consenso nodulo brasileiro

Ndulos de Tireide e Cncer Diferenciado de Tireide: Consenso BrasileiroRESUMOOs ndulos tireoidianos constituem a principal manifestao clnica de uma srie de doenas da tireide com uma prevalncia de aproximadamente 10% na populao adulta. O maior desafio excluir o cncer da tireide, que ocorre em 5 a 10% dos casos. Os carcinomas diferenciados respondem por 90% dos casos de todas as neoplasias malignas da tireide. A maioria dos pacientes com carcinoma diferenciado apresenta, geralmente, um bom prognstico quando tratada adequadamente, com ndices de mortalidade similares populao geral. No entanto, alguns indivduos apresentam doena agressiva, desafiando o conhecimento atual e ilustrando a complexidade do manejo dessa neoplasia. No presente trabalho, reunimos 8 membros do Departamento de Tireide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia & Metabologia, para elaborarmos, por consenso, as diretrizes brasileiras no manejo dos ndulos tireoidianos e do cncer diferenciado da tireide. Os membros participantes representam diferentes Centros Universitrios do Brasil, refletindo diferentes abordagens diagnsticas e teraputicas. Inicialmente, cada participante ficou responsvel pela redao de determinado tema a ser enviado ao Coordenador, que, aps reviso editorial e elaborao da primeira verso do manuscrito, enviou ao grupo para sugestes e aperfeioamentos. Quando concludo, o manuscrito foi novamente enviado e revisado por todos. A elaborao dessas diretrizes foi baseada na experincia dos participantes e reviso pertinente da literatura. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5:867-893) Descritores: Ndulo de tireide; Cncer de tireide; Carcinoma diferenciado; Diretrizes; Consenso Brasileiro

consenso brasileiroANA LUIZA MAIA LAURA S. WARD GISAH A. CARVALHO HANS GRAF RUI M.B. MACIEL LA M. ZANINI MACIEL PEDRO W. ROSRIO MARIO VAISMANpelo Departamento de Tireide, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Setor de Tireide, Servio de Endocrinologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS (ALM); Laboratrio de Gentica Molecular do Cncer & Endocrinologia Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, Campinas, SP (LSW); SEMPR, Servio de Endocrinologia e Metabologia da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR (GAC & HG); Disciplina de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP (RMBM); Diviso de Endocrinologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP (LMZM); Departamento de Tireide, Servio de Endocrinologia, Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG (PWR); e Servio de Endocrinologia, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho /Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ (MV).

ABSTRACTThyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: Brazilian Consensus. Thyroid nodules are a common manifestation of thyroid diseases. It is estimated that ~10% of adults have palpable thyroid nodules with the frequency increasing throughout life. The major concern on nodule evaluation is the risk of malignancy (510%). Differentiated thyroid carcinoma accounts for 90% of all thyroid malignant neoplasias. Although most patients with cancer have a favorable outcome, some individuals present an aggressive form of the disease and poor prognostic despite recent advances in diagnosis and treatment. Here, a set of clinical guidelines for the evaluation and management of patients with thyroid nodules or differentiated thyroid cancer was developed through consensus by 8 member of the Department of Thyroid, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. The participants are from different reference medical centers within Brazil, to reflect different practice patterns. Each committee participant was initially assigned to write a section of the document and to submit it to the chairperson, who revised and assembled the sections into a complete draft document, which was then circulated among all committee members for further revision. All committee members further revised and refined the document. The guidelines were developed based on the expert opinion of the committee participants, as well as on previously published information. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5:867-893) Keywords: Thyroid nodule; Thyroid cancer; Differentiated carcinoma; Guidelines; Brazilian consensusArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

Recebido em: 06/02/07 Aceito em: 19/03/07867

Ndulos de Tireide e CDT: Consenso BrasileiroMaia et al.

N

DULOS TIREOIDIANOS SO encontrados freqentemente na prtica clnica e representam a principal manifestao clnica de uma srie de doenas tireoidianas. Estudos epidemiolgicos conduzidos em reas ricas em iodo tm demonstrado que 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam ndulo palpvel (1,2). Entretanto, estudos ultra-sonogrficos (US) mostram que essa prevalncia ainda maior, variando de 19 a 67%, com maior incidncia em mulheres e idosos (3). A grande importncia no manejo dos ndulos tireoidianos baseia-se no fato de que, apesar de a grande maioria representar leses benignas, necessrio excluir o cncer da tireide, que ocorre em 5 a 10% dos casos (4). Os carcinomas diferenciados respondem por 90% dos casos de todas as neoplasias malignas da tireide (5,6). No sentido de uma maior unificao na elaborao das diretrizes para manejo do ndulo tireoidiano e do carcinoma diferenciado da tireide, no texto que apresentaremos a seguir, adotamos os critrios utilizados por Sociedades como a American Thyroid Association (7) e a European Thyroid Association (8), ou seja, a categorizao das recomendaes de acordo com estudos publicados na literatura (MEDLINE 1995 a 2006), sumarizados na tabela 1.

QUANDO AVALIAR O NDULO DA TIREIDE? Quando se detecta um ndulo tireoidiano, uma histria clnica completa e um exame clnico cuidadoso devero ser realizados visando, principalmente, a definio das caractersticas do ndulo e a avaliao da presena de adenomegalia cervical. Apesar de a histria clnica, na maioria das vezes, no ser sensvel ou especfica, existem alguns sintomas e/ou sinais que sugerem um maior risco para malignidade (tabela 2).

O risco de cncer semelhante em pacientes com ndulos palpveis ou incidentalmente detectados por mtodos diagnsticos por imagem, os chamados incidentalomas (10). Evidncias sugerem que os microcarcinomas papilferos (definidos pela OMS como carcinomas com at 1 cm de dimetro) sejam, na maioria dos casos, tumores assintomticos indolentes que, diferentemente de tumores maiores, no evoluem clinicamente (4,5,11). Estes tumores apresentam epidemiologia diferente dos tumores clnicos, com incidncia similar em homens e mulheres, sugerindo que fatores hormonais sejam importantes para sua progresso clnica (12). Microcarcinomas so detectados em 1536% das glndulas tireoidianas em pacientes submetidos autpsia (9,10,13). Em nosso meio, esses tumores so encontrados em 7,8% das autpsias e em 7,2% das tireides operadas por doenas benignas (12), semelhana do relatado por outros (14). Considerando-se que a incidncia do cncer da tiride de ~1% no Brasil, razovel supor que a maior parte desses microcarcinomas no deve evoluir clinicamente. tambm interessante mencionar que, embora a incidncia do cncer de tireide tenha aumentado significativamente nas ltimas dcadas, a taxa de mortalidade por essa causa permaneceu praticamente inalterada (15,16). Desse modo, embora alguns microcarcinomas possam evoluir agressivamente e ainda no existam marcadores capazes de identificar esses casos (17,18), consideramos que apenas os ndulos maiores que 1 cm devem ser avaliados. No entanto, ndulos menores que 1 cm devem ser avaliados se forem suspeitos por apresentarem caractersticas ultra-sonogrficas de malignidade (vide abaixo) ou se o paciente apresentar histria de irradiao de cabea e pescoo ou de corpo inteiro, ou ainda uma histria familiar positiva para cncer de tireide (figura 1).

Tabela 1. Recomendao dos autores baseada na fora das evidncias existentes no momento. RECOMENDAO A B C D E F I Fonte: Adaptado de (7). 868 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5 DEFINIO Forte recomendao, baseada em evidncias bem documentadas obtidas atravs de estudos adequados que indicam que a referida conduta/interveno pode melhorar o prognstico Recomendado, porm as evidncias so indiretas ou os estudos so em nmero reduzido Recomendao baseada em experincia pessoal dos membros do Comit No recomendao baseada em experincia pessoal dos membros do Comit No recomendado. As evidncias de possveis efeitos negativos so indiretas ou os estudos so em nmero reduzido Fortemente no-recomendado. Evidncias bem documentadas de que a conduta no interfere ou que pode, inclusive, ter efeitos deletrios Sem posicionamento. Ausncia de evidncias suficientes para recomendar ou contra-indicar a conduta/interveno


Tabela 2. Avaliao do risco de malignidade em pacientes com doena nodular tireoidiana. RISCO AUMENTADO DE MALIGNIDADE Crescimento rpido do ndulo Fixao a estruturas adjacentes Ndulo muito endurecido Paralisia de corda vocal ipsilateral ao ndulo Adenomegalia regional ipsilateral Histria de irradiao de cabea e/ou pescoo ou irradiao total para transplante de medula ssea Historia familiar de Cncer de tiride ou Neoplasia Endcrina Mltipla

Histria e Exame Fsico

US tireide/ regio cervical

TSH

1 cm no suspeito

> 1cm ou 1cm suspeito

TSH N ou

TSH

Cintilografia

Follow up?

PAAF

Ndulo Benigno

Maligno, Suspeito ou Leso folicular

CIRURGIA

Figura 1. Algoritmo para conduta em pacientes com um ou mais ndulos da tireide. Se a ultra-sonografia cervical mostrar ndulo menor do que 1 cm e no houver qualquer fator de suspeita, seja na histria e exame fsico, seja na ultra-sonografia, o paciente poder ser seguido apenas clinicamente. Ndulos acima de 1 cm ou suspeitos clinica e/ou ultra-sonografia devem ser sempre puncionados. Pacientes com TSH diminudo ou suprimido e ndulo hipercaptante no precisam ser puncionados.

R1. Ndulos maiores que 1 cm devem ser sempre avaliados (recomendao A). R2. Ndulos menores que 1 cm devem ser avaliados se apresentarem caractersticas ultrasonogrficas sugestivas de malignidade ou histria clnica de risco (recomendao B).

idoso (17), a dosagem de TSH deve ser solicitada. Se a concentrao de TSH estiver subnormal, as concentraes de T4 e T3 livres devero ser solicitadas para se caracterizar a presena e o grau do hipertireoidismo, observando sempre que diversas situaes ou drogas podem levar supresso dos nveis de TSH (19). Investigao adicional ser necessria caso se confirme o hipertireoidismo, e o mapeamento da tireide com iodo radiativo est indicado para confirmar se o ndulo hiperfuncionante (quente). Aproximadamente 10% dos pacientes com ndulos solitrios apresentam TSH suprimido e ndulo hiperfuncionante; nestes casos, no necessria a realizao da puno aspirativa com agulha fina (PAAF), pois esses ndulos raramente so malignos (18). Um estudo recente sugere que valores elevados do TSH esto associados a um risco maior de neoplasia maligna (20). A grande maioria dos pacientes com carcinoma da tireide so eutireoidianos (21). R3. O TSH srico deve ser solicitado na avaliao inicial do ndulo tireoidiano (recomendao C). Se as concentraes de TSH estiverem elevadas, a dosagem de anticorpo anti-peroxidase (anti-TPO) poder ser solicitada para confirmar Tireoidite de Hashimoto. Diante de um quadro de Tireoidite de Hashimoto, havendo um ndulo bem definido ultrasonografia (US), a puno aspirativa com agulha fina (PAAF) deve ser realizada para afastar a coexistncia de um cncer diferenciado de tireide ou mesmo de um linfoma, que, apesar de ser raro e representar menos que 5% das neoplasias malignas da tireide, freqentemente associado a tireoidites (22). Vrios estudos tm avaliado a utilidade da determinao srica da calcitonina na avaliao do ndulo tireoidiano (23-25). No entanto, persistem dvidas quanto sensibilidade dos ensaios existentes e da relao custo/benefcio de tal determinao. Pode ser interessante para afastar tumores medulares em pacientes acima de 40 anos com ndulos pequenos (25). Em relao tireoglobulina (Tg), um teste relativamente insensvel no diagnstico de neoplasia maligna da tireide (26). R4. Dosagens sricas de Calcitonina (recomendao I) e Tg no devem ser solicitadas na avaliao inicial do ndulo tireoidiano (recomendao F).

