Conjunto de síntomas y signos originados por

Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entre el cuello vesicaly el meato uretral

SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL (OIV)


Patrón urodinámico

DEFINICION

Alta presión del detrusor y flujo bajo

ETIOLOGIA



• Fimosis puntiforme• Estrechez uretral• Válvulas Uretrales

• Enfermedad del cuello• Tumores de Próstata• Disinergia vesicoesfinteriana

FISIOPATOLOGIA

Aumento de la resistencia uretral que produce cambios en el detrusor con repercusión en su función, ocasionando los síntomas y signos y que puede llevar

a la insuficiencia renal.

ETAPAS DE LA OIV

COMPENSADA

(no son necesariamente evolutivas)



CON RESIDUOCON DISTENCIÓN

OIV COMPENSADALa obstrucción causa un flujo urinario disminuido, el detrusor se hipertrofia e

hiperplasia en forma “compensadora”, aumentando la presión intravesical

SINTOMASVesicales

(del llenado o irritativos)Uretrales

(del vaciado u obstructivos)

POLAQUIURIA NICTURIA URGENCIA MICCIONAL INCONTINECIA POR URGENCIA

CHORRO DEBIL RETARDO INICIAL MICCION CON PRENSA SENSACION DE VACIADO INCOMPLETO GOTEO POSMICCIONAL

SIGNOS AUSENCIA DE RESIDUO (Ecografía - Cateterismo - U. Exc)

SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL

FLUJO URINARIO BAJO VEJIGA DE ESFUERZO ALTA PRESION/BAJO FLUJO/CNI

(Flujometría)

(Ecografía - Cistoscopía - U. Exc)

(Estudio Urodinámico)

OIV CON RESIDUOLa obstrucción constante conduce al fracaso del detrusor. La contracción es

insuficiente (duración), apareciendo el residuo vesical

SINTOMASVesicales



POLAQUIURIA NICTURIA URGENCIA MICCIONAL INCONTINECIA POR URGENCIA


SIGNOS RESIDUO POSMICCIONAL (Ecografía - Cateterismo - U. Exc)



(Flujometría)



OIV CON DISTENSIONEl deterioro del detrusor y su consecuente distensión, conduce a la dilatación del

aparato urinario superior (Uronefrosis bilateral), y a la insuficiencia renal crónica.

SINTOMASVesicales



POLAQUIURIA NICTURIA URGENCIA MICCIONAL INCONTINECIA POR URGENCIA INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO


SIGNOS GLOBO VESICAL (Ecografía - Cateterismo - U. Exc)



(Flujometría)



SINDROME

DIAGNOSTICO DE

ANAMNESIS EXAMEN FISICO SINTOMAS Y SIGNOS

OBSTRUCCION FLUJOMETRIA ESTUDIO URODINAMICO

ETAPA LABORATORIO IMAGENES

ETIOLOGIA

ANAMNESIS EXAMEN FISICO IMÁGENES ENDOSCOPIA


DIAGNOSTICO DE SINDROME


SINTOMAS Y SIGNOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO

DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCION


ESTUDIO URODINAMICO FLUJOMETRIA

Alta presión del detrusor y flujo bajo

DIAGNOSTICO DE ETAPA


IMAGENES LABORATORIO

DIAGNOSTICO DE ETIOLOGIA


SINTOMAS Y SIGNOS ANAMNESIS EXAMEN FISICO

IMAGENES ENDOSCOPIA

TRATAMIENTO

DESOBSTRUCCION

Temporaria ó Definitiva( de acuerdo a condición del paciente)

TEMPORARIA CATETERISMO VESICAL

DEFINITIVA

QUIRURGICO ETIOLOGICO MEDICO


COMPLICACIONES RAO URONEFROSIS - OSV IRC INFECCION URINARIA LITIASIS DIVERTICULO VESICAL HEMATURIA EXVACUO


Recordar !!! Etapa 1 :

AUSENCIA DEL RESIDUO POSMICCIONAL

Etapa 2 : PRESENCIA DE RESIDUO POSMICCIONAL

Etapa 3 : DISTENSION VESICAL

SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL (OSV)

SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL (OSV)

Puede ser uni o bilateral:

DEFINICION

• Litiasis• Compresión Extrínseca (adenopatía, fibrosis, posquirúrgica, etc..)

