Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une fibrillation auriculaire en fibrillation auriculaire en situation d’urgencesituation d’urgence

Dr A. L’HUILLIER SAMU SMUR SAUDr A. L’HUILLIER SAMU SMUR SAUCOLMU le 11/12/2007COLMU le 11/12/2007

LES REFERENTIELSLES REFERENTIELS

� American journal of emergency medecine vol 19, n°1 janvier 2001Neal Robert Abarnabel and al : Prehospital management of rapidatrial fibrillation recommendation for Treatment Protocols

� STROKE 2002;33:2664-2669Philip A. Scott, and al :Prévalence of Atrial fibrillation and antithrombotic Prophylaxis in Emergency DepartmentPatients

� JEUR, 2004, 17, 4-14P;TABOULET: Prise en charge de la fibrillation auriculaire par l’urgentiste. Mise au point

� ACC/AHA/ESC 2006Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.

� Samu de France 2007:Actualité en réanimation Préhospitalière CŒUR ET URGENCESJournées scientifiques de SAMU de France 2006

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE� 0.4% à 1.1% de la population générale

� Prévalence × 2 tous les 10 ans si >50ans

� 60 ans : <1%

� > 80 ans : > 6%

� Trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé au SAU (7% des patients admis)

� 37% des FA sont découvertes au SAU

� 0.7% des FA sont diagnostiquées en SMUR

PRINCIPE DE BASE PRINCIPE DE BASE TRAITEMENT ETIOLOGIQUETRAITEMENT ETIOLOGIQUE

�� Une cause extra cardiaque doit toujours Une cause extra cardiaque doit toujours être recherchée et sa correction toujours être recherchée et sa correction toujours tentée avant de traiter la FAtentée avant de traiter la FA::–– HypovolémieHypovolémie

–– HypokaliémieHypokaliémie

–– HypomagnésémieHypomagnésémie

–– HypoxieHypoxie

–– AcidoseAcidose

–– Hyperthermie ou hypothermieHyperthermie ou hypothermie

–– Intoxication éthyliqueIntoxication éthylique

CAS CLINIQUE 1CAS CLINIQUE 1�� H 38A : ATCD ras H 38A : ATCD ras �� Malaise à domicile avec sensation de palpitationsMalaise à domicile avec sensation de palpitations�� Diagnostic ECG?Diagnostic ECG?

� Dégradation clinique avec hypotension tachycardie et lipothymieDiagnostic ECG et CAT ?

�� Le patient bénéficie d’un CEE : Le patient bénéficie d’un CEE : diagdiagECG ?ECG ?

� Diagnostic ECG : FA sur pré-excitation ventriculaire : Wolff-Parkinson-White

� La survenue d’une FA chez un sujet ayant un syndrome de WPW est particulièrement grave.

� Devant toute tachycardie à complexe large irrégulière même d’aspect régulier NE PAS METTRE DE DIGOXINE OU INHIBITEUR CALCIQUE (Véra pamil)risque de diminuer la période réfractaire de la voie accessoire

� Ralentissement de la fréquence ventriculaire« rate control »� FA chez un patient porteur d’un WPW à cadence ventriculaire rapide

et sans atteinte hémodynamique� Amiodarone Cordarone ® 150mg/10mn en IV

� Cardioversion immédiate� FA chez un patient porteur d’un WPW avec cadence ventriculaire

élevé et retentissement hémodynamique : super Wolff� Choc électrique externe

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE 1 (2)1 (2)

CAS CLINIQUE 2CAS CLINIQUE 2�� H 77A : Détresse respiratoire aigue sur OAP avec douleur thoraciH 77A : Détresse respiratoire aigue sur OAP avec douleur thoracique concomitanteque concomitante�� Rapidement dégradation de l’état clinique avec apparition de marRapidement dégradation de l’état clinique avec apparition de marbrures, troubles de la brures, troubles de la

conscience et hypotension avec TA 78/42conscience et hypotension avec TA 78/42�� DiagDiag ECG ET CAT?ECG ET CAT?

� Diag ECG– FA + BBD et intolérance hémodynamique sévère: hypoperfusion

tissulaire, bas débit cérébral

� CAT :– Cardioversion électrique 1er intention +++– CEE associée à un ttt antithrombotique– Rate control par Amiodarone 2ème intention : 150mg sur 10mn en IV

� Si FA avec OAP isolé :– Traitement OAP+++– Digoxine 0.25mg en IVL et/ou Amiodarone 150mg en IV sur 10mn

CAS CLINIQUE 2 (2)CAS CLINIQUE 2 (2)

REALISATION D’UNE REALISATION D’UNE CARDIOVERSIONCARDIOVERSION

�� Position des palettes en Position des palettes en antéroantéro--postérieurpostérieur�� En mode synchroneEn mode synchrone�� SédationSédation--analgésie :analgésie :

–– En cas d’état de choc associé : IOT En cas d’état de choc associé : IOT apresapresISR et relais de ISR et relais de sédationsédation

