Bienvenidos

Expositores• Rivero R. Rivera

• Yissel De los Santos

• Ylbania Espinal

• Martin De Jesús

• Yovanna Ramirez

Contenido

• Manifestaciones Clínicas

• Enfermedades Marcadoras de VIH

• Tratamiento Antirretroviral (TARV)

– Esquema del TARV en Republica Dominicana

• Prevención

Rivero R. Rivera

• Manifestaciones Clínicas– Clasificación según los CDC– Etapa aguda– Etapa crónica

Manifestaciones Clínicas

• Las manifestaciones clínicas causadas por la infección por VIH se relacionan directamente con la avidez de la replicación del virus, así se puede dividir en tres etapas:– Etapa Aguda– Etapa Crónica o de latencia clínica– Progresión al SIDA

Clasificación de Clínica según los CDC

• Según la etapa de la infeccion, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) han dividido las manifestaciones relacionada directa o indirectamente con la infección por VIH en 3 categorías:– A– B– C

• Estas categorías a su vez se subdividen según el conteo de Linfocitos TCD4+ en sangre, estas subcategorias son:– A1, B1 o C1: >500/mm3– A2, B2 o C2: 200-499mm3– A3, B3 o C3: <199

Cuando la infección cae en la categoría C o en las subcategorias A3 o B3, se considera un paciente con SIDA

Categoría A

• En esta categoría caen las etapas Aguda y Crónica de la infección. Por lo tanto las manifestaciones clínicas que presenta son las características de estas etapas.

Categoría B

• Pacientes que presentan o hayan presentado síntomas que no pertenecen a la categoría C, pero que están relacionados con la infección de VIH, como: – Angiomatosis Bacilar– Candidiasis Vulvo-Vaginal– Displasia de Cérvix– Fiebre menor a 38, 5 ºC o diarrea de mas de 1 mes de

duración.– Herpes Zoster que afecte a mas de un dermatoma– Leucoplasia Oral Vellosa– Neuropatía Periférica

Categoría C

• En esta se incluyen lo que son las enfermedades definitorias del SIDA, establecidas en la definición de SIDA dada por la OMS en 1987. Mas adelante serán descritas.

Etapas de la Infección por VIH

• Estas se relacionan directamente con la velocidad en que se replique el virus en el individuo, así estas se clasifican en:– Etapa aguda– Etapa Crónica o Asintomática– Progresión al SIDA

Etapa Aguda

• Etapa aguda: Esta se caracteriza por el alto nivel de replicación, viremia y siembra diseminada en los tejidos linfoides.

• Esta aparece alrededor de 3 a 6 semanas después de la primoinfección.

• Disminuyen tanto los linfocitos TCD4+ como los Linfocitos citolíticos TCD8+.

Sintomatología

• Entre las manifestaciones clínicas relacionadas con esta etapa están:– Faringitis– Mialgias– Fiebre– Exantema– Perdida de peso– Astenia

Continuación…

• Pero debido a que estos son síntomas inespecíficos, suele ser comparada con un síndrome gripal.

• Otros síntomas son: Adenopatía cervical, diarrea y vómitos.

Acción Inmunológica

• A pesar de la agudeza de los síntomas, luego de 2 a 4 semanas de haber aparecido el cuadro, este es rápidamente controlado gracias a la elaboración de los anticuerpos Anti-VIH, mediado principalmente por los linfocitos TCD8+.

Etapa Crónica o de Latencia Clínica

• Esta inicia en alrededor 2 a 4 semanas luego de los primeros síntomas.

• Se debe a la formación de anticuerpos específicos contra el VIH.

• Puede durar alrededor de 10 anos en pacientes no tratados.

Si 10

años!

!!

Continuación…

• Su evolución depende de la concentración de ARN vírico, así en pacientes con cifras bajas de ARNv, el sistema inmune permanece intacto y los valores de células TCD4+ no varían, ocurriendo lo contrario en pacientes con altas concentraciones de ARNv.

