CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE...

PAPA 01/21/0001/21/00 11

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE SPONTANEETHORACIQUE SPONTANEE:SYNDROME :SYNDROME

CORONARIEN AIGU OU NON ?CORONARIEN AIGU OU NON ?

CONFERENCE PNEUMOCONFERENCE PNEUMO--CARDIO 28/11/01CARDIO 28/11/01

PAPA 01/21/0001/21/00 22

UNE DOULEUR THORACIQUE UNE DOULEUR THORACIQUE SPONTANEE > 15’…SPONTANEE > 15’…

PAPA 07/03/0007/03/00 7474

PAPA 01/21/0001/21/00 33

FAIT SE POSER DEUX FAIT SE POSER DEUX QUESTIONS DISTINCTES…QUESTIONS DISTINCTES…

PAPA 01/21/0001/21/00 44

Y A T IL UN THROMBUS CORONAIRE ?I.

PAPA 01/21/0001/21/00 55

C EST LA C EST LA DEFINITIONDEFINITION DU DU SYNDROME CORONARIEN SYNDROME CORONARIEN

AIGU AIGU

■■ SA FREQUENCESA FREQUENCE■■ SA GRAVITESA GRAVITE

■■ SA DISCRETION OBJECTIVE SA DISCRETION OBJECTIVE L IMPOSENT EN L IMPOSENT EN SUSPECT N°1SUSPECT N°1

PAPA 01/21/0001/21/00 66

DOULEURS THORACIQUES DOULEURS THORACIQUES SPONTANEESSPONTANEES

■■ 1.NEES DANS LE THORAX1.NEES DANS LE THORAX•• 1.COEUR1.COEUR

––1.SYNDROMES CORONARIENS 1.SYNDROMES CORONARIENS AIGUS:AIGUS:

DE L ANGOR...A L INFARCTUSDE L ANGOR...A L INFARCTUS––2.PERICARDITE2.PERICARDITE

•• 2.GROS VAISSEAUX2.GROS VAISSEAUX––1.AORTE:DISSECTION / ANEVRYSME1.AORTE:DISSECTION / ANEVRYSME––2.EMBOLIE PULMONAIRE2.EMBOLIE PULMONAIRE

•• 1.CPA1.CPA•• 2.INFARCTUS PULMONAIRE2.INFARCTUS PULMONAIRE

PAPA 01/21/0001/21/00 77

•• 3.POUMONS3.POUMONS––1.TRACHEOBRONCHITE1.TRACHEOBRONCHITE––2.PLEUROPNEUMOPATHIE / PNO2.PLEUROPNEUMOPATHIE / PNO

NB.NB.INFARCTUS PULMONAIREINFARCTUS PULMONAIRE•• 4.4.PAROI:PAROI:SQUELETTE/NERFS/MUSCLSQUELETTE/NERFS/MUSCL

ESES––1.DISCOPATHIE1.DISCOPATHIE––2.ARTHROPATHIE2.ARTHROPATHIE

■■ 2.REFEREES AU THORAX ~ 2.REFEREES AU THORAX ~ DIGESTIF DIGESTIF (SP(SP--))1.OESOPHAGE 2.ULCERE GD 3.BILIAIRES1.OESOPHAGE 2.ULCERE GD 3.BILIAIRES

■■ 3.NEURO:1.ZONA 2.PSYCHOGENE3.NEURO:1.ZONA 2.PSYCHOGENE

PAPA 01/21/0001/21/00 88

C EST LA C EST LA DEFINITIONDEFINITION DU DU SYNDROME CORONARIEN SYNDROME CORONARIEN

AIGU AIGU

AVEC POUR CONSEQUENCE AVEC POUR CONSEQUENCE REDOUTEE…REDOUTEE…LE RISQUE LE RISQUE

ELECTRIQUEELECTRIQUE

PAPA 01/21/0001/21/00 99

PAPA 01/21/0001/21/00 1010

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

LES 2/3 DE LA MORTALITELES 2/3 DE LA MORTALITESONT PREHOSPITALIERS (~ 50%)SONT PREHOSPITALIERS (~ 50%)

