feedback-ul primit, aceștia urmaresc stabilirea unor corespondențe între modificarile

lezionale constatate la autopsie și aspectele imagistice.

Înainte de efectuarea unei autopsii, anatomo-patologul trebuie sa se asigure ca aparținatorii

respectivului decedat au fost informați de catre clinician despre ce presupune o atare procedura și,

totodata poate obține o serie de informații care îl pot ajuta în luarea deciziei privind efectuarea

autopsiei prosecturale sau declinarea catre serviciul medico-legal.

Deși majoritatea respondenților, respectiv 94,09% din totalul celor chestionați, considera ca

rolul de a discuta cu aparținatorii celui decedat despre necesitatea efectuarii autopsiei anatomo-

clinice trebuie sa revina medicului curant; se contata ca 1 din 30 de clinicieni fie nu au abilitatea

necesara, fie nu se simt deloc confortabil în situația de a purta o discuție cu familia unui pacient

decedat, motiv pentru care prefera declinarea acestei responsabilitați catre un terț; în atare situație

apreciem ca educarea personalului medical înca de pe bancile școlii pentru a fi capabil sa comunice

indiferent de situația în care se gasesc, este absolut necesara, iar introducerea disciplinei de

comunicare medicala ar asigura suportul teoretic al modificarii modului în care sunt abordați

pacienții sau aparținatorii.

Pentru lotul asupra caruia a fost efectuat acest studiu, mai mult de jumatate dintre subiecții

chestionați (56,45%), considera ca medicul curant ar trebui sa explice aparținatorilor pacientului

respectiv cauza de deces a acestuia (item M8), fapt ce permite a concluziona ca, în practica, marea

majoritate a clinicienilor își asuma responsabilitatea de a discuta cu aparținatorii unui decedat pentru

a-i informa și lamuri cu privire la cauza decesului pacientului respectiv. Totuși, 28,50% dintre

subiecții chestionați considera mult mai potrivita prezența ambilor specialiști, respectiv medic curant

și medic anatomo-patolog deopotriva, pentru a explica sau lamuri aparținatorii asupra cauzei

21

decesului unui pacient, fapt care ne conduce catre concluzia ca 1/3 dintre clinicieni dau dovada de o

buna colaborare și relaționare interdisciplinara; totodata, respectivii clinicieni, prin atitudinea

abordata, se asigura ca aparținatorii primesc informații mult mai complexe asupra mecanismului

tanatogenerator și astfel confirmarea ca decesul a survenit ca urmare a bolii respectivului pacient și

nu datorita unei asistențe medicale necorespunzatoare

În ceea ce privește opinia medicilor respondenți cu privire la argumentele în favoarea

autopsiei, expuse familiei unui decedat, rezultatele obținute pentru lotul studiat, releva faptul ca în

practica, în cazul decesului unui pacient, marea majoritate a clinicienilor (peste 90%) atunci când

informeaza aparținatorii de necesitatea / oportunitatea autopsiei, folosesc ca argumente aspecte

legate direct de boala și evoluția stării pacientului respectiv, la eventualul beneficiu științific /

pentru cazuri similare apelând mai puțin de 10% dintre medici

În ceea ce privește opinia subiecților cu privire la „cine ar trebui să decidă efectuarea

autopsiei în cazul decesului unui pacient”, analiza statistica descriptiva releva, ca cei mai mulți

respondenți reprezentând 80,10% din totalul celor chestionați, atribuie rol decizional medicului

curant, acest fapt conducând catre concluzia ca, în marea lor majoritate, clinicienii practicanți dețin

cunoștințe consistente cu privire la aspectele procedurale în cazul decesului unui pacient și al

efectuarii autopsiei acestuia.

Faptul ca 7,54% dintre subiecți considera ca anatomo-patologul ar avea rolul decizional, nu

ar trebui interpretat ca o neasumare a responsabilitații din partea clinicienilor, ci mai degraba ca pe o

recunoaștere a lipsei de informații referitoare la aspectele procedurale presupuse în cazul decesului

unui pacient în spital. De remarcat ca 12,36% dintre cei chestionați considera și apreciaza locul și

rolul familiei pacientului decedat, în ceea ce privește decizia de efectuare a autopsiei anatomo-

patologice acestuia; acest aspect releva faptul ca, pentru respectivii medici respondenți, în situația

unui deces în spital la care se pune problema efectuarii autopsiei, primeaza și, totodata respecta

sistemul de valori spirituale și culturale a familiei pacientului respectiv.

În cadrul lotului studiat, ponderea majoritara (69,89%) este deținuta de medicii respondenți

care afirma ca informeaza aparținatorii ca ar trebui efectuata autopsia dar lasa la latitudinea acestora

sa se intereseze asupra procedurilor. În ce privește motivele pentru care medicii ar sugera familiei

unui decedat sa solicite scutirea de autopsie, datele obținute pe lotul studiat, arata ca 1 din 10

clinicieni își exprima temerea unei eventuale neconcordanțe anatomo-clinice relevata în urma

22

efectuarii autopsiei prosecturale; 90% dintre clinicieni, manifestând înțelegere fața de durerea

sufleteasca încercata de starea afectiva a familiile îndoliate, considera ca, informând asupra

posibilitații ca acestea sa solicite scutirea de autopsie, își exprima compasiunea empatizând cu starea

afectiv-emoționala a acestora

Obtinerea consimțamântului informat, pentru efectuarea autopsiei prosecturale unui pacient

decedat, este influentata de sensibilitatile de ordin religios, cultural si etic ale familiei acestuia

(Nelkin D., 1998; Gurley E.S., 2011; Krogstad D.J., 2010; Rispler-Chaim V., 1993).În ce privește

factorii cu rol determinant în reacțiile aparținatorilor unui decedat fața de efectuarea autopsiei

acestuia, analiza rezultatelor obținute pentru lotul de studiu, releva faptul ca, în proporții relativ

apropiate, medicii respondenți opineaza catre „propriul sistem de convingeri și credințe religioase”

al aparținatorilor (32,8%), „mediul de proveniență” al acestora (31,18%), și „nivelul studiilor”

(28,49%) ca factori determinanți. Aspectul descris ne conduce catre concluzia ca reacțiile

aparținatorilor unui decedat vis a vis de examinarea post-mortem a acestuia, pe lânga starea

emoționala, sunt semnificativ influențate de nivelul de cunoștințe și de capacitatea de absorbție a

informațiilor cu privire la procedurile unei autopsii prosecturale.

Faptul ca cei mai mulți dintre subiecții chestionați au optat fie pentru varianta de raspuns

conform careia ar încerca sa explice aparținatorilor pacientului decedat importanța majora a

autopsiei prin obținerea unor informații care ar putea fi utile fie pentru alți potențiali viitori pacienți

(55,91%), fie pentru elucidarea unor aspecte de interes științific (34,41%), conduce catre concluzia

ca în practica medicala curenta, 90% dintre clinicieni dau dovada de profesionalism în relaționarea

directa cu familiile decedaților asumându-și responsabilitatea de a discuta cu acestea despre

potențialele beneficii ale unei examinari post-morte

Analiza datelor obținute releva faptul ca, în opinia celor mai mulți respondenți, (51,61%),

„necunoașterea cauzei de deces” ar reprezenta principalul argument pentru care aparținatorii ar

consimți la efectuarea examinarii post-mortem unui pacient decedat, iar 27,96% considera ca

„evoluția inexplicabilă a stării unui pacient” i-ar putea determina pe aparținatorii acestuia sa

consimta la efectuarea autopsiei prosecturale; acest aspect ne permite concluziaca în peste 2/3 din

cazuri aparținatorii doresc sa cunoasca certitudinea cauzei de deces, prin aceasta asigurându-și un

oarecare „confort psihologic

În ceea ce privește modul de apreciere, al autopsiei anatomo-patologice, de catre cei

23

chestionați, analiza descriptiva releva foarte clar faptul ca majoritatea medicilor respondenți,

respectiv 81,82% din eșantionul populațional chestionat, atribuie autopsiei anatomo-clinice o

importanța majora în procesul educațional medical, restul de 18,82% dintre subiecți considerând ca

practica autopsiei are o importanța relativa în procesul de învațare, formare și perfecționare

medicala. Demn de remarcat faptul ca absolut nici un respondent, dintre cei chestionați nu a exclus

procedura autopsiei din procesul de instruire a medicilor și perfecționare a practicii medicale

În vederea rezolvarii controverselor etice, ideal ar fi obținerea consimțamântului unei

persoane, înca din timpul vieții, ca dupa deces sa poata fi efectuata autopsia acesteia; în sensul

menționat, rezultatele obținute, releva faptul ca marea majoritate a celor chestionați (77,42%) nu pot

preciza daca ar consimți sau nu, din timpul vieții, ca dupa deces sa li se efectueze autopsia sau sa fie

supuși procedurilor de disecție, iar 9,14% nu ar fi de acord ca dupa deces sa fie supuși examinarii

post-mortem; acest aspect ne confirma concluzia anterior exprimata ca, marea majoritate a

clinicienilor practicanți (86,56%) întâmpina dificultați în ce privește abilitatea de obținerea a

consimțamântului pentru efectuarea autopsiei, fie din partea unei persoane în viața ca dupa deces sa

se efectueze autopsia, fie din partea aparținatorilor unui decedat pentru examinarea post-mortem a

acestuia.

Rezumând rezultatele analizei descriptive a raspunsurilor, se poate constata ca autopsia

prosecturala, ca procedura medicala, este apreciata în rândul medicilor clinicieni, aceștia recunoscându-i

rolul în certitudinea diagnosticului de deces, rezultatele examinarilor post-mortem reprezentând o

modalitate de perfecționare a practicii medicale; de asemenea clinicienii opineaza ca rezultatele unei

autopsii anatomo-clinice pot elucida o serie de incertitudini mai ales în cazul unor eventuale acuze

nefondate din partea aparținatorilor pacienților decedați. Deși în numar destul de redus, în comparație cu

celelalte beneficii, în opinia unor clinicieni, autopsia anatomo-clinica poate fi considerata ca instrument

de control al calitații actului medical. Vis a vis de faptul ca o autopsie anatomo-clinica poate evidenția

neconcordanțe de diagnostic sau erori de atitudine terapeutica, doar 3 subiecți din lotul de studiu,

considera aceasta procedura de examinare medicala ca fiind „incomodă”.

Relatiile interumane în general nu sunt posibile fara o comunicare adecvata; acest aspect este

perfect valabil si transpozabil relatiilor dintre diferiti specialisti medicali, respectiv dintre anatomo-

patologi si clinicieni; diagnosticul anatomo-patologic poate constitui pentru clinicieni suportul care

asigura posibilitatea de a învata din „greşeli” si astfel, de formare si perfectionare continua, precum

24

si de sustinere permanenta, la cote ridicate, a abilitatii de diagnostic (Anaya A., 2002).