QUAIS EXAMES LABORATORIAIS DEVEM SER SOLICITADOS? Dosagem do TSH srico Como a avaliao clnica nem sempre sensvel para detectar uma disfuno tireoidiana, principalmente noArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

QUAL O PAPEL DOS EXAMES DE IMAGEM NA AVALIAO DA DOENA NODULAR TIREOIDIANA? Ultra-sonografia cervical A ultra-sonografia (US) da tireide um excelente mtodo para a deteco de ndulos, com sensibilidade869


de aproximadamente 95% (27), superior a outros mtodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear magntica (RNM), e, no raro, modifica a conduta clnica baseada apenas no exame da palpao da tireide (28). O mtodo permite uma avaliao adequada do tamanho do ndulo e suas caractersticas e permite diferenciar cistos simples, que representam baixo risco de malignidade, de ndulos slidos ou mistos. A ultra-sonografia pode tambm servir como guia para procedimentos diagnsticos (ex. PAAF dirigida), e teraputicos (ex. aspirao de cistos, injeo de etanol e terapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do ndulo. Algumas caractersticas do ndulo evidenciadas US so associadas a um maior risco de malignidade, tais como hipoecogenicidade, microcalcificaes, margens irregulares, fluxo sanguneo intranodular aumentado visualizado ao Doppler, aumento do dimetro antero-posterior em relao ao transverso em ndulos no palpveis (29-32) e, especialmente, a deteco de adenomegalia regional. Entretanto, os achados ultrasonogrficos no permitem distinguir leses benignas e malignas (27). R5. A ultra-sonografia cervical dever ser realizada em todos os pacientes com um ou mais ndulos tireoidianos (recomendao B). Tomografia computadorizada (TC) e ressonncia nuclear magntica (RNM), tomografia com emisso de positrons (PET) Avaliaes atravs da TC ou RNM no permitem diferenciar leses benignas de malignas e so exames raramente indicados na avaliao do ndulo tireoidiano. So teis na avaliao de bcios mergulhantes e na avaliao de compresso traqueal (33). A avaliao do metabolismo da glicose com PET-scan utilizando a fluoro deoxiglicose-18F (Positron Emission TomographyFluoro-deoxiglucose) pode ajudar a distinguir leses benignas das malignas (34), mas trata-se de mtodo pouco acessvel devido s dificuldades tcnicas e ao elevado custo. Alm do mais, essa sofisticada tcnica no dispensa a PAAF. R6. A TC, a RNM e a tomografia com emisso de positrons (PET scan) so raramente necessrias na avaliao da doena nodular tireoidiana (recomendao E) Mapeamento com istopos O mapeamento com radionucldeos de ndulos tireoidianos importante para indicar se o ndulo hiperfuncionante (quente). O ndulo hiperfuncionante com ou sem supresso extranodular quase sempre benigno, enquanto que o ndulo no funcionante,870

que representa 90% dos ndulos, tem risco de 10% de ser maligno. O mapeamento poder ser realizado com iodo radioativo (131I ou 123I) e pertecnetato de Tecncio (99mTc). Radioistopos iodados so captados e organificados pela glndula, sendo preferidos para realizar o exame, uma vez que 3 a 8% dos ndulos que parecem ser funcionantes ao mapeamento com 99mTc no o so quando mapeados com iodo radioativo (35). Alm da indicao para a deteco de ndulos hiperfuncionantes, o mapeamento est indicado na determinao do status funcional de um ndulo cuja PAAF foi consistente com o diagnstico de neoplasia folicular, objetivando a deteco de um ndulo quente (provvel adenoma folicular), bem como na diferenciao dos ndulos, em um bcio multinodular. R7. A cintilografia tireoidiana est indicada na suspeita de ndulo funcionante (TSH subnormal). (recomendao A)

QUAL O PAPEL DA PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA? A PAAF o mtodo mais acurado disponvel no momento para distinguir ndulos benignos dos malignos (4). Entretanto, requer experincia do mdico que realiza o procedimento, assim como do citopatologista que interpreta o material aspirado. um procedimento fcil, seguro, tem baixo custo, e praticamente no apresenta riscos de complicaes srias. O resumo dos procedimentos sugeridos na avaliao inicial do ndulo tireoidiano est representado no fluxograma diagnstico (figura 1). R8. A PAAF deve ser realizada em todos os ndulos > 1 cm ou com caractersticas ultra-sonogrficas sugestivas de malignidade ou histria clnica de risco, exceto quando h suspeita de ndulo funcionante (recomendao A). Os resultados da PAAF so classificados em 4 categorias: benigna, maligna, suspeita de malignidade (neoplasia folicular ou de Hrthle) ou no-diagnstica. Pouca experincia do operador, grande vascularidade, componente cstico do ndulo e critrios utilizados na adequao da amostra so alguns dos fatores que contribuem para amostras inadequadas (13). A repetio da PAAF com o auxlio da ultra-sonografia provavelmente resultar em amostras adequadas (36). Se a reaspirao no obtiver sucesso, a retirada cirrgica do ndulo dever ser considerada, principalmente se a leso for maior que 4 cm, slida ou apresentar outros critrios de malignidade (37). Amostras compatveis com o diagnstico de leso folicular ou neoplasia folicular ou de Hrthle representamArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


15 a 30% dos resultados das PAAF (38). Nestes casos, o mapeamento com iodo radioativo deve ser considerado. Caso no se documente um ndulo quente, a cirurgia deve ser cogitada. A lobectomia pode ser a opo nos ndulos solitrios < 4 cm, no entanto a tireoidectomia total deve ser considerada quando nos ndulos > 4 cm, bilaterais, ou com alto risco de malignidade. Nas citologias benignas, nenhum outro estudo diagnstico recomendado no momento, exceto o exame ultra-sonogrfico, caso se opte pelo acompanhamento. Quando a citologia mostra resultado sugestivo de malignidade, a tireoidectomia total recomendada. O fluxograma apresentado da figura 2 resume as condutas sugeridas de acordo com o resultado da PAAF. R9. Resultados citolgicos compatveis com leso folicular ou neoplasia folicular ou de Hrthle e frios ao mapeamento com iodo a retirada cirrgica dever ser considerada. (recomendao B). Em caso de PAAF negativa, necessrio repetir o procedimento? A taxa de falso-negativos no exame citolgico obtidos atravs da PAAF de aproximadamente 5% (39-41). Essa taxa cai para algo em torno de 0,6% quando a amostra retirada atravs de puno guiada por US (40). Desse modo, nenhum outro procedimento diagnstico indicado. R10. No necessrio repetir a PAAF quando o resultado da citologia benigno (recomendao B).

QUAL AS DIFERENAS NO MANEJO DOS NDULOS TIREOIDIANOS NA GRAVIDEZ OU NA INFNCIA? R11. A avaliao inicial similar em ambas as situaes, exceto que a cintilografia formalmente contraindicada na gravidez (recomendao B). R12. Na gravidez, a PAAF deve ser realizada se a paciente apresenta eutireoidismo ou hipotireoidismo, mas se o TSH estiver suprimido, deve-se aguardar at o final da gestao para realizao da cintilografia (recomendao A). R13. Em mulheres grvidas, se a PAAF for positiva para malignidade, pode-se aguardar o trmino da gestao para a interveno cirrgica, visto que dados retrospectivos indicam que atrasos no tratamento (< 1 ano) no parecem interferir no prognstico (42) e o comportamento biolgico do tumor no parece ser diferente na gravidez (43). No entanto, se o ndulo apresentar crescimento rpido, a cirurgia deve ser indicada, preferencialmente no segundo trimestre (recomendao B).

EXISTE INDICAO PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NO MANEJO DO NDULO TIREOIDIANO? Dados de diferentes estudos sugerem que o uso da levotiroxina possa ter efeito supressor no crescimento do ndulo em populaes com deficincia ou baixa ingesta de iodo (44-46). Entretanto, os efeitos adversos sobre o sistema cardiovascular, causando a longo prazo o aumento da incidncia de fibrilao auricular, e no sistema sseo, promovendo osteoporose, principalmente em mulheres menopausadas, colocam srias restries ao seu uso (47-49). R14. Os autores no recomendam o tratamento supressivo com levotiroxina na doena nodular benigna da tireide (recomendao F).

PAAF guiada US

No diagnstica

Maligna

Indeterminada

Benigna

Repete guiada US

Cirurgia

Suspeita p/ neoplasia

Suspeita p/ cncer

Follow up?

Inadequada

Cintilo

Cirurgia

COMO DEVE SER O SEGUIMENTO DOS NDULOS COM CITOLOGIA BENIGNA?Acompanhamento rigoroso ou cirurgia Quente Morno/ frio

Figura 2. Algoritmo para conduta em pacientes com citologia obtida atravs de puno aspirativa por agulha fina. A cirurgia est indicada em todo caso com citologia maligna e suspeita para cncer desde que o ndulo no seja quente. Citologias repetidamente no-diagnsticas podem ser indicativas de cirurgia ou de acompanhamento rigoroso. Quando a citologia benigna no h necessidade de repetir a puno. Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

Como j mencionado, existe uma pequena taxa de falso-negativos na PAAF, especialmente se a mesma no foi realizada atravs da US (39-41). Desse modo, consideramos que os pacientes com ndulos com citologia benigna devam ser seguidos a intervalos regulares, que podem ser ampliados com o passar o tempo.871


R15. Seguimento clnico se ndulo palpvel ou US seriado 1218 m aps PAAF inicial. Se o tamanho do ndulo permanecer estvel, o intervalo pode aumentar (recomendao B). R16. Repetir PAAF (guiada por US) se houver aumento do ndulo > 20% (recomendao B).

QUAL A CONDUTA NA AVALIAO DE NDULOS NO BCIO MULTINODULAR? Dados de diferentes estudos demonstram que o risco de malignidade similar entre ndulos nicos e ndulos na glndula multinodular (10,28). As caractersticas ultrasonogrficas sugestivas de malignidade (hipoecogenicidade, presena de microcalcificaes, hipervascularizao intranodular) identificadas nos diversos ndulos devem ser utilizadas na definio sobre qual(is) ndulo(s) dever(o) ser puncionado(s). Se nenhum ndulo apresenta aspectos suspeito na US, o risco de malignidade baixo e apenas o ndulo dominante deve ser aspirado. R17. Os ndulos na glndula multinodular devem ser avaliados quando > 1,0 cm, de acordo com os critrios ultra-sonogrficos de malignidade (recomendao B).

