Consenso Nacional Glaucoma09 V2

El glaucoma es un padecimiento reconocido como un problema de salud pblica, los oftalmlogos en general y los especialistas en glaucoma en particular, somos los encargados de descifrar el diagnstico y de decidir el tratamiento, de ste en ocasiones intrincado padecimiento.

Esta obra es un esfuerzo conjunto del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma (GMIG) y reconocidos especialistas integrantes del Colegio Mexicano de Glaucoma, que han brindado sus conocimientos, experiencia y tiempo en el desarrollo y conclusin de esta obra.

Este grupo referente del glaucoma en Mxico ha hecho eco en las nuevas generaciones, incluyendo nuevas voces en el escenario siempre cambiante de esta patologa.

De esta conjuncin y redoblar de esfuerzos han surgido textos robustos, que llevan a entender a cabalidad el padecimiento en los tpicos ms relevantes.

La comprensin de los mecanismos que generan este padecimiento, la actualizacin en los mtodos diagnsticos, as como el conocimiento pleno del arsenal teraputico; son factores indispensables hoy en da en el manejo integral del paciente con glaucoma.

Es por ello que la conjuncin de las voces ms experimentadas, tienen en este texto un espacio ganado, asentado en base a los acuerdos; de ah su importancia y su trascendencia, ya que es el primer consenso en Amrica Latina en el que un grupo representativo de expertos logra conformar en este tema.

Ha sido para mi un honor servir como portavoz, como hilo conductor y -slo eso- en esta generosa y apasionada discusin, que despus de meses de trabajo ha concluido en pginas slidamente sustentadas en la evidencia bibliogrfica y catalizadas por la experiencia de cada uno de los participantes en los temas torales de la enfermedad.

No me queda ms que agradecer a los integrantes del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma por su confianza para establecer el vnculo de nuestra propuesta y generar as un puente, que esperamos se siga construyendo en el tenor de nuevas discusiones, en la base de nuevos proyectos, buscando siempre con la conciencia y la visin de generar amplios horizontes de conocimientos acerca del glaucoma en nuestro pas.

De estos proyectos como el que ahora tiene en sus manos el lector, se generarnseguramente paradigmas en el entendimiento y manejo de la enfermedad, pero tambineficaces y detalladas guas, algoritmos y estrategias que repercutirn siempre en eladecuado, sustentado y tico trato para nuestros pacientes.

A T T E.Dr. Jess Jimnez-Romn

La historia nos muestra que siempre que el ser humano ha unificado criterios y se ha decidido a sumar esfuerzos con un objetivo noble que beneficie a la colectividad, los resultados han sido positivos.

El consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma, Mxico 2009, es un hecho histrico, su valor radica en la suma del trabajo de especialistas mexicanos dedicados a tratar, e investigar da con da, una mejor estrategia para contrarrestar los efectos de esta enfermedad que representa un problema de salud pblica mundial y es causa de ceguera irreversible.

El principal enemigo a vencer es la desinformacin no solamente de la poblacin general, sino tambin de la sociedad mdica. La educacin es sin duda la necesidad ms apremiante de todo pas, es factor determinante para progresar y mejorar la calidad de vida.

Los mdicos tenemos la obligacin tica de actualizacin de conocimientos y transmitirlos a las nuevas generaciones en formacin, para poder ofrecer a los pacientes la mejor opcin para el Diagnstico y tratamiento de las enfermedades.

El Glaucoma desafortunadamente no es una enfermedad curable, pero si se diagnostica oportunamente y se logra un control adecuado, podemos prevenir la prdida de la funcin visual.

En esta publicacin se habla de los diferentes tratamientos para el Glaucoma sin ningn inters publicitario comercial, ticamente al final de cada captulo se menciona con honestidad cuando no hubo consenso en el tpico desarrollado. Esto evidencia el deseo autntico de colaborar con la educacin mdica continua, elevando el nivel de la oftalmologa mexicana,

Para laboratorios ALLERGAN un reconocimiento a esta encomiable labor de recopilacin y un agradecimiento por la inversin en la edicin de este documento que sin duda sentar precedente y deseo que sea el inicio de una nueva forma de apoyo a la sociedad mdica de oftalmlogos, el beneficio que esta publicacin ofrecer es de una gran proyeccin nacional.

Dr.Manuel Senz de Viteri SisoPresidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmologa

El Consejo Mexicano de Oftalmologa fue fundado en el ao de 1964 gracias al esfuerzo de la comunidad oftalmolgica y por la visin de 5 prceres de la oftalmologa en Mxico.El Objetivo del Consejo Mexicano de Oftalmologa es la evaluacin con fines de certificacin y de recertificacin de los mdicos especialistas en oftalmologa que ejercen en la Repblica Mexicana.La certificacin de especialistas en la Sociedad Mexicana se hace necesaria en primer lugar, para contribuir a la certidumbre de la poblacin, que requiere los servicios de mdicos especialistas y as asegure, que el mdico que otorga el tratamiento, tiene los conocimientos y las destrezas necesarias para as garantizar la mejor atencin oftalmolgica posible.En segundo lugar, para reconocer al propio mdico para su satisfaccin personal por la condicin acadmica lograda.En el ao de 2006 se constituy como asociacin civil el Comit Normativo Nacional de Consejo de Especialidades Mdicas (CONACEM), organizacin que incluye a todos los consejos de especialidades mdicas, as como a las Academias Nacional de Medicina de Mxico y Mexicana de ciruga. Dicho comit, tiene un mandato de ley desde el 13 de Enero del 2006, fecha en que el 2 prrafo del artculo 81 de la ley general de salud, dispuso que para el registro de certificados o de recertificados de especialidades mdicas, las autoridades educativas competentes deben solicitar la opinin del CONACEM, y este a su vez, se apoya totalmente en el consejo de que se trate.Por todo esto se puede asegurar que la certificacin de especialistas por parte del C.M.O. tiene como ya se mencion, el reconocimiento jurdico, dado lo dispuesto en la ley, tiene el reconocimiento social, por el prestigio de las Instituciones Mdicas sin fines de lucro que participan del CONACEM y tiene tambin, el reconocimiento moral, por el prestigio individual de los mdicos pertenecientes al C.M.O. otorgado y reconocido por su paciente y por la comunidad en general.En este momento, la certificacin para C.M.O. se hace nica y exclusivamente mediantela aplicacin de un examen tanto terico como prctico y la recertificacin, se lleva a cabodemostrando a travs de puntos que se otorgan por asistir a cursos y congresos, que se contina vigente en cuanto a conocimientos.Si bien el C.M.O. no puede ejercer actividades de educacin mdica continua si reconoce yapoya todas las actividades que favorezcan dicha actualizacin mdica.Es por esto, que actividades cientficas como son este Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma, proyecto en el que estn involucrados los ms connotadosglaucomatlogos del pas, en el cual se marcan directrices de diagnstico y de tratamiento de dicho padecimiento, representan un aspecto de especial importancia para el C.M.O. ya que ah se asegura, que el proceso de actualizacin est presente y se cumple con el punto principal del quehacer del propio consejo, que es el de mantener en el mejor nivel, los conocimientos oftalmolgicos de todos sus asociados.Por todo lo anterior, el C.M.O. felicita a todo el grupo de especialistas mexicanos en glaucoma y estamos interesados en avalar este libro y otorgar los puntos correspondientes a los mdicos que cumplan con los requisitos necesarios.

Dr. Jaime Villaseor SolaresPresidente del Consejo Mexicano de Oftalmologa

Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009Reporte Final del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma

Agradecimiento al Colegio Mexicano de Glaucoma, Grupo Mexicano de investigacin en Glaucoma y mdicos especialistas participantes

En buena medida, el progreso en las reas de especializacin dentro de la medicina surge a partir del avance en el conocimiento de las enfermedades que aquejan al ser humano. En la actualidad, la imposibilidad para curar muchas enfermedades como el galucoma, se debe a la carencia del conocimiento suficiente para ofrecer estrategias teraputicas enfocadas, lgicas, especficas e individuales para muchos pacientes.

Lo anterior representa un factor de motivacin que ha alentado a los especialistas mexicanos en glaucoma al desarrollo de este ambicioso proyecto: el Primer Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009, el cual a travs del presente documento, alcanza sus primeras metas.

Dentro de esta investigacin y estudio, la participacin del Colegio Mexicano de Glaucoma ha representado una piedra angular para la convocatoria de especialistas, aval del consenso y promocin de la actualizacin acadmica en glaucoma.

Un merecido reconocimiento debe hacerse al Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma, quienes a travs de profundo conocimiento, intercambio de su basta experiencia, abierta discucin de opiniones, e invaluable dedicacin, permitieron la conceptualizacin, generacin y documentacin del Consenso.

Debemos tambin agradecer a todos los especialistas que a travs de su inters, opinin y participacin, permitieron llevar acabo en la consulta electrnica del consenso y foro de discusin del mismo.

Los siguientes pasos deber consitir en llevar a otros especialistas y residentes en formacin de nuestro pas y latinoamrica, el conocimiento obtenido de este esfuerzo, de tal manera que el beneficio final sea otorgado a los pacientes con glaucoma en la prctica mdica cotidiana.