ETIOLOGIA

• Tumor del urotelio• OIV

Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entreel riñony los meatos ureterales

FISIOPATOLOGIA

Mecanismo de “Compensación”:

Ruptura del fornix calicial con ingreso de la orina al intersticio y su transporte por vía linfática o hemática, descompresión del sistema

permitiendo al riñón mantener su función

SINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICALSINDROME DE OBSTRUCCION SUPRAVESICAL

Obstrucción

Aumento de la presión intraluminal

Dilatación por encima del obstáculo

Disminución de la filtración glomerular

IRA ó IRC

URONEFROSISURETEROURONEFROSIS

Obstáculo ureteral

Obstáculo piélico


SINTOMAS

ASINTOMATICO DOLOR LUMBAR COLICO RENAL IRA ó IRC Síntomas de OIV

SIGNOS (Evaluado por)

URETERO/URONEFROSIS

ANULACION FUNCIONAL

LA DILATACION DE LAS VIAS URINARIASNO SIEMPRE SIGNIFICA OBSTRUCCION

(Ej: Megapelvis, Megaureter, etc..)

TRATAMIENTO

DESOBSTRUCCION

Temporaria ó Definitiva( de acuerdo a condición del paciente)

TEMPORARIA CATETERISMO URETERAL O NEFROSTOMIA

DEFINITIVA

QUIRURGICO ETIOLOGICO MEDICO


COMPLICACIONES

IRA IRC INFECCION LITIASIS SEPSIS URINOMA


Proliferación histológica de la glándula prostática

que habitualmente genera síntomas (LUTS)

HPBHPBHPBHPB

La HPB, causa mas común de obstrucción La HPB, causa mas común de obstrucción urinaria en el hombre, se origina en la zona de urinaria en el hombre, se origina en la zona de

transición (periuretral) de la glándula. Comienza transición (periuretral) de la glándula. Comienza a detectarse a partir de los 40-50 años, con una a detectarse a partir de los 40-50 años, con una prevalencia del 90 % en los hombres en su 8º prevalencia del 90 % en los hombres en su 8º década de vida. Como parte del Sindrome de década de vida. Como parte del Sindrome de

obstrucción infravesical, conduce a un aumento obstrucción infravesical, conduce a un aumento de la resistencia uretral, que repercute en la de la resistencia uretral, que repercute en la

funcionalidad del músculo detrusor, generando la funcionalidad del músculo detrusor, generando la signo-sintomatologia característica. Su historia signo-sintomatologia característica. Su historia

natural, lleva finalmente a la insuficiencia renal.natural, lleva finalmente a la insuficiencia renal.

La testosterona, difunde libremente en la célula prostática y en su interior se transforma en

dihidrotestosterona (DHT) por la acción de la enzima 5-alfa- reductasa. La DHT es la que induce los

cambios celulares para generar y mantener la HPB.

La HPB aparece en una zona especial de la glándula prostática, denominada zona transicional, que en la próstata

normal solo ocupa el 5% del volumen del órgano

Existe un componente estático por la obstrucción mecánica de la uretra por la glándula hipertrofiada

Existe además hay un componente dinámico por la resistencia al vaciamiento causado por el tono de las fibras musculares lisas de la próstata. Estas fibras se activan por receptores adrenérgicos alfa-1

Alpha 1 adrenorreceptores Alpha 1 adrenorreceptores

??

2

Próstata: tonoPróstata: tonodel músculo lisodel músculo liso

Tono vascularTono vascular constrictorconstrictor

SelectividadSelectividad prostáticaprostática

11ll11dd11bb11aa

1

Alfa AdrenoreceptoresAlfa Adrenoreceptores

SNC: recaptaciónde noradrenalina

LUTS

• 50% a los 60 años y el 90% >85 años tiene evidencia de hpb al MO.– 50% evidencia clinica de hpb.