MANEJO DO PACIENTE COM CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREIDE Desafio do paciente que atendemos hoje O tipo de paciente com cncer da tireide tem-se modificado substancialmente nos ltimos anos. No Brasil, assim como no mundo todo, a popularizao do uso da US e a facilidade de obteno de citologia adequada atravs da PAAF guiada fizeram aumentar o diagnstico de carcinomas bem diferenciados da tireide de pequeno tamanho (6,15). Desse modo, carcinomas muitas vezes menores do que 1 cm de dimetro so achados cada vez mais freqentes, diagnosticados muitas vezes de forma inesperada, atravs de US ou ao exame histopatolgico da glndula operada devido a patologia benigna. Classificao de risco do paciente com cncer diferenciado de tireide A classificao de risco de fundamental importncia para o planejamento cirrgico e para definir a melhor proposta no acompanhamento do paciente com cncer diferenciado de tireide. A classificao de risco dinmica e deve ser revista aps a cirurgia e a cada retorno do paciente.872

Quais os exames que devem ser solicitados antes da cirurgia nos pacientes com diagnstico de cncer de tireide? A US pr-operatria, com PAAF das leses suspeitas, tem-se mostrado til, podendo revelar metstases linfonodais no palpveis e, mais raramente, invaso traqueal e/ou de esfago (50). Presena de leses sugestivas de metstases na US indica a necessidade de uma disseco cervical modificada (51), e o encontro de multicentricidade favorece a tireoidectomia total como terapia inicial em pacientes com ndulo palpvel aparentemente nico. importante que a US cervical properatria seja solicitada com a recomendao ao examinador da necessidade de uma busca minuciosa de linfonodos e de invaso tumoral. A TC, RNM, esofagoscopia ou laringo-traqueoscopia no so recomendados de rotina, apenas quando existe suspeita clnica ou US de invaso extensa de estruturas adjacentes (52,53). O uso de contraste iodado nos mtodos de imagem deve ser evitado ou a terapia com 131I postergada por aproximadamente 3 meses (53,54). Considerando que a leso permanente do nervo recorrente larngeo e o hipoparatireoidismo definitivo so incomuns em tireoidectomias realizadas por cirurgies experientes, e que raramente pr-existem cirurgia na forma assintomtica, no recomendamos a realizao rotineira da vdeo-laringoscopia ou dosagem srica de clcio no pr-operatrio. R18. US cervical deve ser solicitada na avaliao pr-operatria para avaliao de multicentricidade e presena de metstases linfonodais, mesmo em pacientes assintomticos e sem linfonodomegalias palpveis (recomendao B). Outros mtodos de imagem, dosagens de clcio e Tg no esto indicados de rotina (recomendao E).

ESTADIAMENTO E AVALIAO DE RISCO PR-CIRURGIA Vrios estudos com grande nmero de pacientes mostram que a idade e o sexo so fatores prognsticos importantes (5,55-57). Outros fatores importantes em todas as classificaes prognosticas so o tamanho do tumor inicial, o tipo histolgico, e o acometimento extratireoidiano (5,55-57). Todos estes fatores podem ser avaliados ao exame pr-operatrio e so importantes para ajudar no planejamento da melhor estratgia cirrgica. So considerados de baixo risco os indivduos com menos de 45 anos de idade, do sexo feminino, sem histria familiar de cncer da tireide ou irraArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


diao cervical, com tumores papilferos menores de 2 cm de dimetro, unifocais, longe da cpsula da glndula e sem infiltrao linfonodal (tabela 3). Assim, um paciente com mais de 45 anos de idade do sexo masculino tem maior chance de evoluir mal, mesmo que a citologia da puno aspirativa tenha revelado um tumor papilfero clssico. Qual o tipo de cirurgia indicada? A tireoidectomia total ou quase total o tratamento recomendado para todos os tipos de tumores tireoidianos (7,8,58-61). Entretanto, a American Thyroid Association, assim como a European Thyroid Cancer Task Force, admite apenas lobectomia para pacientes com tumores papilferos menores de que 1 cm, nicos e isolados, sem acometimento linfonodal, considerados pacientes de muito baixo risco (7,8). Embora o risco aumente estatisticamente em tumores papilferos acima de 1 cm e em foliculares acima de 4 cm, pequenos tumores tambm podem produzir metstases e o risco atribudo a cada fator preditivo relativamente pequeno quando considerado isoladamente (57). Acreditamos que a tireoidectomia total , neste momento, a melhor opo para todos os pacientes, independentemente do tamanho do inicial do tumor, pois, atualmente, nenhum fator clnico, cirrgico, antomo-patolgico, laboratorial ou molecular capaz de predizer com segurana o comportamento do tumor. Embora o microcarcinoma papilfero tenha um excelente prognstico (mortalidade ~1%), a chance de metstases a distancia alcana 2,5% e a recorrncia linfonodal, 5% (62). A tireoidectomia total no momento do diagnstico elimina a necessidade de eventual reinterveno cirrgica (para totalizao) no caso de identificao de linfonodos comprometidos ou tipo histolgico associado a comportamento mais agressivo no exame histolgico. Alm disso, a tireoidectomia total possibilita o seguimento do paciente atravs da dosagem srica da Tg, como veremos adiante. Recente publicao de consenso de conduta para a regio da sia, regio do Pacfico, sugere que a escolha entre lobectomia e tireoidectomia total deva levar em conta no apenas o risco do paciente avaliadoTabela 3. Fatores pr-operatrios associados ao baixo risco no paciente com carcinoma diferenciado da tireide. Sexo Idade Tamanho a US Multicentricidade a US Posio a US Linfonodos US Feminino 20 a 45 anos < 2 cm ausente longe de cpsula glandular no comprometidos

no pr-operatrio, como a expertise do cirurgio e o risco decorrente de complicaes, como leso de nervo larngeo recorrente, hipoparatireoidismo ou outras (63). Embora o Brasil seja um pas de dimenses continentais e grande heterogeneidade na qualidade dos servios mdicos, acreditamos que a cirurgia de tireide, semelhana de outras cirurgias especficas, deva ser efetuada apenas por cirurgies habilitados a tal procedimento. Os pacientes podem ser encaminhados para centros de atendimento que lhes proporcionem tratamento adequado, onde o que o risco de complicaes cirrgicas muito baixo (64,65). R19. A tireoidectomia total o procedimento cirrgico de escolha no tratamento do cncer diferenciado de tireide (recomendao A). necessria a disseco profiltica de linfonodos do compartimento central e/ou ipsilateral? Metstases linfonodais ao diagnstico ocorrem em aproximadamente 2090% dos pacientes com cncer papilfero, sendo ligeiramente menor nos outros tipos histolgicos (66,67). Como na maioria dos casos, o exame fsico no revela anormalidades (68), deve ser solicitada a US cervical. Se a US sugerir acometimento linfonodal, o paciente dever ser submetido a tiroidectomia total e explorao linfonodal mesmo que tumor tenha menos de 1 cm de dimetro, pois a resseco total melhora o prognstico (61). Linfonodos do compartimento central (nvel VI) (figura 3) so freqentemente acometidos (66), e disseco desses linfonodos deve ser considerada no carcinoma papilfero ou na suspeita de carcinoma de Hrthle. No entanto, nos pacientes com proposta de radioiodoterapia ps-tireoidectomia, a disseco profi-

Figura 3. Desenho representativo dos diferentes nveis e subnveis dos linfonodos cervicais. 873

Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


ltica dos linfonodos do nvel VI, na ausncia de linfonodos suspeitos detectados na US cervical pr-operatria ou durante a cirurgia, pode ser dispensada (62,69). Como discutiremos a seguir, a terapia com 131I recomendada maioria dos pacientes com cncer diferenciado, com exceo daqueles de muito baixo risco. Nestes casos, especificamente, a disseco profiltica no melhora o prognstico (70). Embora alguns estudos relatem baixa morbidade associada a esse procedimento (71,72), outros autores observam aumento do risco de hipoparatireoidismo transitrio e definitivo (73), mesmo quando realizado por cirurgies experientes. Os linfonodos do compartimento lateral (IIIV) (figura 3) e do tringulo posterior tambm podem ser stios de metstases no cncer diferenciado de tireide (66,74). No entanto, o impacto da remoo desses linfonodos evidente apenas naqueles pacientes com doena clnica (51,67). R20. A presena de suspeita de acometimento linfonodal, clnica ou US, indica explorao linfonodal intraoperatria (recomendao A). R21. Nos pacientes que iro receber radioiodoterapia, a disseco profiltica de linfonodos do compartimento central (VI) no recomendada (recomendao C). R22. A disseco dos linfonodos laterais (IIIV) e do tringulo posterior recomendada em pacientes com metstases diagnosticadas por exame citolgico, Tg no aspirado ou com alta suspeita na US (recomendao B).

Chamamos de pacientes de baixo risco os que possuem carcinomas diferenciados pequenos (< 2 cm de dimetro), intralobares, unifocais e centrais, sem invaso da cpsula glandular, sem qualquer evidncia de invaso linfonodal e com tipo histolgico no associado a comportamento agressivo (abaixo). Exclumos as crianas e adolescentes cuja classificao de risco provavelmente deve ser particularizada pois, apesar de apresentarem com grande freqncia acometimento extratireoidiano, apresentam excelente evoluo a longo prazo (75). Alguns subtipos tumorais, como os tumores de Hrthle, de clulas altas, colunares, esclerose difusa e variante insular evoluem de forma mais agressiva (61). Tambm indica pior prognstico o encontro de atipia nuclear acentuada, necrose tumoral e invaso vascular, isto , baixo grau de diferenciao histolgica. A importncia do acometimento linfonodal no risco do paciente bastante controversa. No entanto, a opinio predominante de que metstases linfonodais aumentam o risco de recorrncia local e a mortalidade, especialmente em pacientes acima de 45 anos, quando bilaterais ou mediastinais e quando o linfonodo fixo, com invaso da cpsula do linfonodo (76). Como deve ser o estadiamento dos pacientes aps a cirurgia? Atualmente, consenso a necessidade de padronizao do sistema de estadiamento e prognstico e o sistema TNM o mais aceito e usado, ainda que pequenas adaptaes possam ser feitas nos atuais diretrizes (8). Baseado no exame antomo-patolgico e na descrio cirrgica (77), recomenda-se a estratificao dos pacientes conforme a tabela 5. R23. O estadiamento da paciente deve ser de acordo com sistema TNM (recomendao B).

AVALIAO DE RISCO APS A CIRURGIA Os exames intra-operatrio e antomo-patolgico so fundamentais para a definio de risco aps a cirurgia.