RespetuosamenteLaboratorios Allergan

1. Descripcin del Consenso 13 1. 1. Introduccin 131. 2. Antecedentes 14 1. 3. Justificacin 141. 4. Integrantes del Grupo Mexicano de investigadores en Glaucoma 151. 5. Objetivos del Consenso 161. 6. Metodologa del Consenso 161. 7. Estadstica aplicada 181. 8. Metodologa de reporte de resultados 19

1.8.1. Revisin monogrfica 19

1.8.2. Seccin Consenso de mayora de opinin 191.8.3. Seccin sin Conclusiones sin consenso de opinin 1918.4. Notas complementarias del tema 20

1. 9. Aval y patrocinio 20

2. Contenido temtico 212.1. Definicin y generalidades del glaucoma 21

2.1.1. Definicin de glaucoma 21

2.1.2. Clasificacin de glaucoma 21

2.1.3. Factores de riesgo 222.1.4. Criterios diagnsticos 23

2.1.5. Glaucoma preperimtrico 242.2. Epidemiologa del glaucoma 25

2.2.1. Prevalencia de glaucoma en el mundo 25

2.2.2. Prevalencia de glaucoma en Mxico 26

ndice

Agradecimiento al Colegio Mexicano de Glaucoma, Grupo Mexicano de investigacin en Glaucoma y mdicos especialistas participantes

2.3. Historia clnica en glaucoma 28 2.3.1. Historia clnica del paciente con glaucoma 28 2.3.2. Factores de riesgo 28 2.3.3. Padecimiento actual 312.4. Diagnstico diferencial 322.5. Valoracin del nervio ptico 34 2.5.1. Tamao del disco ptico 35 2.5.2. Forma 36 2.5.3. Anillo de Elschnig 36 2.5.4. Anillo neurorretiniano y excavacin 36 2.5.5. Atrofia peripapilar 37

2.5.6. Capa de fibras nerviosas 37

2.5.7. Vasos sanguneos 38

2.5.8. Hemorragias en astilla 38 2.5.9. Datos que suguieren dao glaucomatoso 39 2.5.10. Condiciones que semejan o se confunden con dao glaucomatoso 39 2.5.11. Mtodos de exploracin del nervio ptico 402.6. Pruebas diagnsticas 42 2.6.1. Tonometra y curva horaria 42 2.6.2. Paquimetra corneal 49 2.6.3. Gonioscopa 55 2.6.4. Valoracin funcional y estructural del nervio ptico y

fibras nerviosas 61

2.7. Farmacoterapia 68 2.7.1. Alfa adrenrgicos 68

2.7.2. Anlogos de las prostaglandinas 71

2.7.3. Betabloquedores 86

2.7.4. Inhibidores de la anhidrasa carbnica 92

2.7.5. Miticos 93

2.8. Estrategias teraputicas 95 2.8.1. Cmo iniciar el tratamiento mdico en el glaucoma? 95 2.8.2. Tratamiento de 1, 2 y 3 lnea 103 2.8.3. Combinaciones fijas. 110

2.8.4. Tratamiento mdico mximo 112 2.8.5. Apego como estrategia de xito teraputico 115

3. Algoritmos 1193.1. Algoritmo de diagnstico de glaucoma 1193.2. Algoritmo de tratamiento de glaucoma 122

4. Conclusiones 125

5. Especialistas participantes en el foro de discusin del Consenso y voteo del consenso 127

Reporte Final del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma

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1. Descripcin del Consenso

1.1. Introduccin

El glaucoma es una enfermedad reconocida, como un problema de salud pblica mundial. Los esfuerzos para su diagnstico y control, as como la repercusin en la productividad representan erogaciones millonarias en todas las sociedades del mundo. La prevalencia de la enfermedad aumenta exponencialmente conforme la expectativa de vida se incrementa.

Diferentes aspectos que conforman la fisopatogenia de la enfermedad, aun no son claramente entendidos, sin embargo el mayor conocimiento de otros, crean expectativas y avenidas de investigacin que pueden culminar en terapias ms all del control de de la presin intraocular (PIO). Este factor, el del incremento de la PIO; reconocido y estudiado profusamente sigue siendo uno de los elementos fundamentales en el diagnstico y seguimiento del glaucoma, es de enfatizarse que hay otros factores que deben de considerarse hoy en da para establecer su diagnstico y mantener una vigilancia ms acorde en el control de la enfermedad.

Como se aprecia numerosos paradigmas se han desmoronado y nuevos conocimientos se han incorporado recientemente, resultando en una visin ms compleja del padecimiento, por ejemplo: el conocimiento de una mayor prevalencia de la enfermedad, en pacientes mexicanos basado en el estudio LALES, conforman una mayor atencin al tema en nuestro medio. La PIO meta y las variaciones de la PIO representan conceptos que son ms utilizados dentro de la prctica clnica por el oftalmlogo general. El concepto de glaucoma preperimtrico, representa el lindero entre el sospechoso y el glaucoma evidenciado por dao campimtrico.

Estos y otros conceptos que modifican diametralmente la ptica de la enfermedad en el tercer milenio son algunos de los elementos cotidianos, que deben de considerarse hoy en la prctica clnica.

Finalmente, es indiscutible que el mdico especialista en oftalmologa juega un papel fundamental en el diagnstico de este padecimiento. El reto que representa el diagnstico de esta enfermedad se ver paleado, conforme se asegure la transmisin de estos y otros conocimientos a la comunidad oftalmolgica.

Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009

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1.2. Antecedentes

En el 2001, surge en nuestro pas, una iniciativa por parte de un grupo de mdicos especialistas en glaucoma, con el objetivo de condensar y estructurar, el conocimiento prctico en el diagnstico y tratamiento de pacientes mexicanos con glaucoma, el cual culmin en una obra de consulta gil y que cobr gran aceptacin e inters.

Posteriormente, una segunda edicin planteada, en base a la misma estructura editorial de los contenidos iniciales, incorpor nuevos elementos temticos.

Desde entonces han surgido modelos de guas o consensos, en diferentes latitudes, que tratan de condensar el conocimiento cientfico, con el objeto de elaborar protocolos de manejo tiles en la prctica diaria.

Los ms conocidos en este momento son los Lineamientos Europeos y los consensos realizados por la Sociedad Internacional de Glaucoma (estos ltimos sobre diversos tpicos en glaucoma).La experiencia obtenida de estas iniciativas llev al planteamiento de un proyecto, ms participativo y ambicioso en el ao 2008, la elaboracin del Primer Consenso Mexicano de Glaucoma, en donde se involucran especialistas e investigadores en glaucoma reconocidos en todo el pas y miembros del Colegio Mexicano de Glaucoma, lo anterior en el afn de desarrolla nuevas formas de educacin mdica continua en esta rea.

De esta forma, con el apoyo de Laboratorios Allergan es constituido un Grupo Mexicano de Investigadores en Glaucoma, quienes se dieron a la tarea de estructurar las bases de trabajo y reas de conocimiento a integrar, as como el contenido temtico ms apropiado para el desarrollo de un consenso mexicano en glaucoma.

1.3. Justificacin

El marco referencial que justifica la necesidad de contar con un consenso mexicano sobre glaucoma surge de los siguientes aspectos: a) Es necesario establecer mediante un grupo colegiado, una visin uniforme de la enfermedad, su prevencin, diagnstico y tratamiento en nuestro pas.


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b) Es indispensable, la unificacin de criterios clnicos, diagnsticos y teraputicos basados en evidencia cientfica y en la experiencia de los expertos en el tema.

c) El constante y basto surgimiento de nuevas informaciones publicadas en la literatura mdica mundial, obliga a la discusin y entendimiento de los nuevos conceptos sobre glaucoma.

d) Es necesario y oportuno contar con una plataforma de conocimiento que permita la difusin de la informacin y la promocin de educacin a los profesionales de la salud en esta rea.

e) Como pioneros en Latinoamrica, la produccin de un consenso de esta naturaleza, deber sensibilizar y estimular a otros grupos de opinin dentro la regin para futuras iniciativas.

1.4. Integrantes del Grupo Mexicano de Investigacin en Glaucoma

Coordinador: Dr. Jess Jimnez Romn

Integrantes: Dr. Marco Antonio Beltrn Loustaunau Dr. Homero Casab Rueda Dr. Alfonso Garca Lpez Dr. Flix Gil Carrasco Dr. Curt Hartleben Matkin Dr. Vincent Korder Ortega Dr. Miguel Luis Moreno Marn Dr. Jos Antonio Paczka Zapata Dr. Gustavo Velasco Gallegos


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1.5. Objetivos del Consenso

1. Realizar la recopilacin e integracin de las opiniones, experiencias y criterios de un grupo mexicano de expertos investigadores en glaucoma, sobre la enfermedad, su prevencin, manifestaciones clnicas, diagnstico y teraputica actual.

2. Unificar y actualizar los nuevos conceptos en torno al diagnstico, tratamiento farmacolgico y teraputica del glaucoma.

3. Crear una base slida de conocimientos que sirva como punto referencial para la realizacin de nuevos estudios y lneas de investigacin en el mbito del glaucoma.

4. Elaborar un documento que sea considerado como una gua de consulta y orientacin para mdicos generales, oftalmlogos y especialistas en glaucoma.

1.6. Metodologa del Consenso

La metodologa y lineamientos de trabajo definida por el grupo de 10 especialistas e investigadores mexicanos en glaucoma (GMIG) consider los siguientes aspectos:

1. El GMIG estableci los temas a integrar y directrices de trabajo a ha seguir para el desarrollo del consenso.

2. El GMIG garantiz que toda la informacin y conocimiento integrado y discutido dentro del consenso provenia exclusivamente de evidencias mdicas publicadas en la literatura nacional e internacional y/o de soportes cientficos confiables, veraces y reconocidos por el gremio.

