Tratamiento para Adenovirus

Mdico Residente - OftalmologaCristopher O. Pea Camargo

Enero 2014

Adenovirus: HistoriaLos adenovirus fueron descritos por primera vez en 1953 por Rowe.En 1955, Jawetz y col. fueron los primeros en atribuir la etiologa de la QCE a la infeccin de los tejidos de la superficie ocular por parte del AVH.

AdenovirusEl adenovirus contiene un ADN bicatenario de 90 100 nm, compuesto por una cpside icosadrica compuesta por 252 capsmeros.

51 serotipos diferentes de AVH.

7 serotipos tienen afinidad por epitelio conjuntival: 3, 4, 7, 8, 11, 19 y 37.

Cpside esta compuesta por 252 capsmeros: 240 exones + 12 pentonesEsquema anatmico del adenovirus

EpidemiologaEnfermedad ocular altamente frecuente.No existen estadsticas precisas sobre su incidencia.La QCA es la enfermedad oftalmolgica nosocomial ms frecuente.

ContagioContacto directo (ms frecuente)Fomites

Sindromes clnicos

Conjuntivitis folicular inespecficaQueratoconjuntivitis epidmica (QCE)Fiebre faringoconjuntival (FFC)

Queratoconjuntivitis epidmica (QCE)Serotipos 8, 19, 37PI: 4 24 dasCuadro de inicio lento y predominio unilateral.La duracin del cuadro inflamatorio dura de 1 4 semanas.La aparicin de seudomembranas es una complicacin frecuente en pacientes con QCE.

Hiperemia conjuntival bulbar en una QCE

Reaccin folculopetequial en conjuntiva tarsal superior

Psedomembrana en conjuntiva tarsal superior

Infiltrados subepiteliales en una QCE activa

Infiltrados subepiteliales numulares en una QCE ya resuelta

Fiebre faringoconjuntival (FFC)Serotipo 3, 7, 11Inicio agudo con fiebre, faringitis, rinitis, adenopatas cervicales y conjuntivitis bulbar y palpebral con reaccin folicular de intensidad leve moderada.Duracin: 3 5 d

DiagnsticoEl diagnstico es fundamentalmente clnico

Diagnstico etiopatognico:RPS adeno detector (aprobado por la FDA).PCR (Nuevo Gold standard)Cultivos celulares

Tratamiento Por el momento, no existe ningn frmaco especfico que actu contra la replicacin del AVH.

Molculas con posibles efectos en la replicacin de AdenovirusCidofovirGanciclovirN- ClorotaurinaZalcitabinaSanilbudinaInterfern betaPptido antiosteopontina

CidofovirEl cidofovir (CDV) es un nucletido monofosfato anlogo de la citocina.Frmula qumica C8H14N3O6P.

Cidofovir: Mecanismo de accinCidofovir Cidofovir difosfato (CDV pp)

El CDV pp El cidofovir reduce la replicacin viral por inhibicin competitiva de la ADN polimerasa del CMV.El CDV pp tiene una Vm de 17 65 horas.Enzimas de la clula hospedadora

CidofovirEl CDV parece ser parcialmente efectivo en limitar las complicaciones adenovirales sistmicas.En Europa se sigue investigando su perfil de seguridad y eficacia para su uso tpico ocular.

GanciclovirGanciclovir tpica 0,15 % gel oftlmico es seguro y eficaz para el tratamiento de conjuntivitis por adenovirus.

N - ClorotaurinaLa N- clorotaurina (NCT), es el derivado N cloro del aminocido taurina.Es virucida in vitro contra ADV tipo 5 y VHS -1.

Mecanismo de accin:- Oxidacin no especfica de los grupos tio y amino en las protenas.

N - ClorotaurinaRomanowski demostr una actividad antiviral in vitro contra todos los serotipos de adenovirus en el panel ocular (Ad3, Ad4, Ad7a, Ad8, Ad19 y Ad37) en un modelo ocular de conejos Nueva Zelanda.

El desarrollo de la NCT como agente antiviral tpico ocular, est garantizado

ZalcitabinaLa zalcitabina 2, 3 dideoxicitidina (ddC), es un anlogo nuclesido de la pirimidina, inhibidor de la transcriptasa inversa.Sintetizada por Jerome Horwitz.Fue el 3 antirretroviral aprobado por la FDA (1992).