Tabela 4. Parmetros utilizados na classificao TNM para cncer da tireide. T (TUMOR) T1 2 cm (T1a 1 cm T1b 12 cm) T2 24 cm T3 > 4 cm limitado tireide ou com invaso extra-tireoidiana mnima T4a invaso de subcutneo, laringe, traquia, esfago ou recorrente larngeo T4b invaso de fscia pr-vertebral ou envolvimento de cartida ou vasos mediastinais Tx tamanho desconhecido sem invaso extra-tireoidiana N (METSTASES LINFONODAIS) N0 ausentes N1a metstases no nvel VI N1b metstases cervicais (laterais) ou em mediastino superior M (METSTASES DISTANTES) M0 ausentes M1 metstases distantes

Nx linfonodos no avaliados

Mx no avaliado

874

Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


Tabela 5. Estratificao de risco ps-operatrio dos pacientes com carcinoma diferenciado da tireide baseada na resseco tumoral e nas caractersticas do tumor definidas pela classificao do TNM. Risco / Fator Prognstico Muito baixo risco Baixo risco Alto risco T T1a ou T1b, nico T1 multifocal ou T2 T3 ou T4 N N0 N0 N1 M M0 M0 M1 Resseco tumoral completa completa incompleta

Quando indicar a ablao tireoidiana/terapia com 131I aps a tireoidectomia total? Em casos com resseco tumoral incompleta, metstases clinicamente detectveis, ou com alto risco de recidiva, mesmo que a cirurgia tenha sido aparentemente curativa, a radioiodoterapia est indicada (81). Nos pacientes com pequenos (< 2,0 cm) tumores intra-tireoidianos, a terapia com 131I aparentemente no modifica o prognstico, sendo indicada apenas naqueles pacientes que apresentarem Tg na vigncia de terapia com T4 elevada (Tg[T4]) e/ou US cervical com metstases em linfonodos 3 a 6 meses aps a tireoidectomia (78-80). Em pacientes de baixo risco, a indicao controversa, devido aos dados divergentes da literatura, variando de nenhum impacto nas recidivas (82) at reduo na mortalidade (78). Apesar de limitaes nos estudos selecionados, uma recente meta-anlise mostrou benefcio do radioiodo na reduo de recidivas (83). Outro aspecto favorvel ablao tireoidiana com 131I refere-se melhora da especificidade da Tg srica e possibilidade de deteco precoce de metstases atravs da PCI ps-dose (84). Por outro lado, o radioiodo tem sido associado a complicaes como alteraes transitrias da funo gonadal (85,86), menopausa precoce (87), dano permanente s glndulas salivares e conjuntivite recorrente (88), alm do risco potencial de um novo cncer (89). Todos estes aspectos devem ser considerados na definio da terapia adjuvante com 131I aps a cirurgia. R24. A terapia com 131I est indicada em todos pacientes submetidos tireoidectomia total, exceto nos casos de muito baixo risco (T1N0M0, nico, com resseco completa) (recomendao B). Como deve ser realizado o preparo para a ablao tireoidiana/terapia com 131I? Nveis de TSH > 30 mUI/l otimizam a captao do 131I pelas clulas tireoidianas normais e/ou tumorais diferenciadas, aumentando a chance de sucesso da ablao, e so geralmente obtidos aps 34 semanas sem levotiroxina (L-T4) em pacientes tireoidectomizados. Em pacientes com baixo risco, ou seja,Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

quando o objetivo apenas a ablao tireoidiana, existe a opo do uso do TSH recombinante (rhTSH) (90,91), que deve ser administrado seguindo o mesmo protocolo usado para testes diagnsticos (Tg e PCI) (92). A utilizao do rhTSH tambm deve ser considerada em pacientes com co-morbidades nas quais o hipotireoidismo prolongado pode agravar o quadro, como por exemplo doena arterial coronariana, insuficincia renal crnica, doenas cerebrais isqumicas ou depresso severa, ou ainda nos indivduos com hipopituitarismo e incapacidade de elevao suficiente do TSH endgeno. R25. O hipotireoidismo o preparo de escolha em pacientes de alto risco, reservando-se o rhTSH queles com co-morbidades nas quais o hipotireoidismo pode agravar o quadro ou queles com incapacidade de elevao suficiente do TSH endgeno (recomendao B). R26. Mulheres em idade frtil devem ser avaliadas clnica e laboratorialmente (dosagem de HCG) para excluir gravidez antes da administrao do 131I. A gravidez e a amamentao so contra-indicaes absolutas terapia ablativa (recomendao B). necessria introduzir a dieta pobre em iodo antes do tratamento com 131I? Nas ltimas dcadas, a dieta pobre em iodo (DPI) (30 a 50 g/dia durante 714 dias) vem sendo utilizada antes da terapia com 131I (93). Diversos estudos tm demonstrado uma relao inversa entre a captao de radioiodo pela glndula e o consumo de iodo atravs da dieta (93). Em teoria, esse aumento na captao de 131I aumentaria a taxa de ablao. Entretanto, a eficcia da DPI na taxa de ablao de tecido remanescente tireoidiano ou de tecido metasttico no cncer de tireide ainda no foi demonstrada de forma convincente. Os estudos so poucos e sem acompanhamento em longo prazo (95-97). O tempo de dieta, a forma de orientao e o contedo da DPI so bastante variveis nos estudos, assim como a forma de avaliar a eficcia do tratamento com radioiodo. No Brasil, o consumo de iodo bastante varivel de regio para regio (< 100 at 500875


mcg/iodo/dia) (98,99). As principais fontes alimentcias de iodo so o sal de cozinha iodado, peixes marinhos, algas, crustceos, moluscos do mar, lentilha, laticnios, ovos, pes feito com iodato, aspargos, alho, cogumelos (tabela 6). R27. Apesar de ter benefcio ainda controverso, a dieta restrita em iodo deve ser prescrita com base em seu potencial efeito positivo e baixo custo (recomendao B). Quando deve ser iniciada a reposio com a L-T4? A terapia supressiva com L-T4 est associada a menor chance de progresso da doena em pacientes de alto risco (100) e uma meta-anlise confirmou a reduo do risco de eventos clnicos adversos com a supresso do TSH (101). Em pacientes de muito baixo risco, como no h indicao do 131I, a reposio de L-T4 deve ser iniciada imediatamente no ps-operatrio. Para os demais, havendo a perspectiva desta terapia no prazo mximo de 46 semanas, o paciente pode ser mantido sem L-T4. No entanto, se a previso superar

este intervalo, a reposio de L-T4 deve ser iniciada aps a cirurgia e posteriormente suspensa, para evitar o hipotireoidismo prolongado. Nos casos nos quais for utilizado o rhTSH, deve-se iniciar a reposio precocemente no ps-operatrio. R28. A terapia com L-T4 deve ser iniciada o mais precocemente possvel (recomendao A). Qual atividade de 131I deve ser administrada na ablao dos restos tireoidianos? Ainda no existe consenso sobre qual seria a dose de 131I ideal no tratamento do cncer de tireide. Uma radiao de 300 Gy necessria para promover a ablao completa de remanescentes tireoidianos, sendo possvel alcan-la com a administrao de 30 mCi quando o tecido ps-cirrgico inferior a 2 g (102). Outros estudos, usando a captao de 131I em leito tireoidiano para medida do tecido residual, confirmam que na presena de remanescentes discretos, 30 mCi realmente eficaz (103), especialmente se captao for < 2% (104). Esta atividade, que dispensa internao, interessante em casos sele-

Tabela 6. Alimentos permitidos e no permitidos na dieta pobre em iodo recomendada no preparo de pacientes que se submetem terapia com 131I. SAL PEIXES LATICNIOS CARNES MOLHOS OVOS FRUTAS VEGETAIS NO PERMITIDO Sal iodado, salgadinho, batata frita industrializada Peixes, frutos do mar, camaro, ostras, algas Leite, sorvete, queijo, requeijo, iogurte, leite de soja, tofu Carne defumada, carne de sol, caldo de carne, presunto, embutidos, bacon, Gema de ovo, maionese, molho de soja Frutas enlatadas ou em calda, frutas secas salgadas Enlatados (azeitonas, pickles, cogumelos etc.), agrio, aipo, couve de bruxelas, feijo, batata chips, Pes industrializados, pizza, cereais em caixas (sucrilhos, corn flakes, feijo vermelho, granola) Doces com gema de ovo, chocolate e leite, sorvetes, pudim Caf instantneo solvel, bebidas lcteas, leite em p PERMITIDO Sal no iodado Peixes de gua doce (ex: pintado, truta, salmo) Leite em p desnatado e margarina sem sal Carnes frescas (de aves, porco e boi) salsicha, chucrute Clara de ovo, temperos, leo, azeite e vinagre Frutas frescas e sucos, Frutas secas sem sal (amendoim, nozes, castanhas) Alface, batata sem casca, beterraba, brcolis, cenoura, cebola, cogumelo fresco, couve, ervilha, espinafre, nabo, pepino, tomate, repolho Po caseiro, po francs, bolacha integral ou cream cracker, macarro e massas simples, arroz, aveia, cevada, farinha, feijo, milho e trigo Acar, mel, gelia, balas (exceto balas vermelhas) gua, caf de filtro, suco e refrigerantes, vinho

PES, MASSAS, CEREAIS E GROS DOCES BEBIDAS

Recomendaes adicionais: - No usar medicamentos e suplementos alimentares que contenham iodo - Informar ao mdico o uso de comprimidos, cpsulas ou remdios de cor vermelha - Alimentos e bebidas com corante vermelho podem conter iodo. Ex. balas, Whisky - No usar cosmticos de colorao escura, batom, esmalte, tintura de cabelo etc. 876 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


cionados: pacientes de baixo risco, submetidos tireoidectomia total e sabidamente com pequenos remanescentes. interessante mencionar que uma recente meta-anlise no evidenciou diferenas significativas entre administrao de 30 ou 100 mCi (105). Atividades de 200 mCi ou mais, quando no se dispe da dosimetria, exigem cautela, especialmente em idosos e pacientes com metstases pulmonares difusas, situaes em que comumente se ultrapassa a atividade mxima tolerada (106). Alguns autores sugerem que, mesmo em pacientes com metstases distantes, a atividade administrada por vez no deve superar 100 mCi (107,108). R29. Em pacientes de baixo risco, a dose recomendada de 100 mCi, mas a dose de 30 mCi pode ser considerada quando os remanescentes tireoidianos forem < 2 g pela US ou captao < 2% no leito tireoidiano (dose traadora 100 Ci de 131I) (recomendao B). R30. Em pacientes de alto risco, recomenda-se atividades de 100 ou 150 mCi de 131I na ablao/terapia inicial. Nos casos com resseco tumoral incompleta, uma atividade de 150 mCi indicada. Doses de 200 mCi ou superiores ficariam restritas aos pacientes com metstases distantes (recomendao B). Quais os exames que devem ser solicitados antes e imediatamente aps a terapia ablativa? A Tg dosada aps a tireoidectomia total e imediatamente antes da ablao, com o TSH > 30 mUI/l, alm de mostrar uma correlao direta com a presena de metstases e o resultado da PCI ps-dose (109), considerada um fator prognstico importante (109-111), independentemente de outras variveis clssicas de risco. Em pacientes com Tg elevada aps a terapia inicial, a comparao com a Tg dosada no momento da ablao preditora da evoluo em mdio prazo (111,112). R31. Dosagens sricas de Tg e do anticorpo anti-tireoglobulina (TgAc) devem ser solicitadas imediatamente antes da administrao do 131I (recomendao B). Quais os recomendaes quanto ao mtodo de dosagem de tireoglobulina? Apesar de sua grande utilidade no seguimento do cncer de tireide, a dosagem srica de Tg no , no entanto, um exame de laboratrio trivial (113,114). Uma srie de limitaes foram contornadas com a utilizao dos mtodos imunomtricos de alta sensibilidade. No entanto, uma srie de variveis pode ainda interferir na determinao: 1. Sensibilidade funcional inadequada numa srie de mtodos disponveis comercialmente, o queArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