3. El GMIG identific las reas de informacin dispensables para el consenso, las cuales se integraron en captulos temticos. De esta forma se defini que la primera fase del consenso considerara exclusivamente los captulos temticos correspondientes a: Descripcin de la enfermedad, Diagnstico y Tratamiento, quedando otros capitulos temticos pendientes para futuras pautas de trabajos.

4. Se definieron un total de 8 cpitulos temticos y 35 subtemas, los cuales se integran en la seccin Contenido Temtico de este documento.

5. Los captulos temticos y subtemas fueron asignados los GMIG con el fin de


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realizaran la revisin y elaboracin de un texto correspondiente. Lo anterior vigilando el lineamiento explicado previamente en el punto 2.

6. Adicionalmente, cada uno de los integrantes del GMIG estructur 5 reactivos para cada uno de los subtemas que les fueron asignados.

7. La seleccin de las 66 reactivos ms relevantes fueron insertadas una pgina web creada ex profeso para votacin del grupo de expertos GMIG y 150 mdicos especialistas en glaucoma invitados a participar.

8. Los resultados de las 66 reactivos fueron analizados y todas aquellas en desacuerdo de opinin fueron discutidas y consensadas nuevamente a travs de un sistema de voteo electrnico por parte del GMIG y 28 especialistas en glaucoma. (ver seccin Estadstica).

9. El cuadro de flujo de decisin por consenso durante la discusin se muestra a continuacin:

7. Los resultados de estas votaciones se integran en el cuerpo del presente documento.

Discusin

Propuesta

No SVerificacin del

consenso

Modificacin de la propuesta

Consenso alcanzado

Mantenerse al margen

Planteamiento de los problemas

Bloqueo Decisiones


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1.7. Estadstica aplicada

Se realiz el anlisis de una base de datos de 4,818 registros con las respuestas de 73 mdicos mexicanos especialista en glaucoma, a 66 preguntas. Los registros responden a una de las siguientes graduaciones: acuerdo, desacuerdo y sin opinin.

Un primer anlisis, para garantizar que el tratamiento estadstico fuera pertinente, consisti en someter los 66 reactivos a una revisin semitica relacin entre significante y significado- y semntica anlisis del sentido de las palabras y expresiones de las preguntas de la encuesta. Este paso es necesario para comprender el sentido de las respuestas de los expertos.

De este anlisis de identificaron 4 reactivos que requeran una reformulacin para someterse a una nueva consulta. Los 62 reactivos restantes no tuvieron problemas de comprensin, ni interpretacin por parte de los expertos.

Dado que el objetivo del ejercicio fue identificar las respuestas que tendieran decididamente al consenso, la segunda parte del anlisis implic el uso de estadstica descriptiva de los 4,526 registros restantes.

Mediante el anlisis de las medidas de tendencia central de la base de datos, en particular la moda valor que presenta una mayor frecuencia como respuesta- se construy un ndice de mayora de opinin.

El ndice se define como: el valor relativo a partir del cual se concentran las opiniones de los expertos.

Este ndice se ubic en el 79.910% de las frecuencias para cada reactivo en los valores del acuerdo. As se puede afirmar que la respuesta de los expertos consultados tiende al acuerdo mayoritario, o no.

Aplicando el ndice de mayora de opinin, el resultado es: 42 reactivos tuvieron un ndice igual o mayor a 79.910%, con lo que se puede

afirmar que tienden al consenso.


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20 preguntas tuvieron un ndice menor a 79.910%, o bien presentan al menos 10.00% de no respuesta, por lo que se decidi someterlas tambin a una nueva consulta junto con las 4 previamente identificadas con problemas de semntica.

Con la finalidad de garantizar que el anlisis estadstico de las respuestas fuera pertinente, todos los hallazgos se sometieron a la validacin de 31 expertos en sesin de discusin. Los resultados se presentan en el cuerpo del reporte.

1.8. Metodologa de reporte El documento de reporte del consenso est estructurado de la siguiente manera:

1.8.1. Revisin monogrfica Integra a los 9 capitulos temticos y 35 subtemas. Cada una de estas revisines contiene los textos desarrollados por los integrantes GMIG. Las revisiones monogrficas constan de soporte bibliogrfico con base al lineamiento establecido en la Metodologa del Consenso (Punto 2). Estos textos no tuvieron ms modificacin que las solicitadas por el autor.

1.8.2. Seccin: Consenso de mayora de opininA continuacin de cada revisin monogrfica continua la seccin Consenso de mayoria de opinin. En esta seccin se reflejan los conceptos generales ms relevantes del tema, que al haber sido consensados tanto en el cuestionario electrnico como en el foro de discusin, alcanzaron mayora de consenso de opinin (ver seccin Estadstica).

1.8.3. Seccin: sin Conclusiones sin consenso de opininA continuacin de cada revisin monogrfica continua la seccin Conclusiones sin consenso de opinin. En esta seccin se reflejan los conceptos generales ms relevantes del tema, que al haber sido consensados tanto en el cuestionario electrnico como en el foro de discusin, NO alcanzaron mayora de consenso de opinin (ver seccin Estadstica). Estas reflejan conceptos con controversia, o sin soporte o evidencia cientfica de soporte.


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1.8.4. Notas complementarias del temaLa seccin Notas complentarias del tema corresponde a informaciones particulares sobre el tema que en consideracin del GMIG, no representan el eje central del tema pero podran ser de utilidad para redondear el mismo.

1.9. Aval y patrocinio

El desarrollo del Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009 cont con el aval del Colegio Mexicano de Glaucoma y ha sido patrocinado por Laboratorios Allergan con fines de apoyo a la actualizacin, educacin, difusin e investigacin del glaucoma en nuestro pas.En el desarrollo del Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento del Glaucoma Mxico 2009 consider la vigilado y respeto de la libertad de expresin de los mdicos participantes, sin favorecerse los intereses particulares o comerciales de los mdicos y/o laboratorio patrocinador.


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2. Contenido temtico 2.1. Definicin y generalidades de glaucoma Autor: Dr. Jess Jimnez Romn

2.1.1. Definicin de glaucomaEl glaucoma es un grupo de enfermedades que se caracteriza por ser una neuropata ptica progresiva (prdida de la capa de las fibras nerviosas del nervio ptico), con la consecuente reduccin del campo visual y cuyo principal factor de riesgo es la hipertensin ocular, la cual en un inicio fue considerada como el signo pivote del glaucoma.1

2.1.2. Clasificacin de glaucoma

Se han descrito numerosas clasificaciones del glaucoma con base en las diferentes causas y en los mecanismos primarios o secundarios de bloqueo al drenaje de salida del humor acuoso. Una clasificacin til es la que se basa en la diferenciacin entre glaucoma de ngulo cerrado (GAC) o glaucoma de ngulo abierto (GAA), como se detalla a en el cuadro 2.1.1.


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Adaptado de: Josef Flammer J et al.2

El glaucoma ms comn es el denominado glaucoma primario de ngulo abierto o GPAA, el cual constituye hasta en el 70 % de los tipos de glaucoma, aunque no hay que olvidar que los cambios funcionales y estructurales a nivel del nervio ptico, son similares en todos los casos de glaucoma.3

2.1.3. Factores de riesgo Los factores de riesgo mayormente relacionados con este padecimiento son:

Presin intraocular (PIO) elevadaAlteraciones estructurales en la cabeza del nervio pticoAntecedentes familiares de glaucomaEdad mayor de 40 aosAlteraciones vasculares (Diabetes mellitus, Hipertensin arterial,

vasoespasmo local y sistmico etc.)Miopa elevadaUso prolongado de esteroidesAntecedente de trauma ocular (receso angular de 180 grados)


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El poseer al menos uno de estos factores establece el diagnstico de sospecha de glaucoma.

Cmo ya se menciono, la PIO es uno de los factores de riesgo ms importantes y en el cual esta basado el tratamiento del glaucoma, esto debido a que es el nico factor que puede ser medido y modificado, y de ah su relevancia en el seguimiento de esta enfermedad. En base a esto surge la definicin de Presin intraocular meta, que es aquella cifra obtenida bajo tratamiento, que previene o retrasa la progresin del dao glaucomatoso.4

2.1.4. Criterios diagnsticos Para establecer el diagnstico es de suma importancia realizar una historia clnica completa que investigue los factores de riesgo antes mencionados y que incluya exploracin oftalmolgica con nfasis en la toma de la presin intraocular, gonioscopia y evaluacin del aspecto del nervio ptico.

El diagnstico de glaucoma esta basado en la evaluacin del nervio ptico (bsqueda intencionada de crecimiento vertical y relacin disco/excavacin mayor de 45%, asimetra entre las excavaciones de ambos ojos mayor a 0.2, nasalizacin de los vasos e inclusive con aspecto en bayoneta, disminucin del anillo neurorretiniano [ANR] sobre todo en sector temporal e inferior y/o presencia de hemorragias en astilla) y la correlacin del dao estructural (OCT Optical Coherence Tomography, GDX Scanning Laser Polarimeter, HRT Heidelberg Retinal Tomograph) con los campos visuales, an cuando la presin intraocular este dentro de lmites normales.