–– En ventilation spontanée : En ventilation spontanée : �� EtomidateEtomidate0.15mg/kg IVD + 0.15mg/kg IVD + NalbuphineNalbuphine0.3mg/kg IVD0.3mg/kg IVD�� ou ou DiprivanDiprivan 0.5 à 0.8mg/Kg0.5 à 0.8mg/Kg

�� Energie identique aux TV ou FV : 120 à 150J en Energie identique aux TV ou FV : 120 à 150J en biphasiquebiphasique

�� TTT par HNF simultané avec un TCA entre 1.5 et 2 TTT par HNF simultané avec un TCA entre 1.5 et 2 fois le témoinfois le témoin

CAS CLINIQUE 3CAS CLINIQUE 3�� F 63A Sans ATCD particuliers : Hémiplégie faciobrachiale gauche F 63A Sans ATCD particuliers : Hémiplégie faciobrachiale gauche depuis 45mndepuis 45mn�� Hémodynamique stable pas de doléancesHémodynamique stable pas de doléances�� DiagDiag ECG et CATECG et CAT

�� DiagDiag ECG :ECG :–– FA probablement à l’origine d’un AVC (lésion cérébrale arythmogèFA probablement à l’origine d’un AVC (lésion cérébrale arythmogène ne

rare 1 à 1,6 %)rare 1 à 1,6 %)

�� CAT :CAT :–– Traitement des complications précoces de l’AVC (hypoxie)Traitement des complications précoces de l’AVC (hypoxie)–– L’urgence est au diagnostic et au traitement de l’AVCL’urgence est au diagnostic et au traitement de l’AVC–– Pas de Pas de cardioversioncardioversionpréventive en urgence car pas d’préventive en urgence car pas d’anticoagulationanticoagulation–– Pas de rate contrôle si pas d’intolérancePas de rate contrôle si pas d’intolérance–– Recherche d’une Recherche d’une valvulopathievalvulopathiemitrale hautement mitrale hautement emboligèneemboligène

�� FA et AVC : FA et AVC : –– 20% des AVC ont une FA20% des AVC ont une FA–– La FA multiplie par 6 le risque d’AVCLa FA multiplie par 6 le risque d’AVC–– La FA multiplie par 18 le risque d’AVC si La FA multiplie par 18 le risque d’AVC si valvulopathievalvulopathiemitrale associéemitrale associée

CAS CLINIQUE 3 (2)CAS CLINIQUE 3 (2)

CAS CLINIQUE 4CAS CLINIQUE 4�� F 28A : Enceinte de 5 moisF 28A : Enceinte de 5 mois�� Sensation de palpitations avec lipothymie depuis 3H + gêne thoraSensation de palpitations avec lipothymie depuis 3H + gêne thoraciquecique�� DiagDiag ECG et CAT?ECG et CAT?

CAS CLINIQUE 4 (2)CAS CLINIQUE 4 (2)

�� DiagDiag ECG ECG –– FA type FIBRILLOFLUTTER chez une femme enceinte : FA type FIBRILLOFLUTTER chez une femme enceinte :

aspect des ondes f en dent de scie avec QRS fins irréguliersaspect des ondes f en dent de scie avec QRS fins irréguliers

�� CATCAT–– Amiodarone contre indiquée les 6 derniers mois de Amiodarone contre indiquée les 6 derniers mois de

grossesse….grossesse….–– Rate control parRate control par

�� digoxine : 0.25mg IV toutes les 2Hdigoxine : 0.25mg IV toutes les 2H�� beta bloquant : beta bloquant : Esmolol (Brévibloc®) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 à

0.2 mg/kg/min

–– Cardioversion par CEE si instabilité hémodynamique Cardioversion par CEE si instabilité hémodynamique sévèresévère

CAS CLINIQUE 5CAS CLINIQUE 5�� Femme 35 ans qui présente des tremblement une agitation une therFemme 35 ans qui présente des tremblement une agitation une thermomo--phobie, une perte phobie, une perte

de poids importante malgré une polyphagie de poids importante malgré une polyphagie �� On réalise un ECGOn réalise un ECG�� DiagDiag ECG et CLINIQUE ECG et CLINIQUE

CAS CLINIQUE 5 (2)CAS CLINIQUE 5 (2)

�� DiagDiag ECG et clinique : ECG et clinique : – FA dans un contexte d’hyperthyroidie– 10 à 15 des hyperthyroïdies non traitées feront une FA– 13 % des FA idiopathiques– Toute FA doit faire rechercher une hyperthyroïdie– CI de l’Amiodarone ++– Inefficacité des digitaliques

� CAT :

– Ralentissement de la fréquence ventriculaire« rate control ».� Bêta Bloquants (Action Bêta adrénergique des HT)

– Esmolol (Brévibloc®) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 à 0.2 mg/kg/min