limita a deteco de pequenas massas de tecido tireoidiano, especialmente quando o TSH est suprimido. A sensibilidade do teste deve ser de, pelo menos, 1 ng/mL; 2. Ausncia de um padro internacional, o que determina grande variabilidade entre os diversos mtodos disponveis; 3. Variao inter-ensaio acima do desejvel, em especial, se levarmos em considerao o intervalo de tempo habitualmente utilizado entre a coleta de amostras no seguimento dos pacientes com carcinoma diferenciado (6 a 12 meses). Assim, os laboratrios devem guardar as amostras congeladas pelo prazo mnimo de 1 ano e quando da coleta de nova amostra, processar a antiga em paralelo, diminuindo, desta maneira, o erro inter-ensaio; 4. Possibilidade de efeito gancho, especialmente, em ensaios imunomtricos, causando a obteno de valores inapropriadamente baixos de Tg em pacientes com concentraes sricas muito elevadas de Tg. Os ensaios devem ser sempre realizados em duas etapas, com o intuito de evitar o efeito gancho; 5. Presena de TgAc no soro do paciente, o que pode determinar resultados falsamente baixos nos ensaios imunomtricos. Desse modo, obrigatria a pesquisa de TgAc no soro do paciente e, quando positivo, o laboratrio deve alertar sobre a possibilidade de caso falso-negativo. Quando deve ser realizada a PCI pr-dose? A PCI pr-dose apresenta uma baixa sensibilidade para metstases, e sua realizao pode implicar em risco de stunning (115), atraso no tratamento ablativo e aumento dos custos. Ao contrrio, a PCI ps-dose, realizada aproveitando a mesma atividade e preparo da terapia, tem maior sensibilidade e capaz de identificar metstases clnica e radiologicamente inaparentes (84). R32. Em pacientes com dados antomopatolgicos e cirrgicos conhecidos, a PCI pr-dose no recomendada (recomendao E). R33. A PCI ps-administrao do 131I (57 dias) deve ser realizada em todos pacientes submetidos radioiodoterapia (recomendao B). Qual a conduta em pacientes encaminhados sem descrio adequada da cirurgia inicial e/ou descrio antomo-patolgica insuficiente? importante avaliar a presena de remanescentes tireoidianos, presena de metstases e/ou doena persistente. A avaliao inicial deve incluir dosagem srica de Tg[T4] e US cervical. Uma reinterveno cirrgica indicada na presena de grandes restos877


tireoidianos (> 2 g) ou metstases linfonodais. Dose ablativa (se o paciente ainda no foi submetido radioiodoterapia) ou teraputica de 100 mCi de 131I recomendada se o US no revelar anormalidades e a Tg[T4] for elevada (> 1 ng/ml). Se US cervical e Tg[T4] no sugerem doena persistente, deve-se obter uma Tg estimulada (dosada na vigncia de nveis de TSH > 30 mUI/l), associada PCI diagnstica, indicando dose teraputica de 131I (100200 mCi) se a Tg estimulada apresentar valores elevados (> 10 ng/ml) e/ou se a PCI for positiva (captao ectpica). R34. Reinterveno cirrgica recomendada se remanescentes > 2 g (estimadas pela US) ou presena de linfonodos suspeitos (recomendao C). R35. Dose teraputica de 131I deve ser administrada de acordo com a presena ou no de doena persistente e/ou metstases (recomendao C). Qual o nvel de TSH indicado aps a terapia inicial aos pacientes com carcinoma diferenciado? Como j mencionado, a terapia supressiva com L-T4 est associada a um melhor prognstico em pacientes de alto risco (100,101). No entanto, esta terapia adjuvante est associada a um maior risco de osteoporose em mulheres na ps-menopausa e a efeitos adversos cardacos, especialmente fibrilao atrial em idosos (116). Os riscos da terapia supressiva podem ser minimizados mantendo nveis de T3 na faixa superior da normalidade, com avaliao inicial e acompanhamento cardiolgico nos pacientes idosos ou com alguma cardiopatia e a densidade mineral

ssea deve ser avaliada em mulheres na menopausa (79). Os nveis de TSH recomendados esto apresentados na figura 4. R36. O nvel de supresso do TSH deve ser individualizado de acordo com a classificao de risco e efeitos adversos (recomendao B). Quais os exames que devem ser solicitados inicialmente na avaliao de controle aps a terapia ablativa? Seis meses aps a terapia com 131I, recomenda-se a solicitao dosagens sricas da Tg[T4], TgAc e US cervical nos pacientes com PCI ps-dose sem captao ectpica. A maioria dos pacientes apresenta Tg[T4] 1 ng/ml e US negativo. Nesses casos, deve-se obter uma Tg estimulada 912 meses aps a ablao. Aproximadamente 20% dos pacientes aparentemente sem doena e com nveis sricos de Tg[T4] < 1 ng/ml apresentam nveis positivos de Tg estimulada (> 2 ng/ml) (117), sendo que em um tero desses indivduos pode ser identificada a leso responsvel pela doena persistente atravs de mtodos de imagem (117-121). Em pacientes considerados de baixo risco com TgAc negativo, a PCI diagnstica no recomendada, ficando reservada queles com Tg[T4] 1 ng/ml com TgAc positivo (122) ou de alto risco (121,123). A PCI deve ser realizada com 123I ou 2 mCi de 131I para evitar o stunning (115). Alguns autores sugerem que a dose traadora de 5 mCi de 131I pode ser utilizada caso a terapia com 131I seja disponibilizada em 3 a 5 dias (124).

Tireoidectomia

Ressecao completa e M0

Ressecao incompleta e/ou M1 (TSH 0.1 mUI/l)

Muito baixo risco (TSH 0.5-2 mUI/l) Negativa (TSH 0.1 mUI/l) Avaliao de controle (aps 6-12 meses) Metstase e/ou Tg elevada (TSH 0.1mUI/l)

131I

e PCI ps-dose

Metstase (TSH 0.1 mUI/l)

Sem doena aparente e Tg indetectvel

Baixo risco (TSH 0.5mUI/l)

Alto risco (TSH 0.1 - 0.5 mUI/l) Aps 5 anos sem doena (TSH 0.5-2 mUI/l)

Figura 4. Algoritmo para administrao de levotiroxina em pacientes submetidos a tiroidectomia por neoplasia tireoidiana de acordo com a avaliao de risco individual. 878 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


Nveis de TSH > 30 mUI/l, necessrios para adequada estimulao da Tg e realizao da PCI, so obtidos com a suspenso completa (34 semanas) ou parcial (68 semanas) de L-T4 (125) ou com administrao do TSH recombinante (rhTSH) (92). Pelo custo elevado em nosso meio, o rhTSH fica restrito aos pacientes com contra-indicaes clnicas ao hipotireoidismo ou incapacidade de elevao do TSH endgeno. R37. Dosagens sricas de Tg[T4], TgAc e US cervical devem ser solicitadas 6 meses aps ablao tireoidiana. Determinao da Tg estimulada recomendada se avaliao anterior for negativa (912 meses) (recomendao B). R38. A PCI diagnstica recomendada apenas em pacientes com presena de TgAc ou pacientes considerados de alto risco (recomendao B). Qual a investigao apropriada nos pacientes com tireoglobulina detectvel e US negativa? A pesquisa diagnstica para identificao de doena persistente baseia-se nos mtodos de imagem. A investigao inicial recomendada consiste no TC de trax e mediastino (sem contraste iodado, j que pode existir a indicao de tratamento com 131I em curto prazo). Se essas avaliaes forem negativas, dependendo do nvel da Tg[T4] e da classificao de risco do paciente, a propedutica deve ser ampliada com PCI ps-dose (100 mCi 131I), cintilografia de corpo inteiro com sestamibi ou, se disponvel, FDG-PET (tomografia com emisso de positron com o anlogo de glicose 18 fluorodeoxyglucose) (117). Nos casos em que a Tg passa de indetectvel para valores > 1 ng/ml aps estmulo do TSH e que a investigao inicial no revela metstases, recomendase uma conduta expectante, se nveis inferiores a 10 ng/ml aps suspenso de L-T4 ou 5 ng/ml aps rhTSH, pois a maioria desses pacientes evolui com queda espontnea da Tg em longo prazo (112,119, 120,126) (recomendao B). R39. TC de trax e mediastino deve ser solicitada inicialmente. Caso essa avaliao seja negativa, est indicado prosseguir a investigao com PCI psdose emprica de 131I, cintilografia com sestamibi ou FDG-PET nos pacientes considerados de alto risco ou naqueles com nveis sricos de Tg > 10 ng/ml (recomendao C). Qual o seguimento recomendado para os pacientes que no receberam terapia ablativa com 131I? R40. Nos pacientes no tratados com 131I, recomenda-se a solicitao da Tg[T4], TgAc e US cervicalArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

6 meses aps a tireoidectomia (127). Pacientes que apresentam nveis sricos de Tg[T4] 1 ng/ml, TgAc e US negativos so considerados livres de doena, sendo dispensvel a estimulao da Tg nestes casos (127) (recomendao B). Qual a abordagem na presena de linfonodomegalia cervical? Na presena de linfadenomegalia detectada ao exame fsico indicada a realizao de US cervical para caracterizao dos linfonodos. Linfonodos 5 mm so considerados suspeitos se apresentarem microcalcificaes ou degenerao cstica ou, na ausncia destes achados, se forem arredondados e no exibirem hilo ecognico Avaliao do fluxo, atravs do Doppler, revela hipervascularizao perifrica ou mista em linfonodo metasttico (120,128). Uma possvel limitao da US so os falso-positivos, visto que outras patologias ou neoplasias podem causar linfadenopatia (129). Neste sentido, a puno por agulha fina do linfonodo suspeito, sendo o material encaminhado ao citopatologista e o lquido obtido do lavado da agulha enviado para dosagem de Tg, ajudam a diminuir a taxa de intervenes desnecessrias (130-132). R41. A linfadenomegalia cervical deve ser investigada atravs de US cervical, exame citolgico de material obtido por PAAF e dosagem da Tg no aspirado (recomendao B). Qual o seguimento recomendado para os pacientes com tireoglobulina estimulada indetectvel e livres de doena na primeira avaliao? R42. Em pacientes de baixo risco com Tg estimulada indetectvel, TgAc e US negativos, o risco de recidiva < 1% em 10 anos (118,133). Desse modo, esses pacientes podem ter seguimento anual com exame clnico, dosagens sricas da Tg[T4] e TgAc (118,133) (recomendao A). Eventualmente, pode ser includa a US cervical na avaliao anual (recomendao C). R43. Nos indivduos de alto risco com Tg estimulada indetectvel, TgAc, US cervical e PCI negativos, o risco de recidiva de cerca de 3% em 10 anos (125,134). O seguimento recomendado nos primeiros 5 anos consiste de exame clnico, Tg[T4], TgAc e US cervical. O TSH deve ser mantido suprimido, com valores entre 0,1 e 0,3 mUI/l. Aps 5 anos livre de doena, o seguimento passa a ser o mesmo recomendado para os baixo risco (recomendao B). R44. Nos casos com TgAc positivo, Tg estimulada indetectvel, US e PCI negativos, exame clnico, Tg[T4], TgAc e US so recomendados anual879


mente. Caso ocorra aumento dos ttulos de TgAc, a Tg[T4] torne-se detectvel, ou a US revele anormalidades, deve-se considerar a possibilidade de recidiva e complementar a investigao com outros mtodos como TC de trax e mediastino ou PCI ps-dose de 131I (126). Por outro lado, o desaparecimento dos TgAc, mantendo-se a Tg[T4] indetectvel e US negativa indica remisso (135,136) (recomendao B). Como deve ser o acompanhamento de pacientes com tireoglobulina elevada sem doena aparente? R45. Se a propedutica inicial no revelar doena aparente, um seguimento com dosagem srica de Tg[T4], TgAc e US cervical, mantendo o TSH 0,1 mUI/l recomendado at uma nova estimulao da Tg, aps 1 ou 2 anos. Nos casos em que ocorre incremento da Tg, a investigao deve ser ampliada (TC de trax e mediastino, FDG-PET, PCI com sestamibi ou PCI ps-dose emprica de 131I) e metstases provavelmente sero detectadas (112, 119,120). Se a nova Tg permanece detectvel, mas estvel ou em queda, no h necessidade de mtodos adicionais, e a evoluo para remisso o mais provvel (112,119). Finalmente, os pacientes que apresentarem Tg estimulada indetectvel passam a ser seguidos como o baixo risco (recomendao B).

mais extensas do que o sugerido pelas imagens. Pacientes com ausncia de captao de 131I fora do leito tireoidiano na PCI ps-dose teraputica e nveis da Tg estimulada indetectveis apresentam um baixo risco de recorrncia de linfonodos cervicais (79). Para tumores que invadem o trato areo e/ou digestivo superior, deve-se recomendar cirurgia agressiva com retirada mais completa possvel da leso, procurando preservar a funo. A cirurgia pode incluir resseco traqueal com anastomose ou esofagofaringectomia (139). R46. Em pacientes com recidivas loco-regionais, deve ser recomendado o tratamento cirrgico, com explorao e disseco cuidadosa dos compartimentos com metstases presentes. Quando a resseco cirrgica no for completa e a leso for 131I-captante, o paciente deve ser submetido a uma dose teraputica de 131I (recomendao A). R47. Sempre que possvel, do ponto de vista tcnico, est indicada cirurgia agressiva para leses que invadem trato areo e/ou digestivo superior, por cirurgies habilitados para grandes cirurgias e reintervenes, em combinao com radioiodoterapia ou radioterapia externa, se a leso no for iodo-captante (recomendao A).