• Por lo tanto:

– Mucho ARNv= Progresión Rápida de la infección y por ende muy malo.

– Poco ARNv= Progresión lenta de la infección, lo que es muy pero muy bueno.

En algunos Casos…

• En ciertos casos se han presentados manifestaciones clínicas variadas durante el periodo previo al SIDA, como son:

– Linfadenopatia Generalizada Persistente

– Algunas infecciones oportunistas leves como

faringitis y H. zoster

– Tronmbocitopenia

Evolución al SIDA

• En los pacientes con altas concentraciones de ARNv, los valores de linfocitos TCD4+ disminuyen a razón de 50 células/mm3 al ano.

• Cuando los valores de células TCD4+ llegan a su valor limite (<200/mm3), aparecen las infecciones oportunistas y se manifiesta el SIDA florido.

Grafico del curso de la infección

Yissel De los Santos

• Manifestaciones Clínicas:– Manifestaciones clínicas del SIDA

Manifestaciones Clínicas del SIDA

•Introducción:Luego de infectarse con el VIH una persona

comenzara a presentar síntomas al transcurrir de 6 a 10 años. Debido a la depresión significativa del sistema inmune, a expensas de la perdida profusa de linfocitos T CD4+.

• Luego de establecida la etapa de cronicidad de la infección, las células CD4+ se pierden a razón de 40 a 50 células/mm3.

• Cuando el conteo linfocitario de células T alcanza un numero <199 células/mm3 el paciente es considerado como padeciente del SIDA.

• Es por esto que se dice que al cabo de este tiempo (6 a 10 años) aparecen enfermedades y condiciones neoplásicas que se han catalogado como oportunistas.

• Según la clasificación de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) esta etapa de la infección cae en la categoría C.

Sintomatología General

• Entre los síntomas generales que padece un paciente con SIDA adulto se encuentran:– Fiebre– Perdida de peso– Anorexia– Adenopatías Generalizadas– Afectaciones Neurológicas– Infecciones Oportunistas

Infecciones Oportunistas

• Estas se clasifican según su agente causal en:– Infecciones Bacterianas– Infecciones Víricas– Infecciones Fúngicas– Infecciones causadas por protozoos

Infecciones Bacterianas

• Septicemia por Salmonella recurrente (diferente a Salmonella Typhy).

• Tuberculosis.• Infección por el complejo Mycobacterium

avium (MAI).• Infecciones por Micobacterias atípicas.

Infecciones Víricas

• Infección por Citomegalovirus (retinitis o diseminada).

• Infección por el Virus del Herpes Simple (VHS tipos 1 y 2), puede ser crónica o en forma de bronquitis, neumonitis o esofagitis.

Infecciones Fúngicas

• Aspergilosis.• Candidiasis, tanto diseminada como del

esófago, tráquea o pulmones.• Coccidioidiomicosis, extrapulmonar o

diseminada.• Criptococosis extrapulmonar.

Infecciones por Protozoos

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci(antiguamente llamada Pneumocystis Carinii).

• Toxoplasmosis neurológica• Criptosporidiosis intestinal crónica.• Isosporiasis intestinal crónica.

Otras manifestaciones

• Existen otras manifestaciones no relacionadas a infecciones como son:– Los procesos cronicidad– Procesos asociados directamente a la infección

por VIH.– Procesos Neoplásicos

• Procesos de Cronicidad: – Neumonía y bronquitis

• Procesos relacionados con la infección por VIH:– Demencia del VIH (encefalopatía por VIH)– Leucoencefalopatía multifocal progresiva– Síndrome de desgaste o Wasting Syndrome

• Procesos Neoplásicos:– Sarcoma de Kaposi– Linfoma de Burkitt– Linfoma no-Hogdkin, especialmente linfoma

inmunoblástico y linfoma de células B.– Carcinoma Cervical

Atlas Fotográfico

Mycobacterium AviumRetinitis por CMV

Retinitis por CMV

Síndrome de Desgaste

CANDIDIASIS

Candidiasis esofágica y diseminada

Herpes Simple

Herpes Zoster

Aspergiliosis diseminada Radiografía de un Px con Aspergiliosis pulmonar

Aspergiliosis

Coccidioidomicosis

Criptoscocosis

Criptosporidiosis

Criptosporidiosis Intestinal crónica de un paciente con SIDA

Histoplasmosis

Px VIH positivo con Histoplasmosis Extrapulmonar.