Analiza statistica descriptiva releva, ca marea majoritate a respondenților, reprezentând

70,43% din totalul eșantionului populațional studiat, considera faptul ca dezbaterile anatomo-clinice

sunt utile, apreciind astfel relația profesionala dintre clinicieni și anatomo-patologi. Alți 28 (15,05%)

subiecți considera ca o buna colaborare profesionala între clinicieni și anatomo-patologi este

benefica pentru alți potențiali pacienți. De asemenea, un grup de 17 (9,14%) respondenți sunt de

parere ca o buna colaborare profesionala între clinicieni și anatomo-patologi, este benefica în

interesul pacienților, dar și utila din punct de vedere al dezbaterilor anatomo-clinice. Numai 10

(5,37%) din totalul respondenților considera incomod faptul ca medicul anatomo-patolog este cel

care poate constata eventualele erori de diagnostic sau de practica medicala ale unui clinician.

II.2.6. Analiza corelațională a datelor obținute. Concluzii

Analizând rezultatele obținute,se constata ca exista corelații semnificative între gen,

specializarea medicilor participanți (chirurgicala / medicala), daca sunt sau nu cadre didactice,

gradul profesional al participanților (rezident, specialist, primar) și modul de percepere a autopsiei

prosecturale, analiza datelor obținute relevând urmatoarele aspecte:

barbații medici, în cazul în care nu au putut participa la efectuarea autopsiei, prezinta tendința de

a solicita medicului anatomo-patolog raportul de autopsie sau informații legate de rezultatele

autopsiei, iar femeile medici prezinta tendința de a solicita medicului anatomo-patolog raportul

de autopsie sau informații legate de rezultatele acesteia doar în funcție de caz;

tendința ca barbații din lotul de respondenți sa considere ca argumentul, care ar cântari cel mai

mult în obținerea acordului familiei decedatului pentru efectuarea autopsiei acestuia, este fie ca

rezultatele autopsiei ar putea fi benefice pentru viitoare cazuri similare, fie ca rezultatele

autopsiei ar putea evidenția eventuali factori de risc pentru membrii familiei decedatului (diverse

procese patologice cu transmitere ereditara, boli infecto-contagioase, boli determinate de

condițiile de mediu / locuit etc.), în timp ce femeile medici considera ca aparținatorii sunt mai

interesați de aspectele privind necunoașterea cauzei de deces și de confirmarea diagnosticului

emis de medicul curant, precum și de atitudinea terapeutica adoptata de acesta;

ușoara tendința ca femeile din grupul de subiecți sa considere ca unul dintre motivele, pentru

25

care ar sugera familiei sa solicite scutirea de autopsie, este temerea fața de o eventuala

neconcordanța anatomo-clinica;

grupul de femei din acest lot prezinta tendința de a aprecia relația profesionala dintre clinician și

anatomo-patolog ca fiind una de colaborare benefica interesului pacienților, iar barbații o

caracterizeaza ca fiind utila din punct de vedere al dezbaterilor anatomo-clinice

în rândul medicilor chirurgi exista tendința sa aprecieze ca rolul de a explica, familiei

decedatului, cauza decesului revine atât medicului curant cât și medicului anatomo-patolog;

medicii de specializare non-chirurgicala ar expune, familiei acestuia, ca argumente în favoarea

necesitații / oportunitații efectuarii autopsiei, prevederile legale și evoluția inexplicabila a starii

pacientului respectiv urmata de deces;

medicii de specializare non-chirurgicala sunt cei care prezinta tendința de a explica

aparținatorilor ca autopsia poate contribui la elucidarea unor aspecte de interes științific;

medicii chirurgi considera ca argumentul, care ar cântari cel mai mult în obținerea acordului

familiei decedatului în vederea efectuarii autopsiei acestuia, este acela ca rezultatele autopsiei ar

putea evidenția eventuali factori de risc pentru membrii familiei decedatului (diverse procese

patologice cu transmitere ereditara, boli infecto-contagioase, boli determinate de condițiile de

mediu / locuit etc.).

medicii de specializare non-chirurgicala apreciaza autopsia prosecturala ca fiind o procedura

medicala utila în situația unor eventuale acuze nefondate, din partea aparținatorilor, precum și

pentru îmbunatațirea practicii medicale;

în care nu au putut participa la efectuarea autopsiei unui decedat, medicii din grupul de

specializari non-chirurgicale prezinta tendința de a considera ca numai în anumite cazuri ar fi

oportun sa solicite medicului anatomo- patolog raportul de autopsie sau informații legate de

rezultatele acesteia;

medicii de specializare non-chirurgicala prezinta tendința de a alege temerea fața de o eventuala

neconcordanța anatomo-clinica ca principal motiv pentru care ar sugera aparținatorilor unui decedat

sa solicite scutirea de efectuare a autopsiei;medicii chirurgi apreciaza relația profesionala dintre

clinician și anatomo-patolog ca fiind utila din punctul de vedere al dezbaterilor anatomo-clinice;

cadrele didactice din lotul de subiecți prezinta tendința de a considera ca autopsia este utila

procesului de învațare, formare și perfecționare a medicilor ( r = - 0,218**, p = 0,003); deși

26

valoarea coeficientului de corelație Pearson este relativ mica, este semnificativa statistic (p ≤ 0,01);

în rândul cadrelor didactice apare tendința, ca în calitate de pacient, sa-și dea consimțamântul

din timpul vieții, sa li se efectueze autopsia în caz de deces (r = - 0,193**, p = 0,008); astfel, în

rândul cadrelor didactice, se observa o tendința mai pronunțata, de a fi mai receptive la aceasta

procedura medicala;

medicii cadre didactice apreciaza autopsia prosecturala ca fiind o procedura medicala utila atât în

situația unor eventuale acuze nefondate, cât și pentru îmbunatațirea practicii medicale (r = 0,333**, p

= 0,008) (itemM19);deși valoarea coeficientului de corelație Pearson este una modesta, este puternic

semnificativa statistic (p ≤ 0,01), aspect ce permite luarea în considerare a unei astfel de tendințe.

medicii primari, în cazul decesului unui pacient, prezinta tendința de se consulta frecvent, cu medicul

anatomo-patolog, în vederea completarii succesiunii cauzelor de deces în foaia de observație;

medici primari, în situația unor cazuri în care autopsia ar aduce informații valoroase din punct de

vedere științific, prezinta tendința de a încerca sa explice aparținatorilor ca informațiile obținute

în cursul examinarii post-mortem pot fi utile în îngrijirea altor potențiali viitori pacienți;

în situația, nedorita, de aparținator al unui pacient decedat în spital medicii rezidenți prezinta

tendința de a raspunde prin nehotarâre („nu știu”) vis a vis de autopsierea acestuia;

medicii rezidenți considera relația profesionala dintre clinician și anatomo-patolog utila din

punct de vedere al dezbaterilor anatomo-clinice

II.2.7 Analiza de varianță în funcție de variabila Gen

În ceea ce privește ipoteza nr. 2 s-a confirmat relevând faptul ca exista diferențe semnificative

între opiniile participanților în funcție de variabila Gen deoarece 4 dintre itemii chestionarului

provoaca diferențe semnificative de opinie între respondenții de gen masculin și cei de gen feminin,

diferențele între cele doua grupuri fiind semnificative statistic [χ2 (15) = 28.633, p = 0.018].

27

II.3. Studiul 3. Evaluarea percepțiilor și opiniei în rândul populației cu privire la

efectuarea examinărilor post-mortem

Studiul de fața vizeaza evaluarea modului în care autopsia / examinarea post-mortem este

perceputa în rândul populației și care este opinia oamenilor cu privire la efectuarea autopsiei

prosecturale / examinarea post-mortem a pacienților decedați în spital. Aria de interes a cuprins

urmatoarele aspecte: nivelul cunoașterii în rândul populației asupra procedurii autopsiei, cum este

perceputa examinarea post-mortem atunci când se pune în discuție ca aceasta sa fie efectuata în

cazul decesului unei persoane apropiate (ruda / membru al familiei), care este opinia oamenilor cu

privire la utilitatea autopsiilor prosecturale pentru diagnostic, în procesul de învațamânt medical

(instruire studenți mediciniști, formarea și perfecționarea medicilor), pentru activitatea de cercetare

și dezvoltare a științelor medicale, sau în beneficiul unor potențiali viitori pacienți și care ar fi opinia

oamenilor privind acceptul pentru efectuarea autopsiei asupra propriului corp dupa deces.

II.3.1. Obiectivele studiului

Obiectivul principalal acestui studiu consta în identificarea și compararea modului de

percepție a subiecților chestionați asupra autopsiei prosecturale, în funcție de nivelul de informare.

Obiective secundare sunt reprezentate de: construirea instrumentului de cercetare care sa

evalueze nivelul impactului examinarilor post-mortem asupra percepției acestoraîn rândul

populației; analiza relațiilor existente între poziționarea moral-valorica, nivelul de apropiere (gradul

de rudenie) al respondenților cu decedații la care fac referire, precum și motivele pentru care ar

accepta, respectiv ar refuza efectuarea autopsiei prosecturale; analize comparative între raspunsurile

participanților, înainte și dupa informarea acestora cu privire la ceea ce presupune o autopsie

prosecturala, care sunt avantajele și potențialii beneficiari ai acestei proceduri medicale.

II.3.2. Ipotezele cercetării constatative.

În ceea ce privește percepția și atitudinea fața de procedura autopsiei, am presupus ca:

28

exista diferențe semnificative între grupurile de subiecți care au experimentat decesul unei

persoane apropiate în spital (ruda / membru al familiei), în funcție de gradul de rudenie al

respondenților cu persoana decedata.

exista diferențe semnificative între grupurile de respondenți, care au experimentat decesul unei

persoane apropiate în spital (ruda / membru din familie), în funcție de perioada care a trecut de

la nefericitul eveniment.

exista diferențe semnificative în funcție de nivelul cunoștințelor referitoare la autopsie înainte și

dupa informarea primita.

asupra deciziei pentru examinarea post-mortem a unui membru al familiei versus decizia pentru

autopsia propriului trup dupa deces, exista diferențe semnificative în funcție de plusul de

cunoștințe adus de scurta informare.

în percepția și opinia subiecților asupra deciziei pentru examinarea post-mortem, exista diferențe

semnificative în funcție de vârsta respondenților.


Metoda de cercetare folosita în acest studiu este ancheta pe baza de chestionar, chestionarele

au fost elaborate de autorul tezei cu sprijinul conducatorului acestei teze profesor universitar la

catedra de etica a Universitații „Transilvania” din Brașov și al unui specialist în realizarea acestor

instrumente de factura socio-psihologica. Instrumentele au fost pilotate pe un lot mic de persoane

(50 de respondenți din medii de proveniența diferite și cu nivel educațional diferit) care au declarat

ca au înțeles cerințele întrebarilor, ca nu a fost dificil de completat, considerând chestionarele ca

fiind cuprinzatoare pentru problematica studiata. Rezultatele pilotarii au permis continuarea

cercetarii, analiza statistica a datelor din studiul pilot venind în sprijinul acestei afirmații.