El anlisis de los campos visuales depende del estudio que se tome como referencia, ya que los parmetros para considerar un campo visual como alterado difieren en el nmero de puntos deprimidos necesarios para establecer el diagnstico de glaucoma.5

Es posible diagnosticar esta enfermedad en etapas tempranas, por lo que es indispensable que pacientes con factores de riesgo, sean evaluados por especialistas en este padecimiento. La oportunidad en el diagnstico establece un tratamiento ms oportuno y evita el riesgo de ceguera irreversible.


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2.1.5. Glaucoma preperimtricoEs aquel glaucoma en el cual se presentan alteraciones estructurales, pero an no existe dao funcional aparente en los campos visuales. Esto no es poco comn si se toma en cuenta que cuando se detecta un dao campimtrico, se tiene ya una prdida del 20 al 40% de las clulas ganglionares de la retina.3, 6

Consenso de mayora de opinin

La prdida de clulas ganglionares de la retina es la base del eje de la enfermedad

Para establecer el diagnstico de glaucoma no se requiere de cifras de presin intraocular elevadas

El diagnstico de sospecha de glaucoma se establece con la presencia de un factor de riesgo asociado

Se considera que la presin intraocular meta es una estimacin dinmica e individual, que est definida por desaceleracin en la progresin del glaucoma

Conclusiones sin consenso de opininPara este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes.

Notas complementarias del temaEn opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema: Se debe considerar que el glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversible a nivel mundial. Y que el glaucoma en su etapa preperimtrica NO presenta dao funcional en los campos visuales.2,3,5


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Bibliografa

1. Leske M. Early Manifest Glaucoma Trial. Design and baseline data. Ophthalmology 1999; 106: 2144-2153.

2. Flammer J. Glaucoma a Guide for Patients, an Introduction for Care Providers, a Quick Reference. Hogrefe. 3a edicin. 2006. Alemania. pp. 40-73.

3. Bowd C, Weinreb RN, Zangwil LM. Evaluating the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma I: Clinical examination and photographic Methods. Seminars in Ophtalmology. 2000: 15 (4): 194-205.

4. Jimnez-Romn J, Paczka J, Lineamientos y Recomendaciones para el manejo del Glaucoma, 2da Edicin, Mxico DF, Intersistemas SA de CV, 2005, pp. 38.

5. Sample PA, Bosworth CF, Blumenthal EZ, et al. The loss of visual function in glaucoma. Seminars in Ophthalmology . 2000: 15(4): 182-193.

6. Spry PG, Johnson GA. Glaucoma Diagnosis and Management. Assessing visual function in clinical practice. North American Clinic. 2000 pp.361-382.

2.2. Epidemiologa del glaucomaAutor: Dr. Miguel Moreno Marn

2.2.1. Prevalencia de glaucoma en el mundoEl glaucoma es una de las principales causas de ceguera y la principal causa de ceguera irreversible a nivel mundial.1 Se calcula que hasta el ao 2000, existan aproximadamente 6.7 millones de personas ciegas en el mundo, secundarias al glaucoma.

La prevalencia del glaucoma en la poblacin mundial varia de acuerdo al grupo tnico estudiado y al grupo de edad, existen reportes que demuestran una incidencia entre 0.28% a 0.43% en la poblacin caucsica de Estados Unidos de Amrica y un 0.64% en el Reino Unido. Sin embargo la prevalencia se incrementa dramticamente a un 2.0% ms en personas de 70 a 74 aos de edad. Las personas de raza negra en comparacin con personas caucsicas desarrollan ms frecuentemente glaucoma, requiriendo con mayor frecuencia para su control procedimientos quirrgicos. Esta diferencia racial solo es presente solamente en glaucoma, ya que no se ha encontrado en otras patologas tales como; la degeneracin macular senil y en la retinopata diabtica. Ver Cuadro 2.2.2.

En Estados Unidos de Amrica el glaucoma es la principal causa de ceguera dentro de la poblacin de raza negra. El estudio LALES (Los Angeles Latino Eye Study) y el proyecto VER son los estudios epidemiolgicos ms importantes realizados entre la


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poblacin latinoamericana. Estos estudios han demostrado la alta tasa de prevalencia de glaucoma dentro de este grupo racial, que es comparable con la de la raza negra.2, 3 El Glaucoma es una enfermedad ocular comn y ocupa en promedio el 8.5% de las visitas de los pacientes a una consulta oftalmolgica.

2.2.2. Prevalencia de glaucoma en MxicoAunque no existen suficientes datos de la poblacin en Mxico, se estima que el glaucoma afecta el 2 al 4% de la poblacin (600 mil a un milln 250 mil de personas) y 50% de ellos lo desconoce. Al igual que en el resto del mundo se considera una de las primeras causas de ceguera irreversible, lo cual trae consigo numerosas consecuencia en el mbito econmico-laboral y en la calidad de vida de los pacientes. Por lo anterior se considera indispensable que la poblacin mayor de 40 aos de edad acuda a revisiones peridicas anuales con el fin de detectar tempranamente la enfermedad.

Cuadro 2.2.2. Prevalencia mundial de GPAA 4


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Existen diversos factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad, siendo el factor hereditario uno de los ms importantes. La prevalencia de glaucoma en los familiares de pacientes enfermos es del 6%, y se ha calculado un riesgo de hasta 5 veces mayor en comparacin con la poblacin general.


El glaucoma primario de ngulo abierto es el tipo de glaucoma que genera mayor nmero de ciegos en el mundo.

En nuestro pas es considerado un problema de salud pblica y la primera causa de ceguera irreversible.

A nivel mundial, la poblacin latina representan un grupo intermedio en la prevalencia de glaucoma.

El factor de riesgo ms importante para desarrollo de glaucoma es la hipertensin ocular.

Conclusiones sin consenso de opininPara este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes.

Notas complementarias del temaEn opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:

Segn estudios epidemiolgicos mundiales la poblacin ms susceptible de padecer glaucoma es la de raza negra, adems se acepta en general que despus de los 40 aos aumenta significativamente la prevalencia de desarrollar glaucoma.

Los hombres son 3 veces ms susceptibles en relacin con las mujeres a desarrollar glaucoma y es mayor el riesgo de padecer glaucoma en pacientes con historia familiar de primera lnea.1-4


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Bibliografa:

1. Bowd C, Weinreb RN, Zangwil LM. Evaluating the Optic Disc and Retinal Nerve Fiber Layer in Glaucoma I: Clinical examination and photographic Methods. Seminars in Ophtalmology. 2000: 15(4): 194-205.

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2.3. Historia clnica en glaucoma Autor: Dr. Gustavo Velasco Gallegos

2.3.1. Historia clnica del paciente con glaucomaEl desarrollo de una detallada historia clnica en glaucoma permite realizar un diagnstico preciso y la indicacin del tratamiento adecuado1.El glaucoma es una enfermedad asintomtica en la mayora de los casos; por lo que puede pasar inadvertida. Estudios epidemiolgicos demuestran que al menos la mitad de la poblacin que lo padece desconoce ser portador.1, 2

El glaucoma primario de ngulo abierto no tiene sntomas asociados u otros signos de alarma anteriores al desarrollo de la avanzada prdida del campo visual. Por esta razn, se requiere de programas de rastreo para el glaucoma basados en la bsqueda de factores de riesgo asociados a la enfermedad.3

2.3.2. Factores de riesgo1) Sociodemogrficosa) Edad: Mltiples estudios de prevalencia e incidencia han demostrado un aumento del glaucoma con la edad. El riesgo aumenta al doble por cada dcada despus de los 40 aos de edad. 3,4

b) Sexo: No es un factor de riesgo importante, sin embargo, se ha encontrado que las personas de sexo masculino tienen mayor riesgo de padecer as como de progresin.c) Raza: La prevalencia de glaucoma de ngulo abierto es mayor en la raza negra, hasta cuatro veces ms que en la raza blanca. En poblacin hispnica se encuentra mayor riesgo en relacin a la caucsica. 4-7


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d) Historia familiar: El tener un familiar de primer grado con glaucoma incrementa el riesgo de glaucoma crnico de ngulo abierto.1, 4,8

2) Ocularesa) Presin intraocular: La presin intraocular se considera normal entre 10 y 21 mmHg. La presin intraocular elevada es considerada como factor de riesgo y causa del glaucoma. Diversos estudios han demostrado sustancialmente que reducir la presin intraocular disminuye la incidencia y progresin del glaucoma en comparacin con aquellos que no reciben tratamiento.2, 3,9

Se estima que por cada 1 mmHg el riesgo de desarrollar glaucoma se incrementa un 10%. El estudio OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) demostr que el disminuir la presin intraocular en un 23% disminua la conversin de hipertenso ocular a glaucoma en un 60%.