Toxoplasmosis Cerebral

Linfoma de Burkitt

Linfoma no-Hogdkin

Carcinoma Cervical

Hepatitis

Sarcoma de Kaposi

Herpes Genital

Onicomicosis

Condiloma Acuminado Anal

Ylbania Espinal y Martin De Jesús

• Tratamiento

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALDEL VIH Y SIDA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOLas Guías ofrecen una serie de objetivos para el Tratamiento del VIH; entre ellos se encuentran:

Reducir la Carga Viral lo mas posible.Restaurar o Preservar el Sistema Inmune.Mejorar la Calidad de Vida del Paciente.Reducir la enfermedad y muerte debido al VIH.

Parámetros para aplicar Tratamiento

El Recuento de los Linfocitos CD4 y la Carga Viral (CVP)son los parámetros que se utilizan para indicar el TARV,motorizar su eficacia y tomar decisiones respecto acambios.

• Linfocitos CD4.• Carga Viral (CVP).

Carga plasmática viral del VIH

• En el diagnóstico y tratamiento del SIDA la carga viral es la cuantificación de VIH-1 que se encuentra en el Plasma o cuantificación del RNA vírico que existe en una muestra. El método empleado consiste en técnicas de biología molecular o de diagnóstico genético, usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La carga viral resulta de un marcador de la actividad del VIH-1 y junto con la determinación de CD4 miden la competencia del sistema inmune del paciente.

• La determinación de la carga viral plasmática (CV) del VIH es el marcador de respuesta al tratamiento antirretroviral más sensible, rápido y fiable. La (CV) se correlaciona directamente con el pronóstico clínico, el riesgo de transmisión viral y el recuento de CD4.

Es una herramienta básica en el manejo clínico del paciente serpositivo ya que permite:

• -Detectar el fracaso terapéutico con rapidez.• -Ayuda a modificar el plan terapéutico antes de que se

desarrollen complicaciones clínica• -Permite sospechar interacciones medicamentosas,

alteraciones farmacocinéticas o una adhesión terapéutica insuficiente.

• La inhibición de la replicación viral mediante el tratamiento antirretroviral retrasa la progresión de la enfermedad, prolonga la esperanza de vida, mejora la calidad de vida y disminuye los efectos adversos de la medicación.

Linfocitos CD4

• Es el marcador principal de riesgo de progresión clínica de la infección VIH y necesidad del TARV.

• Además del numero de linfocitos CD4 se restaura la respuesta proliferativa frente a mitogenos y antígenos memoria pudiendo eliminar las profilaxis de infecciones oportunistas.

• El aumento es lento pero constante con el tiempo.

• Existen cinco grupos de medicamentos anti-VIH. Cada uno de estos grupos ataca de manera diferente.

Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa Inversa. Inhibidores NO Nucleosidos de la Transcriptasa Inv. Inhibidores de la Proteasa. Inhibidores de la Entrada vírica o de la Fusión. Integrasa.

Transcriptasa Inversa

Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa Inversa

No análogos de nucleosidos

NevirapinaEfavirenzEtravirina

Análogos de nucleosidos Zidobudina DidanocinaZalcitabinaEstabudinaLamivudinaAbacavirEmtricitabinaTenofovir

• Son compuestos que actúan combinándose directamente con la transcriptasa inversa para bloquear su acción. Son inhibidores no nucleósidos el Delavirdin, Lovarid y Nevirapin. Fármacos de primera línea en pacientes no experimentados a drogas antiretrovirales.

