EPIDEMIOLOGIA DE CA PULMONAR

PRIMERA CAUSA DE MUERTE POR CA 216.000 MUERTES POR AÑO 2008 USA MORTALIDAD EN > 70 AÑOS 377.6/ 100.000

HABITANTES MORTALIDAD EN HOMBRES Y MUJERES POR

IGUAL MAYOR INCIDENCIA DE MUERTE EN LA RAZA

NEGRACHEST SURGERY CLINICS 2008

Cancer Death Rates*, for Men, US, 1930-2000

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2000, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

0

20

40

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80

100

1930

1935

1940

1945

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1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Lung

Colon & rectum

Prostate

Pancreas

Stomach

Liver

Rate Per 100,000

Leukemia

CLASIFICACIÓN HISTOPATÓLOGICA

• ADENOCARCINOMA 40%• CARCINOMA ESCAMOCELULAR 27%• CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS 19%• CARCINOMA DE CELULAS GRANDES 8%• CARCINOMA BRONQUIOLO-ALVEOLAR 4%• ADENOESCAMOSO 2%• CARCINOIDE 1%

Chest surgery clinics 2008

SARCOMAS PULMONARES

TUMORES BENIGNOS DEL PULMON

TABACOTABACO COMO FACTOR DE RIESGO EL 85% DE LOS PACIENTES CON CA PULMONAR SON

FUMADORES TABACO SIN FILTRO MAYOR RIESGO 60-130 VECES

MÁS COMIENZO A EDAD TEMPRANA NIVELES DE ALQUITRA Y NICOTINA EXFUMADORES DISMINUYE EL RIESGO 50% DESPUES

DE 10 AÑOS FUMADOR PASIVO 1.3 VECES MÁS DE CA HIDROCARBUROS AROMÁTICOS (BENZOPIRENOS) PARCHE NICOTINA -BUPROPION

FACTORES DE RIESGO OCUPACIONALES

EXPOSICIÓN A RADIACIÓN 5 – 10% GAS RANDON- URANIO COMPUESTOS INDUSTRIALE:- ALUMINIO, NIQUEL, CROMIUN- SILICE, ASBESTO- CLOROVINILOS, CLOROMETILETER,

FORMALDEHIDO- GAS MOSTAZA

NODULO PULMONAR

ATELECTASIA POR CANCER

NEUMONIA POR CANCER

DERRAME PLEURAL POR CANCER

CANCER COMPROMISO PARED

CANCER ABSCEDADO

CANCER DE PULMON

CANCER MEDIASTINO ANTERIOR

TUMOR DE PANCOAST

TUMOR DEL SULCUS SUPERIOR

TRATAMIENTO

I Y II: CIRUGÍA (LOBECTOMÍA, BILOBECTOMÍA, NEUMONECTOMÍA CON DISECCIÓN GANGLIONAR)

IIIA: QT Y RT. CIRUGÍAIIIB: QT Y RT O RT SOLAIV: QT O RT PALIATIVA• CÉLULAS NO PEQUEÑAS: QT Y RT

DIVISIONES DEL MEDIASTINO

PATOLOGIA DEL MEDIASTINO ANTERIOR

• TUMORES TIMICOS• TUMORES DE CELULAS GERMINALES• LINFOMAS• TUMORES MESENQUIMALES• BOSIO INTRATORACICOS• ANEURISMAS AORTICOS• CANCER DEL PULMON

PATOLOGIA DEL MEDIASTINO MEDIO

• GANGLIOS LINFATICOS• QUISTES BRONCOGENICOS• QUISTES PERICARDICOS• MEDIASTINITIS• PERICARDITIS• ANEURISMAS DE LA ARTERIA PULMONAR

PATOLOGIA DEL MEDIASTINO POSTERIOR

• TUMORES NEUROGENICOS• QUISTES ENTERICOS• TUMORES DEL ESOFAGO• HERNIAS DIAFRAGMATICAS• ANEURISMAS DE LA AORTA DESCENDENTE• HAMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR

ESTUDIO DE MASAS MEDIASTINALES

• ESTUDIOS DE IMÁGENES, RX DE TORAX, TAC , RNM, PET

• MARCADORES TUMORALES• BIOPSIA DIRIGIDAS POR TAC O ECOGRAFIA• MEDIASTINOSCOPIA• MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR• VIDEOTORACOSCOPIA

MANEJO QUIRURGICO

• BIOPSIAS• RESECCIONES TUMORALES• RESECCIONES DE LESIONES QUISTICAS• TECNICAS: • MEDIASTINOSCOPIA• VIDEOTORACOSCOPIA • TORACOTOMIA• ESTERNOTOMIA