– Si CI aux bêta-bloquants ou insuffisance cardiaque:- Vérapamil : Isoptine ® une amp de 5 à 10 mg/IVL 3 min

renouvelable une fois si nécessaire- Digoxine : 0.25mg en IVL

CAS CLINIQUE 6CAS CLINIQUE 6�� H 43A : ATCD rasH 43A : ATCD ras�� Malaise avec PCI brève vers 9h puis récidive vers 15HMalaise avec PCI brève vers 9h puis récidive vers 15H�� A l’arrivée aux urgences se plaint de palpitationsA l’arrivée aux urgences se plaint de palpitations�� Examen clinique sans paricularitesExamen clinique sans paricularites

CAS CLINIQUE 6 (2)CAS CLINIQUE 6 (2)

�� DiagDiag ECG :ECG :–– FA paroxystique du sujet de moins de 65 ans sans HTA ni FA paroxystique du sujet de moins de 65 ans sans HTA ni

diabètediabète

–– «« LoneLoneFAFA »»

�� CAT : CAT : –– Cardioversion licite aux urgences si : Cardioversion licite aux urgences si :

�� Plus de 6 heures ( réduction spontanée ++ < 6h )Plus de 6 heures ( réduction spontanée ++ < 6h )

�� Moins de 24h (pas de risque d’accident Moins de 24h (pas de risque d’accident thromboembolique)thromboembolique)

��Cardioversion pharmacologique par Amiodarone : dose Cardioversion pharmacologique par Amiodarone : dose de charge : 5mg/kg 20de charge : 5mg/kg 20--30 min, relais?30 min, relais?

��Pas de Pas de tttttt anticoagulant associé si réussiteanticoagulant associé si réussite

PLACE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT PLACE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT DANS LA FA DECOUVERTE EN URGENCEDANS LA FA DECOUVERTE EN URGENCE

� Toute les fibrillations auriculaires justifient de la mise en place d’un traitement antithrombotique en urgence

sauf !� AVC

� Contre indication au traitement par AVK

� Fibrillation paroxystique du sujet sain de moins de 65 ans et datant de moins de 48 heures

� Traitement antithrombotique :

– HNF : 100UI/Kg bolus et 500 UI/kg/24h (TCA x1,5 à 2T)

– Pas d’études pour les HBPM

PLACE DU TRAITEMENT PLACE DU TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUEANTITHROMBOTIQUE

�� Le Le tttttt antithrombotiqueantithrombotiqueest recommandé pour tout patient avec est recommandé pour tout patient avec une FA sauf pour la «une FA sauf pour la «loneloneFAFA » ou en cas de contre» ou en cas de contre--indicationsindications

�� Recommandations : Recommandations : –– Facteurs de risque faibles (sexe F âge de 65 à 74 ans, la maladiFacteurs de risque faibles (sexe F âge de 65 à 74 ans, la maladie e

coronaire, thyrotoxicose) coronaire, thyrotoxicose) : : Aspirine 81Aspirine 81--325mg325mg

–– Un seul facteur de risque modéré (âge >75 ans, insuffisance cardUn seul facteur de risque modéré (âge >75 ans, insuffisance cardiaque, iaque, HTA, FEVG < ou = à 35% ou diabète) : HTA, FEVG < ou = à 35% ou diabète) : Aspirine 81Aspirine 81--325 mg ou AVK 325 mg ou AVK INR 2 à 3INR 2 à 3

–– Plus d’un facteur modéré ou au moins un facteur majeur (AVC, AITPlus d’un facteur modéré ou au moins un facteur majeur (AVC, AIT, , embolie, RM, prothèse valvulaire) : embolie, RM, prothèse valvulaire) : AVK INR 2 à 3AVK INR 2 à 3

ORIENTATION DES PATIENTSORIENTATION DES PATIENTS

�� Toute FA justifie une hospitalisation non Toute FA justifie une hospitalisation non différée en service de cardiologie différée en service de cardiologie OU en OU en réanimation si IOT après réanimation si IOT après cardioversioncardioversion

SAUF :SAUF :

–– La FA paroxystique du sujet jeune < 65 ans sans La FA paroxystique du sujet jeune < 65 ans sans ATCD réduite par traitement médicamenteux ou ATCD réduite par traitement médicamenteux ou

spontanément dans le service des urgencesspontanément dans le service des urgences

CONCLUSIONCONCLUSION

�� La présence d’une FA aux urgences est une situation La présence d’une FA aux urgences est une situation fréquente qu’elle soit connue ou de découverte fréquente qu’elle soit connue ou de découverte fortuitefortuite

�� Seules quelques situations cliniques nécessitent une Seules quelques situations cliniques nécessitent une thérapeutique au sein des urgences :thérapeutique au sein des urgences :–– Cardioversion électrique ou pharmacologiqueCardioversion électrique ou pharmacologique–– Contrôle de la fréquence : rate controlContrôle de la fréquence : rate control

�� Si la FA est bien tolérée un avis auprès du Si la FA est bien tolérée un avis auprès du cardiologue doit être demandé pour ne pas multiplier cardiologue doit être demandé pour ne pas multiplier les les tttttt antiarythmiquesantiarythmiques