El control adecuado del glaucoma depende del valor que se tenga de presin intraocular meta la cual reconsidera como una cifra variable y que representa aquella presin que mantiene estable el campo visual y evita la progresin del dao. Otro punto importante a sealar es la importancia de la fluctuacin ya que esta comprobado que diferencias mayores de 5 mmhg de la presin intraocular en una curva horaria de 24 hrs. es un factor de riesgo identificado desde hace aos por Flammer J. y recientemente comprobado por Asrani S., para la progresin glaucomatosa del campo visual.

b) Caractersticas del nervio: La evaluacin clnica se debe de realizar mediante estereoscopia ya sea con lente de Goldman o mediante una lupa de 70 y 90 D. Los elementos a considerar como sospechosos se pueden definir clnicamente y confirmar posteriormente mediante un anlisis estructural de la cabeza del nervio ptico.Cuando existe excavacin amplia simtrica se debe de ajustar el tamao de la cabeza del nervio ptico, para un adecuado calculo de la misma y considerar el radio vertical mayor de 0.5 mm como el principal indicador. Lo contrario sucede en nervios pticos pequeos, donde la excavacin puede desarrollarse de manera ms tarda, retardando el diagnstico. La presencia de asimetra en la excavacin mayor de 0.2 mm se considera como hallazgo positivo de sospecha.3, 11

c) Miopa: Se ha asociado a miopa, particularmente miopa moderada (mayor de 4 Dpt) con glaucoma crnico de ngulo abierto.12


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d) Hipermetropa: La profundidad y volumen de la cmara anterior se relaciona al grado de ametropa, con dimensiones ms pequeas en hipermtropes. Siendo ste un factor de riesgo para glaucoma de ngulo cerrado.12, 13

e) Crnea delgada: paquimetra menor a 545 micras.14

f) Traumatismos: La gonioscopa puede revelar una recesin angular y esta a su vez propiciar la aparicin del glaucoma secundario.

g) Ciruga previa: No se ha confirmado que la ciruga extraocular (ciruga refractiva) predisponga al desarrollo de glaucoma. Los procedimientos quirrgicos intraoculares de segmento anterior y/o posterior se consideran factor predisponente aunque esto depender de la presencia o no de complicaciones transoperatorias.

e) Automedicacin (esteroides): La susceptibilidad al desarrollo de hipertensin ocular esta ligado genticamente y se conoce que la elevacin de la misma se puede presentar despus de dos semanas de la aplicacin tpica esteroidea. El empleo de esteroides por cualquier va (nasal, drmica, sistmica u otra) tambin tiene efecto ocular y puede provocar los cambios ya descritos en poblacin susceptible.1-3

3) SistmicosSe ha encontrado que los pacientes con discapacidad visual severa presentan dao ms avanzado o grave en sus afecciones sistmicas.

a) Diabetes mellitus (DM): Los pacientes con DM presentan la presin intraocular ligeramente ms elevada y se ha reportado mayor prevalencia de hipertensin ocular.

b) Presin arterial sistmica: La prevalencia de glaucoma aumenta en pacientes que presentan la presin arterial diastlica menor de 55 mmHg, as como datos clnicos relacionados a vasoespasmo como: extremidades fras o migraa.1-3,15

c) Vasoespasmo: Existencia de Fenmeno de Reynaud, manos fras, hipotensin, hipotensin ortoesttica, migraa.15

d) Otros factores de riesgo: Se asocia tambin a dislipidemias e hipotiroidismo entre otros.


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2.3.3. Padecimiento actualEn general el glaucoma es un padecimiento asintomtico, los incrementos abruptos o considerables de la presin intraocular cursan con sntomas agudos. Algunos sntomas poco especficos en pacientes con dao avanzado con disminucin de la agudeza visual, alteracin en la adaptacin a la oscuridad y restriccin de los campos visuales.

Entre sus sntomas agudos se encuentran los siguientes:

Dolor ocular: En casos de glaucoma agudo se puede presentar dolor ocular severo de inicio sbito.

Cefalea: En el ataque agudo de glaucoma el dolor ocular se asocia a cefalea, nusea, vmito, fotofobia y disminucin de la agudeza visual.

Visin borrosa y halos de colores: Estos secundario a edema corneal.Disminucin del campo visual: Inicialmente asintomtico. En glaucomas

avanzados la visin tubular es caracterstica.Ojo rojo: La congestin vascular se presenta no solo en glaucoma de ngulo

cerrado, en el glaucoma secundario a uvetis, glaucoma neovascular (GNV), y el glaucoma facoltico.16


La presin intraocular meta es aquella en la que el paciente deja de perder campos visuales.

Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que la diabetes mellitus sea un factor de riesgo adicional para el desarrollo del glaucoma primario de ngulo abierto.

Notas complementarias del temaEn opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:El 50% de la poblacin portadora de glaucoma desconoce padecer esta enfermedad, adems se debe de tomar en cuenta que la raza latina y afroamericana tiene mayor riesgo de padecer glaucoma primario de ngulo abierto.


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Bibliografa:

1. Flammer J. En: Glaucoma, 3ra Edicin, Alemania; Hogrefe and Huber Publishers; 2006: pp. 78-95 y 161-163.

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15. - Distelhorst J, Hugues G. Open Angle Glaucoma. American Family Phisician. 2003; 67(9):1937-1944.

2.4. Diagnstico DiferencialAutor: Dr. Jess Jimnez Romn

El glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), se caracteriza por ser una neuropata ptica bilateral, progresiva y asimtrica1. Tpicamente no presenta sntomas hasta etapas muy tardas, en las que ya existe prdida importante del campo visual perifrico.

Por lo mismo, dado que al momento del diagnstico el paciente puede estar asintomtico, el diagnstico diferencial suele realizarse con aquellas patologas que


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muestren hallazgos clnicos similares, tales como alteraciones en el nervio ptico, cambios o variaciones en la presin intraocular y alteraciones campimtricas.

Las principales patologas con las que debe establecerse el diagnstico diferencial del GPAA son:

a) La neuropata ptica isqumica: en la cual el paciente refiere disminucin sbita de la agudeza visual2, suele ser unilateral, hay defecto pupilar aferente, el nervio ptico se muestra edematoso o plido en etapas tardas, pero con excavacin y emergencia de los vasos normales y sin las alteraciones estructurales caractersticas del glaucoma. La presin intraocular se encuentra dentro de los valores normales y la campimetra suele mostrar defectos altitudinales.

B) Glaucomas secundarios de ngulo abierto, en dnde a diferencia del GPAA existe una alteracin local o sistmica directamente relacionada, por ejemplo: sndrome de dispersin de pigmento, sndrome de pseudoexfoliacin, trauma ocular, aumento de la presin venosa epiescleral, enfermedad tiroidea, uso de esteroides, etc.

c) Hipertensin ocular, en la cual no se encuentran cambios ni estructurales ni funcionales a nivel del nervio ptico.

D) Glaucoma de tensin normal, en dnde a parte de presentar cifras de presin intraocular normales (comprobado con curvas horarias y paquimetras), se presentan alteraciones vasculares sistmicas (vasoespasmo), enfermedades autoinmunes y coagulopatas asociadas.

De lo anterior se puede concluir que una completa historia clnica y una exploracin oftalmolgica detallada nos permiten establecer el diagnstico de GPAA y diferenciarlo de las otras patologas con las que muestra similitud clnica.


El valor del espesor corneal central ayuda a clarificar el diagnstico entre GPAA y GTN.

Cuando se establece el diagnostico de glaucoma de ngulo abierto


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bilateral sin evidencia que sustente su origen, debe de considerarse como glaucoma primario.

Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que ante el diagnstico de glaucoma monocular, este debe considerarse como glaucoma secundario.

Notas complementarias del temaEn opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema.La gonioscopa es un procedimiento diagnstico fundamental para hacer el diagnstico diferencial entre los glaucomas. El GPAC con bloqueo pupilar y el que no tiene bloqueo pupilar, se solucionan con una iridectoma perifrica en ausencia de sinquias perifricas anteriores. Ante un glaucoma con ngulo abierto, cuando ni la etiologa, ni la fisiopatologa son evidentes, debe ser considerado como un glaucoma primario.

Bibliografa:

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of onset of visual loss. Am J Ophthalmol 1997; 124:641-647.

2.5. Valoracin del nervio pticoAutor: Dr. Alfonso Garca Lpez

Los axones de las clulas ganglionares de la retina forman bandas que constituyen la capa de fibras nerviosas que convergen hacia la cabeza del nervio ptico formando conjuntamente con los vasos retinianos, el disco o papila ptica. Estas fibras nerviosas se acomodan en la periferia del disco ptico dejando en el centro una concavidad que es la excavacin.


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Al disco o cabeza del nervio ptico se le estudian las siguientes caractersticas:

2.5.1. Tamao del disco pticoLa valoracin clnica del tamao del disco ptico puede realizarse mediante el uso de oftalmoscopio directo, (que presentan una escala o una figura las ms de las veces circular), de tal manera que permitan comparar el tamao del disco ptico. Tambin es posible realizar la medicin a travs de biomicroscopa empleando lentes positivos o negativos y utilizando la escala incorporada a la lmpara de hendidura. En el estudio de Baltimore1 (3387 pacientes) se establece que el rea del disco ptico puede variar desde 0.80 mm2 a 6 mm.2

Las siguientes representan algunas consideraciones referentes a tamao del nervio ptico:

2.94 mm2 en negros 2.63 mm2 en blancos Ms grande en negros que en blancos Ms grande en hombres que en mujeres Ms grande en miopes que en hipermtropes

El HRT (Heidelberg Retina Tomograph) HRT media de 1.80 mm2 (1.69 a 2.82mm2) 2

De acuerdo segn Jonas J. 3 los macrodiscos son aquellos que exceden por dos veces la desviacin estndar de la media: Macrodiscos > 4.06 Microdiscos < 1.29 Existen dos tipos de macrodiscos; los congnitos y adquiridos. Los congnitos son bsicamente aquellos relacionados con colobomas tales como el morning glory, mientras que los adquiridos son consecuentes a glaucoma congnito o a miopa elevada, mayor de 5.00 dioptras


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2.5.2. FormaLa forma habitual del disco ptico es redondeada, siendo ms grande entre un 7 y un 10% en su sentido vertical. El dimetro vertical es de 1.70 a 1.80 mm2. La forma no est relacionada con la edad, el gnero o tamao del paciente. Los discos oblicuos s estn relacionados con el astigmatismo corneal y con la miopa.