METSTASES A DISTNCIA: CONSIDERAES GERAIS Pacientes com cncer diferenciado da tireide com metstases a distncia apresentam mortalidade e morbidades aumentadas (78). Entretanto, o impacto negativo depende do nmero, localizao e tamanho das metstases, bem como a idade do paciente (143,144). Sempre que a metstase cirurgicamente ressecvel, este deve ser o procedimento de escolha. desejvel que o cirurgio tenha boa experincia em grandes intervenes e reintervenes. O procedimento deve ser agressivo, mas deve tentar preservar as funes orgnicas do paciente. Nesse sentido, se uma interveno cirrgica especificamente agressiva compromete o estado geral do paciente, sem objetivar a cura ou na presena de mltiplas metstases adicionais, a mesma deve ser questionada (145). Qual a conduta em pacientes com metstases pulmonares? No caso de metstases pulmonares 131I-captantes, usualmente micronodulares, o tratamento consiste em doses empricas de 100 a 150 mCi de 131I aps suspenso do T4. A dose teraputica deve ser repetida a cada 6 a 12 meses pelo prazo de dois anos, e depoisArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

DOENA METASTTICA Qual a melhor conduta em doena metasttica loco-regional? Cinco a 20% dos pacientes com carcinoma diferenciado de tireide apresentam recorrncias locais ou regionais, o que corresponde a cerca de 2 vezes a freqncia de metstases a distncia (78,79). No entanto, a importncia da presena de metstases linfonodais no prognstico discutvel (137). Metstases linfonodais detectadas no seguimento inicial devem ser interpretadas mais provavelmente como doena persistente. A combinao da US cervical e da Tg srica tem um papel central na deteco da persistncia ou recorrncia cervical (138). O tratamento mais indicado para doena loco-regional a exciso cirrgica, especialmente na ausncia de metstases a distncia, sendo que aproximadamente 3050% dos pacientes ficam curados a curto prazo (139). A maioria dos cirurgies recomenda a explorao ipsilateral completa do compartimento envolvido com persistncia/ recorrncia do cncer, poupando as estruturas vitais (140-142), em funo das metstases linfonodais serem comumente880


anualmente, desde que as leses continuem 131Icaptantes (138). As PCIs ps-dose teraputica e os nveis sricos de Tg fornecem informaes sobre a resposta ao tratamento. Nestas condies, as remisses costumam ocorrer com doses cumulativas de 600 mCi ou menos (138). Doses superiores a 600 mCi e evidncias de baixa captao de 131I so fatores que devem ser questionados na avaliao dos benefcios da radioiodoterapia (138). O uso do ltio pode ser til devido a aumento da reteno do 131I nas leses metastticas (146). Em geral, as metstases pulmonares progridem lentamente e os pacientes podem ser seguidos com dosagem srica da Tg e TC, sendo mantidos sob supresso do TSH (147). Pneumonite actnica e fibrose so complicaes muito raras (147). Os pacientes com macrometstases nodulares que sejam iodo-captantes devem ser tratados de forma semelhante. No entanto, como essas leses freqentemente no captam o 131I, outras alternativas teraputicas devem ser consideradas, tais como exrese da(s) metstase(s), radioterapia externa paliativa para leses intratorcicas sintomticas e drenagem pleural ou pericrdica em derrames sintomticos, ou tentativa de rediferenciao do tumor (148,149). Em pacientes com Tg elevada ou com tendncia de elevao, nos quais a PCI e outros mtodos de imagem foram incapazes de localizar a doena metasttica, o uso emprico de doses de 131I entre 100 e 150 mCi pode identificar e tratar focos metastticos previamente no detectveis em aproximadamente 50% dos casos (8,150-152). Em metstases no iodo-captantes, mesmo com uso de doses teraputicas empricas, a utilizao do PET-FDG ou o sestamibi est indicada na tentativa de localizao da leso (153). O estmulo com TSH endgeno ou rhTSH pode aumentar sensibilidade e especificidade do PET-FDG (154,155). Estes pacientes no se beneficiam de radioiodoterapia e doses adicionais devem ser evitadas (156). Em uma grande percentagem de pacientes com micrometstases pulmonares, a evoluo da doena muito lenta, freqentemente sem alteraes TC (138). Esses pacientes podem ser mantidos sob observao, com TSH suprimido (< 0,1 mU/L). Quimioterapia tradicional no tem se mostrado de utilidade nos pacientes com leses no 131Icaptantes e no acessveis cirurgicamente (157). R48. Pacientes com metstases pulmonares micronodulares ou macronodulares iodo-captantes devem receber dose teraputica de 100 a 150 ou 100 a 300 mCi de 131I, respectivamente, a cada 6 meses durante 2 anos e depois anualmente. A maioria das remisses ocorre com doses cumulativas de at 600 mCi. Acima desta dose, os benefcios devem ser conArq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

frontados com os potenciais efeitos colaterais (recomendao A). R49. Um grande nmero de pacientes com metstases pulmonares micronodulares tem boa evoluo, se mantidos com TSH suprimido (< 0,1 mU/L), e podem ser acompanhados de forma conservadora. Em outros pacientes, a evoluo mais agressiva e outras formas de tratamento, tais como resseco cirrgica, radioterapia externa como paliativo para leses sintomticas ou ablao endobrnquica com laser devem ser consideradas (recomendao B). R50. Em pacientes com leses metastticas no identificveis, aps doses empricas de 100 a 150 mCi de 131I deve-se considerar o uso do PET-FDG ou sestamibi (especialmente em pacientes com Tg[T4] > 10 ng/ml) para tentar localizar o foco metasttico, possibilitando que outras estratgias teraputicas sejam consideradas (recomendao B). Qual a conduta em pacientes com metstases sseas? Metstases sseas podem ser a primeira manifestao do cncer diferenciado de tireide (158). A sobrevida do paciente com metstase(s) ssea(s) geralmente reduzida devido s dificuldades teraputicas enfrentadas em funo da localizao e da extenso da(s) leso(es) que, freqentemente, no captam 131I. No incomum o paciente desenvolver fraturas patolgicas que, particularmente em vrtebras, podem levar a quadros neurolgicos graves, com dor incapacitante ou quadros de paraplegia (159). Quando a metstase ssea isolada, a resseco cirrgica completa da leso melhora significativamente o prognstico de sobrevida (160). Do mesmo modo, a leso ssea iodo-captante tambm est associada a uma sobrevida maior (143). A dose teraputica emprica de 131I recomendada varia entre 150 e 300 mCi. Em leses sseas localizadas em regies mais crticas, perto de estruturas nervosas, o edema decorrente da captao do 131I pode produzir compresso nervosa com dor ou incapacidade funcional importante (158). Nesses casos ou em leses no iodocaptantes, a radioterapia externa com uso concomitante de corticosterides deve ser considerada (159). Outros procedimentos locais, como embolizao intra-arterial, infuses peridicas de pamidronato ou zoledronato ou injees de cimento, podem ser teis (161,162). R51. Metstases sseas devem ser tratadas cirurgicamente, sempre que possvel. O tratamento da leso ssea iodo-captante, ressecvel cirurgicamente ou no, deve incluir a utilizao de doses empricas de 131I entre 150 e 300 mCi, que melhoram a qualidade881


e sobrevida do paciente. Outros procedimentos teraputicos como radioterapia externa, associada com corticide, devem ser considerados na metstase ssea no ressectvel cirurgicamente e iodo-captante localizadas em stios crticos, com potencial de expanso tumoral induzida pelo TSH e/ou radiao e nas leses metastticas dolorosas (recomendao B). Qual a conduta em metstases cerebrais? Metstases cerebrais so complicaes raras no cncer diferenciado da tireide, sendo mais freqentes em pacientes idosos com doena avanada. Podem, no entanto, ser a primeira manifestao ou a primeira metstase no curso do cncer da tireide (163,164). Exames de imagem como TC sem contraste ou, preferencialmente, RNM com gadolneo de crnio, costumam revelar de forma clara a localizao e a extenso da leso. Freqentemente uma bipsia necessria para confirmar ser uma metstase do cncer da tireide (165). O tratamento inicial deve ser cirrgico, visando a resseco completa da metstase, que se acompanha de uma maior sobrevida do paciente (163,165). As leses usualmente no captam 131I e o tratamento deve incluir a radioterapia externa. R52. A primeira opo teraputica em metstase cerebral a resseco cirrgica completa da leso. Como freqentemente a leso no 131I-captante, na impossibilidade cirrgica, deve se indicar a radioterapia externa (recomendao B). Qual o papel da quimioterapia convenional no tratamento do cncer diferenciado da tireide? Dados sobre possveis efeitos da quimioterapia no cncer de tireide metasttico so limitados. Alguns estudos sugerem uma resposta parcial (doena estvel) em cerca de 40% dos pacientes com a utilizao de monoterapia com Doxorubicina (166,167). A utilizao de mais de um agente parece no melhorar a resposta ao tratamento, com o inconveniente do aumento da toxicidade (168). R53. A quimioterapia convencional no est indicada no tratamento do carcinoma diferenciado de tireide (recomendao C). Qual o papel hoje do TSH recombinante no tratamento de metstases no cncer diferenciado de tireide? O uso do rhTSH na doena metasttica no est aprovado, embora existam evidncias clnicas de boa resposta da radioiodoterapia ps-rhTSH, especialmente em crianas (159,169,170). No existem estu882

dos randomizados comparando o tratamento de metstases com a suspenso do T4 versus uso do rhTSH, e os dados so insuficientes para recomendar o uso do rhTSH no tratamento de metstases. O rhTSH tem sido utilizado de forma no randomizada em casos isolados em pacientes que no atingem nveis satisfatrios de TSH (> 30,0 um/L), como portadores de hipopituitarismo ou em alguns pacientes idosos, no risco de aumento tumoral e compresso de estruturas nobres face ao estmulo prolongado do TSH e no risco de agravamento de co-morbidades pr-existentes importantes (doena arterial coronariana, insuficincia renal crnica, doenas cerebrais isqumicas, depresso severa) ou baixa tolerncia ao hipotireoidismo endgeno, confirmada por relatrio mdico (171-173). R54. O rhTSH deve ser considerado em pacientes selecionados com co-morbidades subjacentes que tornam o hipotireoidismo endgeno de potencial risco, em pacientes incapazes de elevar o TSH endgeno ou naqueles nos quais o atraso no tratamento pode influenciar de modo significativo o prognstico (recomendao C). Quais as complicaes do uso teraputico do131I?