Au fost aplicate doua chestionare, înainte și dupa o scurta informare despre ceea ce

presupune o autopsie. Rolul informarii a fost acela de a explica în ce consta acest tip de examinare

medicala care se efectueaza dupa decesul unui pacient în spital și care este scopul, insistând asupra

avantajelor pentru certitudinea diagnosticului, procesul educațional medical (formarea, instruirea și

perfecționarea medicilor), menționând totodata și potențialii beneficiari (studenți, medici, ceilalți

membrii din familia decedatului, viitori potențiali pacienți, științele medicale, societate în general).

29

De asemenea, sunt cuprinse referiri la condițiile în care se efectueaza, precum și câteva date

procedurale privind autopsia în sine, prelevarea de mici fragmente, de la nivelul țesuturilor și

organelor, pentru examinarea microscopica în vederea elucidarii / completarii diagnosticului

definitiv. În scurta informare este menționat faptul ca la finele autopsiei se are în vedere

reconstrucția și cosmetizarea cadavrului astfel ca acesta sa fie „înapoiat” familiei într-o forma

recognoscibila. În vederea înlaturarii unor posibile idei preconcepute, un aspect caruia i-am acordat

o atenție deosebita este cel referitor la mențiunea ca orice manopera sau manevra, asupra trupului

neînsuflețit, se efectueaza cu responsabilitate și deplin respect pentru „fostul om în viață”; de

asemenea, au fost menționate explicit și raporturile dintre autopsie și ritualurile funerare.

Distribuirea chestionarelor s-a facut, într-un mod absolut aleator și în funcție de

disponibilitatea persoanelor abordate.

În ceea ce privește persoanele necesare lotului de subiecți care au avut decedați (rude /

membrii ai familiei), au fost stabilite o serie de criterii de selecție foarte precise: decesul rudei sau

membrului din familie sa fi survenit într-un spital, aparținatorul, potențial respondent, sa fi avut

statutul de decident în ce privește exercitarea dreptului legal asupra corpului decedatului; raportul

aparținatorului cu decedatul, la care face referire, sa fie reprezentat de gradul de rudenie directa prin

filiație și nu prin alianța. (ex. socru – ginere); pentru un decedat a fost chestionat doar unul dintre

aparținatori.

A fost conceput un formular structurat în trei parți: o prima parte este reprezentata de un

chestionar cuprinzând un set de 10 itemi cu multiple variante de raspuns, cele mai multe raspunsuri

fiind închise de tipul da, nu, nu știu; a doua parte reprezinta o scurta informare despre ceea ce

presupune o examinare post-mortem; cea de-a treia parte, este constituita dintr-un al doilea

chestionar cuprinzând un set de 4 itemi cu raspunsuri închise de tipul da, nu, nu știu și cu variante de

motivare a raspunsurilor alese.

Cei care au primit acest pliant, au fost informați asupra conținutului și scopului, asupra

faptului ca nu au obligativitatea de a raspunde la aceste întrebari și ca, prin returnarea chestionarelor

completate, consimt sa participe la acest studiu (Anexa nr.2).

De menționat ca formularul a fost conceput pe principiul unui pliant astfel încât pe parcursul

primului chestionar, respondentul sa nu aiba acces nici la informare și nici la cel de-al doilea set de

întrebari (al doilea chestionar). (Anexa nr. 2)

30

În urma aplicarii procedurii statistice, s-a constatat existența unei valori a coeficientului alfa

Cronbach de 0,784, fapt ce permite continuarea analizelor, întrucât nivelul de consistența interna,

interitemi al instrumentului este una rezonabila, demonstrând ca acesta masoara ceea ce și-a propus.

II.3.4.2. Constituirea grupurilor de lucru

În vederea verificarii ipotezelor enunțate, precum și a analizelor corelaționale, a fost necesara

stabilirea grupurilor populaționale de lucru. Grupurile populaționale utilizate în studiu au fost

stabilite în funcție de: aspectul privind experimentarea unui eveniment nefericit constând în decesul

unei persoane apropiate (ruda / membru al familiei) în spital, gradul de rudenie cu persoana decedata

la care subiecții au facut referire, daca, în cazul decedatului la care s-a facut referire, a fost efectuata

sau nu autopsia prosecturala, perioada de timp care a trecut de la decesul rudei / membrului din

familie, la care subiecții au facut referire.

II.3.5 Ipoteza nr. 1

În ceea ce privește percepția și atitudinea față de procedura autopsiei, presupunem că există

diferențe semnificative între grupurile de subiecți care au experimentat decesul unei persoane

apropiate în spital (rudă / membru al familiei), în funcție de gradul de rudenie al respondenților cu

persoana decedată.

În ce privește situațiile „în care” sau „pentru care” subiecții chestionați (aparținatori) au

acceptat efectuarea autopsiei prosecturale rudei / membrului de familie decedat în spital din analiza

comparativa a modului în care au fost indicate variantele de raspuns se constata ca, între cele doua

grupuri, respectiv DR (respondenți cu ruda decedata) și DMF (respondenți cu membru din familie

decedat), exista diferențe de percepție și atitudine fața procedura autopsiei

Astfel, pentru situațiile în care a fost efectuata autopsia prosecturala, constatam ca marea

majoritate a respondenților, care au avut o ruda supusa acestui tip de examinare, au admis / acceptat

ca aceasta este procedura care se aplica de regula pacienților decedați în spital în vederea

diagnosticului de certitudine. În cazul respondenților care au avut un membru din familie, deși

marea majoritate nu ar fi vrut ca decedatul lor sa fie supus acestui tip de examinare post-mortem,

31

aceștia au admis / au acceptat efectuarea autopsiei prosecturale tot ca modalitate de externare a

pacienților decedați dar, în situații diferite comparativ cu subiecții din grupul precedent, respectiv fie

urmare a faptului ca decesul a survenit rapid dupa internare și astfel nu se cunoștea diagnosticul, fie

lipsa de reacție a aparținatorilor (acceptul tacit) ca urmare a stresului psiho-emoțional puternic

generat de evenimentul nefericit și totodata neașteptat.

Pentru cazurile la care nu s-a efectuat autopsia prosecturala, diferențele între cele doua

grupuri de respondenți (DRfa și DMFfa) sunt mult mai evidente în ce privește modalitatea prin care

aceștia și-au motivat atitudinea de reticența fața de aceasta procedura.

În cazul aparținatorilor rude ale pacienților decedați, marea majoritate au apelat la asocierea

de motive prin care s-au opus acestei proceduri; acest fapt ne releva doua aspecte: pe de o parte

aparținatorii, în mentalul lor, nu reușesc sa faca diferențierea între persoana care nu mai este în viața

și trupul neînsuflețit al acesteia, considerând astfel ca orice procedura invaziva asupra corpului ar

provoca o suferința în plus persoanei decedate; pe de alta parte, probabil ca legatura afectiv –

emoționala nu este atât de puternica precum în cazul membrilor de familie și atunci simt nevoia de o

„justificare” a atitudinii lor negativiste fața de procedura autopsiei, pentru aceasta cautând

consolarea în faptul ca știau boala respectivului pacient. Totodata, prin invocarea frecventa a

variantei de raspuns conform careia procedura autopsiei ar contravine convingerilor religioase,

aparținatorii rudelor decedate „se tem” oarecum de faptul ca persoana decedata ar fi dorit sa fie

înmormântata în integritatea fizică a corpului; astfel, prin invocarea acestui motiv, de fapt

aparținatorii manifesta „credința și convingerile” rudei decedate. Acest fapt este susținut și de

modul de implicare în respectarea ritualurilor funerare.

În cazul respondenților care au experimentat nefericitul eveniment al decesului unui membru

al familiei în spital și s-au opus autopsierii acestuia, situația este mult diferita comparativ cu grupul

anterior, în sensul ca refuzul procedurii este mult mai tranșant și categoric, marea majoritate

invocând o singura varianta de raspuns. Cel mai frecvent indicata este varianta conform careia

aparținatorii, manifestându-și grija fața de trupul neînsuflețit, nu accepta în niciun fel vreo ingerința

de maniera unei autopsii, considerând ca astfel asigura protecția persoanei decedate fața de o altă

suferință peste cea determinata de boala avuta.

În urma analizei datelor obținute, am constatat ca, în ceea ce privește percepția și atitudinea

față de procedura autopsiei, există în mod evident diferențe semnificative între grupurile de subiecți

32

care au experimentat decesul unei persoane apropiate în spital (rudă / membru al familiei), în

funcție de gradul de rudenie al respondenților cu persoana decedată; consideram astfel ca ipoteza

nr.1 se confirmă.

II.3.6. Ipoteza nr. 2

Presupunem că, în ceea ce privește percepția și atitudinea față de procedura autopsiei,

există diferențe semnificative între grupurile de respondenți, care au experimentat decesul unei

persoane apropiate în spital (rudă / membru din familie), în funcție de perioada care a trecut de la

nefericitul eveniment.

Pentru verificarea acestei ipoteze s-a practicat analiza datelor obținute reprezentând modul în

care, cei 49 de subiecți, care s-au aflat în situația ca o ruda / un membru al familiei sa decedeze în

spital, au raspuns la toți itemii chestionarului, raportat la perioada de timp (mai mult sau mai puțin

de 1 an) de la nefericitul eveniment. Astfel, cele doua eșantioane populaționale utilizate pentru

verificarea acestei ipoteze, sunt reprezentate de grupul MMA constituit din 27 de participanți pentru

care a trecut mai mult de 1 an de la decesul unei rude / membru al familiei, respectiv grupul MPA

constituit din 23 de subiecți pentru care a trecut mai puțin de 1 an de la nefericitul eveniment

În urma aplicarii testelor statistice de asociere, pentru fiecare item în parte, s-a constatat ca

exista diferențe între grupurile de subiecți analizate, dar nesemnificative din punct de vedere

statistic, fapt ce atrage dupa sine infirmarea ipotezei 2. Posibil ca, în cazul unei analize asupra unui

numar mai mare de subiecți, situația sa fie cu totul alta.

Deși nesemnificative din punct de vedere statistic, totuși de remarcat diferențele dintre

grupuri, dupa cum urmeaza:

la modul general, persoanele care au experimentat evenimentul nefericit al decesului unui apropiat

(ruda / membru din familie) în spital, prezinta reticența fața de procedura autopsiei, aceeași reticența

manifestând-o și în cazul unei eventuale discuții / dezbateri care sa abordeze aceasta tema în afara

evenimentului respectiv, dupa o oarecare perioada de la producerea acestuia;

deși toți subiecții, aparținând celor doua grupuri, s-au declarat inițial ca deținând cunoștințe

referitoare la autopsie, am constatat ca marea majoritate au apreciat ca prin informarea oferita au

aflat aspecte noi și edificatoare despre aceasta, fapt care i-a determinat fie în modificarea opiniei

33

anterior exprimate, fie i-a ajutat pe cei indeciși sa se pronunțe ferm într-un fel sau altul

Rezultatele obținute arata ca subiecții grupului MMA sunt ceva mai informați decât cei din MPA,

aspect explicabil prin faptul ca trecând o perioada de timp mai îndelungata, poate s-au mai documentat

sau poate au mai reflectat asupra eventualelor dileme cu privire la ce și cum s-a întâmplat; un alt aspect

poate fi acela ca, dupa trecerea primul an de la eveniment, an în care aparținatorii sunt mult mai implicați

în respectarea și derularea diverselor obiceiuri ritualice (parastasele periodice), aceștia sunt oarecum mai

împacați cu sine în ce privește „achitarea” obligațiilor morale și îndeplinirea rânduielilor, situație în care

sunt mai deschiși unei discuții asupra evenimentului morții. Este foarte posibil ca între timp sa se fi mai

documentat cu privire la procedura unei autopsii, referitor la scopul în sine al acesteia.