ARRET PRE HOSPSURVIE < 5%

PAPA 01/21/0001/21/00 1111

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

LES 2/3 DE LA MORTALITELES 2/3 DE LA MORTALITESONT PREHOSPITALIERSSONT PREHOSPITALIERS

0 ~ HOPITAL~ SAMU

0 ~ HOPITAL~ SAMU

ARRET PRE HOSPSURVIE < 5%

SANS

PAPA 01/21/0001/21/00 1212

■■ C EST L C EST L ABSENCEABSENCE DE CAUSE DE CAUSE PRECISEPRECISEAUTRE A CETTE DOULEUR SPONTANEE AUTRE A CETTE DOULEUR SPONTANEE

■■ DONC LA DONC LA SIMPLE SUSPICIONSIMPLE SUSPICION DE SCADE SCA

QUI IMPOSENT 6QUI IMPOSENT 6--12H D OBSERVATION 12H D OBSERVATION EN MILIEU MEDICAL EN MILIEU MEDICAL

LA DECISION D HOSPITALISER EST LA DECISION D HOSPITALISER EST ESSENTIELLEMENT ESSENTIELLEMENT CLINIQUECLINIQUE

EN PARTICULIER UN ECG NORMAL NE SUFFIT PAS POUR MAINTENIR A DOMICILE +++

• IL PEUT ETRE (RAREMENT) NORMAL PENDANT LA DOULEUR• IL L EST TRES SOUVENT APRES

PAPA 01/21/0001/21/00 1313

VOUS AVEZ DIT CLINIQUE ?VOUS AVEZ DIT CLINIQUE ?

■■ DOULEUR:SEMEIOLOGIEDOULEUR:SEMEIOLOGIE■■ TEST TNTTEST TNT■■ EXAMENEXAMEN

PAPA 01/21/0001/21/00 1414

■■ 1.CATEGORISER LA DOULEUR EN 1.CATEGORISER LA DOULEUR EN 1/41/4

•• 1.TYPIQUEMENT 1.TYPIQUEMENT ANGINEUSEANGINEUSESPONTANEESPONTANEE•• 2.TYPIQUEMENT 2.TYPIQUEMENT EXTRACARDIAQUE: EXTRACARDIAQUE:

ANGOISSE OU RHUMATISMEANGOISSE OU RHUMATISME•• 3.EVOQUE UN DIAGNOSTIC 3.EVOQUE UN DIAGNOSTIC PRECISPRECISNON ANGINEUXNON ANGINEUX•• 4.4.ATYPIQUEATYPIQUE = LE DIAGNOSTIC EST = LE DIAGNOSTIC EST TOTALEMENT DEPENDANT DESTOTALEMENT DEPENDANT DESAUTRES ELEMENTSAUTRES ELEMENTS

I.SEMEIOLOGIE DE LA I.SEMEIOLOGIE DE LA DOULEURDOULEUR

PAPA 01/21/0001/21/00 1515

■■ 1.DOULEUR = 4 ELEMENTS1.DOULEUR = 4 ELEMENTS•• 1.SPONTANEE 1.SPONTANEE (5% DEBUT EFFORT MAIS (5% DEBUT EFFORT MAIS

PERSISTE…)PERSISTE…)•• 2.DURABLE 2.DURABLE >> 15’ 15’ (/ < 5’ / ‘’)(/ < 5’ / ‘’)•• 3.ANGINEUSE3.ANGINEUSE•• 4.SUEURS + = ORGANIQUE4.SUEURS + = ORGANIQUE

■■ 2.ANGINEUSE ? (/ EXTRACARDIAQUE)2.ANGINEUSE ? (/ EXTRACARDIAQUE)•• 1.FRANCHE (/ GENE QU ON OUBLIE SI 1.FRANCHE (/ GENE QU ON OUBLIE SI

SOLLICITE)SOLLICITE)•• 2.MEDIOTHORACIQUE (/ POINT DE COTE)2.MEDIOTHORACIQUE (/ POINT DE COTE)•• 3.LARGE (/ PUNCTIFORME)3.LARGE (/ PUNCTIFORME)•• 4.ECRASEMENT OU BRULURE4.ECRASEMENT OU BRULURE

PERMANENTE (/ COUP DE COUTEAU)PERMANENTE (/ COUP DE COUTEAU)

