Conduite à tenir devant Conduite à tenir devant

une extrasystolie une extrasystolie

ventriculaireventriculaire

Simon ABOU JAOUDESimon ABOU JAOUDEService de CardiologieService de CardiologieHôtel-Dieu, BeyrouthHôtel-Dieu, Beyrouth

Homme de 62 ans. Palpitations…Homme de 62 ans. Palpitations…

- Faut il explorer ? si oui quels tests ?- Faut il explorer ? si oui quels tests ?- Faut il traiter ? si oui comment ?- Faut il traiter ? si oui comment ?

Prévalence de l’extrasystolie ventriculaire Prévalence de l’extrasystolie ventriculaire

dans la population générale:dans la population générale:

- Tracé ECG de 2 minutes:- Tracé ECG de 2 minutes:

ESV isolées: ESV isolées: 6%6%

ESV polymorphes ou doublets: ESV polymorphes ou doublets: 3%3%

TV NS: TV NS: 0.8%0.8%

- Holter 24 Heures:- Holter 24 Heures:

ESV isolées: ESV isolées: 80%80%

AJC 2006; 98: 1609AJC 2006; 98: 1609

- avec l’age- avec l’age

- chez les hypertendus- chez les hypertendus

- en présence de cardiopathie: - en présence de cardiopathie:

coronaropathie, insuf card, Barlow…coronaropathie, insuf card, Barlow…

Salves d’ESV sur Holter Salves d’ESV sur Holter (24Heures):(24Heures):

> IDM aigu: > IDM aigu: 45%45%

> CMD: > CMD: 60-80%60-80%

> CMH: > CMH: 25%25%

Les ESV deviennent plus fréquentesLes ESV deviennent plus fréquentes

La valeur pronostique de l’extrasystolie La valeur pronostique de l’extrasystolie

ventriculaire est très variable:ventriculaire est très variable:

- En fonction de la cardiopathie sous jacente En fonction de la cardiopathie sous jacente

- En fonction de la morphologie, de la répétitivité et En fonction de la morphologie, de la répétitivité et

du groupement des ESVdu groupement des ESV

Valeur pronostique de l’ESV dans Valeur pronostique de l’ESV dans

la population généralela population générale

- Tecumseh study Tecumseh study

- MRFITMRFIT sub-analysissub-analysis

- FraminghamFramingham

- ARIC studyARIC study

- … …

… … Résultats controversésRésultats controversés

(Atherosclerosis Risk In Communities Cohort)

Characteristics of participants with and without ventricular Characteristics of participants with and without ventricular

premature complexes (VPCs) at baselinepremature complexes (VPCs) at baseline

ARIC studyARIC studyAJC 2006; 98: 1609AJC 2006; 98: 1609

VPCs at Baseline  No Yes

  (n = 14,130) (n = 940)

Age (yrs) * 54.0 ± 0.1 56.4 ± 0.2

Prevalent CHD * 4.3 13.4

Hypertension * 33.9 46.1

Diabetes mellitus * 9.5 13.8

Current smoker 26.0 27.6

Outcomes

CHD event * 11.0 19.5

CHD death * 2.1 7.8

Death * 10.9 24.2* p <0.05

15,000 15,000 apparently apparently

healthy healthy individualsindividuals

prognosis in prognosis in pts with VPCspts with VPCs

(2 minutes ECG recording)(2 minutes ECG recording)

ARIC studyARIC studyAJC 2006; 98: 1609AJC 2006; 98: 1609

Survival function estimates for CHD events / death

among participants with and without baseline VPCs

3210

ABCD

0.6

0.8

1.0

Survie Survie aprèsaprèsun IDMun IDM

EF Normal Normal

LowLow

No NSVTNSVT

No NSVTNSVT

A

BC

D

ANS

Valeur pronostique de l’extrasystolie Valeur pronostique de l’extrasystolie

ventriculaire après un ventriculaire après un infarctus du myocardeinfarctus du myocarde

Valeur pronostique de l’extrasystolie Valeur pronostique de l’extrasystolie

ventriculaire dans la ventriculaire dans la cardiomyopathie dilatéecardiomyopathie dilatée

NSVT

No NSVT

CHF - STAT

Months

Su

rviv

alGESICA

No NSVT

NSVT

Days

Valeur pronostique en fonction Valeur pronostique en fonction

de la morphologie, de la de la morphologie, de la

répétitivité et du groupement des répétitivité et du groupement des

ESVESV

ESV type ESV type RosenbaumRosenbaum

ESVESVretard gaucheretard gaucheaxe hyper droitaxe hyper droit

origine: infundibulum origine: infundibulum pulmonairepulmonaire

bénignes +++bénignes +++

Couplage des ESV:Couplage des ESV:

- - courtcourt : : R sur T : grave en phase d’ischémie R sur T : grave en phase d’ischémie

aigueaigue

- - longlong : : habituellement rassurant habituellement rassurant (sauf QT long)(sauf QT long)

Nombre d’ESV:Nombre d’ESV: pas de valeur chez le sujet sainpas de valeur chez le sujet sain

Monomorphes Monomorphes

Chez le sujet apparemment sain:Chez le sujet apparemment sain:

PasPas d’association à d’association à une surmortalité une surmortalité (ou (ou

légère légère augmentationaugmentation du risque ??). du risque ??).

En cas de cardiopathie En cas de cardiopathie (surtout coronaropathie et IC):(surtout coronaropathie et IC):

Augmentation significative du risque de MS, Augmentation significative du risque de MS,

et de la mortalité cardiovasculaire.et de la mortalité cardiovasculaire.

Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire

CONCLUSIONCONCLUSION

Faut il explorer les ESV ?Faut il explorer les ESV ?