Subiecții grupului MMA sunt ceva mai receptivi, fața de cei din grupul MPA, la reluarea

unei discuții pe tema autopsiei și în aprecierea informațiilor noi legate de aceasta, mai ales acei

respondenți care inițial au declarat ca „oarecum” știu câte ceva referitor la aceasta procedura.

Numarul mare, respectiv 45 din 49 de respondenți care afirma ca prin informarea primita au

aflat lucruri noi referitoare la autopsie, denota ca de fapt ei nu dețineau cunoștințe, doar aveau

impresia ca trecând printr-un astfel de eveniment, ar ști în ce consta și ce presupune procedura unei

examinari post-mortem. În aceste condiții, reticența fața de autopsie, într-o prima etapa, și-au

manifestat-o absolut subiectiv; puținele cunoștințe se bazau mai mult pe presupuneri amplificate în

sens negativ și de aici percepția ca prin autopsie se aduce un „rău” persoanei decedate.

O alta constatare este aceea ca indiferent de perioada care a trecut de la decesul unei rude

apropiate sau unui membru din familie, acei respondenți care s-au declarat împotriva autopsiei își

mențin parerea și dupa informare; în cadrul grupului MMA se observă o scădere, iar în cadrul

grupului MPA apare o creștere a numarului de subiecți care își exprima nehotarârea / doresc sa mai

reflecteze asupra acestei dileme.

După informare, în cadrul ambelor grupuri, se înregistreaza pe de o parte o creștere a numărului

de participanți care și-au afirmat acordul pentru efectuarea autopsiei în cazul decesului unei rude /

membru al familiei, iar pe de alta parte o reducere a numărului celor care nu agreează această

procedură și ca atare și-au exprimat dezacordul în legatura cu aceasta.


Presupunem că, în ceea ce privește percepția și atitudinea subiecților chestionați, există

34

diferențe semnificative în funcție de nivelul cunoștințelor referitoare la autopsie înainte și după

informarea primită.

Obiectivul a fost acela de evaluare a receptivitații subiecților, fața de tema abordata și, în ce

masura, nivelul informațional poate influența opinia participanților cu privire la examinarile post-

mortem, respectiv daca nivelul de cunoștințe dobândit dupa informare, cu privire la avantajele

autopsiei anatomo-patologice și potențialii beneficiari ai acesteia, îi poate influența în menținerea

sau schimbarea opiniei anterior exprimate, iar pentru cei indeciși în ce masura îi poate determina în

exprimarea unei opinii (schema nr.II.3.7/1).

informare

Nivelul inițial de cunoștințe

Experiență de viață

Își mențin opinia

își schimbă opinia

Reflectă asupra

informațiilor

Cei indeciși își exprimă opinia

Schema nr. II.3.7/1 Reprezentarea ipotezei de lucru privind evaluarea modului în care nivelul de cunoștințe dobândit

în urma informării poate influența opinia participanților cu privire la examinările post-mortem.

În vederea verificarii acestei ipoteze, atenția a fost orientata asupra grupului FD (fara deces)

constituit din 216 respondenți care nu s-au aflat în situația în care o ruda / un membru din familie sa

decedeze în spital sau, chiar daca s-au aflat într-o atare situație, respectivii subiecți, raportat la

gradul de rudenie cu persoanele decedate, nu au avut statutul de aparținători legali decidenți.

35

În cadrul acestui studiu, cifrele și proporțiile arata faptul ca, inițial, subiecții chestionați au

acceptat mai degraba problematica referitoare la acordul din timpul vieții pentru autopsia propriului

trup dupa deces, decât sa admita situația ca ar putea fi puși în situația de a decide pentru o ruda / un

membru din familie în cazul decesului acestuia.

Consideram ca prin numarul mare de raspunsuri „ nu”, înainte de informare, subiecții

respectivi nu-și exprima lipsa raspunderii asupra deciziei în ce privește efectuarea autopsiei unui

membru al familiei, în cazul decesului acestuia, ci mai degraba își manifesta atitudinea de protejare

a persoanei în fața unei asemenea proceduri. Alegerea variantei de raspuns „nu”, poate îmbraca un

aspect dual; astfel, prin exprimarea NU-ului, respectivii subiecți fie și-au manifestat convingerea ca

nu ar consimți la efectuarea autopsiei aproapelui lor, fie nu pot accepta gândul decesului unui

membru al familiei și cu atât mai puțin faptul ca s-ar putea pune problema autopsierii acestuia.

Consideram ca, pentru acești respondenți, dilema propusa este de neacceptat în mentalul lor și ca

atare își resping gândul ca o ruda / un membru al familiei ar putea ajunge într-o astfel de situație.

Dupa informarea referitoare la autopsie, se înregistreaza modificari semnificative ale

opiniilor anterior exprimate, atât în ce privește decizia asupra propriului corp dupa deces, cât și

decizia cu privire la examinarea post-mortem a unei rude / membru al familiei.

Diferențele între opinia privind decizia asupra propriului trup dupa deces și cea cu privire la

acordul pentru efectuarea autopsiei unei persoane apropiate, se estompeaza considerabil dupa

informarea referitoare la aceasta procedura.

Aspectul menționat arata ca, în fapt, respondenții nu dețineau inițial cunoștințe consistente

despre ceea ce presupune o autopsie. Din informarea pe tema autopsiei, participanții și-au lamurit o

serie de aspecte referitoare la aceasta procedura, pe care le-au considerat suficient de edificatoare,

astfel încât, fie le-au confirmat prima percepție menținându-și opinia, fie i-a influențat într-atât încât

și-au schimbat total opinia, iar în cazul celor indeciși i-a determinat în a-și exprima o opinie.

În ce privește „migrarea” subiecților între opinii, dupa informare, facem urmatoarea

observație: numarul mare de respondenți care, dupa informare s-au exprimat în favoarea autopsiei s-

a constituit din subiecți care inițial s-au aratat reticenți fața de aceasta procedura, dar mai ales din

acei subiecți care inițial s-au declarat indeciși. S-au înregistrat și schimbari de opinie din „da” inițial,

în „nu” dupa informare, dar nesemnificative. Aspectul pe care l-am considerat cel mai interesant,

este acela în care foarte mulți respondenți care inițial s-au aratat reticenți fața de autopsie, dupa

36

informare au trecut în „balans” dorind sa mai reflecteze asupra acestei dileme.

Demne de luat în seama sunt și aspectele privind motivarile modificarile de opinie; astfel

deosebim doua planuri: pe de o parte, în cazul deciziei pentru o persoana apropiata (ruda / membru

din familie), cele mai frecvent invocate sunt certitudinea cauzei de deces și eventualele dubii asupra

modului de îngrijire în spital, motivari unice sau asociate; pe de alta parte, în cazul deciziei asupra

propriului trup, cel mai des menționate sunt utilitatea pentru știință și beneficiul familiei / altor

semeni, ca argumente pro autopsie.

Înca odata se confirma grija mai mare pentru o persoana apropiata, comparativ cu grija

pentru propriul corp. Modul altruist, în care participanții și-au motivat decizia, din timpul vieții,

pentru autopsia propriului corp dupa deces, arata ca respectivii subiecți au patruns și au înțeles

beneficiile / avantajele acestei proceduri.

În cazul deciziei pentru o persoana apropiata, motivele invocate arata ca respectivii

respondenții au înțeles avantajele unei examinari post-mortem dar, în sensul asigurarii cu privire la

corectitudinea diagnosticului, implicit a tratamentului și a modului în care rudele / membrii din

familie au fost îngrijiți în spital.

Dintre motivele reticenței fața de autopsie, cel mai frecvent invocate sunt conceptele de

ordin religios și respectarea integrității fizice a trupului.

Insistând asupra celor menționate, remarcam ca, aparținatorii pacienților decedați, acorda

importanța aspectelor privind „din ce cauză a murit?”, „cum / în ce condiții s-a întâmplat?”,

concomitent cu reticența fața de examinarea post-mortem, de cele mai multe ori, invocând

preocuparea și temerea pentru „mutilarea” trupului celui decedat, sau ca procedura autopsiei și

formalitațile ce deriva din acesta ar putea sa dureze și, astfel sa influențeze bunul mers al ritualului

de înmormântare.

Percepțiile populației, vis a vis de autopsie în general, indica modul de abordare a acestui

subiect deosebit de sensibil; în urma acestui studiu am constatat ca oamenii, în general, nu dețin

cunoștințe adecvate cu privire la autopsia prosecturala sau, ceea ce cred ei ca știu despre aceasta

procedura conține multe erori informaționale; opiniile exprimate anterior informarii au un grad

ridicat de subiectivism generat de o serie de idei preconcepute.

Este necesar și foarte util în același timp a se asigura o informare în masa cu privire la

aceasta procedura subliniind pe de o parte avantajele acestei proceduri la nivelul întregii societați,

37

iar pe de alta parte asigurarea ca în timpul derularii manoperelor procedurale se acorda atenția

cuvenita pentru a nu prejudicia decât într-o foarte mica masura trupul decedatului. Obiecțiile de

ordin religios sau cele de ordin socio-cultural pot fi estompate prin programe informative-

educaționale cu rolul bine determinat de creștere a nivelului de conștientizare a oamenilor asupra

utilitații examinarilor post-mortem.


Presupunem că există diferențe semnificative în ceea ce privește opinia subiecților

chestionați asupra deciziei cu privire la consimțământul pentru examinarea post-mortem a unui

apropiat (rudă / membru al familiei) versus decizia pentru autopsia propriului trup după deces, în

funcție de plusul de cunoștințe adus de scurta informare pe tema autopsiei.

Obiectivul propus este acela de a evalua în ce masura au fost receptate, de catre participanți,

informațiile oferite cu privire la autopsia prosecturala, daca și în ce masura plusul de cunoștințe

dobândit îi poate influența în exprimarea opiniei cu privire la decizia asupra consimțamântului din

timpul vieții pentru autopsia propriului trup dupa deces sau pentru examinarea post-mortem a unei

rude / membru din familie.

Punctul de plecare în verificarea ipotezei propuse, consta în analiza comparativa între

nivelul de cunoștințe acumulateîn urma informării cu privire la autopsia prosecturala și cel deținut

inițial de către participanți la începutul studiului.