PAPA 01/21/0001/21/00 1616

•• 5.PROFONDE (ATTENTION AUX5.PROFONDE (ATTENTION AUXIRRADIATIONS CUTANEES / +++ IRRADIATIONS CUTANEES / +++ PARIETALES INFLUENCEES PAR LA PARIETALES INFLUENCEES PAR LA PRESSION)PRESSION)

•• 6.NONMODIFIABLE 6.NONMODIFIABLE (POSITION,PRESSION,MOUVEMENT) (POSITION,PRESSION,MOUVEMENT)

PAPA 01/21/0001/21/00 1717

3.3.EXTRACARDIAQUE EXTRACARDIAQUE = 4= 4•• 1.ANORGANIQUE…1.ANORGANIQUE…

–– 1.COUP DE COUTEAU AVEC BREVE ET1.COUP DE COUTEAU AVEC BREVE ETINTENSE INHIBITION RESPIRATOIREINTENSE INHIBITION RESPIRATOIRE

–– 2.LES POINTS…2.LES POINTS…–– 3.LES DOULEURS TRES 3.LES DOULEURS TRES

PROLONGEES PROLONGEES CONTINUESCONTINUES (RECUL QQJ) A ECG (RECUL QQJ) A ECG NORMALNORMAL

•• 2.MECANIQUES/RHUMATISMALES2.MECANIQUES/RHUMATISMALESNB.ATTENTION:PLEURALE (INFARCTUS PULM)NB.ATTENTION:PLEURALE (INFARCTUS PULM)4.4.EVOCATRICE EVOCATRICE D UN D NON ANGINEUXD UN D NON ANGINEUX•• 1.D + DYSPNEE 1.D + DYSPNEE

(COMPLICATION ? / AUTRE D ?/ x (COMPLICATION ? / AUTRE D ?/ x 2 RAISONS2 RAISONSHOSPITALISATION)HOSPITALISATION)

•• 2.D PERICARDIQUE / PLEURETIQUE2.D PERICARDIQUE / PLEURETIQUE•• 3.D MIGRATRICE (DORSALE3.D MIGRATRICE (DORSALE--ABDOMINALE) … ABDOMINALE) …

DISSECTIONDISSECTION

PAPA 01/21/0001/21/00 1818

IIII--III CLINIQUE SUITEIII CLINIQUE SUITE■■ 2.TEST TNT 2.TEST TNT

•• 1.POSITIF (> 50% EN 5') EVOCATEUR MAIS NON1.POSITIF (> 50% EN 5') EVOCATEUR MAIS NONCOMPLETEMENT SPECIFIQUE (SPASME OESOPHAGE)COMPLETEMENT SPECIFIQUE (SPASME OESOPHAGE)

•• 2.EN REGLE 2.EN REGLE NEGATIFNEGATIF SI VAISSEAU SI VAISSEAU OCCLUSOCCLUS ++++++

■■ 3.EXAMEN NORMAL3.EXAMEN NORMAL•• 1.= INEXPLIQUEE +++1.= INEXPLIQUEE +++•• 2.FACE A UN SYMPTOME NET =2.FACE A UN SYMPTOME NET =

EVOQUE UNE ETIOLOGIE VASCULAIRE +++EVOQUE UNE ETIOLOGIE VASCULAIRE +++(INF(INF--EPEP--INFARCTUS MESENTERIQUE...)INFARCTUS MESENTERIQUE...)

PAPA 01/21/0001/21/00 1919

CATEGORISER LA DOULEUR EN CATEGORISER LA DOULEUR EN 1/41/4

•• 1.TYPIQUEMENT 1.TYPIQUEMENT ANGINEUSEANGINEUSESPONTANEESPONTANEE•• 2.TYPIQUEMENT 2.TYPIQUEMENT EXTRACARDIAQUE: EXTRACARDIAQUE:

ANGOISSE OU RHUMATISMEANGOISSE OU RHUMATISME•• 3.EVOQUE UN DIAGNOSTIC 3.EVOQUE UN DIAGNOSTIC PRECISPRECISNON ANGINEUXNON ANGINEUX•• 4.4.ATYPIQUEATYPIQUE = LE DIAGNOSTIC EST = LE DIAGNOSTIC EST TOTALEMENT DEPENDANT DESTOTALEMENT DEPENDANT DESAUTRES ELEMENTSAUTRES ELEMENTS