2.5.3. Anillo de ElschnigEs una lnea blanco-amarillenta que se encuentra entre el rea peripapilar y la regin intrapapilar. Esta lnea no pertenece propiamente al nervio ptico, pero constituye un lindero muy importante para la evaluacin tanto clnica como estructural del nervio ptico. Es a partir de esta lnea que es posible medir el tejido del anillo neurorretiniano, el cual se considera como el lmite externo y el borde de la excavacin el lmite interno.

2.5.4. Anillo neurorretiniano y excavacinEs el tejido nervioso propiamente dicho y est constituido por las fibras de la capa de fibras nerviosas y aproximadamente un 15% de tejido glial. Est comprendido entre el anillo de Elschnig por fuera y la excavacin por dentro, de modo que en la suma de las areas o dimetros de la papila, el anillo neurorretiniano y la excavacin son recprocos.4 El lmite de la excavacin deber sealarse por el contorno y no por el color. La forma ms fcil de ver el contorno, es observando la deflexin de los vasos, as como los vasos circunlineares que con frecuencia bordean a la excavacin misma.

El anillo neurorretiniano se mide en dcimos del dimetro total de la papila y normalmente es mas grueso en el sector inferior, despus el superior, luego el nasal y por ltimo en temporal, constituyenso as la regla ISNT que es fcil de recordar.

Como rea recproca tendrmos entonces a la excavacin cuyo tamao depender del grosor del anillo neurorretiniano as como del rea total de la papila, ya que discos pticos grandes tendrn excavaciones grandes y discos pticos pequeos tendrn excavaciones pequeas, sin que esto sea necesariamente patolgico.

Mucho ms importante que el tamao de la excavacin es el grosor del anillo neurorretiniano y especialmente el conservar las proporciones ya mencionadas de la regla ISNT. De esta manera una excavacin que se acerque al anillo de Elschnig ser anormal, especialmente en los sectores inferior o superior que son los ms frecuentemente afectados por el glaucoma, constituyendo una muesca o pit.


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El rea total del anillo neurorretiniano puede variar enormemente en forma normal, fluctuando entre 0.30 a 5.00 mm2, aunque la media est entre 1.4 y 2.0 mm2. Un dato que es importante de evaluar es la asimetra entre los discos pticos de ambos ojos, ya que una asimetra en la excavacin de ms de 2/10, se considera sospechosa de glaucoma.

La lmina cribosa puede ser observada en discos pticos normales, pero es en los pacientes glaucomatosos con excavaciones amplias en los que se hace ms visible, pudiendo apreciarse que estos poros se hacen alargados cuando el dao glaucomatoso es avanzado.5,6

2.5.5. Atrofia peripapilarEsta es debida a una ausencia del epitelio neurorretiniano y aunque no ha sido posible considerarla como un signo de glaucoma o de su progresin en forma definitiva, existen algunos autores que as lo consideran.

Desde principios del siglo XX se le denomin anillo glaucomatoso5,6 y por supuesto es muy frecuente en aquellos ojos miopes en los que el crecimiento de la esclera y del epitelio pigmentario no son iguales, apareciendo esta alteracin conocida como creciente mipica. La atrofia ms perifrica se ha denominado alfa y la ms cercana al disco ptico zona beta. La zona beta se ha relacionado con el glaucoma y corresponde a una ausencia del epitelio pigmentario con presencia de un escotoma, mientras que la zona alfa corresponde a irregularidades de la pigmentacin del epitelio y se considera normal.

2.5.6.Capa de fibras nerviosasEst constituida por los axones de las clulas ganglionares y se observa como una capa refringente que rodea al disco ptico. Como sus partes ms gruesas son la superior e inferior de la retina, es en estas reas en las que se le puede ver como una capa brillante, especialmente con luz aneritra. Los defectos en esta capa casi siempre coinciden con un adelgazamiento del anillo neurorretiniano del disco ptico y se pueden ver como una haz ms obscuro que se extiende desde el borde del disco ptico hacia la periferia, siguiendo la distribucin habitual de la capa de fibras nerviosas.


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2.5.7. Vasos sanguneosA nivel del disco ptico los vasos tiene un orgen central o discretamente nasal, siendo su trayecto con curvas suaves hacia el borde del disco y continuando con la misma trayectoria hacia la retina. En el caso de excavaciones amplias ya sea patolgicas o no, los vasos sufren una deflexin con un cambio de curso en el borde mismo de la excavacin o en algunos casos es posible verlos seguir el borde de la excavacin. Cuando la desviacin de los vasos es en el borde del nervio ptico se presentan los vasos en bayoneta. Ms rara vez, algn vaso denudado del tejido nervioso forma un puente desde el borde del disco ptico hasta el fondo de la excavacin, constituyendo vasos en puente.

Otra alteracin que es comn observar, es el adelgazamiento de los vasos peripapilares en aquellos glaucomas avanzados en los que el tejido de la capa de fibras nerviosas que se encuentra por delante de los vasos ha desparecido, dando esta imagen de vasos adelgazados.

Una alteracin menos comn es el hallazgo de neovasos en el rea del disco ptico en caso de glaucomas avanzados y est asociado a minioclusiones venosas asintomticas y casi siempre evolucionan con empeoramiento del dao glaucomatoso.6

2.5.8.Hemorragias en astillaLas hemorragias en astilla son casi exclusivas del glaucoma, aunque se pueden presentar en otras alteraciones vasculares como en pacientes diabticos, en oclusiones venosas o en hipertensin arterial. Pueden localizarse desde la lmina cribosa hasta la retina circundante al disco ptico, su duracin es relativamente corta de 2 a 3 meses y se asocia mucho ms frecuentemente a los glaucomas de tensin normal.7

Las hemorragias en astilla tienden a repetir en el mismo lugar y casi invariablemente se asocian a un dao correspondiente de la capa de fibras nerviosas y del campo visual; de igual manera es posible observar que en el anillo neurorretiniano puede aparecer con el tiempo una muesca. Las hemorragias en astilla son fcilmente pasadas por alto ya que se pueden confundir con vasos sanguneos, por lo que hay que pensar en ellas para encontrarlas y son mucho mas reconocibles en fotografias que en la observacin clnica directa.


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2.5.9. Datos que sugieren dao glaucomatoso No existe ningn signo clnico patognomnico del glaucoma; sin embargo algunos datos que se enumeran a continuacin, son sugestivos de la enfermedad:

Prdida de la regla ISNT Adelgazamiento de la ceja neurorretiniana Tamao de la excavacin >0.6 en eje vertical Asimetra mayor de 0.2 Hemorragias en astilla Muescas polares o pseudofosetas (pits) Atrofia peripapilar de zona beta Irregularidad de los poros de la lmina cribosa Desviacin de los vasos del disco ptico al lado nasal Progresin documentada del dao 8-9-10

El diagnstico se lleva a cabo mediante la suma de datos de exploracin del fondo ocular, asociados a alteraciones del campo visual y la evaluacin de la presin intraocular.

En general se considera que las alteraciones estructurales de la cabeza del nervio ptico y de las fibras nerviosas se desarrollan antes que las alteraciones funcionales como son los campos visuales o el electrorretinograma.

2.5.10. Condiciones que semejan o se confunden con dao glaucomatosoPor razones de frecuencia, es posible que las alteraciones en la excavacin o en el color del disco ptico sean calificadas a veces con cierta ligereza como dao glaucomatoso, pero existen algunas otras entidades capaces de confundir al mdico y en ocasiones de retrasar un tratamiento oportuno, como pudiera ser el sndrome quiasmtico. A continuacin se enumeran algunas entidades que semejan dao glaucomatoso:


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Las atrofias pticas de otros orgenes como:o Atrofia congnitao Atrofia postneurticao Atrofia compresiva retrobulbar

Neuropata ptica isqumica Dao macular severo Colobomas del nervio ptico (Morning-glory) Pits congnitos del disco ptico Drusas del disco ptico

2.5.11. Mtodos de exploracin del nervio pticoEl mtodo idneo para la exploracin adecuada es explorar:

o Bajo midrisiso Con visin estereoscpica binocularo Con iluminacin adecuada o Con magnificacin.

Para conseguir lo anterior, lo mejor ser mediante la biomicroscoa y con un lente de fondo de ojo que puede de Goldmann, o un lente positiva de +60, +78 o +90 dioptras. Desde luego que los mtodos como la oftalmoscopa directa y la indirecta son tiles, aunque el primero adolece de ser visin monocular y el segundo de dar una imgen que aunque panormica es muy pequea y dificulta ver los detalles.

