CONDUITE A TENIR DEVANT UNE INSUFFISANCE...

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE

INSUFFISANCE RENALE

Docteur Diamondra AH RAMANAMIDORAMédecin assistant

Service hémodialyse

PLAN

DÉFINITIONSINSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUEINSUFFISANCE RÉNALE AIGUËPRISE EN CHARGECONCLUSION

DÉFINITIONS (1)

IRC: diminution progressive et irréversible réduction permanente et définitive néphrons

IRA: diminution brutale, réversible

DÉFINITIONS (2)

MALADIE RÉNALE CHRONIQUE1. Anomalies rénales depuis au moins 3 mois, définies par des anomalies de structure ou de fonction du rein associées ou non à une diminution du DFG et se manifestant par :

- des anomalies histologiques ; - des marqueurs d’atteinte rénale incluant des

anomalies sanguines ou urinaires ou des anomalies à l’imagerie.

2. DFG < 60 ml/min/1,73m2 depuis au moins 3 mois associé ou non à des marqueurs d’atteinte rénale.

NKF, 2002d’après

INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE(1)

Interrogatoire: HTA,Diabète,ou autres pathologies rénales,créatininémie antérieure

BIOLOGIE: Créatininémie; Urémie; Glycémie; Ionogramme Sanguin; Hémogramme et Tx de réticulocytes; Bilan phospho-calcique; Albuminémie;Protidémie; Protéinurie

MORPHOLOGIE:Échographie rénale et échographie des voies urinaires(taille des reins et différenciation cortico-médullaire)



Examens paracliniques:Biologie: hypocalcémie

anémie normochrome normocytairearégénérative

Morphologie: diminution taille des reins˂10cm

EXCEPTIONSIRA:

Avec anémie: SHU, chocAvec hypocalcémie: pancréatite aiguë

IRC:Sans hypocalcémie: myélomeAvec taille conservée: polykystose, amylose, diabète


CALCUL DE LA CLAIRANCEFormule de Cockroft et Gault

( )µmol/l

kgansml/mn miecréatininé

poidsâge140cClCréat

×−×=

• Femme c=1,04 Homme c=1,23• Inapplicable si

– Obésité, œdèmes, masse musculaire faible, apports protéiques faibles


CALCUL DE LA CLAIRANCEFormule Modification of Diet in Renal DiseaseStudy


][Alb ] Urée[N noir] si [1,180

femme] si [0,762 ]Age[ ]e[Créatinin 170 DFG 0,318

g/dl0,170-

mg/dl

-0,176Ans

-0,999mg/dlmml/mn/1,73 2

+×××

×××=

Levey et coll. Ann Intern Med 1999;130:461- 470

Stade DescriptionDFG

ml/mn/1,73m2

1 Atteinte rénale avec DFG normal ≥ 902 Atteinte rénale avec DFG faible 60 - 893 DFG modérée 30 - 594 DFG sévère 15 - 295 IRC ultime < 15

NKF.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease/ www.kdoqi.org

CLASSIFICATION


Stades Définitions DFG (ml/min/1,73 m2)

1 Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60

2 Insuffisance rénale modérée 30-59

3 Insuffisance rénale sévère 15-29

4 Insuffisance rénale terminale < 15

CLASSIFICATION


VASCULAIRES: NAS, SARGLOMERULOPATHIES: GNC, amylose, lupus, GNEM, primitivesINTERSTITIELLES: PNC, analgésique, métabolique, héréditaires, iatrogènes et toxiquesINDÉTERMINÉES

ETIOLOGIES


QUELQUES CHIFFRES (1)

ETIOLOGIES DIALYSÉS CHUT NOMBRETUBULO-INTERSTITIELLES 2DIABETE 2NEPHROANGIOSCLEROSE 4


ETIOLOGIES DES DIALYSES (TANA) NOMBRE POURCENTAGE

GLOMERULAIRES 13 20,31

DIABETE 13 20,31

NEPHROANGIOSCLEROSE 23 35,93

STENOSE ARTERE RENALE 1 1,56TUBULO-INTERSTITIELLES 9 14,05

INDETERMINEES 5 7,81


0

1

2

3

4

5

6

7

Eff

ectif

Tranches d'âge

Hommes

Femmes

GENRE ET AGE (TANA)

INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË(1)

Préciser diurèse: conservée, oligo-anurique, anurique

Rechercher une urgence: hyperkaliémie, surcharge hydro sodée, syndrome urémique, acidose métabolique, infection

Obstructive :HBP, tumeur rétropéritonéale ou pelvienne, lithiase, nécrose papillaire, …Fonctionnelle: hypoperfusion rénaleOrganique: NTA +++; GNRP, SNA; MAT, embols, thrombose; Médicaments, infection, infiltration tumorale

INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË(2)

ETIOLOGIES

PRISE EN CHARGE(1)

BUT :

- Eviter la survenue d’atteinte rénale organique - Ralentir la progression vers l’IRT

OBJECTIFS :

-obtenir une TA optimale-Protéinurie < 0,5 g/j-assurer un état nutritionnel satisfaisant (albuminémie≥35g/l)-assurer un équilibre du bilan hydrosodé(absence d’œdème)-maintenir la phosphorémie ≤1,3mmol/l

PRISE EN CHARGE(2)

OBJECTIFS :

maintenir la kaliémie ≤5,5 mmol/l -maintenir un équilibre base satisfaisant (bicarbonteentre 23-27mmol/l)-réaliser une réévaluation critique régulière des prescriptions (médicaments néphrotoxiques )-maintenir un taux d’hémoglobine 11-12 g/dl

PRISE EN CHARGE(3)

FACTEURS D’ACUTISATION

Obstacle sur les voies excrétrices: retentiond’urines, migration lithiasiqueHypoperfusion rénale: deshydratationextracellulaire, poussée d’IC, anémieHTA maligneMédicaments: IEC, AINS, iode, aminosidesInfection

AINS / IEC

AINS

IEC/SARTANS

ARTERIOLE EFFERENTE

ARTERIOLE AFFERENTEGLOMERULE

REGIME HYGIENO-DIETETIQUE(1)

Limitation des apports protidiquesIR débutante: 1g/kg/jIR modérée: 0,8g/kg/jIR sévère: 0,7g/kg/j


STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE(1)

Stade Définition Intervention

1 Maladie rénale chronique

DFG > 60 ml/min

-Diagnostic étiologique et traitement -Ralentir la progression -Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaireet des comorbidités :

hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme, diabète -Éviction des produits néphrotoxiques

Stade Définition Intervention

2 Insuffisance rénale modérée

DFG [30 - 59] ml/min

-Diagnostic, prévention et traitement des complications, des comorbidités, des pathologies associées : - hypertension artérielle, - déséquilibre nutritionnel protéinoénergétique,- anémie, - anomalie du métabolisme phosphocalcique, - acidose métabolique et hyperkaliémie -Préserver le capital veineux -Vaccination contre le virus de l’hépatite B


Stades Définitions Intervention

3 Insuffisance rénale sévère DFG [15-29]

Information et préparation au traitement de suppléance

4 Insuffisance rénale terminale DFG < 15

traitement de suppléance (dialyse et/ou transplantation)


LES ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE

-estimation DFG-Ionogramme sanguin : potassium, sodium, bicarbonates -phosphorémie, calcémie -hémogramme -Albuminémie -protéinurie de 24 h-Urée, créatinine, sodium urinaire

Cas de l’IRC :

Clearance de la créatininémie < 15 ml/mn/1,73 m2

PRINCIPALES INDICATIONS D’UNE EER (1)


Rythme des séances:En moyenne 3 séances par semaine Durée moyenne de 3 à 4 heures A vie si aucune transplantation en perspective


Cas de l’IRA : Éléments cliniques :

Surcharge hydrosodée : OAP, épanchement péricardique compressif Encéphalopathie urémique Hémorragie digestive Toxique dialysable


Cas de l’IRA : Éléments biologiques :

Kaliémie > 7 mmol/l ou hyperkaliémie rapidement progressive Urée > 35 mmol/l Acidose métabolique sévère (réserve alcaline < 20 mmol/l et pH < 7,20


Rythme des séances:état d’hydratationprésence ou non de diurèse Valeur de la créatinine et de l’urée

CONCLUSION

Statuer une IRRechercher les urgencesMaitriser les facteurs d’acutisationSurveiller

Merci de votre aimable attention

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