BOSIO INTRATORACICO

TIMOMA

TIMOMA QUISTICO

TIMOMA INVASIVO

TIMOMA INVASIVO

TERATOMA MALIGNO

ADENOPATIAS MEDIASTINALES

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS DE PULMON

SINDROME DE VENA CAVA SUPEROR

SINDROME VENA CAVA POR LINFOMA

MEDIASTINITIS

QUISTE BRONCOGENICO

SHWANOMA MEDIASTINAL

TUMOR NEUROGENICO

INFECCIONES PULMONAES

• TUBERCULOSIS PULMONAR• ASPERGILOSIS• COCIDIODOMICOSIS• ABSCESOS PULMONARES• GANGRENA PULMONAR• HIV

TUBERCULOSIS PULMONAR

BRONQUIECTASIAS QUISTICAS

FISTULA BRONCOPLEURAL

FIBROTORAX

TBC MULTIRESISTENTE

COCCIDIOIDOMICOSIS

COCCIDIOIDOMICOSIS

ABSCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONARABSCESO PULMONAR

NEUMONIA NECROTIZANTE

GANGRENA PULMONAR

ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS

• ENFERMEDADES INTERSTICIAL• ENFISEMA PULMONAR

NEUMONIA INTERSTICIAL

NEUMONIA INTERSTICIAL

FIBROSIS PULMONAR

BULA ENFISEMATOSA

BULAS PULMONARES

ENFISEMA PULMONAR

ENFISEMA PULMONAR

PLEURAS

ECO TORAX

• Derrame loculado y pequeño• Identifica tabiques mejor que la TAC• Calcula volumen de líquido• Bajo costo • Portátil

• Indicaciones: – Paciente en Ventilación

Mecánica– Neumotórax > 30%– Paciente clínicamente

inestable o sintomático– Neumotórax a tensión– Neumotórax recurrente

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX ESPONTANEO

NEUMOTORAX A TENSION

FISTULA BRONCOPLEURAL

• Indicaciones: – Hemoneumotórax– Hemotórax >500ml– Cualquier volumen

en paciente sintomático

ETIOLOGIA DERRAME PLEURAL

• PULMONARES• PLEURAL• EXTRAPULMONAR

• ICC• NEUMONIA• CANCER• EMBOLISMO• VIRAL• PUENTES CORONARIOS• CIRROSIS CON ASCITIS• COLAGENOSIS

N Engl J Med; Vol 346, 1971

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL BILATERAL

• No puncionar los dos lados

• Patología sistémica ICC Malignidad LES AR

Chest 2003; 124:167

DERRAME PLEURAL MASIVO

• 766 pacientes total• 93 pacientes con

derrame masivo• Malignidad 55%• Paraneumonico 22%• Tuberculosis 12%

Chest 2003; 124: 978

DERRAME CON CAMBIOS EN PAREMQUIMA

Malignidad

Embolismo pulmonar

Infección pulmonar

EMPIEMA PLEURAL

EMPIEMA LOCULADO

ENGROSAMIENTOS PLEURALES

TUMOR FIBROSO DE PLEURA

MESOTELIOMA MALIGNO

PATOLOGIA CONGENITA

• QUISTES BRONCOGENICOS• SECUESTROS PULMONARES• ENFISEMA LOBAR CONGENITO• FIBROSIS QUISTICA• FISTULAS ARTERIO VENOSAS• MALFORMACIONES DE LA PARED TORACICA

QUISTE BRONCOGENICO

QUISTE BRONCOGENICO

QUISTE PERICARDICO

SECUESTRO EXTRAPULMONAR

ENFISEMA LOBAR CONGENITO

BRONQUIECTASIAS POR FIBROSIS QUISTICA

FISTULA ARTERIO VENOSA PULMONAR

PECTUS CARINATUM

CORRECCION

LESIONES BENIGNAS DE LA PARED TORACICA

• CONDROMAS• OSTEOCONDROMAS• DISPLASIA FIBROSA• TUMORES DE CELULAS GIGANTES• TUMORES DESMOIDES• LIPOMAS• FIBROMAS• LINGANGIOMAS• HEMANGIOMAS• NEUROFIBROMAS• RADIODERMITIS• OSTEOMIELITIS ESTERNAL

RADIODERMITIS

INFECCION ESTERNAL

TUMORES MALIGNOS DE LA PARED TORACICA

• CONDROSARCOMAS• OSTEOSARCOMAS• SARCOMAS DE EWING• TUMOR DE ASKIN• PLASMOCITOMAS SOLITARIO• SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS• HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO

CONDROSARCOMA

OSTEOSARCOMA

TUMOR PARED TORACICA

LARINGE

LARINGOESOFÁGICO

LARINGOTRAQUEAL

TRAQUEA

PATOLOGIA DE LA VIA AEREA

Masas tiroides, metástasis, vasosLesiones invasoras tiroides, esófagoFibrosis mediastinal tuberculosis, histoplasmosis

Congénitas estenosis traqueal congénita

Infecciosascrup, papilomatosis, tuberculosis, escleroma, hongos

Granulomatosas WegenerSarcoidosis

Neoplásicas Benignas, malignas, linfomaTraumáticas Traqueostomía, intubaciónPostinflamatoria Epidermolisis bulosaDepósito/Displásica Mucopolisacaridosis

Condrodisplasia punctataInmunológica Amiloidosis, policondritisCriptogénica Traqueopatía, idiopática

CAUSAS INTRÍNSECAS

CAUSAS EXTRÍNSECAS

ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL

Estenosis Complejas

Trauma

PAPILOMA TRAQUEAL

HAMARTOMA BRONQUIAL

Tumores

TUMOR TRAQUEAL

CARCINOMA ENDOBRONQUIAL

TUMOR ENDOBRONQUIAL

TUMOR CARCINOIDE

TUMOR ADENOIDE QUISTICO DE LA TRAQUEA

TRASPLANTE DE LARINGE

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

• BRONCOSCOPIA FLEXIBLE• BRONCOSCOPIA RIGIDA• MEDIASTINOSCOPIA• MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR• TORACOSCOPIA• BIOPSIAS TRASTORACICAS• BIOPSIAS CON AGUJA DE PLEURA• BIOPSIAS ESCALENICAS

BRONCOSCOPIA

SENSIBILIDAD-90% LESIONES ENDOBRONQUIALES-71% LESIONES PERIFÉRICAS

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICORESECABILIDAD

FIBROBRONCOSCOPIA

BIOPSIA DIRECTA, ASPIRACIÓN TRANSBRONQUIAL CON AGUJA, CEPILLADO, LAVADO

GUÍA FLUOROSCÓPICACOMBINACIÓN AUMENTA RENDIMIENTO DXTUMOR ENDOBRONQUIAL, INSTRUMENTACIÓNEBUS-FNA

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

TUMOR DE LA CARINA

EBUS-FNA

DRENAJE LINFATICO MEDIATINAL

BRONCOSCOPIA RIGIDA

BRONCOSCOPIOS RIGIDOS

ESTENOSIS TRAQUEAL

DILATACIÓN CON BALON

LÁSER CO2

TUMOR TRAQUEAL

DILATACIÓN CON BALON

ENFERMEDADES MALIGNAS

EROSION

MIGRACION

Prótesis

MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL

• SENSIBILIDAD 89 A 95%• INDICACIONES:- GANGLIOS MEDIASTINALES >1 CM POR TAC- PROTOCOLO DE NEOADYUVANCIA- TAC NEGATIVO CON T2 Y T3 CENTRALES- ADENO CA Y CA DE CELULAS GRANDES

MEDIASTINOSCOPIO

Mediastinoscopia Cervical

MEDIASTINOSCOPIA

ESTACIONES GANGLIONARES

MEDIASTINOSCOPIA

MEDIASTINOSCOPIA

MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR

• VENTANA AORTO-PULMONAR Y MEDIASTINO ANTERIOR

• INDICACIONES:- TUMOR DEL HILIO IZQUIERDO O LOB SUP IZQ- PROTOCOLO DE NEOADYUVANCIA- EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD

EXTRACAPSULAR- PARALISIS LARINGEO RECURRENTE IZQ

MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR

TORACOSCOPIA DIAGNÓSTICA

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO BIOPSIA ESTACIONES- VENTANA AORTO-PULMONAR(5)- MEDIASTINO ANTERIOR (6)- PARATRAQUEALES (2 Y 4) EVALUACIÓN PLEURAL

VIDEOTORACOSCOPIA

ASPIRACION PLEURAL

BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA

PUNSION TRANSTORACICA

BIOPSIA ESCALÉNICABIOPSIA ESCALÉNICA

INSOSPECHABLES 5 – 10%

DESCARTAR N3 EN PACIENTES CON N2

BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA GANGLIOS SUPRACLAVIVULARES

TORACOTOMÍA DIAGNÓSTICA FRECUENCIA 5%PACIENTES ALTO RIESGO DE CA PULMONARNO METÁSTASISLESION SUGESTIVA DE CABIOPSIA POR CONGELACIÓNDETERMINAR RESCECABILIDAD TUMORAL