PAPA 01/21/0001/21/00 2020

AU TOTAL NE SONT GARDEES A AU TOTAL NE SONT GARDEES A DOMICILE QUE …DOMICILE QUE …

■■ LES DOULEURS SPONTANEES LES DOULEURS SPONTANEES TYPIQUEMENT TYPIQUEMENT EXTRACARDIAQUESEXTRACARDIAQUES

■■ OU DE CAUSE OU DE CAUSE IDENTIFIEEIDENTIFIEE NE NE NECESSITANT PAS L NECESSITANT PAS L HOSPITALISATIONHOSPITALISATION

RAPPEL:HOSPITALISATION SAMU !

PAPA 01/21/0001/21/00 2121

A CE PRIX EVITER…A CE PRIX EVITER…

PAPA 01/21/0001/21/00 2222

...EVITER......EVITER...■■ 1.MONSIEUR A.D. 38 ANS1.MONSIEUR A.D. 38 ANSMECANICIEN,4 ENFANTS,MECANICIEN,4 ENFANTS,DOULEURDOULEURINTENSE DU BRAS DROITINTENSE DU BRAS DROIT■■ 2.MT:EXAMEN NORMAL,TNT2.MT:EXAMEN NORMAL,TNT--::HOSPIHOSPI--TALISETALISE■■ 3.URGENCES: PLUS DE DOULEUR3.URGENCES: PLUS DE DOULEUREXAMEN+ECG+CPK N:EXAMEN+ECG+CPK N:SORTIE 2HSORTIE 2HAPRESAPRES■■ 3.48H PLUS TARD IDEM:EPOUSE3.48H PLUS TARD IDEM:EPOUSESAMU SUR AVIS MT:SAMU SUR AVIS MT:FVFV A L ARRIVEE,A L ARRIVEE,CEE=OK,ECG: ST...ANGIOPLASTIE..CEE=OK,ECG: ST...ANGIOPLASTIE.. SORTESORTE

J3J3

+++

---

PAPA 01/21/0001/21/00 2323

UNE FOIS LE PATIENT A L ABRI UNE FOIS LE PATIENT A L ABRI DU RISQUE DE MORT SUBITE DU RISQUE DE MORT SUBITE

ARYTHMIQUE …ARYTHMIQUE …

ON PENSE AU ON PENSE AU RISQUE RISQUE MYOCARDIQUEMYOCARDIQUE ET LA ET LA

DEUXIEME QUESTION EST…DEUXIEME QUESTION EST…

PAPA 01/21/0001/21/00 2424

■■ OCCLUSIFOCCLUSIF ??……OUVRIROUVRIR SANS SANS

DELAIDELAISOUFFRESOUFFRE ++++++

■■ NON OCCLUSIFNON OCCLUSIF ??… … MAINTENIRMAINTENIR

OUVERT = OUVERT = NENE SOUFFRE SOUFFRE PLUSPLUS VITE VITE

DE QUEL TYPE EST LE THROMBUS ?II.

PAPA 01/21/0001/21/00 2525

LA REPONSE EST ECGLA REPONSE EST ECG


DELAI DELAI SOUFFRESOUFFRE ++++++


OUVERT = OUVERT = NENE SOUFFRE SOUFFRE PLUSPLUS VITEVITE

II.

ST SUS PERSISTANT(BBG NOUVEAU)

ST SUS PERSISTANT(BBG NOUVEAU)

NON ST SUS PERSISTANT:ST SOUS-T INVERSEES-NORMAL


PAPA 01/21/0001/21/00 2626



■■ >> 1 MM x 21 MM x 2DERIVATIONS DERIVATIONS CONTIGUES DU PLAN CONTIGUES DU PLAN FRONTAL (D1FRONTAL (D1--3,3,aVFaVF--L)L)

■■ >> 2 MM x 22 MM x 2DERIVATIONS DERIVATIONS CONTIGUES DU PLAN CONTIGUES DU PLAN HORIZONTAL (V1HORIZONTAL (V1--6)6)

ST SUS PERSISTANT(BBG)


SCA ST SUS PERSISTANTSCA ST SUS PERSISTANTPERSISTANT ? 5’ > NITRES SPRAY

EQUATION

PAPA 01/21/0001/21/00 2727AL GOLDBERGER1975

PAPA 01/21/0001/21/00 2828

ATTENTION !ATTENTION !