Analiza modalitații în care subiecții chestionați au indicat variantele de raspuns, ofera

posibilitatea de a afla care dintre aspectele informaționale prezentate au fost considerate, de catre

aceștia, pro sau contra autopsiei, ce anume i-ar fi putut sensibiliza sau, dimpotriva contraria, astfel

încât, fie sa le confirme prima percepție și sa-și mențina opinia exprimata, fie sa îi influențeze în

schimbarea opiniei, iar în cazul celor indeciși sa-i determine în a-și exprima o opinie.

În urma analizei efectuate, remarcam ca ponderea respondenților (158) care apreciaza plusul

de cunoștințe adus de informare este net superioara fața de cea reprezentata de 96 de subiecți care

apreciaza cu „oarecum” nivelul de informație primit și cei 11 subiecți care nu considera nici un plus

de noutate primit, care își modifica opiniile în urma acestei activitați. Acest fapt conduce catre

concluzia ca, daca opinia publica ar fi informata ar reacționa diferit în fața situației de a lua o decizie

38

cu privire la aceasta procedura medicala, exprimându-și acordul pentru efectuarea autopsiei

prosecturale; astfel, ar fi acceptata mai ușor în vederea certitudinii de diagnostic pentru aflarea

cauzei decesului și în cazul obiecțiilor asupra modului de îngrijire din spital (Tabelul nr. II.3.8/4).În

ce privește argumentele prezentate de subiecții care și-au manifestat reticența fața de autopsie și ca

urmare și-au exprimat opinia conform careia nu ar consimți la o astfel de procedura daca s-ar afla în

situația de a decide în cazul decesului unui membru din familie / unei rude, considerentele de ordin

religios și respectul pentru integritatea fizică a trupului sunt invocate, fie unice, fie asociate.

În urma aplicarii testul statistic de asociere Chi patrat, descoperim ca diferențele între grupuri

sunt puternic semnificative statistic [χ2

(12) = 63,380, p = 0,000], iar marimea efectului Phi de 0,491

arata ca relația dintre variabile este una moderata spre puternica

Remarcam proporția mai mare (158 de respondenți) care apreciaza plusul de cunoștințe adus

de informare fața de cei 96 de subiecți indeciși și cei 11 subiecți care nu vad un plus valoare primit,

care își modifica opiniile în urma acestei activitați. Acest fapt ne duce la concluzia ca opinia publica,

daca ar fi informata ar reacționa diferit în fața acestei proceduri medicale, fiind de acord cu autopsia

propriului trup dupa deces, daca aceasta ar fi în beneficiul semenilor și științei medicale.

În urma aplicarii testul statistic de asociere Chi patrat, descoperim ca diferențele între grupuri

sunt puternic semnificative statistic [χ2

(10)= 55,656, p = 0,000], iar marimea efectului Phi de 0,460

arata ca relația dintre variabile este una moderata spre puternica.

În încercarea de a afla, ce anume a influențat opinia respondenților, am urmarit variantele

indicate de aceștia, respectiv situațiile pentru care ar consimți ca dupa deces trupul sa fie supus

studiului; interesant este faptul ca, mai mult de jumatate dintre respondenții care au apreciat plusul

de cunoștințe primit prin informare, au invocat argumentul altruist, respectiv „beneficiul pentru

familie, ceilalți semeni, știința în general”.

II.3.9. Ipoteza nr.5

În ceea ce privește percepția și opinia subiecților asupra deciziei pentru examinarea post-

mortem presupunem că există diferențe semnificative în funcție de vârsta respondenților.

Eșantionul populațional studiat este constituit din 265 de subiecți distribuiți în 6 grupe

39

cuprinse între a 2-a și inclusiv a 7-a decada de vârsta.

Referitor la opinia respondenților cu privire la decizia pentru efectuarea autopsiei în cazul

decesului unei rude / unui membru al familiei, exprimata în cunoștința de cauza, ca urmare a

informarii oferite, se remarca creșterea numarului de respondenți, care își exprima acceptul pentru

autopsie de la 41 (înainte de informare) la 118 (dupa informare), cu scaderea concomitenta atât a

numarului de subiecți înca indeciși de la 101 (înainte de informare) la 61 (dupa informare), cât și a

celor care și-au manifestat reticența fața de aceasta procedura de la 123 (înainte de informare) la 86

(dupa informare).

Acest fapt ne conduce catre concluzia ca, în urma informarii nou primite, se înregistreaza o

schimbare a atitudinii în luarea unei decizii privind consimțamântul pentru efectuarea autopsiei în

cazul decesului unei rude / membru din familie. În grupul subiecților care, dupa informare, și-au

exprimat acordul cu privire la eventual decizie pentru efectuarea autopsiei în cazul decesului unei

rude / membru al familiei, predomina persoanele cu vârste de pâna în 60 de ani; reticența pentru

autopsie este manifestata de persoane cu vârste cuprinse de peste 40 de ani, iar cei mai nehotarâți în

exprimarea unei opinii sunt subiecți aparținând decadelor a 4-a și a 5-a de vârsta.

În specificarea motivului pentru care / condițiilor în care ar fi de acord cu efectuarea

autopsiei, în cazul decesului unei rude / membru din familie, respondenții au invocat fie

„necunoașterea cauzei de deces”, fie „obiecții asupra modului de îngrijire din spital”, fieambele.

„Necunoașterea cauzei de deces”, ca motivare a deciziei pentru efectuarea autopsiei în cazul

decesului unui membru din familie / rude apropiate, exprimata dupa informarea cu privire la avantajele /

beneficiile unei examinari post-mortem, a fost invocata de 106 subiecți, cei mai mulți aparținând decade

a 5-a de vârsta; de remarcat ca nicio persoana de 70+ ani nu a indicat acest raspuns.

În urma aplicarii testul statistic de asociere Chi patrat, descoperim ca diferențele între

grupuri sunt puternic semnificative statistic [χ2

(5) = 28.889, p = 0.000] marimea efectului fiind una

moderata de phi = 0.330.

Eventualele „obiecții asupra modului de îngrijire din spital”, ca motivare a deciziei pentru

efectuarea autopsiei în cazul decesului unui membru din familie / rude apropiate, exprimata dupa

informarea cu privire la avantajele / beneficiile unei examinari post-mortem, a fost invocata de 110

participanți, cei mai mulți aparținând grupei de vârsta 50-59 ani. În urma aplicarii testul statistic de

asociere Chi patrat, se constata ca diferențele între grupuri sunt puternic semnificative statistic [χ2

40

(5) = 28.889, p = 0.000] marimea efectului fiind una moderata de phi = 0.330.

Pentru argumentarea opoziției fața de efectuarea autopsiei, în cazul decesului unei rude /

membru din familie, respondenții au invocat fie „considerentele de ordin religios”, fie „respectul

pentru integritatea fizică a trupului”, fie au asociat ambele.

Referitor la vârsta subiecților care constituie grupul „negativiștior” se observa un aspect

interesant, astfel: numaiconsiderentele de ordin religios, ca justificare a refuzului fața de efectuarea

autopsiei, au fost invocate de persoane cu vârsta de peste 40 ani; numaigrija față de integritatea

fizică a trupului ca motivare a exprimarii dezacordului privind efectuarea autopsiei în cazul

decesului unei rude / membru al familiei, a fost invocata de persoane cu vârsta pâna în 40 ani și de

peste 70 ani. Asocierea variantelor de raspuns a fost preferata majoritar de persoane aparținând

decadei a 4-a de vârsta, respectiv 13 subiecți (4,9%), urmând decada a 5-a cu 8 subiecți (3%), apoi

decadele a 2-a și a 6-a cu câte 6 subiecți fiecare (2,26%).

Referitor la opinia respondenților, cu privire la decizia privind consimțamântul, din timpul

vieții, pentru ca, dupa deces, propriul trup sa fie supus autopsiei / studiului, exprimata în cunoștința

de cauza, ca urmare a informarii oferite, în ceea ce privește avantajele / beneficiile unei examinari

post-mortem, din analiza rezultatelor obținute se pot constata modificari considerabile în alegerea

variantelor de raspuns comparativ cu cele anterior informarii.

Astfel, din analiza datelor obținute, se observa creșterea numarului de persoane care își

exprima disponibilitatea, ca din timpul vieții, consimta pentru autopsia / studiul asupra propriului

trup dupa deces de la 69 (înainte de informare) la 115 (dupa informare); totodata se constata o

scadere cu aproape 40% a numarului de persoane indecise de la 111 (înainte de informare) la 78

(dupa informare); numarul de subiecți care și-au exprimat reticența înregistreaza o diminuare

discreta de la 85 (înainte de informare)la 78 (dupa informare).

În ce privește vârsta respondenților se observa ca cei mai receptivi au vârste de pâna în 60

ani, reticența fața de procedura autopsiei fiind apanajul persoanelor de peste 40 ani.

Acest fapt ne permite a aprecia ca, în urma informarii nou primite, se înregistreaza o

schimbare a atitudinii în luarea unei decizii privind consimțamântul din timpul vieții pentru

examinarea post-mortem a propriului trup.

În ce privește vârsta respondenților, care și-au aratat disponibilitatea de a-și da acordul ca

dupa deces propriul corp sa poata fi supus unei examinari post-mortem, se observa ca numai

41

varianta „utilitatea / beneficiul pentru știință” a fost aleasa doar de persoane care au peste 50 ani, iar

numai varianta „beneficiul pentru familie / alți semeni” a fost indicata majoritar de persoane

aparținând grupei de vârsta 30-39 ani; în schimb asocierea celor doua raspunsuri a fost preferata de

persoanele aparținând primelor 4 decade, respectiv cu vârsta de pâna în 60 ani.

Reticența fața de procedura autopsiei a fost exprimata prin „nu categoric” de 27,17% dintre

participanții la studiu, dintre care numai 7 au sub 40 ani, marea majoritate (respectiv restul de 65) au

peste aceasta vârsta.În urma aplicarii testul statistic de asociere Chi patrat, descoperim ca diferențele

între grupuri sunt puternic semnificative statistic[χ2

(5)= 20.132a, p = 0.001]marimea efectului fiind

una modesta de phi=0.276.

Prin raspunsul privind indecizia / nehotărârea asupra deciziei privind consimțământul pentru

examinarea post-mortem a propriului trup, indicat de 78 de participanți,subiecții au posibilitatea de a

mai reflecta asupra problematicii; prin indicarea acestei variante, respondenții aflați înca „în balans” în

ceea ce privește o opinie ferma, au nevoie de oarecare timp de reflecție asupra dilemei care, chiar

ipotetica fiind, este o noutate ca și problematica pentru individ și, mai ales de mare sensibilitate.

Respondenții care au ales aceasta varianta „nu știu / mai reflectez” aparțin tuturor grupelor de vârsta, în

proporții echilibrate.În urma aplicarii testul statistic de asociere Chi patrat, descoperim ca diferențele

între grupuri nu este semnificativa statistic [χ2 (5) = 6.024

a, p = 0.304].