• 50% sintomas que repercuten en su vida diaria.

• 15% requeriran cirugía.

HPB ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE LUTS EN HPB ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE LUTS EN MAYORES DE 60 AÑOSMAYORES DE 60 AÑOS

Contracción músculo liso delcuello vesical y uretroprostatico

Contracción del esfinter estriado

Disminución dela capacidad vesical

Efectos de la Efectos de la estimulación del estimulación del

alfaalfa11--adrenoreceptor en adrenoreceptor en el tracto urinario el tracto urinario

inferiorinferior

Efectos de la Efectos de la estimulación del estimulación del

alfaalfa11--adrenoreceptor en adrenoreceptor en el tracto urinario el tracto urinario

inferiorinferior

Contracción músculo liso

de los cuerpos cavernosos

LUTSLUTSLUTSLUTS

LUTS

• Aunque un alto porcentaje de ptes con LUTS tienen HPB hay varias etiologias que pueden dar estos sintomas y no estan relacionados con patologia prostatica.

CLASIFICACION

• Obstructivos ( o de vaciado).– Retardo para iniciar la miccion– Disminucion en la fuerza del chorro– Disminucion en el calibre– Goteo postmiccional– Sensacion de vaciado incompleto– Intermitencia del chorro– Miccion prolongada

Irritativos ( de almacenado)

• Frecuencia – Aumento del rpm con disminucion de la

capacidad vesical util.– Vejiga de baja capacidad– Vejiga hipoactiva

• Nicturia• Urgencia• IOU

LOS DIFERENTES SINTOMAS LOS DIFERENTES SINTOMAS AFECTAN DE MANERA DIFERENTE LA AFECTAN DE MANERA DIFERENTE LA

CALIDAD DE VIDA.CALIDAD DE VIDA.

ESTADISTICAMENTE SE DEMOSTRO ESTADISTICAMENTE SE DEMOSTRO QUE LA IOU ES EL SINTOMA QUE MAS QUE LA IOU ES EL SINTOMA QUE MAS ALTERA LA VIDA DE LOS PACIENTES ALTERA LA VIDA DE LOS PACIENTES

CON LUTSCON LUTS

• Grado de SÍNTOMAS (CONTROL O TRATAMIENTO MEDICO)

• Presencia de COMPLICACIONES (TRATAMIENTO QUIRURGICO)

TRATAMIENTO HPBTRATAMIENTO HPB

La decisión de iniciar el tratamiento de un paciente con HPB depende de:

ALFA-BLOQUEANTESDe acción corta como prazosin, alfuzosina De acción prolongada como terazosina o doxazosina Selectivos alfa-1-a como la tamsulosina

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA Finasteride y Dutasteride

FITOTERAPIA extractos vegetales de distintas plantas como la

Serenoa Repens, el Pygeum Africanum

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

Alfabloqueantes

• 1G: fenoxibenzamina, prazosin

• 2G: terazosina, doxazosina, afluzosina

• 3G: tamsulosina.

2G• Alfa bloqueantes selectivos de larga duracion.

– Terazosina: 1,2,5,10 mg/día– Doxazosina: 1,2,4,8 mg/ día.

• EA: mareo, vertigo, astenia, somnolencia, cefaleas (4-13%).– Hipotension ortostatica, congestion nasal,

edemas perifericos.

Recordar: afectos adversos transitorios, efecto de 1º dosis, Recordar: afectos adversos transitorios, efecto de 1º dosis, dosificacion escalonada.dosificacion escalonada.

3 G

• Tamsulosina

• Bloquenate superselectivo alfa 1 A

• Menos tasa de EA cardiovasculares

• D: 0.4-0.8 mg/día.

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA

• Inhibe la conversión de Tetosterona a DHT.• Util para próstatas mayores a 40 grs.• D: 5 mg/ día.• EA y 2º: disminución de la libido, DSE,

disminución del volumen seminal.• Disminuye casi en un 70% los episodios de

hematuria recurrente.• Actualmente en fase 3 el dutasteride (inhibidor

especifico de las isoformas 1 y 2)

FITOTERAPIA

• Serenoa repens, pygeum africanum, hipoxis rooperi, secale cerale, soja, fitosteroles, fitoestrogenos, flavonoides.