BIOPSIA POR TORACOTOMIA

EMBOLIZACION ARTERIAS BRONQUIALES

TOMOGRAFIA DE EMISIÓN DE PROTONES (PET)

• FLUORODEOXIGLUCOSA-DETECTA RATA DE GLUCÓLISIS• ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA DIFERENCIAR

LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE PULMÓN 93%• DETECCIÓN DE GANGLIOS MEDIASTINALES

METASTÁSICOS 98%• DETECCIÓN DE METÁSTASIS EXTRAPULMONARES 96%

Chest surgery clinics 2000

PECT-CT NODULO PULMONAR

PET-CT EN CANCER PULMONAR

PET-CT METASTASIS MEDIASTINAL

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

• TORACOTOMIAS• TORACOSTOMIAS• VIDEOTORACOSCOPIA• ESTERNOTOMIAS• TRASPLANTE PULMONAR• CIRUGIA DE TRAQUEA• PARED TORACICA

HILIO PULMONAR DERECHO

HILIO PULMONAR IZQUIERDO

INCICIONES CERVICOTORACICAS

ABORDAJES QUIRURGICOS

ABORDAJES QUIRURGICOS

INCICION TIPO CLANCHEL

TORACOTOMIA BILATERAL

IMPLANTE PULMONAR

TECNICA TRANSPLANTE DE PULMON

ANASTOMOSIS DE LA AURICULA

TORACOTOMIA POSTERO LATERAL

TORACOTOMIA AXILAR

ABORDAJE TORACOABDOMINAL

TORACOTOMIA URGENTE• DRENAJE TORACICO >1500 ML, 200 ML /HORA• HEMOTORAX CUAGULADO• TAPONAMIENTO CARDIACO• LESION CARDIACA SEPTAL O VALVULAR • DEFECTOS PARED TORACICA• FISTULA BRONCOPLEURAL ALTO DEBITO• LESION DE GRANDES VASOS• PERFORACION ESOFAGICA• HERIDA DEL DIAFRAGMA

VOLVULOS CARDIACO

LOBECTOMIA INFERIOR IZQUIERDA

NEUMONECTOMIA

RESECCION CON BRONCOPLASTIA

COLGAJO INTRATORACICO

Cúal cirugía es mejor?

Toracotomia Video-Assisted Thoracoscopic Surgery(VATS)

ABORDAJE TORACOSCOPIA

INDICACIONES DE VATS LOBECTOMÍA

• ESTADIOS IA Y IB DE CÁNCER• TUMORES MENORES DE 6 CM

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS• INTOLERANCIA A LA VENTILACIÓN UNÍ PULMONAR• TUMORES MAYORES DE 6 CM• ADENOPATÍAS HILIARES SIGNIFICATIVAS• COMPROMISO MEDIASTINAL• COMPROMISO DE LA PARED TORÁCICA

CIRUGIA DE REDUCCION DE VOLUMEN

TORACOSCOPIA

• Cuando no hay diagnostico• Sensibilidad 95%• Terapéutica: Pleurodesis• Complicaciones: Enfisema subcutaneo 6-9% Arritmia 0.3-5% 1 embolismo aéreo No muertes

Agentes usados para pleurodesis

talcotalco doxiciclinadoxiciclina bleomicinableomicina

DisponibiliDisponibilidad dad

ampliaamplia ampliaamplia ampliaamplia

CostoCosto mínimomínimo mínimomínimo altoalto

EfectividadEfectividad > 90%> 90% 50-75%50-75% 60-85%60-85%

Efectos Efectos adversosadversos

++++ ++++++ ++++

ToxicidadToxicidad mínimamínima mínimamínima mínimamínima

BRAQUITERAPIA

RADIOFRECUENCIA

TORACOSTOMIA ABIERTA

TORACOSTOMIA ABIERTA

• Emergencia: – Neumotórax a tensión– Hemotórax masivo– Hemoneumotórax– Ruptura esofágica

• No emergencia: – Derrame pleural maligno– Pleurodesis– Derrame pleural recurrente– Derrame paraneumónico o Empiema– Quilotórax– Cuidado postQx

Dev SP. Chest tube insertion. NEJM 2007; 357: e15

• Radiólogo– Eco o TC

• Kit

• Equipo:

Dev SP. Chest tube insertion. NEJM 2007; 357: e15

• Diámetro del tubo según la indicación:

– 14-22 Fr Neumotórax en pcte Estable– 24-28 Fr Neumotórax en pcte Inestable

Ventilación mecánica

– 8-22 Fr Transudado o Derr. Pl. Maligno– 20-34 Fr Empiema

Hemotórax

• Tubo de Tórax con línea Radio-opaca

• Pinzamiento del Tubo proximal y distal

• Triangulo de seguridad: – Borde Pectoral Mayor– LAM– 6ª costilla

• Antisepsia y Asepsia

• Anestesia local

• Incisión y Disección

• Disección ROMA

• Liberación digital de adherencias pleurales

• Introducción del tubo de tórax

Light RW. Pleural Diseases. 5th Ed. Parapneumonic effusions and empyema

• Asegurar el tubo

• Conexión al sistema de drenaje pleural

1. Evacuar liquido o gas acumulado

2. Restaurar la presión pleural

3. Reexpandir el pulmón colapsado

RECONSTRUCCION DE LA PARED TORACICA

• MALLAS• METILMETACRILATO• PROTESIS• PLACAS• COLGAJOS MUSCULARES• COLGAJOS DE EPIPLON• TORACOPLASTIA

RECONSTRUCCION CON MALLA DE PROLENE

METILMETACRILATO

BARRAS DE TITANIO

MOLDES DE SILICONA

ROTACION DE PECTORALES

TRASPOSICION DE PECTORAL

DORSAL ANCHO

RECONSTRUCCION CON DORSAL

TRASPOSICION DE OMENTUM

RECONSTRUCCION ESTERNAL

TORACOPLASTIA

Manejo Quirúrgico Vía Aérea

I. Endoscópico: DilataciónLáser

II. Cirugía abierta: Procedimientos de expansión. Laringotraqueoplastia.Resección laringotraqueal (RLT).

Laringotraqueoplastia

Split (hendidura) cricoideo anteriorSplit cricoideo posteriorSplit cricoideo anterior y posterior División del cartílago cricoides en cuatro

cuadrantes.

Requieren largo tiempo con stent ( > 6 meses).

Split cricoideo anterior

ANASTOMOSIS LARINGO TRAQUEAL

ANASTOMOSIS TRAQUEAL

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

Tubo en T

Estenosis compleja

• Otolaryn Head Neck Surg 2007

LARYNGEAL, TRACHEAL AND ESOPHAGEAL TRANSPLANTATION IN HUMANS

LUIS F. TINTINAGO, M.D., BYRON J. LÓPEZ, M.D., FIDEL CANO, M.D., MAURICIO CORRALES, M.D., ALFONSO WHITE, M.D., CLARA M. CASAS, FERNANDO ALZATE, M.D., FRANCISCO MARTINEZ, ANA C. VANEGAS, M.D., ELSY MEDINA, M.D., DIEGO

HERRERA, M.D., SONIA A. CARRERO, M.D., ELMER J. GAVIRIA, M.D.,

Background The development of new surgical techniques for the air way and upper digest tract reconstruction is the aim of current researches. This study consisted of an outcome analysis of 14 consecutive patients who received a transplant at our institution as the best option for reconstruction and improvement the quality of life.Methods Between 2002 and 2006, the authors performed 3 laryngeal, 7 tracheal, 2 laryngotracheal and 1 laryngoesophageal transplants. The arterial inflow was give by superior thyroids arteries (n=1), common carotids (n=3), subclavian arteries (n=3) and aortic arch (n=7) and venous outflow by their respective veins. Humanized anti-IL-2 receptor monoclonal antibodyor antithymocyte Globulin was use for induction immunusuppression. Triple therapy (cyclosporine micophenolato mofetil and prednisone) or double therapy (tacrolimus and prednisolone) was use for maintenance immunosuppression. The monitoring of the graft was performed with protocol bronchoscopies biopsies and ultrasonographic evaluation.Results: The revascularization has been successful in all patients. The percent of rejection at the time of follow-up was 42.9%. The mean the graft survival was 29,6 months. The successful of closed tracheostomy was 71.4%. All patients recovered the voice with different degrees of dysphonia.Conclusion: Laryngeal, tracheal and esophageal transplantation are an effective treatment for patient with complex pathologies when is not possible the reconstruction by usual methods and offers a significant improve on the quality of life.______________________________________________________________________________________________________From the Departments of Head and Neck Surgery (L.F T.), Otolaryngology (B.J.L., A.W., C.M.C.), Vascular Surgery (F.C., M.C.), Neumology (A.C.V.), Radiology (E.M., D.H.) and Anestesiology (E.J.G.);Universidad de Antoquia-Hospital San vicente de Paúl. Medellín, Colombia. Address reprint requests to Dr. Tintinago at the Department of Head and Neck Surgery, Antioquia University (address) or at luisfernandotintinago@gmail.com. Otolaryng Head

Neck surg 2007

CUERPO EXTRANO INTRATORACICO

TRASPLANTE DE LARINGE