Efeitos agudos O iodo radioativo (131I) captado pela tireide por ao da protena co-transportadora NIS (Natrium Iodine Symporter) apresenta um papel importante no tratamento do cncer diferenciado da tireide. Tireoidite actnica com edema e desconforto pode ocorrer na ablao de grandes remanescentes, mas pode ser limitado com o uso de corticosterides. Entretanto, como a protena NIS tambm expressa em outros tecidos como glndulas salivares, estmago e mama, o 131I tambm captado nesses stios aps dose teraputica, embora no seja organificado (174). Apesar de o tratamento com 131I ser relativamente seguro, existem riscos precoces e tardios que so dose-dependente. O 131I captado e concentrado pelas glndulas salivares secretado na saliva e os danos ao parnquima salivar so dependentes da atividade do 131I utilizado (175). Usualmente se observa aumento de volume e dor envolvendo a partida. Os sintomas podem se desenvolver imediatamente aps a dose teraputica de 131I e/ou meses mais tarde, e progredir em intensidade com o tempo. Alm da sialoadenite, outras complicaes incluem xerostomia, alteraes do gosto, obstruo dos ductos nasolacrimais, aumento nas cries, estomatite e candidase. Amifostina foi recentemente sugerida como uma opo para evitar os efeitos radioativos (175). Recomenda-se massagem glandular,Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


agentes sialogogos, boa higiene oral e hidratao adequada (175). Outro estudo recente sugere que o uso de balas de limo deve ser evitado nas primeiras 24 horas aps o uso do 131I, mas que elas podem diminuir a incidncia de sialoadenite, disfunes do gosto, boca seca e xerostomia se usadas nos 5 dias consecutivos (excetuando as primeiras 24 horas) ao 131I (176). Agentes colinrgicos podem ser teis na preveno ao dano s glndulas salivares e eventualmente nas complicaes crnicas como boca seca e cries dentrias (175). Como manejar as complicaes agudas da radioiodoterapia? R55. A preveno da sialoadenite pode envolver o uso de agentes sialogogos destinados a acelerar o trnsito do 131I pela glndula salivar. recomendado o uso destes agentes 24 hs aps o uso teraputico do 131I no sentido de diminuir o ndice de complicaes. Na obstruo nasolacrimal, recomenda-se a correo cirrgica (recomendao B). Efeitos crnicos Os efeitos crnicos associados ao uso do 131I no tratamento do CDT so difceis de avaliar, uma vez que o nmero de pacientes com cncer diferenciado da tireide tratados em cada centro muito varivel. Avaliaes a longo prazo demonstram um risco pequeno de malignidades secundrias (osso, partes moles, cncer colo-retal, rumores salivares e leucemia), aparentemente dose-relacionadas (89). Mulheres de raa branca com cncer de tireide parecem ter risco maior de cncer de mama, principalmente na pr-menopausa (177). Como ambos, o cncer de mama e de tireide, so muito freqentes em mulheres, no se pode excluir a possibilidade de algum vis de triagem ou outros fatores. Doses elevadas de 131I podem levar a alteraes, normalmente transitrias, na contagem de hemcias e leuccitos (177). Embora amenorria transitria ou irregularidades menstruais sejam freqentes em mulheres aps dose teraputica de 131I, o risco de dano permanente aos ovrios ou anormalidades congnitas no feto so iguais populao geral (178). Mulheres que receberam dose teraputica de 131I devem evitar a gravidez nos 6 a 12 meses seguintes (179). Em adultos jovens com cncer diferenciado de tiride tratados com 131I, tem-se observado hipospermia transitria (180), embora usualmente no apresentem alteraes permanentes ao epitlio germinativo e risco de infertilidade (181). Doses cumulativas de 131I, entre 500 e 800 mCi, podem se acompanhar de azoospermia (85). Nestes casos, aconselha-se o armazenamento de esperma em banco apropriado.Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

Quais as recomendaes para pacientes que recebem doses elevadas de 131I em relao aos efeitos crnicos? R56. No existem evidncias da vantagem de um rastreamento ativo em relao a uma segunda neoplasia, sendo indicados os rastreamentos recomendados de acordo com a idade e sexo do paciente (recomendao B). R57. Pacientes jovens do sexo masculino que necessitam de tratamento com doses elevadas de 131I devem ser alertados quanto ao risco de infertilidade.

PERSPECTIVAS Novas drogas e ensaios clnicos Cerca de 10 a 15% dos pacientes com cncer diferenciado de tireide apresentam uma doena de carter mais agressivo, com metstases a distncia e sobrevida diminuda (78). Para esses pacientes, outros protocolos de tratamento devem ser buscados. medida que se conhece melhor a patognese molecular das neoplasias tireoidianas, drogas esto sendo desenvolvidas para bloquear stios especficos da sinalizao celular. Como exemplo dessa nova classe de frmacos, podemos citar: a) inibidores da tirosina-quinase (182-184), RAS (185) e BRAF (186); b) inibidores da angiognese, como os inibidores do fator de crescimento vascular endotelial VEGF (183); c) moduladores do crescimento e da apoptose, como ativadores do PPAR, inibidores da ciclo-oxigenase2, retinides (148,187-189) e moduladores da resposta imunolgica e a teraputica gnica (190). Melhor entendimento dos riscos do 131I a longo prazo Pesquisas que procurem alternativas para minimizar os efeitos colaterais muito freqentes do 131I sobre as glndulas salivares, evitando a sialoadenite e a xerostomia e o entendimento dos eventuais riscos de malignidades secundrias com o uso de doses repetidas de 131I. Significado clnico da persistncia de nveis baixos de Tg estimulada Ao passo que alguns pacientes apresentam uma queda espontnea dos nveis de Tg, outros permanecem com nveis estveis ou em ascenso. O desafio identificar precocemente quais pacientes no sofrero alteraes e aqueles que se beneficiariam de um tratamento agressivo da doena residual. Pequenos linfonodos cervicais metastticos As micrometstases linfonodais so extremamente comuns no cncer diferenciado de tireide, especial883


mente no cncer papilfero, sendo que muitas vezes no possvel estabelecer a localizao ou o nmero de linfonodos afetados antes ou mesmo durante a cirurgia. A maioria das recidivas do cncer diferenciado cervical, com linfonodos que se tornam clinicamente relevantes ao aumentarem de tamanho. Aparelhos sensveis de US podem detectar estas micrometstases. O problema dos TgAc Nos pacientes com cncer diferenciado de tireide, a incidncia dos TgAc maior que na populao geral, em torno de 20 a 25%. Os TgAc interferem na dosagem de Tg, especialmente nos mtodos imunomtricos. No entanto, alguns autores sugerem que os mesmos devem ser utilizados no acompanhamento da doena (191). A otimizao de ensaios para avaliar os nveis do RNA mensageiro da Tg em pacientes com TgAc ou desenvolvimento de novos ensaios para dosagem da Tg que no sofram interferncia dos TgAc sero muito teis no seguimento do cncer diferenciado de tireide. Novo ensaios da Tg A utilizao de ensaios super-sensveis da Tg (192) pode fornecer as mesmas informaes que a Tg estimulada, fenmeno parecido que se observou no passado recente com a dosagem basal supersensvel do TSH que substituiu a dosagem estimulada do TSH pelo TRH na maioria das situaes. MANEJO DO PACIENTE COM NDULO DA TIREIDE Quando avaliar o ndulo da tireide? R1. Ndulos maiores que 1 cm devem ser sempre avaliados (recomendao A). R2. Ndulos menores que 1 cm devem ser avaliados se apresentarem caractersticas ultra-sonogrficas sugestivas de malignidade (recomendao B). Quais exames laboratoriais devem ser solicitados? R3. O TSH srico deve ser solicitado na avaliao inicial do ndulo tireoidiano (recomendao C). R4. Dosagens sricas de calcitonina (recomendao I) e tireoglobulina no devem ser solicitadas na avaliao inicial do ndulo tireoidiano (recomendao F). Qual o papel dos exames de imagem na avaliao da doena nodular tireoidiana? R5. A ultra-sonografia cervical dever ser realizada em todos os pacientes com um ou mais ndulos tireoidianos (recomendao B).884

R6. A TC, a RNM e a tomografia com emisso de positrons (PET scan) so raramente necessrias na avaliao da doena nodular tireoidiana (recomendao E). R7. A cintilografia tireoidiana est indicada na suspeita de ndulo funcionante (TSH subnormal) (recomendao A). Qual o papel da puno aspirativa com agulha fina? R8. A PAAF deve ser indicada na avaliao de todos os ndulos, exceto quando suspeita de ndulo funcionante (recomendao A). R9. Resultados citolgicos compatveis com leso folicular ou neoplasia folicular ou de Hrthle e frios ao mapeamento com iodo a retirada cirrgica dever ser considerada (recomendao B). Em caso de PAAF negativa, necessrio repetir o procedimento? R10. No necessrio repetir a PAAF quando o resultado da citologia benigno (recomendao B). Quais as diferenas no manejo dos ndulos tireoidianos na gravidez ou na infncia? R11. A avaliao inicial similar em ambas as situaes, exceto que a cintilografia formalmente contra-indicada na gravidez (recomendao B). R12. Na gravidez, a PAAF deve ser realizada se a paciente apresenta eutireoidismo ou hipotireoidismo, mas se o TSH estiver supresso, deve-se aguardar at o final da gestao para realizao da cintilografia (recomendao A). R13. Em mulheres grvidas, se a PAAF for positiva para malignidade pode ser indicada a cirurgia, especialmente se ndulo estiver crescendo rapidamente (< 24 meses de gestao). No entanto, se o tamanho estvel, pode se aguardar at o final da gravidez, visto que dados retrospectivos indicam que atrasos no tratamento (< 1 ano) no parecem interferir no prognstico. O comportamento biolgico do tumor no parece ser diferente na gravidez (recomendao B). Existe indicao para o tratamento medicamentoso no manejo do ndulo tireoidiano? R14. Os autores no recomendam o tratamento supressivo com levotiroxina na doena nodular benigna da tireide (recomendao F). Como deve ser o follow-up dos ndulos com citologia benigna? R15. Follow-up clnico se ndulo palpvel ou US seriado 1218 m aps PAAF inicial. Se o ndulo for estvel, o intervalo pode aumentar (recomendao B).Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


R16. Repetir PAAF (guiada por US) se houver aumento do ndulo > 20% (recomendao B). Qual a conduta na avaliao de ndulos no bcio multinodular? R17. Os ndulos na glndula multinodular devem ser avaliados quando > 1,0 cm, de acordo com os critrios ultra-sonogrficos de malignidade (recomendao B).

