Consenso uruguayo de síndromes coronarios agudos · PDF filetancias puede provocar...

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    Consenso Uruguayo de sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento STSociedad Uruguaya de Cardiologa

    Consenso uruguayo de sndromes coronariosagudos sin elevacindel segmento STSOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGASERVICIO DE CARDIOLOGA, DEPARTAMENTO CLNICO DE MEDICINA, HOSPITAL DE CLNICAS, FACULTAD DE MEDICINA, UDELAR

    GRUPO 1. DEFINICINCoordinador:

    G. PeredaMiembros:

    B. BaeumlA. FajardoG. GuadalupeC. MartnezG. PascalG. Vega

    GRUPO 2. MANEJO INICIAL YESTABILIZACIN. TRATAMIENTOANTIISQUMICOCoordinador

    G. JunkerMiembros:

    A. BoninoV. CollaziM. DiesteJ. MalloS. MatoL. MoyanoA. Simeone

    GRUPO 3 COMPLICACIONES YTRATAMIENTO COADYUVANTECoordinador

    P. AsadurianMiembros

    F. BerroD. LozaR. MendiburuO. Montes de OcaJ. PontetC. RivasS. RossiM. Sez

    GRUPO 4 PARACLNICACoordinador

    L. OyhantabalMiembros

    N. BlanchetE. CruzR. MilaG. ParmaP. TrujilloA. VanerioG. VarelaG. Vignolo

    GRUPO 5. TRATAMIENTOANTIAGREGANTE YANTICOAGULANTECoordinador

    V. EstragMiembros

    J. AlonsoC. BidegainM. ChiarellaM. DazJ. GrignolaC. GuigouN. LluberasR. LluberasA. MachadoF. MaglioneJ. MartnezL. PezG. RodrguezS. TantesioI. Taub

    GRUPO 6. ESTRATIFICACIN DERIESGO EN LA EVOLUCINCoordinador

    P. AmonteMiembros

    S. AmonteA. BezM. BianchiG. GallenoV. MichelisL. OgliarussoA. RenerJ. TerraF. TorresH. Vzquez

    GRUPO 6. PRUEBAS FUNCIONALESCoordinador

    M. BerettaMiembros

    D. ImasE. NuezM. StabilitoJ. TerraL. VanerioI. Vidal

    GRUPO 7. INDICACIONES DECATETERISMO CARDACOCoordinador

    P. DazMiembros

    A. AmodioC. ArtucioE. ColomboI. DuroD. KorytnickiJ. Lpez MansilllaA. Martins. NiggemeyerC. PardiasJ. SilvaJ. Terra

    GRUPO 8. REVASCULARIZACINCoordinadores

    J. PaganiniA. Tuzman

    MiembrosF. AlagiaF. BuitrnA. CuestaA. DurnJ. EstigarribiaA. FronzuttiJ. GasparA. LorenzoO. MaldonadoD. MalloC. PanizzaJ. ReinosoP. VzquezA. Vicino

    GRUPO 9. MANEJO AL ALTAHOSPITALARIACoordinador

    G. BurdiatIntegrantes

    J. BarreiroC. BermdezO. Daz ArnestoC. MarinoA. RodrguezE. SandoyaM. Zabalza

    COMIT DE REDACCINV. EstragF. KusterR. LluberasM. ValentiniH. Vzquez

    COORDINACIN GENERALL. FlorioM. Giambruno

    CONSENSOREV URUG CARDIOL 2009; 24: 208-267

  • 1. Introduccin

    En el ao 2002 la Sociedad Uruguaya de Car-diologa realiz el primer Consenso de sndro-mes coronarios sin elevacin del segmento ST(SCASEST).

    Durante el ao 2008 la Sociedad Urugua-ya de Cardiologa, en conjunto con el Serviciode Cardiologa del Hospital de Clnicas, pro-pusieron rever este Consenso, dado que se ha-ban acumulado nuevas evidencias que impo-nan algunas modificaciones sustanciales.

    De esta manera se realiz un llamado parala realizacin del Consenso, en el que partici-paron mltiples colegas de diferentes servi-cios universitarios (Servicio de Ciruga Car-daca del Hospital de Clnicas, Departamentode Emergencia, Departamento Clnico de Me-dicina del Hospital de Clnicas, Servicios deDiagnstico y Tratamiento Especializado) yextrauniversitarios del mbito pblico y pri-vado, de Montevideo y del interior.

    A lo largo de sucesivas reuniones se canali-zaron los aportes de los diferentes grupos yposteriormente un Comit de Redaccin resu-mi los mismos en este documento final. Unavez aprobado por el plenario del Consenso, sedifunde a travs de esta publicacin.

    Este Consenso est dirigido a todos aque-llos que tratan pacientes con sndromes coro-narios agudos (SCA): mdicos emergencistas,mdicos generales, mdicos de familia, inter-nistas, intensivistas, cardilogos, cirujanoscardacos, residentes y practicantes internos.

    Es encarado desde un punto de vista prc-tico, con una perspectiva de aportar en el ma-nejo clnico diario de este tipo de pacientes. Seagregan las referencias bibliogrficas quepermiten profundizar el aspecto que se desee.

    Por otra parte, para quien tenga inters deconocer el trabajo de los grupos, este materialest libremente disponible en la Sociedad deCardiologa y en el Servicio de Cardiologa delHospital de Clnicas.

    Se entendi adecuado formular las reco-mendaciones adicionndoles una calificacinsimilar a la del primer Consenso:

    Clase I: casi siempre indicado.

    Clase II: puede estar indicado, pero noexiste consenso unnime al respecto. A suvez esta clase puede ser:

    Clase IIa: es razonable y existe unaopinin mayoritaria a favor.