• Recientemente se demostró su utilidad en pacientes que desarrollan toxicidad severa por inhibidores de proteasa, por lo que son cambiados a esquemas basados en Efavirenz o Nevirapina

• Mecanismo de acción• Los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa

reversa inhiben el sitio activo de esta enzima. • Estos agentes bloquean la actividad de ADN

polimerasa causando un cambio conformacional y alterando el sitio activo de la enzima.

• Este mecanismo de acción difiere de los INTRs, en que los INNTRs no actúan como finalizadores de la cadena de ADN

•Saquinavir (SQV)

•Atazavir (ATV)

• Indinavir (IDV)

•Tipranavir (TPV)

• Nelfinavir (NFV)

•Darunavir (DRV)

• Atazanavir (ATV)

•Fosamprenavir(FPV)

• Ritonavir (RTV)

Inhibidores de la Proteasa

Los inhibidores del correceptor CCR5

• Estos fármacos actúan impidiendo que el VIH utilice una enzima, CCR5, para entrar en la célula e infectarla. Se le denomina correceptor porque el virus requiere manipular al menos dos proteínas para introducirse: el receptor CD4 presente en la superficie de los linfocitos, y un correceptor, uno de los cuales es éste que mencionamos, el CCR5.

• Sin embargo, para penetrar en los linfocitos, hay formas del VIH que prefieren emplear otro correceptor, el CXCR4. Es más, hay poblaciones virales compuestas por virus que utilizan indistintamente un correceptor u otro (llamados duales), e incluso las hay que son una mezcla de virus R5, R4 y duales (poblaciones mixtas).

• Si se prescribe un inhibidor del CCR5 a una persona cuyo VIH no es mayoritariamente R5, el fármaco no funcionará, o lo hará sólo parcialmente. Por ello, antes de poder tomar el nuevo medicamento, hay que hacer una prueba conocida como test de tropismo, y asegurarse de que se ofrece un antirretroviral útil.

Los Inhibidores de Fusión

• Los Inhibidores de Fusión o de Entrada evitan el ingreso del VIH a las células sanas. Estos inhibidores trabajan de una manera diferente a la mayoría de los medicamentos antiretrovirales aprobados [los Inhibidores de la Proteasa (IP), los Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) y los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR)], los cuales son activos contra el VIH, después de que el virus entra a la célula

• Los Inhibidores de Fusión o de Entrada se adhieren a las proteínas de superficie de las células T o a las proteínas de superficie del VIH. Para que el VIH se una y pueda entrar a las células T, las proteínas de la capa externa del VIH deben unirse a las proteínas de superficie de las células T. Los Inhibidores de Fusión o de Entrada evitan que este proceso ocurra.

• Algunos Los Inhibidores de Fusión o de Entrada se adhieren a las proteínas gp120 ó gp41 de la capa externa del VIH. Otros inhibidores utilizan la proteína CD4 ó los receptores CCR5 ó CXCR4 de la superficie de las células T. Si los Inhibidores de Fusión o de Entrada logran adherirse eficientemente a las proteínas, éstas quedan bloqueadas y entonces el VIH no puede unirse a la superficie de las células T e ingresar a las mismas.

• Las personas VIH positivas que tienen resistencia a los IP, INTR e INNTR probablemente se beneficien de los Inhibidores de Fusión o de Entrada, dado que son una clase diferente de medicamentos. Estas son buenas noticias para las personas VIH positivas que han probado y fracasado con muchos de los medicamentos antiretrovirales aprobados actualmente.

• Se une a una proteína de superficie del VIH llamada gp41. Una vez que lo hace, el VIH no puede unirse a la superficie de las células T, lo que evita que el virus infecte las células sanas.

– Se une a una proteína de superficie del VIH llamada gp41. Una vez que lo hace, el VIH no puede unirse a la superficie de las células T, lo que evita que el virus infecte las células sanas.

Integrasa

¿A quien se aplican los antiretrovirales?