Nunca como ahora es ms cierto el dicho que dice que una imagen vale ms que mil palabras. El registro del disco ptico preferentemente mediante fotografas, o en su defecto con dibujos es sin duda muy superior a las descripciones verbales. La revisin de una fotografa del fondo ocular, permite con calma evaluar cada uno de los datos ya mencionados y la facilidad de consultarlo con algn experto en el tema; sin embargo la valoracin estereoscpica binocular es invaluable para describir la profundidad de la excavacin, los desniveles, y curvatura de los vasos sin depender del color que frecuentemente confunde para describir el contorno de le excavacin.

Es importante sealar que algunos discos pticos, particularmente en mopes altos con estafilomas del polo posterior, inserciones oblicuas del nervio ptico y en ocasiones con atrofias peripapilares, impiden una evaluacin confiable del disco ptico an por mdicos expertos, ya que no es posible distinguir con precisin los lmites y an la forma de la papila.


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Consenso de mayora de opinin El eje en el diagnstico de la enfermedad es la valoracin integral del

nervio ptico. La evaluacin de la capa de fibras nerviosas y la orientacin de los vasos

sanguneos son datos adicionales que contribuyen a precisar el diagnstico. En la evaluacin de glaucoma la presencia de muesca polar es un dato de

relevancia. El incremento de excavacin vertical es un dato de relevancia clnica en la

evaluacin de glaucoma.

Conclusiones sin consenso de opinin

Para este tema no existieron puntos de controversia por parte de los participantes.

Notas complementarias del temaPara este tema no existieron notas complementarias por parte de los participantes.

Bibliografa:

1. Quigley HA, Varma R, Tielsch JM The relationship between optic disc area and open angle glaucoma: The Baltimore Eye Survey. J Glaucoma, 1999; 8:347-352.

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2.6. Pruebas diagnsticas

2.6.1. Tonometra y curva horariaAutor: Dr. Flix Gil Carrasco

Se considera que el principal factor de riesgo para el desarrollo de glaucoma es la hipertensin ocular, por lo que el objetivo fundamental del tratamiento anti-glaucomatoso es el de lograr una presin intraocular (PIO) segura para cada uno de nuestros pacientes.

Los valores de PIO normal, es un trmino estadstico que hace referencia al rango de presiones en una poblacin general dada, pero la normalidad o anormalidad de la PIO se debe de ajustar a cada sujeto en particular. Existe alguna evidencia de que la PIO aumenta con el paso de los aos, de tal manera que se dice que aumenta 1 mmHg por cada dcada de la vida despus de los 40 aos de edad, sin embargo parece ser que este fenmeno no se sucede en todos los grupos poblacionales.

En nios se sabe que la PIO aumenta cerca de 1 mmHg cada dos aos entre el nacimiento y los doce aos de edad, de tal fin que sube desde los 6-8 mmHg que se tiene al nacer hasta los 12 3 mmHg a los doce aos.

Todos los estudios multicntricos demuestran la importancia de bajar la PIO a niveles de seguridad, desde OHT hasta el AGIS, pasando por el CIGTS, el EMGT, y el CNTG. (En el apndice 1 se podrn consultar en que consistieron estos estudios)

El significado clnico que los estudios tienen se podra resumir de la siguiente manera, analizando sus fortalezas y debilidades:

En el estudio del Tratamiento de la Hipertensin Ocular (OHTS):

El 90% de los pacientes con hipertensin ocular no llegaron a desarrollar la enfermedad durante los primeros cinco aos del seguimiento, por lo que algunos plantean la pregunta de si es o no necesario tratar al hipertenso ocular. Es factible que resultados a ms largo plazo, es de todos sabida la cronicidad de la enfermedad, demuestren la necesidad de tratar al hipertenso por el posible cambio a glaucoma.


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Ms de la mitad de los que fueron tratados en el estudio NO desarrollaron glaucoma.

Habr la necesidad de estudiar ms a fondo si el inicio de un glaucoma en el hipertenso ocular se debe de valorar a expensas de cambios en el campo visual blanco en blanco, o con otro tipo de estudio como la valoracin en el cambio de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina.

El objetivo de baja tensional en los pacientes estudiados en el OHTS fue del 20% o ms y quiz sea necesario obtener bajas tensionales mayores para evitar que los pacientes con hipertensin ocular se conviertan en glaucomatosos.

El grosor corneal central es capaz de hacer variar la medicin tonomtrica hacia la hipertensin si es grueso y hacia la hipotensin si la crnea es delgada, por lo que se recomienda practicar una medicin del espesor corneal central para valorar el riesgo de desarrollo a glaucoma.

No todos los hipertensos oculares debern de ser tratados. Habr que tratar a los que tengan otros factores de riesgo agregado, tales como el nivel mismo de la hipertensin ocular, antecedentes familiares de glaucoma, papilas sospechosas o estudios funcionales u orgnicos en lmite y tomar en cuenta la edad, el estado general de salud, la esperanza de vida y el posible beneficio del tratamiento.

En el estudio de Intervencin en el glaucoma avanzado (AGIS), se demuestra:

1. La reduccin de la PIO, reduce la progresin del campo visual.2. Los efectos de la PIO con respecto a progresin pueden presentarse hasta 5

aos o ms tarde.3. Es posible hacer una relacin 1 = 1 entre los niveles de la PIO y las alteraciones

en el campo visual.4. Las fluctuaciones en el campo visual demostraron ser responsables de

deterioros campimtricos en prcticamente todos los pacientes que las presentaron.

5. A pesar de que aparentemente existe una relacin directa entre nivel de PIO y deterioro campimtrico, tan solo es una variable, por lo que sera muy difcil aislarla de otras variables.


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Otros estudios como el Estudio del tratamiento del glaucoma incipiente (EMGT) pretenden demostrar como estudio en pacientes de raza caucsica con glaucoma incipiente en el que se valor tratamiento vs. no tratamiento.

1. An reduciendo la PIO un 25% sobre la basal el glaucoma progres en la mitad de los pacientes.

2. La determinacin de progresin se consider fundamentalmente en los registros de campo visual.

3. El anlisis de las fotografas estereoscpicas del disco ptico fracas en su relacin con los cambios en el campo visual. Los cambios en el aspecto de la papila se analizaron en forma independiente.

4. Los resultados pueden proporcionar informacin acerca de la efectividad del tratamiento convencional en la mayora de los pacientes con glaucoma. Aunque los resultados no impliquen que todos los pacientes deban de recibir tratamiento mdico mximo (TMM).

5. Algunos pacientes no mostraron progresin de la enfermedad incluso despus de varios aos sin tratamiento, por lo que se propone que los pacientes con menos factores de riesgo para progresin, se podran mantener en observacin cercana sin tratamiento.

El estudio colaborativo de Glaucoma de Tensin normal (CNTG) concluye:

1. La terapia que es efectiva en disminuir la PIO y no presenta efectos adversos, cabe esperar que sea beneficiosa en pacientes que tienen riesgo de progresin de la enfermedad.

2. Cuando la presin se disminuye en un 30%, la enfermedad disminuye en su incidencia de progresin del deterioro del campo visual de manera importante.

3. Algunos de los ojos tratados que progresaron, pudieran relacionarse con baja insuficiente de la PIO.

4. No se tomaron en cuenta los valores mximos de PIO (curva horaria), ni paquimtricos, cuando se determin el diagnstico y la velocidad de progresin en los que progresaron.

5. El 30% de los pacientes con glaucoma de tensin normal permanecieron estables durante el estudio.


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6. Este fue el primer ensayo clnico prospectivo, multicntrico, randomizado en el que se demostr que la reduccin de la PIO es efectiva en cualquier tipo de glaucoma crnico.

En el Estudio colaborativo del tratamiento inicial del glaucoma (CIGTS):1. No se obtuvieron en promedio presiones muy bajas con tratamiento

farmacolgico, an con combinacin de medicamentos, siendo en promedio un 37% (de 27 mmHg a 17-18 mmHg).

2. Los resultados demuestran que los medicamentos son capaces de reducir la PIO en forma considerable, aunque en general la baja obtenida con ciruga filtrante fue mayor, un 40% (de 27 mmHg a 14 mmHg).

3. A pesar de esas diferencias tensionales, la progresin del campo visual en los dos grupos de tratamiento fue igual. Esto puede explicarse por el complejo y poco estable clculo de la PIO objetivo utilizado en este estudio.

4. La duracin del estudio fue demasiado corto para que en un glaucoma moderado se pudieran observar diferencias en la progresin entre los dos grupos de tratamiento.

2.6.1.1. Tonometra Estrictamente hablando la tonometra es la medida externa de la presin intraocular y que debera ser equivalente a la PIO determinada por manometra baromtrica directa. Se basa en la relacin existente entre la PIO y la fuerza necesaria para deformar la crnea hasta el punto determinado en que, o la fuerza, o la superficie aplanada o ambas situaciones, empaten para la determinacin de la presin interna a travs de la superficie externa corneal. La deformidad corneal se puede inducir como en el caso de la tonometra llamada de indentacin de Schitz por la fuerza de un vstago conectado a un peso conocido.

La tonometra de aplanacin tipo Goldmann, consiste en aplanar una superficie determinada de 3.06 mm, a travs de un prisma que est conectado a un sistema que le proporciona la fuerza suficiente para aplanar exactamente esa superficie, en el momento que la superficie aplanada es la determinada se iguala en teora la presin intraocular con la fuerza y es determinada como la tensin ocular externa.


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La tonometra tipo Maclakoff es una aplanometra en la cual lo que cambia es la superficie a aplanar con un peso especfico, cuando la superficie aplanada querida es lograda, es que se iguala la PIO con la tensin externa y nos da la tensin ocular.