Quando indicar a ablao tireoidiana/terapia com 131I aps a tireoidectomia total? R24. A terapia com 131I est indicada em todos pacientes submetidos tireoidectomia total, exceto nos casos de muito baixo risco (T1N0M0, nico, com resseco completa) (recomendao B). Como deve ser realizado o preparo para a ablao tireoidiana/terapia com 131I? R25. O hipotireoidismo o preparo de escolha em pacientes de alto risco, reservando-se o rhTSH queles com co-morbidades que contra-indicam o hipotireoidismo ou com incapacidade de elevao suficiente do TSH endgeno (recomendao B). R26. Mulheres em idade frtil devem ser avaliadas clnica e laboratorialmente (dosagem de -HCG) para excluir gravidez antes da administrao do 131I. A gravidez e a amamentao so contra-indicaes absolutas terapia ablativa (recomendao B). A dieta pobre em iodo necessria antes do tratamento com 131I? R27. Apesar de ter benefcio ainda controverso, a dieta restrita em iodo deve ser prescrita com base em seu potencial efeito positivo e baixo custo (recomendao B). Quando deve ser iniciada a reposio com a L-T4? R28. A terapia com L-T4 deve ser iniciada o mais precocemente possvel (recomendao A). Qual atividade de 131I deve ser administrada? R29. Em pacientes de baixo risco, a dose recomendada de 100 mCi, mas a dose de 30 mCi pode ser considerada suficiente se os remanescentes tireoidianos forem discretos (recomendao B). R30. Em pacientes de alto risco, recomenda-se atividades de 100 ou 150 mCi de 131I na ablao/terapia inicial. Nos casos com resseco tumoral incompleta, uma atividade de 150 mCi indicada. Doses de 200 mCi ou superiores ficariam restritas aos pacientes com metstases distantes conhecidas (recomendao B). Quais os exames que devem ser solicitados antes e imediatamente aps a terapia ablativa? R31. Dosagens sricas de Tg e TgAc devem ser solicitadas imediatamente antes da administrao do 131I pelo valor prognstico da medida de TG e para comparao com dosagens posteriores (recomendao B).885

MANEJO DO PACIENTE COM CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREIDE Quais os exames que devem ser solicitados antes da cirurgia nos pacientes com diagnstico de cncer de tireide? R18. US cervical deve ser solicitado na avaliao properatria para avaliao de multicentricidade e presena de metstases linfonodais, mesmo em pacientes assintomticos e sem linfonodomegalias palpveis (recomendao B). Outros mtodos de imagem, dosagens de clcio e Tg no esto indicados de rotina (recomendao E). Qual o tipo de cirurgia indicada? R19. A tireoidectomia total o procedimento cirrgico de escolha no tratamento do cncer diferenciado de tireide (recomendao A). necessria a disseco profiltica de linfonodos do compartimento central e/ou ipsilateral? R20. A presena de suspeita de acometimento linfonodal, clnica ou US, indica explorao linfonodal intraoperatria (recomendao A). R21. Nos pacientes que iro receber radioiodoterapia, a disseco profiltica de linfonodos do compartimento central (VI) no recomendada (recomendao C). R22. A disseco dos linfonodos laterais (IIIV) e do tringulo posterior recomendada em pacientes com metstases diagnosticadas por exame citolgico, Tg no aspirado ou com alta suspeita no US (recomendao B). Como deve ser o estadiamento dos pacientes aps a cirurgia? R23. Atualmente, consenso a necessidade de padronizao do sistema de estadiamento e prognstico, e o sistema TNM o mais aceito e usado (recomendao B).Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


R32. Em pacientes com dados antomopatolgicos e cirrgicos conhecidos, PCI pr-dose no recomendada (recomendao E). R33. importante a realizao da PCI de 5 a 7 dias aps a administrao do 131I, pela sensibilidade deste exame na deteco de metstases no suspeitadas (recomendao B). Qual a conduta em pacientes encaminhados sem descrio adequada da cirurgia inicial e descrio antomo-patolgica insuficiente? R34. A avaliao inicial deve incluir dosagem srica de Tg em uso de T4 (Tg[T4]) e US cervical. Uma reinterveno cirrgica indicada na presena de metstases linfonodais ou grandes restos tireoidianos. Dose teraputica de 100 mCi de 131I recomendada se o US for normal e a Tg[T4] estiver elevada. Se US cervical e Tg[T4] no sugerem doena persistente, deve-se obter uma Tg estimulada, ou seja, dosada na vigncia de nveis de TSH > 30 mUI/l, associada PCI diagnstica, indicando o radioiodo se a Tg estimulada apresentar valores elevados e/ou se a PCI for positiva (captao ectpica) (recomendao C). Qual o nvel de TSH indicado aps a terapia inicial dos pacientes com cncer diferenciado? R34. A avaliao inicial deve incluir dosagem srica de Tg em uso de T4 (Tg[T4]) e US cervical. Uma reinterveno cirrgica indicada na presena de metstases linfonodais ou grandes restos tireoidianos. Dose teraputica de 100 mCi de 131I recomendada se o US for normal e a Tg[T4] estiver elevada. Se US cervical e Tg[T4] no sugerem doena persistente, deve-se obter uma Tg estimulada, ou seja, dosada na vigncia de nveis de TSH > 30 mUI/l, associada PCI diagnstica, indicando o radioiodo se a Tg estimulada apresentar valores elevados e/ou se a PCI for positiva (captao ectpica) (recomendao C). Qual o nvel de TSH indicado aps a terapia inicial dos pacientes com cncer diferenciado? R35. O nvel de supresso do TSH deve ser individualizado de acordo com a classificao de risco e efeitos adversos (recomendao B). A densidade mineral ssea deve ser avaliada em mulheres na menopausa (recomendao C). Quais os exames que devem ser solicitados inicialmente na avaliao de controle aps a terapia ablativa? R36. Seis meses aps a terapia com 131I, recomendase a solicitao da US cervical, dosagens sricas da Tg[T4] e TgAc nos pacientes com PCI ps-dose sem886

captao ectpica. A maioria dos pacientes apresenta Tg[T4] 1 ng/ml e US negativo e, nestes casos, devese obter uma Tg estimulada (recomendao B). R37. Em pacientes considerados de baixo risco com TgAc negativo, a PCI no recomendada (recomendao F), ficando reservada queles com Tg[T4] 1 ng/ml com TgAc positivo ou de alto risco (recomendao C). A PCI deve ser realizada com 123I ou 2 mCi de 131I para evitar o stunning (recomendao B). Nos servios onde a terapia com 131I pode ser disponibilizada em 35 dias, a dose traadora de 5 mCi de 131I pode ser usada (recomendao C). Qual a investigao apropriada nos pacientes com tireoglobulina detectvel e US negativa? R38. A investigao inicial recomendada consiste na US cervical e TC de trax e mediastino (sem contraste iodado, j que pode existir a indicao de tratamento com 131I em curto prazo). Se essas avaliaes forem negativas, dependendo do nvel da Tg[T4] e da classificao de risco do paciente, a propedutica deve ser ampliada com PCI ps-dose (100 mCi 131I), cintilografia de corpo inteiro com sestamibi ou, se disponvel, FDG-PET (tomografia com emisso de positron com o anlogo de glicose 18 fluorodeoxyglucose) (recomendao B). R39. Nos casos em que a Tg passa de indetectvel para valores > 1 ng/ml aps estmulo do TSH e que a investigao inicial no revela metstases, recomenda-se uma conduta expectante, se nveis inferiores a 10 ng/ml aps suspenso de L-T4 ou 5 ng/ml aps rhTSH, pois a maioria destes pacientes evolui com queda espontnea da Tg em longo prazo (recomendao B). R40. Pacientes com valores de Tg estimulada superiores a 10 ng/ml devem ser avaliados precocemente com TC de trax e mediastino, cintilografia com sestamibi, FDG-PET ou PCI ps-dose emprica de 131I (recomendao C). Qual o seguimento para pacientes que no receberam terapia ablativa com 131I? R41. Nos pacientes no tratados com 131I, recomenda-se a solicitao da Tg[T4], TgAc e US cervical 6 meses aps a tireoidectomia. Pacientes que apresentam nveis sricos de Tg[T4] 1 ng/ml, TgAc e US negativos so considerados livres de doena, sendo dispensvel a estimulao da Tg nestes casos (recomendao B). Qual a abordagem na presena de linfonodomegalia cervical? R42. A linfadenomegalia cervical deve ser investigada atravs de US cervical, exame citolgico de material obtido por PAAF e dosagem da Tg no aspirado (recomendao B).Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5


Qual o seguimento recomendado para pacientes com tireoglobulina estimulada indetectvel e livres de doena na primeira avaliao? R43. Em pacientes de baixo risco com Tg estimulada indetectvel, TgAc e US negativos, o risco de recidiva < 1% em 10 anos. Desse modo, esses pacientes podem ter seguimento anual com exame clnico, dosagens sricas da Tg[T4] e TgAc (recomendao A). Eventualmente, pode ser includa a US cervical na avaliao anual (recomendao C). R44. Nos indivduos de alto risco com Tg estimulada indetectvel, TgAc, US cervical e pesquisa de corpo inteiro com iodo marcado (PCI) negativos, o risco de recidiva de cerca de 3% em 10 anos. O seguimento recomendado nos primeiros 5 anos consiste de exame clnico, Tg[T4], TgAc e US cervical. O TSH deve ser mantido supresso, com valores entre 0,1 e 0,5 mUI/l. Aps 5 anos livre de doena, o seguimento passa a ser o mesmo recomendado para os baixo risco (recomendao B). R45. Nos casos com TgAc positivo, Tg estimulada indetectvel, US e PCI negativos, exame clnico, Tg[T4], TgAc e US so recomendados anualmente. Caso ocorra aumento dos ttulos de TgAc, a Tg[T4] torne-se detectvel, ou a US revele anormalidades, deve-se considerar a possibilidade de recidiva e complementar a investigao com outros mtodos como tomografia computadorizada (TC) de trax e mediastino, PCI ps-dose de 131I. Por outro lado, o desaparecimento dos TgAc, mantendo-se a Tg[T4] indetectvel e US negativa indica remisso (recomendao B). Como deve ser o acompanhamento de pacientes com tireoglobulina elevada sem doena aparente? R46. Se a propedutica inicial no revelar doena aparente, um seguimento com dosagem srica de Tg[T4], TgAc e US cervical, mantendo o TSH 0,1 mUI/l recomendado at uma nova estimulao da Tg, aps 1 ou 2 anos. Nos casos em que ocorre incremento da Tg, a investigao deve ser ampliada (TC de trax e mediastino, FDG-PET, PCI com sestamibi ou PCI ps-dose emprica de 131I) e metstases provavelmente sero detectadas. Se a nova Tg permanece detectvel, mas estvel ou em queda, no h necessidade de mtodos adicionais, e a evoluo para remisso o mais provvel. Finalmente, os pacientes que apresentarem Tg estimulada indetectvel passam a ser seguidos como o baixo risco (recomendao B).Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/5

Qual a melhor conduta em doena metasttica loco-regional? R47. Em pacientes com recidivas loco-regionais, deve ser recomendado o tratamento cirrgico, com explorao e disseco cuidadosa dos compartimentos com metstases presentes. Quando a resseco cirrgica no for completa, e a leso 131I-captante, o paciente deve ser submetido a uma dose teraputica de 131I (recomendao A). R48. Sempre que possvel, do ponto de vista tcnico, est indicada cirurgia agressiva, para leses que invadem trato areo e/ou digestivo superior, por cirurgies habilitados para grandes cirurgias e reintervenes, em combinao com radioiodoterapia ou radioterapia externa, se a leso no for iodo-captante (recomendao A). Qual a conduta em pacientes com metstases pulmonares? R49. Paci

consenso nodulo brasileiro

Documents

Transcript of consenso nodulo brasileiro