• Generalmente compuestos combinados.• Mecanismos de accion propuestos pero no

demostrados.• No afectan los valores de PSA.• Propuesta eficacia en sintomas irritativos.

CIRUGIA ABIERTAVía transabdominal

CIRUGIA ENDOSCOPICA Resección Transuretral de la próstata (RTU)

Sección del cuello de la vejiga

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES• RAO• INFECCIONES RECURRENTES O

PERSISTENTES• SINTOMAS SIGNIFICATIVOS O

REFRACTARIOS AL TTO MEDICO ( 2º A OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA)

• HEMATURIA MACROSCOPICA RECURRENTE SECUNDARIA A HPB

• ALTERACIO FISIOPATOLOGICA DE RIÑON VEJIGA O URETER SECUNDARIA A HPB

• CALCULOS VESICALES SECUNDARIOS A OBSTRUCCION.

TRATAMIENTO minimamente invasivosTRATAMIENTO minimamente invasivos

Stent Ablación con laser

TermoterapiaTransUrethral Neddle Ablation

EVALUACION PROSTATICAEVALUACION PROSTATICA

COMPROMISO FUNCIONAL CRECIMIENTO

OIV BENIGNO O MALIGNO

NORMAL ANORMAL

BIOPSIAPROSTATICA

NORMAL< 4 ng/ml

ANORMAL>10 ng/ml

CONTROL

ANORMALEntre 4 y 10

ng/ml

Relación PSA Total y Libre

<18 % > 18 %NORMAL ANORMAL

CONTROL TRATAMIENTO

PSAPSA

Antígeno Prostatico EspecificoAntígeno Prostatico Especifico

Es una proteasa de serina, de la familia de Es una proteasa de serina, de la familia de las calicreinas, de 33.000 dalton , producida las calicreinas, de 33.000 dalton , producida

por las células epiteliales prostáticas. por las células epiteliales prostáticas. Colabora en la licuefacción del semen.Colabora en la licuefacción del semen.

Ciertas situaciones conducen a un aumento Ciertas situaciones conducen a un aumento del PSA:del PSA:

• HPBHPB

• Ca de PCa de P

• ProstatitisProstatitis

• Biopsia prostáticaBiopsia prostática

• Masaje glandularMasaje glandular

Disminuyen el PSA:Disminuyen el PSA:

• FinasterideFinasteride

Situaciones que podrían modificar el PSA:Situaciones que podrían modificar el PSA:

• EjercicioEjercicio

• EyaculaciónEyaculación

• Sonda vesicalSonda vesical

Valor Normal del PSAValor Normal del PSA

0 - 4 ng/ml0 - 4 ng/ml

Existen variaciones del PSA vinculadas a la Existen variaciones del PSA vinculadas a la edad; y diferentes formas moleculares, útiles edad; y diferentes formas moleculares, útiles

como elemento orientativo del estado como elemento orientativo del estado prostatico.prostatico.

PSA density - PSA velocity - PSA libre PSA density - PSA velocity - PSA libre

Relación L/TRelación L/T

Manejo Médico del HPBAdapted from

2003 American Urological Association (AUA) Practice Guidelines

Evaluación Inicial• Historia • PSA • TR y examen físico

Evaluación de síntomas*AUA-SI- IPSS

Asintomático o Síntomas leves (AUA-SI ≤ 7)

Síntomas moderados a severos(AUA-SI ≥ 8)

Complicaciones o refractariedad

Control Tratamiento Médico Terapia minimamente invasiva Cirugía

5α-Reductase Inhibitors (5ARIs)Dutasteride • Finasteride

Bloqueantes alfa Terpaia combinada(alfa bloq y 5ARI)

AUA Practice Guidelines Committee. J Urol. 2003;170(2 pt 1):530537.

Conjunto de síntomas y signos originados por

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