Lo correcto cuando registramos la presin de un ojo quiz sera documentarla como tensin ocular ms que PIO, resultando una aberracin el referirse a presin ocular (PO) o peor an tensin intraocular (TIO).

El gold-standard en tonometra sigue siendo la tonometra de aplanacin de Goldmann, con el caracterstico tonmetro montado en una lmpara de hendidura. El principio de la tonometra de Goldmann, se encuentra basado a su vez en el principio de Imbert-Fick, por lo que no se considera perfecta ya que este principio implica una esfera perfecta de paredes infinitamente delgadas con una rigidez constante y un grosor corneal constante, adems de la suposicin que el humor acuoso no se desplazara de lugar lo cual, como ya sabemos, no sucede en el globo ocular.

La determinacin de la TO o PIO es obtenida directamente en mmHg y requiere de la aplicacin tpica de anestesia y fluorescena.

Mecnicamente consiste en tocar suavemente la crnea con el prisma del tonmetro el cual estar iluminado con una luz azul de cobalto proyectada en forma oblicua al plano corneal de tal manera que permita fluorescer de un color verdoso a la fluorescena la cual es amarillo-anaranjada. El prisma del tonmetro deber tocar la crnea y cuando haya aplanado 3.06 mm de la porcin central se formar un menisco de lagrima en el que se podrn observar dos semicrculos. El menisco debe de ser de bordes definidos, no demasiado grueso ni demasiado delgado y debe de estar proyectado en el prisma como dos semicrculos de igual tamao uno arriba y otro debajo de la divisin del prisma interno. La rueda externa del tambor determinador de la presin debe de marcar 1 cuando se inicie la toma de la presin y debe de girarse lentamente hasta que los bordes internos de los semicrculos antes mencionados se toquen, por supuesto por dentro una vez imbricados, en ese momento la lectura de la rueda debe de ser hecha y corresponde a la cifra de PIO. La observacin de los semicrculos es dinmica ya que seguramente se movern de acuerdo al pulso ocular y en ocasiones ese movimiento es muy amplio. Se recomienda entonces el determinar una situacin media de imbricacin, dicho de otra manera que la parte que se traslape (sstole) sea de la misma magnitud que la que no se traslapa (distole). Este tonmetro de aplanacin de Goldmann se debe de poner en la lmpara de hendidura y con el paciente sentado,


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sin embargo, para los casos que as se necesite, existen otros tonmetros como de Perkins, que basado en la tonometra aplanomtrica se puede utilizar en pacientes en decbito (ideal para la determinacin de la PIO en las curvas tensionales en su periodo nocturno).

Es conveniente revisar algunas causas de mala determinacin de la presin del ojo con aplanometra. Quiz la ms frecuente es que el paciente se encuentre en mala posicin con respecto al tonmetro, ya sea flexionando excesivamente la cabeza hacia delante o en su defecto en hiperextensin. Otro defecto frecuente es el permitir que el paciente retenga el aire durante la toma y haga una maniobra de Valsalva, pujando y reteniendo suficiente tiempo el aire para que las lecturas sean mayores a las reales. Otro defecto en la toma podra ser que los semicrculos proyectados fueran demasiado amplios (sobre-valoracin de la PIO) o demasiado estrechos (infravaloracin de la misma), o que la seleccin del eje al que debe de moverse el prisma en astigmatismos mayores a las dos dioptras no fuera el correcto. El explicarle al paciente en que consiste la toma y permitir que se relaje, o en su defecto indicar al paciente que respire profundo y suelte el aire de inmediato durante la toma de la PIO muestran generalmente una disminucin adicional a la que se est en ese momento determinando. A ese concepto de hipertensin ocular que se corrige cuando mejoramos la posicin y las condiciones de relajacin del paciente se le conoce como seudo hipertensin inducida.

Otros mtodos ms recientes pero menos reproducibles y precisos son la tonometra de aire, que consiste en la aplicacin de un chorro de aire al pex corneal sin tocar al ojo. El tiempo de exposicin al aire es de entre 1 y 3 mseg. Como ese tiempo correspondera aproximadamente al 0.002 de un ciclo cardiaco completo, nunca sabremos en que parte de l se est determinando la PIO, pudiendo esto ser una fuente muy amplia de variabilidad en la medida. Esta tonometra no se recomienda para el control de pacientes con glaucoma.

Otras formas de tonometra han salido al mercado, pero todava no han demostrado valor suficiente desde el punto de vista clnico como para ser consideradas como tiles en la prctica diaria. Dichas tonometras son la tonometra electrnica de aplanacin tipo Tonopen, la Tonometra tipo Pascal (de contorno dinmico) y ltimamente tambin se est investigando si la elasticidad corneal (histresis corneal), a travs del analizador de respuesta ocular (ORA) influencia en la determinacin de la PIO.


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2.6.1.2. Curva diaria de presin intraocularLa PIO, al igual que la presin arterial sistmica, presenta un ciclo circadiano, relacionado con la fluctuacin hormonal y probablemente con los niveles de la presin venosa central, resultando generalmente en elevaciones normales de los niveles de PIO durante las primeras horas de la madrugada, por lo que la determinacin aislada de sta no es indicativa en muchos de los casos de la realidad tensional de nuestro paciente1, 2.

Es un procedimiento diagnstico que se basa en determinar las cifras de PIO en diferentes horas del da, con el fin de determinar si stas (las cifras de PIO) se salen de un rango de normalidad o de una cifra predeterminada teraputicamente buscada para el control de un glaucoma.

El primer reporte sobre la variabilidad circadiana de la PIO fue escrito en 1898 por Sidler-Huguenin y por Maslenikov en 1904; siendo Kllner H, quien en 1916 describi el hallazgo de que las variaciones en la PIO eran de mayor magnitud cuando las cifras tonomtricas se presentan ms elevadas3, y desde entonces mltiples autores han reconocido la utilidad del estudio para el diagnstico y como base del control tensional de muchos glaucomas con dudoso control.


La determinacin de la PIO es una forma de poder definir el control y seguimiento de glaucoma.

Las cifras elevadas de PIO son un factor de riesgo para padecer glaucoma. La fluctuacin de la PIO constituye un factor de riesgo para la progresin de

la enfermedad.

Conclusiones sin consenso de opinin Existe controversia con respecto a que la hipotensin arterial nocturna asociada a picos tensionales, representa un riesgo de progresin.

Notas complementarias del temaEn opinin del autor las siguientes consideraciones no forman parte fundamental del tema sin embargo es recomendable sean tomadas en cuenta como complemento al tema:


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La PIO meta es la cifra diseada de presin para intentar controlar la progresin de glaucoma. Adems, se debe tomarse en cuenta la posicin corporal como una variable importante en la medicin de la PIO.

Bibliografa:

1. Wilensky JT, Gieser DK, Dietsche ML, Mori MT. Individual variability in the diurnal intraocularpressure curve. Ophthalmology. 1993; 100(6):940-944.

2. Wilensky JT. The role of diurnal pressure measurements in the management of open angle glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2004; 15(2): 90-92.

3. Yankelevich JY, Pistoia O. Curva diaria de Presin Ocular en Presin Ocular, Cap. 3 en Glaucoma. Principios generales. Diagnstico y Tratamiento del Dr. Paulo Augusto de Arruda Melo. Ciba-Visin Latino-Amrica (ISBN-9978-40-912-2).

2.6.2. Paquimetra cornealAutor: Dr. Homero Casab Rueda

El grosor central corneal es uno de los parmetros corneales con gran variabilidad entre los individuos, por lo dems sanos, y en general en los grupos tnicos. Desde que se introdujo el tonmetro de Goldmann en los 1950s se advirti que una de las posibles fuentes de error era el grosor central corneal el cual se calcul en 500 micras. Posteriormente, Ehlers y cols., a travs de canalizacin en la cmara anterior durante cirugas de catarata, determin que el promedio de 520 micras centrales se correlaciona ms con las lecturas de presin intracamerales. La importancia del grosor corneal central en los pacientes con glaucoma fue sealado por el estudio OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study). Se detect en los anlisis posteriores que el grosor corneal central (GCC) era el factor ms predictivo e importante para determinar la progresin de hipertensin ocular a glaucoma. Se observ que el 25% de los pacientes tenan grosores por arriba de las 600 micras y que los pacientes frico americanos tenan crneas ms delgadas que sus contrapartes caucsicos.1-3, 16, Estos hallazgos han sido validados por el EGPS (European Glaucoma Prevention Study) de forma independiente15 . Se considera, por tanto, que muchos pacientes han sido incorrectamente clasificados en trminos de riesgo para glaucoma de acuerdo a una lectura incorrecta de la PIO por la tonometra de aplanacin5. Algunos de esos pacientes pueden, incluso, no requerir tratamiento en ausencia de otros datos que sugieran glaucoma6,8. Estos hallazgos han motivado que en los pacientes ya diagnosticados y tratados como glaucoma se despierte el inters del GCC.4,32,34,35, Se ha observado que en estos pacientes el GCC tambin tiene su impacto.4


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2.6.2.1. Cmo funciona la prueba? La paquimetra ultrasnica, es un mtodo que nos permite evaluar el espesor corneal, mediante el uso de un transductor electrnico que mediante ultrasonido traspola la medida de la cornea en micras.

2.6.2.2. Me

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