II.4. Stidiul 4. Evaluarea percepției studenților mediciniști asupra utilizării

cadavrelor umane pentru studiu în procesul de predare – învățare

Studiul de fața vizeaza evaluarea percepției studenților mediciniști asupra utilizarii

cadavrelor umane (prin disecții și autopsii) în procesul de predare – învațare, precum și modul în

care este apreciata aceasta metoda didactica specifica învațamântului medical universitar.

II.4.1 Obiectivele studiului

Obiectivul principalal studiului consta în identificarea și compararea modului de percepție a

subiecților, asupra utilizarii cadavrelor umane, în funcție de anumiți parametrii.

42

Obiective secundare stabilite au fost: construirea instrumentului de cercetare care sa evalueze

nivelul impactului procedurilor constând în disecții / autopsii, asupra modului de raportare al studenților

la studiul aspectelor morfologice normale și patologice ale corpului uman; analiza relațiilor existente

între poziționarea moral-valorica, starile emoționale generate de metoda de învațare și ierarhizarea

beneficiilor obținute în procesul didactic de predare – învațare; analize comparative între raspunsurile

exprimând poziționarile conceptuale ale diferitelor categorii de studenți.

II.4.2. Ipotezele cercetării constatative

1. În privința modului de raportare la utilizarea examinarilor post-mortem, în procesul

educațional medical, presupunem ca exista diferențe semnificative între grupurile de studenți din

primii doi ani de studiu comparativ cu cei din anii III – VI.

2. În privința modului de raportare la utilizarea examinarilor post-mortem, în procesul

educațional medical, presupunem ca exista diferențe semnificative între grupurile de studenți care

percep cadavrul uman ca „material de studiu” și cei care îl percep ca „fost om în viață”

3. În privința modului de poziționare fața de utilizarea cadavrelor umane pentru studiu,

în procesul educațional medical, presupunem ca exista diferențe semnificative între grupurile de

studenți care considera autopsia anatomo-clinica de importanța majora în procesul de învațare și cei

care nu acorda importanța acestei metode de studiu.


Metoda de cercetare, folosita în acest studiu, este ancheta pe bază de chestionar,

instrumentul dezvoltat având ca scop sa permita evidențierea principalelor impedimente care ar

putea influența modalitatea de raportare a studenților la dobândirea cunoștințelor pentru

aprofundarea și înțelegerea aspectelor morfologice normale și patologice ale corpului uman. De

asemenea, am dorit sa aflam dacă, simțamintele generate de demonstrațiile prin disecții / autopsii,

considerentele de ordin religios precum și modalitatea de percepție a cadavrelor umane utilizate

pentru studiu, influențeaza procesul de predare – învațare.

Chestionarul a fost pilotat pe 98 de studenți, anii I-VI, specializarea Medicina Generala,

43

Facultatea de Medicina din cadrul Universitații „Transilvania” din Brașov. Rezultatele au permis

continuarea studiilor la o scara mai larga de subiecți.

Chestionarul conține 11 itemi pentru studenții din anii I – II de studiu, iar pentru studenții din

anii III-VI de studiu, mai sunt în plus înca 5 itemi, deci pentru ei sunt un total de 16 itemi. Diferența

de itemi este data de experiența de învațare în plus, pe care o au studenții din anii mai mari.

Chestionarul are în componența doar itemi închiși, cu variante de raspuns prestabilite. Itemii

sunt dihotomici, trihotomici sau de alegere a variantelor de raspuns considerate de catre subiecți, a fi

cele mai potrivite. O copie a acestui chestionar se gasește în Anexa nr. 3.

MENȚIUNE: s-a preferat distribuirea aleatorie a chestionarelor, fara precizarea facultații

unde studiaza respectivul student - respondent, din urmatoarele considerente:este un studiu de

opinie;menționarea facultații unde studiaza respondenții ar fi putut reprezenta o oarecare lipsa de

încredere, din partea acestora, privind identificarea, iar pe de alta parte nu am dorit a se fi considerat

ca „ingerință” în activitatea didatica a vreunei instituții de învațamânt;daca distribuirea

chestionarelor s-ar fi facut concomitent la un grup mare de studenți, eventual într-o pauza de curs la

un an de studiu, respondenții s-ar fi putut simți obligați sa completezechestionarul sau, fiind mai

mulți odata, s-ar fi putut influența în alegerea raspunsurilor.

Au fost distribuite 1000 de chestionare din care au fost returnate completate 760 (76%).

Cei care au primit chestionarul au fost informați asupra conținutului și scopului, precum și

asupra faptului ca nu au obligativitatea de a raspunde la întrebari și ca prin returnarea chestionarelor

completate, consimt să participe la acest studiu.

În analiza statistica a chestionarului, care investighează percepția studenților asupra

utilizării cadavrelor umane în procesul de predare – învățare, în urma aplicarii procedurii statistice,

s-a constatat existența unei valori medie buna de 0,693 a coeficientului alfa Cronbach. Acest

coeficient permite continuarea analizei, întrucât nivelul de consistența interna interitemi este una

rezonabila, demonstrând ca instrumentul masoara ceea ce și-a propus

II.4.4. Descrierea populației și constituirea grupurilor de lucru

Lotul de studiu este constituit dintr-un numar de 760 de subiecți, corespunzator numarului de

respondenți care au completat și returnat chestionarul. Cei 760 de subiecți sunt studenți mediciniști

44

aflați în ani de studiu diferiți, de la I la VI conform programei de studiu specifica învațamântului

universitar medical uman

Au fost stabilite doua grupuri de lucru astfel: - grupul 1 constituit din 307 studenți din anii I-

II, reprezentând 40,4% din totalul participanților și, grupul 2 constituit din 453 de studenți din anii

III-VI reprezentând 59,6% din totalul participanților la studiu

A fost aleasa aceasta formula de lucru în baza urmatoarelor considerente:

în anii I–II studenții experimenteaza procesul de predare–învațare numai la orele de

demonstrație prin disecții în cadrul disciplinei anatomie;

începând cu anul III, studenții încep sa experimenteze raționamente deductive prin coroborarea

înformațiilor și cunoștințelor dobândite în cadrul mai multor discipline (fiziopatolgie, semiologie

medicala și chirurgicala, morfopatologie etc); tot în acest an de studiu este predata

morfopatologia / anatomia patologica în cadrul careia sunt prezentate procesele lezionale la

nivelul țesuturilor și organelor (aspectul macoscopic și microscopic) cu explicitarea

mecanismelor patogenice ale acestora, precum și asocierea disfuncționalitaților organice

(fiziopatologie), cu rasunet clinic (semiologie medicala și chirurgicala);

tot din anul III studenții încep sa participe la autopsiile anatomo-clinice efectuate pacienților

decedați în spital și, astfel, ei încep sa se „familiarizeze” cu modalitatea de abordare a cazuisticii,

în sensul corelarii manifestarilor clinice ale bolilor cu modificarile la nivel organic pe care le

vizualizeaza macroscopic la examinarile post–mortem, coroborând toate acestea cu datele de

anamneza (acuzele de boala), învestigațiile paraclinice (laborator, radiologice, imagistice etc) și

epicriza din foile de observație, precum și explicitarea mecanismului tanatogenerator;

ulterior, în anii IV, V și VI, studenții sunt prezenți în mod activ în clinica unde își antreneaza

raționamentele deductive și abilitațile de diagnosticare; totodata, în cazul deceselor survenite în

secțiile unde studenții își desfașoara stagiile practice, aceștia pot participa la examinarile post-

mortem ale pacienților decedați, prilej pentru a înțelege mai bine corelațiile anatomo-clinice;

pentru studenții din anul VI de studiu, aspectele sunt mult mai complexe în sensul ca aceștia,

conform programei curiculare, experimenteaza și practica medico-legala prin participarea la

autopsiile specifice acestui tip de activitate.

Astfel, s-a considerat ca exista o diferența de percepție, asupra examinarii cadavrelor umane

prin disecții / autopsii, între studenții din anii I-II pentru care aceasta practica este ceva cu totul nou,

45

în comparație cu cei din anii III, IV, V care sunt mai „în temă” cu aceasta procedura, iar studenții

din anul VI au în plus și contactul cu activitatea medico-legala.

Aceasta diferența de percepție, vis a vis de studiul bazat pe utilizarea cadavrelor umane, cuprinde

toate aspectele, atât din punct de vedere emoțional și cognitiv, cât și din punct de vedere etic.

II.4.5. Analiza descriptivă constatativă

Rezultatele analizei descriptive constatative releva diferențe semnificative între subiecții

celor doua grupuri; astfel, raportat la utilizarea cadavrelor umane în procesul de predare-învațare,

studenții din anii I-II aleg raspunsurile în plan emoțional, în schomb, studenții din anii III-VI se

exprima în plan pragmatic-cognitiv.

II.4.6. Interpretarea datelor analizelor statistice

Pentru a analiza rezultatele obținute am preferat prezentarea acestora în funcție de ipotezele

formulate.

II.4.6.1. Ipoteza nr. 1

În privința modului de raportare la utilizarea cadavrelor umane pentru studiu în procesul

educațional medical, presupunem că există diferențe semnificative între grupul 1 constituit din

studenții din primii doi ani de studiu și grupul 2 constituit din studenții din anii III – VI.

În cadrul acestei ipoteze a fost efectuata analiza comparativa a raspunsurilor subiecților din

cele doua grupuri de lucru, respectiv grupul 1 constituit din studenți din anii I și II și grupul 2 care

cuprinde studenții din anii III, IV, V și VI de studiu.

Pentru verificarea valorii de adevar a ipotezei nr. 1, participanții au fost distribuiți în doua

grupuri; grupul 1 este constituit din studenții din anii I și II, iar din grupul 2 fac parte respondenții

din anii III, IV,V și VI

Așadar din totalul de 31 de itemi, marea majoritate, reprezentând 24 dintre aceștia, se

asociază semnificativ statistic cu variabila grup. Dintre aceștia, 13 itemi se asociază pozitiv,

semnificativ și puternic semnificativ cu variabila grup, indicând astfel o relație direct proporțională.

46

Ceilalți 11 itemi se asociază negativ, indicând astfel o relație invers proporțională.Acest fapt

arata ca există diferențe între modurile de percepție a subiecților din cele doua grupuri.


În privința modului de raportare la utilizarea cadavrelor umane în procesul educațional

medical, presupunem ca exista diferențe semnificative între grupurile de studenți care percep

cadavrul uman ca „material de studiu” și cei care îl percep ca „fost om în viață”.

Prin intermediul ipotezei nr. 2 s-a dorit a afla daca exista diferențe semnificative statistic

între raspunsurile subiecților la toate întrebarile chestionarului, utilizând ca filtru modul de raportare

la percepția asupra cadavrul uman, utilizat în procesul de predare-învațare, de catre subiecții

chestionați, respectiv ca „material de studiu” sau ca „fost om în viață”.

Pentru ușurința folosirii, modul de raportare a fost codat astfel: MS = „material de studiu” și

FOV =„fost om în viața”.