ZalcitabinaMentel demostr, en un estudio en ratones con neumona, que la administracin oral de Zalcitabina tiene un efecto inhibitorio contra los adenovirus.

El tratamiento est enfocado a paliar la sintomatologa y evitar aparicin de complicaciones

1. Manejo sintomtico2. Control epidemiolgicoTERAPIA ACTUAL

Medidas conservadorasCompresas fras y lgrimas artificiales.

Corticosteroides tpicosEl uso de corticosteroides podra agravar la conjuntivitis si su verdadera etiologa fuera herptica.Se debe reservar para los casos de seudomembranas o infiltrados subepiteliales.

Corticosteroides tpicosAumenta la replicacin del adenovirus.Retardan la eliminacin normal del adenovirus.

Otras alternativasAINES TpicosPodra ser una alternativa segura para el tratamiento sintomtico de los pacientes.

Antihistamnicos y vasoconstrictores

Otras alternativasCiclosporina A tpicaSlo debera usarse en caso de infiltrados subepiteliales que produzcan una prdida significativa de agudeza visual y que no hayan respondido a la corticoterapia tpica.

Povidona yodada.Povidona yodada tpica al 0.4% + dexametasona al 0.1% (FST- 100)

Otras alternativasAntibioticoterapia tpica.Reservar en pacientes con alto riesgo de sobreinfeccin bacteriana nios

Lser excmer.Utilidad del PRK en la mejora de la AVMC en pacientes con infiltrados subepiteliales persistentes 1.

Yamazaki ES, Ferraz CA, Hazarbassanov RM, Allemann N, Campos M. Phototherapeutic keratectomy for the treatment of corneal opacities after epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2011;151:3543.1

PROFILAXISLa profilaxis es esencial para controlar las infecciones causadas por este patgeno.

CONTROLAR LA PROPAGACIN

Gracias

*El virus se aisl por primera vez en las clulas linfoides.*GneroMastadeno-virus de la fama Adenoviridaeseis gneros de ADV - A a F-, 33% (B Y D conjunjtivitis)ADN de doble hebra filamentoso.Es extremadamente resistente a diferentes agentes qumicos y fsicos.Se mantienen viables conservando su concentracin infecciosa hasta 28 das

*El ADN representa el 15% del peso total del virus.

La cpside est compuesta por 252 capsmeros: 240 exones y 12 pentones.Receptor Coxackie del adenovirus (unin de la fibra a la clula huespd por accin sobre el receptor COXACKIE para el adenovirus.

6 especies de Adenovirus (ADV tipo B y tipo D causan conjuntivitis)*No existen estadsticas precisas, dada su alta frecuencia y muchos casos no consultados.*DIRECTO: persona a persona por va respiratoria o fecal-oral.*Ambas estn caracterizados por diferentes serotipos de adenovirus.Incidencia exacta es desconocida (Enfermedad oftalmolgica extremadamente frecuente, los casos ms frecuentes son durante los meses clidos.

QCE: 8, 19, 37FFC: 3, 7, 11

Es una enfermedad autolimitada con una resolucin completa en 3 semanas*Sntomas:LagrimeoSensacin de cuerpo extraoFotofobia

La duracin del cuadro inflamatorio dura de 4 6 semanas.*Las seudomembranas son cogulos de exudados.Es posible separarlas de la conjuntiva subyacente sin daar el epitelio mediante pelado, y produciendo un sangrado mnimo o nulo.*Puntos blanco - grisceos que se distribuyen por el estroma superficial.*Puntos blanco - grisceos que se distribuyen por el estroma superficial.*La sobreinfeccin bacteriana y las complicaciones oculares son mucho menos frecuentes que en la QCE.Aguas contaminadas de piscinas y estanques.*Se pueden hallar en secreciones oculares al menos 9 DIAS, desde el inicio de los sntomas.RPS rapid pathogen screening Se basa en la inmunocromatografa de flujo lateral, que detecta una regin del virus muy conservada entre los distintos serotipos (RESULTADOS EN SLO 10 min)Sensibilidad de 89%Especificidad de 91%

AdenoPlus es una prueba de inmunoensayo rpida para la deteccin visual y cualitativa in vitro de los antgenos adenovirales (protena hexn)

EL CULTIVO TARDA 3 ss en obtener resultados.PCR amplifica pequeas cantidades de ADN vrico.Polimorfismo es la variacin en la secuencia de un segmento de ADN.