¿Con Que se tratan?

Recién nacidos o menores de un año.

Antirretrovirales en el recién nacidos. AZT en Jarve a partir de los 8-12 horas del Nac.

Embarazadas. AZT intravenoso (2mg/Kg.) y dosis 1 mg/Kg. durante el alumbramiento.

Adultos. Ddl-3tc

Adultos y niños. AZT-3tc

En niños. AZT-ddl

Se deben combinar al menos tres fármacos:

Dos análogo nucleosidos.

Uno no análogo o un inhibidor de la proteinasa.

Consideraciones para el esquema

Eficacia.

Durabilidad optima.

Tolerancia aceptable.

Facil uso.

Adherencia.

Criterios para la elección del FAR

Esquema No. 1

– Lamivudina (3TC) AN

– Zidovudina (AZT) AN – Nevirapina (NVP) NN

Esquema usado en RD

Esquema No 2

– Lamivudina (3TC) AN

– Zidovudina (AZT) AN

– Efavirenz (EFV) NN

Esquema No. 3

– Lamivudina (3TC) AN

– Tenofovir (TDF) AN

– Nevirapina (NVP) NN

Esquema No. 4

– Lamivudina (3TC) AN

– Tenofovir (TDF) AN

– Efavirenz (EFV) NN

Esquema No. 5

– Lamivudina (3TC)

– Zidovudina (AZT)

– Lopinovir (LPV) / Ritonavir (RTV)

• Abacavir (ABC)

• Didanocina (DDI)

• Lopinavir (LPV) / Ritonavir (RTV)

De segunda línea

• Lamivudina (3TC)

• Cidovudina (AZT)

• Lopinavir (LPV) O Ritonavir (RTV)

En px embarazadas

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Yovanna Ramírez P.

Prevención •Sexual•Sanguínea• Vertical

Prevención por Sexo

La educación, el asesoramiento y la modificación de la conducta son las claves para la prevención de la infección por

el VIH. Se recomienda la realización generalizada de las pruebas, con carácter voluntario, en las personas que han practicado o que

practican una conducta de alto riesgo, junto con el asesoramiento de los individuos ya infectados.

El "sexo más seguro" es el método más eficaz para evitar que las personas sexualmente activas no infectadas contraigan la infección y para que las infectadas eviten su diseminación.

El único método definitivo para prevenir la transmisión sexual es la abstinencia de la relación

sexual.

Sin embargo, esto no es factible…

Y por ello, se recomiendan diversas prácticas relativamente seguras.

Las actividades libres de riesgo incluyen:

•Besar, aunque existe una posibilidad teórica de contagio a través del virus contenido en la saliva, pero la concentración de este virus en la saliva de los individuos infectados es bajo, por tanto el beso disminuye la transmisión.

•Masajes eróticos.

•Masturbación propia o mutua

Las parejas con una relación sexual monógama que quieran confirmar la seguridad de la misma deben

efectuar la prueba de los anticuerpos anti-VIH.

La utilización de los preservativos reduce considerablemente el riesgo de transmisión del VIH.

• Se prefieren los preservativos de látex, ya que se ha demostrado que el virus se escapa de los preservativos de piel

natural.

Nunca se deben utilizar geles derivados de la vaselina para lubricar el preservativo.

Prevención - Sangre

El método más eficaz para prevenir el contagio de la infección por el VIH

en los adictos a drogas por vía parenteral consiste en abandonar el hábito.

Para aquéllos que no puedan o no quieran y continúen inyectándose droga, la siguiente opción para evitar el contagio de

la infección consiste en no compartir las jeringas ni ningún tipo de utensilios. Y si los comparte lavarlos con una solución viricida

como hipoclorito sódico no diluido.

Los programas de intercambio gratuito de jeringas y agujas disminuyen la transmisión del VIH sin aumentar el consumo

de drogas por vía parenteral.

