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I. Introducción

CÉSAR MAQUILÓN O.*

I. Introduction

* Residente de la Unidad de Cuidados Intermedios del Instituto Nacional del Tórax y Unidad de Cuidados Intensivosde la Clínica Dávila. Encargado del Programa de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en Adultos (AVNIA) delMinisterio de Salud.

Introducción

La Ventilación Mecánica no Invasiva con pre-sión positiva (VNI), es la aplicación de soporteventilatorio sin la necesidad de una vía aéreaartificial. Puede ser entregada a través de unamáscara nasal, oronasal, facial, o mediante intro-ductores nasales, evitando la intubación o latraqueostomia. La VNI puede ser entregada me-diante ventiladores volumétricos, controlados porpresión, ventiladores de dos niveles de presión(BIPAP) o equipos de CPAP.

La modalidad de BIPAP es la más común-mente utilizada, ya que proporciona un flujo con-tinuo elevado en la vía aérea que cicla entre unapresión inspiratoria positiva elevada (IPAP) yuna presión espiratoria positiva más baja (EPAP).Este sistema de soporte ventilatorio disminuyeel trabajo respiratorio, mejora la ventilaciónalveolar, favorece el reposo de los músculosrespiratorios, disminuye la hiperinsuflación di-námica y puede aumentar la capacidad residualfuncional, en pacientes con diversas patologíasde la bomba respiratoria, vía aérea y parénquimapulmonar.

La ventilación mecánica no invasiva con pre-sión positiva de dos niveles es uno de los avan-ces más importantes de los últimos 20 años,que ha permitido manejar con buenos resultadosa pacientes con falla ventilatoria asociada a pa-tologías obstructivas crónicas como EPOC yasma bronquial exacerbados, enfermedades pul-monares restrictivas avanzadas como aconteceen los pacientes con enfermedades neuro-musculares avanzadas e insuficiencia respiratoriaglobal, alteraciones de la caja torácica (ej: cifoes-coliosis, toracoplastias) e infecciones respirato-rias agudas como neumonía en pacientes inmu-nocomprometidos que desarrollan insuficienciarespiratoria parcial severa.

En nuestro país, la ventilación mecánica noinvasiva en adultos, se ha desarrollado en elescenario del paciente agudo, generalmente enel manejo de las exacerbaciones de pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónicaque se descompensan por infecciones bacteria-nas, infecciones virales o tromboembolismo pul-monar, y que desarrollan falla respiratoria globalgrave con acidosis respiratoria, una proporciónsignificativa de los casos requieren hospitaliza-ción en unidades de cuidado intermedio o inten-sivo1. También se ha empleado la VNI en pa-cientes con edema pulmonar agudo cardiogénicoy pacientes que desarrollan una injuria pulmonaraguda primaria o secundaria asociada a falla res-piratoria parcial o global (SDRA-ALI).

Sin embargo, es muy importante efectuar unaselección adecuada de los pacientes con insufi-ciencia respiratoria global o hipoxémica que se-rán sometidos a este tipo de soporte. En lospacientes con falla respiratoria aguda severa serecomienda emplear VNI en las siguientes cir-cunstancias clínicas:a) Intercambio gaseoso:

- PaCO2 mayor de 45 mmHg.- pH arterial entre 7,20 y 7,35.- PaO2/FIO2 < 200 mmHg.

b) Criterios de inclusión:- Disnea moderada a severa.- Frecuencia respiratoria mayor de 24 resp/min.- Uso de musculatura respiratoria accesoria.- Movimiento paradójico de la pared abdo-

minal.c) Diagnósticos:

- Exacerbación de la EPOC.- Edema pulmonar agudo.- Neumonía.

La VNI se encuentra contraindicada en lassiguientes condiciones clínicas:

CONSENSO CHILENO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA

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a) Paro cardíaco o respiratorio.b) Incapacidad para usar la máscara debido a

trauma o cirugía maxilofacial.c) Arritmia que amenaza la vida.d) Excesiva cantidad de secreciones bronquiales.e) Riesgo de aspiración elevado.f) Paciente agitado y no colaborador.g) Hipoxemia refractaria que amenaza la vida.

Se han identificado algunos factores que seasocian a mayor posibilidad de éxito de la VNI:a) Individuos más jóvenes y capaces de coope-

rar.b) Paciente capaz de coordinar la respiración con

el ventilador.c) Presencia de hipercapnia moderada (PaCO2

entre 45 y 92 mmHg).d) Presencia de acidemia arterial moderada (pH

entre 7,20 y 7,35).e) Mejoría significativa de la frecuencia cardía-

ca, frecuencia respiratoria e intercambio ga-seoso dentro de las primeras dos horas detratamiento.

En el escenario del paciente con EPOC tabá-quica estable e insuficiencia respiratoria cróni-ca, Díaz y cols, han demostrado que la presiónpositiva intermitente aplicada en la vía aérea su-perior con una máscara nasal en ciclos mínimosde 3 horas diarias, aumenta la capacidad vital yla capacidad inspiratoria, disminuye la hiperin-suflación pulmonar y la carga de trabajo respi-ratorio2. Así mismo el uso de la VNI en domici-lio en pacientes con enfermedades respiratoriascrónicas que se asocian a hipoventilación diurnay/o nocturna, mejora la calidad de vida y dismi-nuye los costos asociados a hospitalizacionesno programadas y el consumo de recursos hos-pitalarios en unidades de cuidado crítico3,4.Las experiencias nacionales5-7 que abordan eltema de la VNI en niños y los sistemas de apo-yo ventilatorio en domicilio, han demostrado quepueden tratar eficientemente en su hogar a lospacientes con insuficiencia respiratoria crónica,disminuyendo las hospitalizaciones, favorecien-do la reinserción social y escolar, con escasascomplicaciones, mejorando la calidad de vida delos enfermos con un procedimiento que ha de-mostrado ser costo-efectivo.

Este documento de consenso desarrollado enconjunto por la Sociedad Chilena de Enfermeda-des Respiratorias y la Sociedad Chilena de Me-dicina Intensiva, tiene como objetivo examinarcríticamente la información científica disponibley proponer conductas de consenso sobre la apli-cación de esta técnica en el escenario clínico

nacional, en pacientes con falla respiratoria agu-da o crónica. Para ello, se consideró la informa-ción científica publicada hasta Diciembre de2007, el análisis de los estudios permitió entre-gar recomendaciones específicas para los dis-tintos escenarios clínicos, las cuales han sidograduadas en diferentes grados de fortaleza em-pleando como base la guía GRADE de la Socie-dad Americana de Tórax8.

A comienzos de 2007, se conformaron diezcomisiones de estudio con un coordinador encada una de ellas, los temas asignados fueronexaminados y redactados por los integrantes delos grupos de trabajo y luego discutidos en re-uniones mensuales, los documentos definitivosfueron analizados y preparados para la publica-ción por el comité editor, integrado por los Drs.O. Díaz, C. Maquilón y F. Saldías, durante elprimer semestre de 2008.

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Correspondencia a:Dr. César Maquilón O.E-mail: cmaquilon87@hotmail.com

C. MAQUILÓN O.

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