Prin aplicarea testul statistic de asociere Chi patrat s-a verificat gradul în care acesta se

asociaza cu itemii chestionarului utilizat. Având în vedere diferența între modurile de raportare la

perepția vis a vis de cadavrul uman ca „material de studiu” și ca „fost om în viață”, s-a dorit a afla

daca exista diferențe semnificative statistic între opiniile participanților din cele doua grupuri.

Așadar, din totalul de 36 de itemi, marea majoritate, reprezentând 28 dintre aceștia, se

asociază semnificativ statistic cu variabila grup. Au fost identificați 15 itemi care se asociază

pozitiv semnificativ și puternic semnificativ cu variabila grup, ceea ce perminte afirmarea faptului

că itemii descriși în continuare au fost aleși preponderent de către participanții grupului care se

raportează la cadavrul uman, utilizat în cadrul orelor de demonstrații practice pentru disecții /

autopsii, ca „fost om în viață.


În privința modului de poziționare față de utilizarea cadavrelor umane pentru studiu în

procesul educațional medical, presupunem că există diferențe semnificative între grupurile de

studenți care consideră autopsia anatomo-clinică ca fiind de „importanță majoră” în procesul de

47

învățare și cei care consideră a fi „fără importanță”.

Prin intermediul ipotezei nr. 3 s-a dorit a afla daca exista diferențe semnificative statistic

între raspunsurile subiecților la toate întrebarile chestionarului, utilizând ca filtru grupurile de

studenți care considera autopsia prosecturala ca fiind de „importanță majoră” în procesul de

învațare și cei care o considera a fi „fără importanță” în privința modului de poziționare fața de

utilizarea examinarii post-mortem în procesul educațional medical. S-a aplicat testul statistic de

asociere Chi patrat prin care s-a verificat gradul în care, variabila determinata de modul de

poziționare fața de utilizarea examinarii post-mortem în procesul educațional medical, se asociaza

cu itemii chestionarului utilizat.

Așadar din totalul de 36 de itemi, marea majoritate, reprezentând 34 dintre aceștia, se

asociază pozitiv, semnificativ și puternic semnificativ statistic cu variabila determinată de modul de

poziționare față de utilizarea examinării post-mortem în procesul educațional medical.

II.5. Concluzii finale

Rezultatele studiilor efectuate și prezentate în cadrul tezei de doctorat demonstreaza faptul ca:

1. Autopsia prosecturala, ca practica medicala, în pofida tehnologiei moderne de investigație, își

menține valoarea de metoda certa în validarea diagnosticului clinic, oferind medicilor

posibilitatea antrenarii și menținerii la cote înalte a abilitații de diagnostic.

2. Participarea clinicienilor la autopsiile prosecturale constituie un bun prilej de a acumula noi

cunoștințe, iar din evidențierea neconcordanțelor anatomo-clinice, deși incomode în aparența,

urmare a informațiilor obținute, clinicienii vor avea posibilitatea ca, fie în viitoare cazuri

similare, fie în cazuri cu manifestari atipice, sa poata anticipa evoluția bolii și/sau contracareze

apariția complicațiilor acolo unde este posibil.

3. În condițiile tehnologizarii moderne a unitaților sanitare și a tendinței de supraevaluare a

investigațiilor de înalta rezoluție, este foarte posibil ca, medicii clinicieni, prin feedback-ul

primit din constatarile facute la o autopsie anatomo-patologica, sa-și reconsidere poziția și sa

admita ca profesionalismul factorului uman este decisiv în diagnosticul și evoluția unei boli.

4. Autopsiile prosecturale, urmate de dezbateri anatomo-clinice au un rol fundamental în procesul

educațional medical, în formarea, instruirea și perfecționarea continua a clinicienilor, aspect cu

48

consecințe pozitive asupra calitații actului de îngrijire a sanatații.

5. În pofida faptului ca populația în general fie nu deține cunoștințe, fie deține o imagine

distorsionata, cu privire la ce presupune o autopsie prosecturala, o informare corecta și

completa, referitor la procedurile de efectuare, la oportunitațile oferite, precum și asupra

beneficiilor extinse ce decurg din aceasta practica de examinare medicala, poate avea efect

pozitiv asigurând minimizarea reticenței oamenilor fața de acesta procedura medicala.

6. Prin aplicarea de programe cu caracter informativ-cognitiv atent concepute și „apelând”, în

limitele decenței, la sensibilitatea oamenilor fața de semeni, rezultatele studiului arata ca, în

pofida impactului psiho-emoțional al temei, populația este receptiva, poate sa înțeleaga, sa

accepte și, chiar sa doreasca sa contribuie altruist la dezvoltarea științelor medicale ca beneficiu

social.

7. În pofida caracterului „provocator și solicitant” din punct de vedere emoțional, examinarile

post-mortem prin disecții / autopsii constituie metoda didactica „ideala” în procesul de

învațamânt medical universitar și în activitatea practică medicală.

8. Demnitatea umana, implica respect asupra persoanei chiar și dupa decesul acesteia, impunând

imperativ a nu se aduce prejudicii nici asupra corpului neînsuflețit și nici asupra imaginii

persoanei decedate; astfel este imperios necesar ca derularea tuturor procedurilor din timpul

autopsiei prosecturale sa se desfașoare cu deosebita grija, responsabilitate și respect fața de

decedat, aspect care va cântari în decizia aparținatorilor, daca aceștia îl vor percepe ca verosimil

și vor fi convinși asupra veridicitații acestuia.

9. Din punct de vedere etic, cea mai necontroversata metoda de a examina post mortem un trup

uman, ar fi ca înca din timpul vieții, oamenii sa-și poata exprima opțiunea (acordul /

dezacordul) pentru aceasta procedura, ca și în cazul donatorilor de organe.

10. Prin multiplele valențe pozitive reprezentate de beneficiile acestei proceduri, autopsia

prosecturala obține acceptabilitatea din punct de vedere etic daca este efectuata în condiții de

decența, responsabilitate și deplin respect fața de persoana decedata.

II.6. Discuții. Contribuții personale originale. Direcții viitoare de cercetare.

Diseminarea rezultatelor.

Lucrarea de fața a urmarit evaluarea modului în care sunt percepute examinarile post-

49

mortem, în încercarea de identificare a potențialelor cauze care concura la scaderea ratei autopsiilor

anatomo-clinice; pe de alta parte, prin studiile derulate s-a urmarit evaluarea percepțiilor, asupra

examinarilor post-mortem și atitudinile manifestate fața de aceasta practica medicala, cunoscuta și

validata prin multiplele beneficii, extinse de la individ la nivelul întregii societați.

Rezultatele cercetarii efectuate, ilustreaza faptul ca autopsia prosecturala ca practica

medicala este apreciata de catre medici prin faptul ca astfel au posibilitatea verificarii și validarii

profesionalismului lor.

Încrederea în tehnologia de înalta rezoluție folosita în stabilirea diagnosticului, pe de o parte

și teama unor eventuale acuze în cazul neconcordanțelor anatomo-clinice pe de alta parte, converg

catre tendința clinicienilor de a renunța mult prea ușor la a mai solicita acest tip de examinare în

cazul decesului unui pacient. Acest aspect este plauzibil în contextul în care, la nivelul întregii

societați, asistam la o adevarata „vânatoare” de erori medicale, care nu constituie neaparat erorile

sau incompetența factorului uman dar sunt prezentate în acest mod de formatori de opinie din rândul

societații (ziariști, ONG-uri, etc.).

În condițiile unui procent considerabil de neconcordanțe anatomo-clinice, care sunt în raport

de inversa proporționalitate cu numarul de autopsii efectuate, este foarte posibil ca nivelul de

eficiența al actului medical la nivelul unitații sanitare respective, sa fie oarecum pus sub semnul

incertitudinii; astfel, cu tot profesionalismul și daruirea personalului medical, imaginea respectivei

unitați sanitare sa fie afectata. Într-o atare situație, reducerea numarului de neconcordanțe anatomo-

clinice este posibila prin creșterea numarului de autopsii prosecturale care, asigura un bun

instrument de audit al actului medical, asigurând totodata cadrul legal în fața unor acuze, mai mult

/mai puțin pertinente, precum și suportul procesului educațional de instruire și perfecționare a

medicilor.

Un obiectiv social strategic este reprezentat de asigurarea și întreținerea sanatații populației;

pentru realizarea acestui obiectiv este necesara adoptarea și aplicarea unor politici sanitare coerente

și eficiente, însa fara o baza de date statistice, care sa redea cât mai fidel aspectele legate de

morbiditate în rândul populației, masurile adoptate ramân cu rasunet nesatisfacator. Fidelitatea

bazelor de date este asigurata prin certificarea a cât mai multor decese în baza diagnosticului stabilit

post necropsie.

Prin reducerea numarului de autopsii, cele mai mari neajunsuri se evidențiaza la nivelul

50

învațamântului universitar medical uman. Rezultatele cercetarii releva faptul ca, studenții

mediciniști apreciaza și agreeaza studiul bazat pe utilizarea cadavrelor umane prin procedura

disecției / autopsiei.

Cercetarea de fața, prin rezultatele obținute indica un aspect important legat de

consimțamântul familiei unui decedat pentru efectuarea autopsiei în condițiile în care dețin

informații atât cu privire la ce ofera o astfel de examinare medicala, cât și cu privire la maniera

procedurala.

Limitele studiului sunt date de dificultatea de a asigura generalizarea constatarilor facute

datorita dimensiunilor reduse ale eșantioanelor populaționale studiate și a faptului ca percepțiile

populației asupra examinarilor post-mortem, urmare a sensibilitații tematicii abordate, au fost

exprimate de respondenți poziționați ipotetic în postura de a decide cu privire la autopsia unui

membru al familiei, în cazul decesului acestuia și nu comparativ cu situația concreta în care trebuiau

sa ia decizia într-o astfel de situație.

Contribuții personale originale.

Contribuții cu caracter de sinteză

Legat de conținutul științific: s-au identificat problemele existente în procesul de acceptare a

efectuarii autopsiei anatomo-patologice. Cercetarile efectuate au demonstrat necesitatea

formarii de echipe mixte, complexe, care sa contribuie la explicarea necesitații efectuarii

autopsiei atât în cazul personalului medical cât și al aparținatorilor, educația trebuind sa fie

realizata înca din perioada studenției.

Contribuții cu caracter teoretic și experimental

Elaborarea chestionarelor structurate pe problematica specifica segmentelor populaționale

vizate (medici, populație, studenți mediciniști), distribuirea și colectarea acestora

Studiul și analiza documentelor medicale (registre pacienți externați, registre pacienți

decedați, condica protocoalelor de necropsie, certificate constatatoare de deces, registrul de

rezultate histopatologice, foi de observație pacienți decedați);

Constituirea și prelucrarea bazelor de date;

51

Cercetare privind identificarea factorilor individuali și generali care influențeaza percepția

rolului și importanței autopsiei anatomo-patologice și analiza modului în care pot fi

influențați aceștia.