• Es muy importante realizar la prueba del VIH entre todos los consumidores de drogas y asesorarles convenientemente para evitar la transmisión del virus a sus parejas sexuales.

• La prevención de la transmisión del VIH a través de la sangre o de hemoderivados ha disminuido en gran medida gracias al estudio sistemático de todos los donantes de sangre.

• En principio, se recomiendan las autotransfusiones en lugar de las transfusiones de sangre de otras personas.

CONTAGIO EN EL MEDIO LABORAL

• Existe un riesgo laboral pequeño pero claro de transmisión del VIH entre los profesionales sanitarios, el personal de laboratorio y posiblemente otras personas que manipulan muestras (por ejemplo el semen, las secreciones vaginales y los líquidos amniótico, cefalorraquídeo, pericárdico, peritoneal y sinovial) y tejidos de todo el organismo, piel no intacta, y membranas mucosas. de los pacientes con infección por el VIH.

• Las medidas de prevención universal consta del lavado de manos luego del contacto con el paciente, la utilización de medidas de barrera (por ejemplo guantes, camisolín y protección facial).

• Se debe prevenir el contacto mucocutáneo, y la manipulación manual mínima de dispositivos e instrumentos cortantes y la eliminación de estos elementos en contenedores duros. El gran riesgo de contagio de patógenos transmisibles por vía sanguínea viene de las lesiones percutáneas, que requieren cambios en la técnica o en el uso de dispositivos de seguridad.

Manejo Posexposición

• Los empleadores deberían contar con protocolos para inmediatamente denunciar, evaluar, aconsejar, tratar y seguir exposiciones ocupacionales. El acceso a la opinión del experto debe estar disponible rápidamente.

• Como primera medida es importante realizar pruebas serológicas para VIH, HBsAg y anti-VHC en el paciente y el trabajador de la salud expuesto.

• Si la fuente es VIH positiva, deberá realizarse carga viral y

recuento de células T CD4 para conocer el estadio de la enfermedad (temprana o avanzada).

Prevención - Vertical

• Las recomendaciones para reducir la transmisión perinatal del VIH son la realización voluntaria de pruebas del VIH y

el asesoramiento a las mujeres embarazadas, profilaxis con ZIDOVUDINA, los cuidados obstétricos que tratan de

reducir al mínimo la exposición del lactante a la sangre y las secreciones genitales de la madre.

• El tratamiento de una madre infectada por el VIH mediante regímenes con agentes antiretrovíricos

durante el embarazo y del lactante durante las primeras semanas siguientes a su nacimiento, ha

resultado de gran eficacia para disminuir de manera impresionante la transmisión del VIH de la madre al

hijo.

• El 25% de los bebés de mujeres VIH positivas que no reciben tratamiento nacerán infectados.

• Si la madre toma AZT durante el embarazo y el parto, si el bebé nace por cesárea y recibe AZT, el riesgo disminuye aproximadamente al 4%.

• El riesgo es de un 2% o menos si la madre toma una combinación de medicamentos anti VIH.

• La cesárea probablemente no baje el riesgo si la carga viral de la madre es menor que 1000.

• Se puede suministrar tratamiento antiretrovíricos a la madre y al lactante dentro de las 48 h siguientes al nacimiento.

• Esto ha tenido también buenos resultados para disminuir la incidencia de transmisión materno fetal del virus de la

inmunodeficiencia humana.

• El VIH se puede transmitir a través de la leche materna y del calostro, por tanto, si es posible, debe evitarse la lactancia de una madre

infectada incluso en los países en desarrollo.

Existe una vacuna capaz de reducir el riesgo

de contagio del SIDA.

• Acaba de obtener un alentador 31,2 por ciento de efectividad a la hora de evitar contraer la enfermedad.

• Es el producto de pruebas realizadas en más de 16.400 voluntarios tailandeses.

• La vacuna que se ha utilizado en las pruebas se conoce como RV144.

Recuerden, TODOS estamos en riesgo…Protégete!!!

Feliz

Navidad