Conduite à tenir devant des adénopathies · Conduite à tenir devant des adénopathies de...

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Conduite à tenir devant des adénopathies de l’enfant en pratique de ville Dr Katell MICHAUX EPU 28/12/2019 Fort de France

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Conduite à tenir

devant des adénopathies

de l’enfant en pratique

de ville

Dr Katell MICHAUX

EPU 28/12/2019 Fort de France

PLAN

Cas cliniques

Grandes lignes de prise en charge

Tableau récapitulatif des étiologies

Take home messages

CAS CLINIQUE N°1

Jeune garçon de 8 ans sans ATCD

Très bon état général

Mai: choc cervical au foot: découverte

tuméfaction cervicale gauche

Cs MT: Cause traumatique probable?

TTT: Solupred 3 jours + Amoxicilline

→ Régression masse

CAS CLINIQUE N°1

Mi-Juin: nouveau choc cervical

Constatation d’une ré-augmentation de la masse cervicale. BEG.

Réalisation d’un bilan complémentaire:

échographie cervicale: Hypertrophie ganglionnaire

Bilan biologique: normal

IRM: lésion parotidienne traumatique selon le radiologue

→ Solupred 3 jours et amoxicilline

→ Suivi ORL

CAS CLINIQUE N°1

Mi-Juillet: ADP cervicale volumineuse de 6x8cm.

Apyrexie. BEG. NFP normale.

Adréssé en consultation ORL:

Réalisation d’une cytoponction→ Lymphome

lymphoblastique

Envoyé en hematologie pédiatrique:

Myélogramme:

→Envahissement blastique

LAL B commune

CAS CLINIQUE N°2

Jeune garçon de 12 ans, sans ATCD.

Apparition d’une ADP cervicale de 3x3cm, état

subfébrile à 38-38.3°C et asthénie.

Bilan biologique: CRP 20 , NFP normale

Sérologies : EBV -, Toxo positive en IgM : Diagnostic de

toxoplasmose, surveillance, traitement symptomatique

Augmentation de volume de l’ADP (6x5cm) avec gène

à la mobilisation, persistance état fébrile. Apparition

d’une AEG et perte pondérale

Pas d’examens complémentaires car diagnostic de

toxoplasmose…

CAS CLINIQUE N°2

Revu a 15j : Persistance des symptômes

Contact CHU et adressé en hématologie:

Bilan biologique:

GB : 13000/mm3 , PNN 8600/mm3 et L : 3300/mm3, Hb : 10,7g/dl , VGM 72,3µ3, Plaq: 304 000/mm3.

Ionogramme, fonction rénale normaux, Bilan hépatique normal

CRP : 27,2mg/l, VS : 35mm à H1, acide urique : 288 μmol/l (normal)

LDH : 489 UI/l (N<450)

Elargissement du médiastin

Bilan extension

TDM cervico TAP : Syndrome de masse ganglionnaire des deux creux

sus claviculaires, du médiastin supérieur et axillaire gauche avec un

volume tumoral estimé à 298 cc. Pas d’HSMG, pas d’adénopathie

sous-diaphragmatique.

TEP scanner : Etage cervico-thoracique : adénopathies

hypermétaboliques cervicales gauches, sus-claviculaires gauches,

axillaires gauches et médiastinales antérieures et supérieures (SUVmax

= 13.8 en médiastinal antérieur droit). Pas de fixation sous-

diaphragmatique. Pas de fixation osseuse

Conclusion : Adénopathies intensément

hyperfixantes sus-diaphragmatiques.

Histologie

Biopsie d’une adénopathie cervicale : Localisation ganglionnaire

d’une maladie de Hodgkin scléro nodulaire. Absence d’expression

de l’EBV en hybridation in situ.

CAS CLINIQUE N°3

Garçon de 6 ans

Angine érythémateuse avec hyperthermie traitement symptomatique par le médecin traitant.

Apparition d’une AEG, avec asthénie, perte d’appétit et perte pondérale de 1 kg

Apparition d’ADP cervicales jugulo-carotidiennes bilatérales et d’une ADP sous mandibulaire droite depuis 10 jours

Consultation aux urgences

CAS CLINIQUE N°3

NFS : GB : 19000/mm3 dont PNN : 7900/mm3 et L :

11000/mm3, pas de blastes, Hb : 10,6g/dl avec VGM :

78µ3 et plaquettes : 442000/mm3

CRP : 30mg/l, VS normale, Fibrinogène : 2,8g/l

LDH : 352 UI/l (N<450UI/l)

Ionogramme sanguin, fonction rénale normaux

Acide urique : 242µmol/l (normal)

Bilan hépatique : légère cytolyse à 2,5N, pas de

cholestase, bilirubine normale

Sérologie EBV, CMV, griffe du chat, toxoplasmose et

quantiferon faits aux urgences

CAS CLINIQUE N°3

Radiographie pulmonaire : normale avec absence

d’élargissement du médiastin

Echographie cervicale : paquets ganglionnaires jugulo-

carotidien bilatéraux infra-centimétriques, sans caractère

suspect. Une adénopathie sous mandibulaire droite de

petit axe à 12mm, d’aspect semblant bénin également

RAD avec mise en place d’une antibiothérapie par

AUGMENTIN 1 dose poids x3/J pendant 10 jours +

Traitement symptomatique

Réévaluation par le médecin traitant à 15 jours.