■■ LE ST SUSLE ST SUS•• DANS LE CADRE D UN SCA TRADUIT L DANS LE CADRE D UN SCA TRADUIT L

OCCLUSION CORONAIREOCCLUSION CORONAIRE

•• MAIS PEUT SE RENCONTRER DANS D MAIS PEUT SE RENCONTRER DANS D AUTRES PATHOLOGIES AUTRES PATHOLOGIES (PERICARDITE…) OU (PERICARDITE…) OU PHYSIOLOGIQUEMENTPHYSIOLOGIQUEMENT

INTEGRATION CLINIQUE !SI DOUTE OBSERVER ECG ET REFERER

PAPA 01/21/0001/21/00 2929

POURQUOI ST SUS DANS L POURQUOI ST SUS DANS L OCCLUSION CORONAIRE ?OCCLUSION CORONAIRE ?

PAPA 01/21/0001/21/00 3030

LEGO…A PARTIR DE POTENTIELS LEGO…A PARTIR DE POTENTIELS D ACTION DE TOUTES LES DIMENSIONS D ACTION DE TOUTES LES DIMENSIONS

DE TOUTES LES COULEURS…DE TOUTES LES COULEURS…

■■ ECG NORMALECG NORMAL•• T POSITIVET POSITIVE

■■ INFARCTUS AIGUINFARCTUS AIGUARTERE OCCLUSEARTERE OCCLUSE

PAPA 01/21/0001/21/00 3131

QRS

ST

T

EPICARDE

ENDOCARDE

PAPA 01/21/0001/21/00 3232

LEGO…A PARTIR DE POTENTIELS LEGO…A PARTIR DE POTENTIELS D ACTION DE TOUTES LES DIMENSIONS D ACTION DE TOUTES LES DIMENSIONS

DE TOUTES LES COULEURS…DE TOUTES LES COULEURS…

■■ ECG NORMALECG NORMAL•• T POSITIVET POSITIVE

■■ INFARCTUS AIGUINFARCTUS AIGUARTERE OCCLUSEARTERE OCCLUSE

PAPA 01/21/0001/21/00 3333

ST

INFARCTUS

NORMAL

→→→→ ∞∞∞∞

L INTERFACE EST LATERALE

PAPA 01/21/0001/21/00 3434

ET SI …ET SI …

■■ IL Y A UNE ONDE Q OU QS ?IL Y A UNE ONDE Q OU QS ?

■■ LES ENZYMES/TROPONINES NE LES ENZYMES/TROPONINES NE SONT PAS ELEVEES ?SONT PAS ELEVEES ?

PIEGES GROSSIERS ++++

PAPA 01/21/0001/21/00 3535



■■ >> 1 MM x 21 MM x 2DERIVATIONS DERIVATIONS CONTIGUES DU PLAN CONTIGUES DU PLAN FRONTAL (D1FRONTAL (D1--3,3,aVFaVF--L)L)

■■ >> 2 MM x 22 MM x 2DERIVATIONS DERIVATIONS CONTIGUES DU PLAN CONTIGUES DU PLAN HORIZONTAL (V1HORIZONTAL (V1--6)6)



SCA ST SUS PERSISTANTSCA ST SUS PERSISTANT

EQUATION

PERSISTANT ? 5’ > NITRES SPRAY

PAPA 01/21/0001/21/00 3636

POURQUOI ?POURQUOI ?