SNP: POLIMORFISMO DE NUCLETIDO SIMPLERFLP: POLIMORFISMO DE LONGITUD DE FRAGMENTOS DE RESTRICCINVNTR: POLIMORFISMOS EN EL NUMERO DE REPETICION EN TNDEM*Actualmente se estn buscando molculas que tengan actividad frente a la replicacin del AVH*Adenovirus tipo 5 habilidad de extender su rango de husped y capacidad de replicacin en ojos de conejo Nueva Zelanda ha abierto la posibilidad de estudiar una serie de nuevos antivirales en modelos in vivo.

Se estudio la Ribavirina, pero se encontr que tiene nulo efecto antiviral sobre Ad8, 19 y 37.*VISTIDE est aprobado para el tratamiento de la retinitis por CMV en pacientes con VIH SIDA.

*Tiene una actividad in vivo e in vitro frente a la mayora de herpes virus, incluyendo CMV resistente a Gamciclovir.

La conversin a la forma activa es independiente de la infeccin viral. Via monofosfato quinasa y va pirofosfato quinasa.

Se administra una sola vez a la semana en la fase de induccin y posteriormente cada dos semanas en la fase de mantenimiento.

*RESISTENCIA Y TOXICIDAD.*Se necesitan estudios a mayor escala.*Sintetizado en 1991 como sal sdica, utilizada inicialmente como desinfectante.Es una N- cloro amina derivada de la taurina. La taurina es un cido orgnico que interviene en la formacin de bilis. Es un beta aminocido que contiene azufre. Aminocido libre ms abundante del intracelular.Es microbicida, contra levaduras, mohos, Acanthamoeba.

Mx accin Inactivacin directa de los patgenos.*

Romanowski demostr actividad antiviral de N Clorotaurina en serotipos de las especies B y F.*Su venta y distribucin fue discontinuada a fines del 2006.*Estos resultados indican que la zlcitabina es uno de los posibles candidatos para el tratamiento sistmico y local de la infeccin adenoviral.

Hace ms de 20 aos fue reportada la inhibicin de la sntesis de ADN del adenovirus por los anlogos de la 2, 3 Dideoxinuclesidos.

Principal efecto adverso es la neurotoxicidad.Es necesario determinar la seguridad y eficacia de este frmaco**Corticoides tpicos: Efecto rebote (adems: catarata, glaucoma, sobreinfeccin bacteriana).*Estudios en conejos han demostrado que el uso de corticoesteroides tpicos puede aumentar la tasa de replicacin de los adenovirus en la conjuntiva y prolongar la duracin de la infeccin.*Puede aumentar el riesgo de sobreinfeccin bacteriana.USO EN: infiltrados subepiteliales persistentes, conjuntivitis pseudomembaranosa, iridociclitis.En las pseudomembranas e infiltrados subepiteliales suele ser eficaz. BUSCAR USO DE CORTICOSTEROIDES EN LA REDUCCION DE INFILTRADOS SUBEPITELIALES EN QCE.*Aumenta la duracin de la excrecin del virus.*Los AINES no afectan la depuracin normal de los adenovirus.*Uso de ciclosporina aumenta la replicacin viralPovidona de yodo tiene un amplio espectro antimicrobiano in vitro y efectivamente mata bacterias, hongos , virus y protozoa*Erradicado la secrecin del virus en 5 de los pacientes al 5 da de tratamiento.

Son necesarios nuevos ensayos clnicos aleatorizados para poder conocer la verdadera eficacia y seguridad del tratamiento con povidona yodada tpica*El lavado de manos y desinfeccin del instrumental parecen ser insuficientes para controlar la propagacin de los brotes de QCA.*El lavado de manos y desinfeccin del instrumental parecen ser insuficientes para controlar la propagacin de los brotes de QCA.

Esterilizacin con Alcohol isoproplico al 70% y plasma de perxido de hidrgeno.*