CAS CLINIQUE N°3:

En temps, appel du laboratoire:

Sérologie EBV positive en IgG et IgM anti VCA, IgG

EBNA-

→ Primo-infection à EBV

En pratique, on fait quoi quand où ?

Préciser à l’interrogatoire date et mode de début

fièvre

douleurs

Éruption cutanée

Signes B

statut vaccinal, voyage

fréquentation d’animaux

prise de médicaments

consommation de lait cru

notion de piqûres végétales

notion de contage tuberculeux

porte d’entrée dans le territoire de drainage

autres ADNP

EXAMEN CLINIQUE

Evaluation de l’état général : perte de poids, asthénie…

Recherche de signes B++ : Sueurs nocturnes, fièvre (vespérale), amaigrissement > 10%

Recherche d’un syndrome tumoral : Palpation de toutes les aires ganglionnaires, HSMG, insuffisance medullaire

Recherche de signe de gravité : signe de compression médiastinale : signes respiratoires, syndrome cave supérieur…

Recherche de point d’appel infectieux clinique (ORL, cutané…)

Examen aires ganglionnaires

Apprécier et noter pour chaque adénopathie

(schéma ou photos) :

Localisation

Taille

Consistance (mou, dur, pierreux)

Mobilité (dur/fixé plutôt en faveur d’une néoplasie)

Signe de compression vasculaire ou nerveuse

Caractère inflammatoire (rougeur, chaleur, sensibilité)/fluctuant/ fistulisation (plutôt en faveur adénite/infection)

Quand élargir le bilan?

Caractéristiques de l’ADP:

Localisation: Toujours pathologique en sus-claviculaire et prétragien

Taille: >1cm, fixe

Evolution rapide et/ou persistante (>1 mois)

Retentissement sur le plan général

Fièvre, inflammation locale

Asthénie

Perte pondérale

Organomégalie et/ou autres ADP associées

Orientations étiologiques ?

Infectieux Tumoral Inflammatoire Malformatif Autre

Bactéries Lymphome

(lymphoblastique

Burkitt, Hodgkin)

Kawasaki Kyste du tractus

thyréoglosse

Médicaments:

DRESS

syndrome

Virus Leucémie PFAPA :

periodic

fever,

aphtosis,

pharyngitis,

ADP

Lymphadénome

kystique

Autres (cf

diapo

suivante)

SAM Anévrysmes /

fistules

Sarcoïdose,

lupus

Orientations étiologiques

Infectieuses

Bactériennes Virales Autres

Strepto A EBV Toxoplasmose: sérologie, PCR

Staph CMV Mycobacteries: Tuberculose

anaérobies VIH MB atypiques

Bartonella Viroses ORL

Tularémie

syphilis

bruxellose

Vignette mycobactérie

atypique

ubiquitaires trouvés dans la terre, l’eau et les aliments tels que légumes, lait (cru) et œufs: Mycobacterium avium, haemophilum, scrofulaceum et kansasii

masse cervicale indolore qui ne répond pas aux antibiotiques habituels, progression lente

Chaîne cervicale antérieure et sous-mandibulaires

Ttt: exérèse complète, le plus tôt possible, avant nécrose/ fistulisation Si pas possible ou incomplète, un traitement médicamenteux complémentaire : clarythromycine + rifampicine

Revue médicale suisse 2008

Quel bilan ?

Bilan biologique:

NFS- bilan de coagulation- Fibrinogène (CIVD?)

Ionogramme sanguin – calcémie – fonction rénale

Acide urique++ (attention au syndrome de lyse)

LDH , VS – CRP

Sérologie toxo, EBV, CMV, Bartonelle, +/-VIH

Quantiféron (surtout si arguments en faveur d’une tuberculose)

Strepto test, culture gorge

Selon les cas, adresser ou faire en ville:

Radiographie pulmonaire: gros médiastin? (lymphome lymphoblastique, Hodgkin)

Echographie aires ganglionnaires atteintes

Que faire ?

Si peu/pas d’arguments pour une hémopathie maligne

Antibiothérapie par Augmentin 10 jours ou Macrolides pendant 14 jours

Réévaluation systématique de l’évolution à 2 semaines

Si persistance : Avis spécialisé

Si forts arguments pour une hémopathie maligne :

Avis spécialisé en urgence

Cytoponction

Biopsie chirurgicale : équipe de chirurgie pédiatrique, ou équipe d’ORL , (au trocart en radiologie )

ADNP d’apparition brutale, inflammatoire, fébrile = infectieuse

ADNP dure, froide, d’évolution rapidement progressive =tumorale

Tableaux Recaputilatifs

prétragien, pathologie oculaire (infection ou tumeur)

occipital, pédiculoses et aux teignes

sus-claviculaire, tumoral cf médiastin

Axillaire et inguinal: territoire de drainage (BCGite, maladie des

griffes du chat) pathologies d’inoculation

PAP pédiatrie MAJ 2017

UMVF 2014

Take home messages

Problème fréquent en cabinet, le plus souvent bénin

importance de ne pas rater les causes malignes

Etre systématique, Biopsie si le bilan de base est négatif

jamais de corticothérapie avant la certitude diagnostique !

Un parfait état général peut-être associé à un lymphome débutant !

Contacts en Pédiatrie: 05 96 70 93 76 / 60 (secrétariats)

Hospitalisation / consultations externes

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