> 20’

PAPA 01/21/0001/21/00 3737D APRES JENNINGS CIRC 1983

PAPA 01/21/0001/21/00 3838

OCCLUSIONOCCLUSION--REPERFUSIONREPERFUSION

I.PAS DE REPERFUSIONI.PAS DE REPERFUSION

II.REPERFUSIONHYPOTHESE IDEALE

III.REPERFUSIONSITUATION REALISTE

MORTMORT

SAUVE

!

tEPICARDE

ENDOCARDE

QQH

QQH

PAPA 01/21/0001/21/00 3939

OCCLUSIONOCCLUSION--REPERFUSIONREPERFUSION

I.PAS DE REPERFUSIONI.PAS DE REPERFUSION

II.REPERFUSIONII.REPERFUSIONHYPOTHESE IDEALEHYPOTHESE IDEALE

III.REPERFUSIONSITUATION REALISTE

MORTMORT

SAUVESAUVESAUVE

!

tEPICARDE

ENDOCARDE

PAPA 01/21/0001/21/00 4040

PAPA 01/21/0001/21/00 4141

L AVENIR IMMEDIAT ET L AVENIR IMMEDIAT ET SECONDAIRE SE JOUE SECONDAIRE SE JOUE EN QUELQUES EN QUELQUES

HEURESHEURES:TAILLE +++:TAILLE +++

PAPA 01/21/0001/21/00 4242


DELAI DELAI

■■ I.THROMBOLYSE I.THROMBOLYSE (SAMU)(SAMU)•• PAS DE CIPAS DE CI•• SALLE PIC > 30SALLE PIC > 30--45’45’•• CHOC CARDIOGENIQUECHOC CARDIOGENIQUE

■■ II.PROCEDURE II.PROCEDURE INTRACORONAIRE INTRACORONAIRE PRIMAIRE (PIC1°)PRIMAIRE (PIC1°)•• CI LYSECI LYSE•• DELAI < 30DELAI < 30--45’45’•• ECHEC LYSEECHEC LYSE




> COMPLEMENTAIRES !

PAPA 01/21/0001/21/00 4343


DELAI DELAI






>ECHEC ~PIC DE

SAUVETAGE

PAPA 01/21/0001/21/00 4444


DELAI DELAI






>

PAPA 01/21/0001/21/00 4545

EN PRATIQUE …EN PRATIQUE …

PAPA 01/21/0001/21/00 4646

•• CHECKLIST CHECKLIST VITE !VITE !–– INDICATION ? INDICATION ?

•• SCA ST SUS SCA ST SUS PERSISTANTPERSISTANT•• < 12 H (6 H +++)< 12 H (6 H +++)

–– PAS DE CI ? PAS DE CI ? •• HEMORRAGIEHEMORRAGIE•• S HEMORRAGIQUE (DONT AVK ET INR EFFICACE)S HEMORRAGIQUE (DONT AVK ET INR EFFICACE)•• LESION ORGANIQUE SUSCEPTIBLE DE SAIGNER:LESION ORGANIQUE SUSCEPTIBLE DE SAIGNER:

–– AVCAVC (MEME ANCIEN)(MEME ANCIEN)–– CHIR (<10J…)CHIR (<10J…)–– PONCTION NON COMPRESSIBLEPONCTION NON COMPRESSIBLE–– TA > 180/110TA > 180/110

–– SEQUENCESEQUENCE•• 1.ASPIRINE > MG 160 (EFFICACITE ~ LYSE ET 1.ASPIRINE > MG 160 (EFFICACITE ~ LYSE ET

ADDITIVE ! ADDITIVE ! --25%M = 25%M = --50%)50%)•• 2.HEPARINE:5000 UI BOLUS + 1000 UI/H INF X 2.HEPARINE:5000 UI BOLUS + 1000 UI/H INF X

48H AJUSTEE48H AJUSTEE•• 3.LYSE3.LYSE

PAPA 01/21/0001/21/00 4747

•• 3.LYSE3.LYSE–– SOITSOIT rtrt--PAPA ACTILYSEACTILYSE* *

>70KG 15MG BOLUS <70KG 15MG BOLUS >70KG 15MG BOLUS <70KG 15MG BOLUS 50MG 30 MN 0.75MG/KG 30MN 50MG 30 MN 0.75MG/KG 30MN 35 MG 60 MN 0.25MG/KG 60MN35 MG 60 MN 0.25MG/KG 60MN100 MG <100 MG100 MG <100 MG