Contribuții cu caracter științific curricular

Elaborarea rapoartelor de cercetare științifica pe parcursul programului de pregatire din

cadrul școlii doctorale;

Finalizarea tezei de doctorat;

Noutatea tezei de doctorat:

Primul studiu privind evaluarea percepției și atitudinii medicilor clinicieni fața de autopsia

anatomo-patologica desfașurat în România

Primul studiu privind evaluarea percepției și atitudinilor populației fața de examinarile post-

mortem, desfașurat în România

Studiul privind evaluarea percepțiilor studenților mediciniști fața de utilizarea cadavrelor

umane în procesul didactic de predare - învațare, prezinta particularitate prin faptul ca

eșantionul populațional cuprinde studenți din toți cei șase ani de studiu specific pentru

învațamântul medical uman, spre deosebire de alte studii din țara și strainatate care au avut

ca populație ținta studenți aparținând doar unui singur an de studiu, respectiv fie anul I

(pentru impactul disecțiilor la anatomie), fie anul III (pentru impactul autopsiilor anatomo-

clinice în cadrul disciplinei morfopatologie), fie anul VI pentru impactul autopsiilor medico-

legale. Am întâlnit o singura excepție constând într-un studiu efectuat în Nigeria asupra

studenților din anul IV, aspect explicabil prin faptul ca în cadrul programei curriculare a

învațamântului medical nigerian, disciplina de morfopatologie este cuprinsa în studiul anului

IV de facultate. Din cautarile pentru țara noastra au fost identificate doar doua studii, unul

asupra studenților din anul I, iar celalalt asupra celor din anul VI.

Utilitatea rezultatelor cercetării

Din punct de vedere științific, rezultatele obținute subliniaza rolul multivalent și importanța

autopsiilor prosecturale în practica medicala.

52

Din punct de vedere didactic utilizarea cadavrelor umane prin disecții / autopsii prezinta

relevanța practica eficienta în cadrul procesului de predare – învațare care nu poate fi egalata

de metodele alternative / auxiliare (planșe, mulaje, atlase, programe computerizate).

Din punct de vedere aplicativ:

De subliniat rolul informarii privind necesitatea / utilitatea, procedurilor, beneficiilor și

potențialii beneficiari ai rezultatelor obținute din efectuarea autopsiilor prosecturale.

Includerea unor programe educaționale în rândul populației, materialul de informare,

urmarea a sensibilitații temei, trebuind astfel conceput încât sa fie accesibil indiferent de

nivelul de cunoștințe deținut de individ sau comunitate.

Materialul informativ trebuie sa fie pe de o parte concis și realist, iar pe de alta parte sa fie

redat în limbaj ușor de înțeles, plin de sensibilitate și decența.

Conceperea și elaborarea unui material informativ, cu rol în sensibilizarea populației în

general asupra mulltiplelor beneficii ale examinarilor post-mortem și a implicațiilor acestora

la nivel social, necesita conlucrarea în echipe complexe formate din specialiști medicali,

psihologi, sociologi.

Recomandări:

Medicii (clinicieni și anatomo-patologi) trebuie sa se documenteze cu privire la aspectele ce

țin de conceptele socio-culturale și religioase asupra „morții”, mai ales în condițiile actuale

ale fenomenului de migrație populaționala;

La nivelul administrației unitaților sanitare este necesara adaptarea foilor de observație ale

pacienților, care pe lânga celelalte date, sa cuprinda și o rubrica speciala de consemnare a

religiei pacientului respectiv, astfel încât, în cazul decesului acestuia, medicii sa poata

anticipa reacțiile aparținatorilor și, printr-o comunicare adecvata, sa preîntâmpine

eventualele situații neplacute.

Urmare a impactului emoțional, ar fi recomandabila nu numai consilierea sau pregatirea

psihologica a studenților, ci și o informare și îndrumare a elevilor de liceu, chiar cu o testare

a aptitudinilor urmata de recomandare catre o cariera profesionala, în mod special pentru

53

domeniul medical și cel didactic.

Valorificarea și diseminarea rezultatelor cercetării în mediul academic științific

Diseminarea rezultatelor cercetarilor efectuate s-a concretizat prin publicarea unui numar de

4 articole și prin prezentarea a 2 lucrari în cadrul unor conferințe naționale și internaționale;

Susținerea referatelor și realizarea rapoartelor de cercetare științifica cuprinse în programul

de pregatire din cadrul școlii doctorale;

Finalizarea tezei de doctorat.

Nr

crit Publicația Cat An Vol Nr Pg Titlul Autorii ISSN

1 Bulletin of

the

Transilvania

University of

Brasov

BDI 2014 7 2 85-

92

The role and

importance of autopsy

– a practical and

ethical approach

Daniela

Marinescu

Liliana Rogozea

2065-

2216

2 Archives of

the Balkan

Medical

Union

BDI 2015 50 1 89-

92

Theimportance of

autopsyand its social

implications

Daniela

Marinescu,

Ligia Neica

0041-

6940

3

Journal Plus

Education

BDI 2015 12 109

-

113

Ethical considerations

on using autopsy in

medical process

learning and research

Daniela Marinescu 1842-

077x

/

E-2068-

1151

4

American

International

Journal of

Contemporar

y Scientific

Research

BDI 2015 2 140

-

146

Role of clinical

autopsy in ensuring

diagnosis certainty.

Daniela Marinescu

Ligia Neica

Daniela

Diaconescu

Liliana Rogozea

2349-

4425

Nr

crit Conferința Locul Perioada

Tip

prez

Tip

publicare

Titlul

lucrării Autorii

ARTICOLE PUBLICATE ÎN REZUMAT LA CONFERINȚE NAȚIONALE

54

1 Conferința

Naționala de

Bioetica, Ed.

A IX-a, 2013

Iași,

România

24-26

Octombrie

poster rezumat

Pg,83

Dileme etice

în autopsia

anatomo -

patologica

Daniela Marinescu,

Liliana Rogozea

ARTICOLE PUBLICATE ÎN REZUMAT LA CONFERINȚE INTERNAȚIONALE

1 1st

International

Medical

Conference

“Environment

and public

health” MED

ENV 2014

Constanta

România

12-14

Septembrie

poster rezumat

Book of

abstracts,

pp 167

Benefits

and social

implications

of autopsy

Daniela Marinescu

Alexandru Keresztes

Andreea Neculau

Liliana Rogozea

Direcții viitoare de cercetare

Validarea instrumentelor de cercetare, utilizate în lucrarea de fața, permite aplicarea acestora în

realizarea unui studiu pe un grup populațional mai mare la nivel național, în vedera obținerii unei

imagini cât mai complexe asupra percepțiilor și atitudinii populației fața de aceasta procedura

medicala; urmare a faptului ca atitudinea oamenilor este influențata de factori socio-culturali și

conceptuali care prezinta diferențe de la o zona la alta, cu atât mai mult extinderea unei asemenea

cercetari la nivel național ar fi benefica in elaborarea unui material informativ eficient.

În ce privește utilizarea cadavrelor umane în procesul educațional medical de predare – învațare, în

vederea evaluarii percepțiilor studenților mediciniști, precum și a evoluției atitudinii acestora, fața de

examinarile post-mortem ca metoda didactica, una din direcțiile de cercetare va fi legata de derularea

unui studiu transversal pe o perioada de 6 ani asupra unei promoții de studenți începând din anul I

pâna în anul VI, evaluându-se modificarea percepției în cadrul aceluiași grup.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

55

1. AMA Council on Scientific Affairs: Autopsy: a comprehensive review of current

issues. 1996 Arch Pathol Lab Med 120, pp 721 – 726

2. Aufderheide A. C.: The Scientific Study of Mummies. 2003 Cambridge University Press

ISBN 0-521-81826-5, pp 5

3. Ayoub T., Chow J.: The conventional autopsy in modern medicine. 2008 Journal of the

Royal Society of Medicine 101(4), pp 177 – 181

4. Benbow E. W.: Medical students’ views on necropsies. 1990 J Clin Pathol 43, pp 969 – 976

5. Charlton R.: Autopsy and medical education: a review. 1994 J R Soc Med 87(4), pp 232 –

236

6. Guthrie D.: A history of medicine. 1945 London: Thomas Nelson, pp 60 – 78

7. He Miao Xia, Wang J. J., Zhu Z., Wang Y., Li L., Zhang P., Zheng J. M.: A survey study of

military medical students to autopsy in modern medical education. 2011 Scientific Research

and Essays 6(32), pp. 6666-6670

8. King L. S., Meehan M. A.: A history of the autopsy. 1973 Am J Pathol 73, pp 514 – 544

9. Lutgendorf P.: Hanuman's Tale: The Messages of a Divine Monkey 2007, ISBN

9780195309227, pp 348

10. Milcu M. Ș.: Istoria medicinii românești. 1972 Ed. Medicala, București

11. Niculescu St. I.: Istoricul Disciplinei de Anatomie Patologica. 1987 București, pp 5 – 7

12. Nutton V., The Unknown Galen. 2002 Bulletin of the Institute of Classical Studies

supplement 77, pp 89

13. O'Grady G.: Death of the teaching autopsy. 2003 BMJ 327(7418), pp 802 – 803

14. Parker L. M.: What's wrong with the dead body? 2002 Med J Aust 176(2), pp 74 – 76

15. Prioreschi P.: Determinants of the revival of dissection of the human body in the Middle

Ages. 2001 Medical Hypotheses 56(2), pp 229 – 234

16. Reichert C. M., O'Leary T. J., Levels D. L., Simrell C. R., Macher A. M.: Autopsy pathology

in the acquired immune deficiency syndrome. 1983 Am J Pathol 112(3), pp 357 – 382

17. Sanchez H., Ursell P.: Use of autopsy cases for integrating and applying the first two years

of medical education. 2001Acad Med 76(5), pp 530 – 531

18. Shojania K. G., Burton E. C.: The vanishing nonforensic autopsy. 2008 N Engl J Med

358(9), pp 873 – 875

56

19. Sonderegger-Iseli K., Burger S., Muntwyler J., Salomon F.: Diagnostic errors in three

medical eras: a necropsy study. 2000 The Lancet 355, pp 2027 – 2031

20. Talmon G.: The Use of Autopsy in Preclinical Medical Education A Survey of Pathology

Educators. 2010 Arch Pathol Lab Med 134, pp 1047 – 1053

21. Von Staden H.: Herophilus: The Art of Medicine in Early Alexandria. 1989,

ISBN9780521236461, pp 140

22. Wissler R. W.: The value ofthe autopsy for understanding cardiovascular disease: Past,

present, and future. 1984 Arch Pathol Lab Med 108, pp 479 – 483

23. Zatta P., Zambenedetti P., Reusche E., et al.: A fatal case of aluminium encephalopathy in a

patient with severe chronic renal failure not on dialysis. 2004 Nephrol Dial Transplant 19, pp

2929 – 2931

Considerații etice asupra autopsiei prosecturale ca ... · Drd. Med. Daniela MICU (MARINESCU)...

Documents

Transcript of Considerații etice asupra autopsiei prosecturale ca ... · Drd. Med. Daniela MICU (MARINESCU)...