    Clase IIb: puede ser til pero es con-troversial.

    Clase III: generalmente no indicado.

    Asimismo, se hace referencia al nivel deevidencia en que se basa la recomendacin,para lo cual se emplean los siguientes crite-rios:

    A: evidencia slida, proveniente de mlti-ples estudios randomizados.

    B: evidencia ms dbil, derivada de unsolo estudio randomizado u otro tipo de es-tudios.

    C: opinin de expertos.

    Cuando se formula una recomendacin,sta se hace siguiendo un patrn comn in-cluyendo las siguientes palabras:

    Clase I: se recomienda. Clase IIa: es razonable. Clase IIb: puede. Clase III: no se recomienda.

    Las recomendaciones se realizan tenien-do en cuenta la realidad de nuestro medio,en cuanto a disponibilidad o uso corrientede las prcticas sugeridas. Sin embargo, elConsenso consider necesario incorporarrecomendaciones que, aunque no sean deprctica generalizada, el peso de la eviden-cia actual de su beneficio haga imprescindi-ble su inclusin.

    Es necesario destacar que todas las reco-mendaciones deben adaptarse a la realidadconcreta del medio en que el mdico se de-sempea. No se pretende que estas pautassean preceptos imperativos ni que el apar-tarse de las mismas se considere de por suna mala prctica. Es parte del arte de la me-dicina el saber adecuar el conocimiento cien-tfico disponible a las circunstancias del me-dio en el que el mdico acta.

    METODOLOGA EMPLEADA

    Se tom como base el primer Consenso Uru-guayo de SCASEST, que fuera incorporado ala prctica clnica en los aos anteriores, loque demostr su eficacia.

    Se formaron grupos de trabajo segn la di-visin de unidades temticas de este primerConsenso, cada uno de los cuales revis la bi-bliografa desde el ao 2002 en adelante. Pos-

    CONSENSO URUGUAYO DE SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO STSOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGA

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  • teriormente estos grupos elaboraron una pro-puesta que fue discutida en sesiones plena-rias del Consenso.

    Finalmente, un Comit de Redaccin ela-bor el informe final, que debi ser refrendadopor el plenario del Consenso.

    La evidencia utilizada para formular lasrecomendaciones es la disponible en formapublicada hasta la fecha de reunin del plena-

    rio del Consenso en que se form el Comit deRedaccin (noviembre del 2008).

    La bibliografa est planteada en formaconcisa, sobre aquellos textos que a juicio delComit Redactor, son imprescindibles. Se de-sarrolla al final de cada captulo.

    Para quienes deseen mayor informacinbibliogrfica, sta se encuentra disponible enlos documentos de cada uno de los grupos.

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    REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGAVOLUMEN 24 | N 3 | DICIEMBRE 2009

  • 2. Definicin, diagnstico y estratificacin del riesgo inicial

    2.1 DEFINICIN

    El mecanismo fisiopatolgico del SCA es unacomplicacin de placa de ateroma que consis-te esencialmente en una rotura o erosin de lamisma, con la consiguiente trombosis sobrea-gregada. Eventualmente puede ocurrir un es-pasmo asociado, que en el momento actual seconsidera de relevancia secundaria.

    La isquemia generada en estas circuns-tancias puede provocar distintos grados denecrosis, o solo exponer el miocardio a riesgo.El quantum de necrosis y/o amenaza del mis-mo es la determinante de pronstico ms im-portante de estos sndromes y nos permiteclasificarlos a travs de expresiones clnicas yparaclnicas del mismo.

    Los SCASEST constituyen un grupo de di-ferentes cuadros clnicos que tienen en comnla angina de pecho, su presentacin aguda yausencia de sobreelevacin persistente delsegmento ST en el electrocardiograma (ECG).

    Este sndrome excluye el coronario agudocon elevacin del segmento ST (SCACEST),de manejo diferente, donde es imperativo ins-taurar una estrategia de reperfusin de emer-gencia (figura 1).

    Frente a un paciente con un SCA se impo-ne la realizacin inmediata de un ECG. Estepermite clasificar los SCA segn tengan o noelevacin del segmento ST.

    El siguiente paso diagnstico es la deter-minacin de marcadores humorales de ne-crosis, de los cuales los ms validados son lastroponinas. Segn estos sean negativos o po-sitivos se definir si existe o no un infarto encurso.

    Habitualmente un SCASEST con marca-dores humorales de necrosis constituye uninfarto agudo de miocardio (IAM) sin eleva-cin del segmento ST (IAMSEST) y unSCACEST con marcadores positivos de ne-crosis constituye un IAM con onda Q. Msfrecuentemente la evolucin del IAMSESTes de no constituir una onda Q, por lo que sedenomina IAM no Q. Eventualmente puedesuceder tal como lo sealan las lneas pun-teadas de la figura 1 que un SCACEST de-rive en un IAM no Q y un SCASEST deriveen un IAM con onda Q.

    Las presentaciones clnicas caractersti-cas que pueden incluirse como SCA son lasque se muestran en la tabla 1 (1,2).

    CONSENSO URUGUAYO DE SNDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO STSOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGA

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    FIGURA 1. Clasificacin de los sndromes coronarios agudos segn ECG y troponinas

  • La angina de reposo prolongada de msde 20 minutos de duracin es la forma de pre-sentacin habitual del IAM, aunque su diag-nstico debe ser corroborado por los marca-dores de necrosis en el contexto de unSCASEST.

    La angina de reciente comienzo se definecomo la que tiene menos de dos meses de evo-lucin. Se considera incluida en losSCASEST cuando sta es de alto grado de se-veridad [clase III o IV de la clasificacin ca-nadiense (3)].

    El IAMSEST se car