•• 2.SOIT 2.SOIT rtrt--PAPA MODIFIES MODIFIES –– RETEPLASE:RAPILYSINE* 10 U X RETEPLASE:RAPILYSINE* 10 U X 22 A 30 A 30

MN DE DELAI MN DE DELAI

–– TENECTEPLASE:TENECTEPLASE:METALYSEMETALYSE* * 11 BOLUS BOLUS AJUSTE AU POIDS 30AJUSTE AU POIDS 30--50 MG 50 MG EQUIVALENTEEQUIVALENTE A L ACTILYSE*A L ACTILYSE*

•• (3.SOIT STREPTASE* 1.5 M U SUR 60 MN (3.SOIT STREPTASE* 1.5 M U SUR 60 MN HEP SC) HEP SC)

< 60 KG < 60 KG 3030MGMG6060--69.9 69.9 35357070--79.9 79.9 40408080--89.9 89.9 4545

> 90 > 90 5050 MGMG

123

PAPA 01/21/0001/21/00 4848

ASSOCIE A …ASSOCIE A …

■■ MORPHINE TITREE SI BESOIN 2MG/10’ IV MORPHINE TITREE SI BESOIN 2MG/10’ IV …10 MG OU OK…10 MG OU OK

■■ NITRES SAP RISORDAN 2MG/H SELON TANITRES SAP RISORDAN 2MG/H SELON TA

■■ BBBB-- ((--M) PO OU IVM) PO OU IV

■■ IEC IEC ((--M) POM) PO

VERS LE TRAITEMENT DE SORTIE…

PAPA 01/21/0001/21/00 4949

EVIDENCE BASED MEDICINEEVIDENCE BASED MEDICINETRAITEMENT POST INFARCTUS 1999TRAITEMENT POST INFARCTUS 1999

AAAABBBB

CCCCDDDD

AAAAAAAABBBBBBBB

CCCCCCCCDDDDDDDD

PAPA 01/21/0001/21/00 5050


AAAABBBB

C C C C DDDD

AAAAAAAABBBBBBBB

C C C C C C C C DDDDDDDD

SPIRINE SPIRINE --16%*16%*ETABLOQUANETABLOQUANT T --25%*25%*

IEYSLIPIDEMIE = STATINE

(GEMFIBROZIL)

--20%*20%*

--12%*12%*

MORT

PAPA 01/21/0001/21/00 5151

L ABCDAIRE DU TRAITEMENT L ABCDAIRE DU TRAITEMENT POST INFARCTUS 99POST INFARCTUS 99

AAAABBBB

C C C C DDDD

AAAAAAAABBBBBBBB


SPIRINESPIRINEETABLOQUANTETABLOQUANT

IEYSLIPIDEMIE

+

NITRES

AIGUS

PAPA 01/21/0001/21/00 5252

CE SERA LA MEME EN CAS CE SERA LA MEME EN CAS DE…DE…

PAPA 01/21/0001/21/00 5353

SYNDROMES CORONARIENS SYNDROMES CORONARIENS AIGUS NON ST SUS PERSISTANTAIGUS NON ST SUS PERSISTANT


OUVERT = OUVERT = STABILISERSTABILISER

NENE SOUFFRE SOUFFRE PLUSPLUS VITEVITE



■■ 1.STABILISER1.STABILISER•• ASPIRINE > 160 MG ASPIRINE > 160 MG

PUIS 75PUIS 75--100 MG/J100 MG/J•• CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL

PLAVIX* 4 CP PUIS PLAVIX* 4 CP PUIS 1 CP/J1 CP/J

•• ENOXAPARINE ENOXAPARINE LOVENOX* 1 LOVENOX* 1 MG/KG x 2 /J SC MG/KG x 2 /J SC OUOU HNF SI CLCR< HNF SI CLCR< 30ML/’30ML/’