But des explorations devant une But des explorations devant une extrasytolie ventriculaire: extrasytolie ventriculaire:

Y a-t-il une cardiopathie sous-Y a-t-il une cardiopathie sous-jacente ?jacente ?

Interrogatoire et examen physique: Interrogatoire et examen physique: Syncope, MS familiale, signes de cardiopathie…Syncope, MS familiale, signes de cardiopathie…

ECG, Holter rythmiqueECG, Holter rythmique

EchocoeurEchocoeur

Épreuve d’effort:Épreuve d’effort:> si doute sur coronaropathie> si doute sur coronaropathie> évaluation de l’arythmie à l’effort> évaluation de l’arythmie à l’effort

MTWA MTWA (Microvolt T-Wave Alternans),(Microvolt T-Wave Alternans), PVT PVT

Extrasystolie Ventriculaire Extrasystolie Ventriculaire sur cœur sainsur cœur sain

Extrasystolie Ventriculaire Extrasystolie Ventriculaire sur cardiopathiesur cardiopathie

Faut il traiter les ESV ?Faut il traiter les ESV ?

le fait que, dans certains cas, les le fait que, dans certains cas, les

ESV s’associent à une surmortalité ESV s’associent à une surmortalité

ne veut pas direne veut pas dire qu’il faut chercher qu’il faut chercher

à les supprimer…à les supprimer…

100

95

90

85

80

Placebo (n = 743)

P = 0.001

Encainideor Flecainide(n = 755)

Days after randomization0 91 182 273 364 455

Pat

ien

ts w

ith

ou

t e

ven

t (%

)

CAST -1(Echt et al. NEJM 1991)

D-Sotalol post IDM(SWORD, Waldo et al., 1996)

Mortalitétotale

(%)

5.078/1549

3.148/1572

P=0.006

10

6

4

2

8

0d-sotalol placebo

DOFETILIDE dans l’Insuffisance cardiaque

(DIAMOND-CHF NEJM 1999)

Amiodarone

CAMIAT, EMIAT, ECMA, SSSD,

BASIS, CHF-STAT, SCD-HeFT …

Amiodarone: effet neutre sur la survie

SCD-HeFTSCD-HeFT

NEJM Janv 2005NEJM Janv 2005

La suppression des ESV par des La suppression des ESV par des

antiarythmiques n’est plus antiarythmiques n’est plus

considérée comme un but considérée comme un but

thérapeutique.thérapeutique.

Le but est d’identifier, Le but est d’identifier, dans le dans le groupe de sujets ayant une groupe de sujets ayant une

extrasystolie ventriculaire,extrasystolie ventriculaire, les les patients à haut risquepatients à haut risque pour pour améliorer leur survie par des améliorer leur survie par des moyens prouvés efficaces.moyens prouvés efficaces.

Rôle bénéfique des Bêtabloquants

10

8

6

4

2

All deaths Sudden deaths Other deaths

Mo

rta

lity

(%)

Risk reduction23% P < 0.0001

Risk reduction32% P < 0.0001

Risk reduction5% ns

Beta-blocker (n = 14,053)

Control (n = 9995)

(BB post IDM: Held and Yusuf, 1993)

Défibrillateur ImplantableDéfibrillateur Implantableamélioration de la survie chez les patients à haut risque

Ablation ?Ablation ?

Arythmie ventriculaire symptomatique sous traitement

Impact inconnu sur la survie

L’ESV « symptomatique »L’ESV « symptomatique »

Certains patients ressentent toutes leurs Certains patients ressentent toutes leurs

ESV, alors que d’autres n’en ressentent ESV, alors que d’autres n’en ressentent

aucune.aucune.

En cas d’ESV franchement gênantes :En cas d’ESV franchement gênantes :

simple traitement sédatif ou B-simple traitement sédatif ou B-(ce qui ne veut pas forcement dire qu’il faut supprimer les ESV) (ce qui ne veut pas forcement dire qu’il faut supprimer les ESV)

Extrasystolie VentriculaireExtrasystolie Ventriculaireconduite à tenir

Cœur normalCœur normal Cardiopathie sous jacenteCardiopathie sous jacente

- pas de Tt- pas de Tt- si symptomatique:- si symptomatique:(BZD – Bbloq …)(BZD – Bbloq …)

Bêtabloquants Bêtabloquants +/- amiodarone

Évaluation clinique (et paraclinique si nécessaire)

+ Défibrillateur implantable+ Défibrillateur implantable- prévention secondaire- prévention primaire si FE < 35

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

► L’extrasystolie ventriculaire est L’extrasystolie ventriculaire est un phénomène relativement un phénomène relativement fréquent, souvent bénin.fréquent, souvent bénin.

► L’extrasystolie ventriculaire est L’extrasystolie ventriculaire est associée à une surmortalité associée à une surmortalité essentiellement en cas de essentiellement en cas de cardiopathie sous jacente.cardiopathie sous jacente.

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

► Il n’existe aucune preuve que la Il n’existe aucune preuve que la

suppression des ESV améliore le suppression des ESV améliore le

pronostic des patientspronostic des patients

► En l’absence de cardiopathie, aucun En l’absence de cardiopathie, aucun

traitement n’est traitement n’est àà prescrire sauf si les prescrire sauf si les

ESV sont gênantes.ESV sont gênantes.

► En cas de cardiopathie, on utilisera En cas de cardiopathie, on utilisera

les moyens prouvés efficace dans les moyens prouvés efficace dans

l’amélioration de la survie: B-, DEF …l’amélioration de la survie: B-, DEF …

CONCLUSIONSCONCLUSIONS