SAUFCI…

PAPA 01/21/0001/21/00 5454




NENE SOUFFRE SOUFFRE PLUSPLUS VITEVITE



■■ 2.AUTRES T2.AUTRES T•• NITRES SAPNITRES SAP•• BBBB--•• IECIEC

■■ 3.STRATIFICATION 3.STRATIFICATION DU RISQUEDU RISQUE•• TN +/TN +/––•• TIMI SCORE …TIMI SCORE …

SAUFCI…

PAPA 01/21/0001/21/00 5555





■■ 3.STRATIFICATION 3.STRATIFICATION DU RISQUEDU RISQUE•• TN TN ––•• TN + …TN + …

SAUFCI…

■■ RISQUE ELEVE:TN+ RISQUE ELEVE:TN+ ET/OU TIMI SCORE ET/OU TIMI SCORE >>3 3 •• ANTIGLYCOPROTEINE ANTIGLYCOPROTEINE

IIIbIIIb--IIIa BOLUS + SAPIIIa BOLUS + SAP–– EPTAFIBATIDE EPTAFIBATIDE

INTEGRELIN*INTEGRELIN*–– OU TIROFIBAN OU TIROFIBAN

AGRASTAT*AGRASTAT*•• ET CORO < J3 AVEC ET CORO < J3 AVEC

REVASCULARISATION REVASCULARISATION S IL Y A LIEU S IL Y A LIEU

•• GAL STENTGAL STENT•• PARFOIS PONTAGEPARFOIS PONTAGE

PAPA 01/21/0001/21/00 5656





■■ 3.STRATIFICATION 3.STRATIFICATION DU RISQUEDU RISQUE•• TN TN ––•• TN + …TN + …

SAUFCI…

■■ RISQUE FAIBLE (TNRISQUE FAIBLE (TN--ET/OU TIMI SCORE ET/OU TIMI SCORE <<2 )2 )•• ON ON PEUTPEUT EN RESTER EN RESTER

LA ET FAIRE UNE LA ET FAIRE UNE RECHERCHE RECHERCHE NON NON INVASIVEINVASIVE D ISCHEMIE D ISCHEMIE SEVERE … CORO..SEVERE … CORO..

•• … … OUOUCORONAROGRAPHIER CORONAROGRAPHIER ET JUGER SUR LES ET JUGER SUR LES LESIONSLESIONS

PAPA 01/21/0001/21/00 5757

L ORDONNANCE...L ORDONNANCE...

A A SAUFSAUFBB

C C CONTRECONTRE

D D INDICATIONINDICATION

< 5%

PAPA 01/21/0001/21/00 5858

DOULEUR SPONTANEE DOULEUR SPONTANEE SUSPECTESUSPECTE

= OCCLUSION REPERFUSION

IMMEDIATE LYSE-PIC

ST

USICASP + HEP

(TNT IV)

ECG ANORMAL:ST ,T- ,AUTRES

EXTRACARDIAQUE:en fonction

HOSPITALISER

ECG NORMALDIAGNOSTIC ?

-CLINIQUE + TNT SUBL ECG HOSPITALISER ?

SCA ST SUSPERSISTANT(OU BBG NOUVEAU)

SCA ST SUSPERSISTANT(OU BBG NOUVEAU)

INFARCTUS Q

SCA NON ST SUSPERSISTANT (OU BBG NOUVEAU)

SCA NON ST SUSPERSISTANT (OU BBG NOUVEAU)

MARQUEURSREPETES

Tn CK (MB)

ECGREPETES

OU CONTINU

SCA Tn +INFARCTUS NON Q

SCA Tn -ANGOR INSTABLE

AUTRESDINTERVENTION

IMMEDIATE 6-12 H D OBSERVATION

PAPA 01/21/0001/21/00 5959

66--12 H AU TERME DESQUELLES IL 12 H AU TERME DESQUELLES IL FAUT PRENDRE UNE DECISION…FAUT PRENDRE UNE DECISION…

SI ON ENTRE FACILEMENT A L HOPITAL, IL FAUT AUSSI EN

SORTIR FACILEMENT !

SI ON ENTRE FACILEMENT A SI ON ENTRE FACILEMENT A L HOPITAL, IL FAUT AUSSI EN L HOPITAL, IL FAUT AUSSI EN

SORTIR FACILEMENT !SORTIR FACILEMENT !

PAPA 01/21/0001/21/00 6060

■■ BAS RISQUEBAS RISQUE•• PAS HAUT RISQUEPAS HAUT RISQUE•• EN PARTICULIEREN PARTICULIER

–– D NON TYPIQUE ETD NON TYPIQUE ET–– ECG NORMAL ETECG NORMAL ET–– TN NORMALETN NORMALE

REPETES REPETES >> 6H6H

■■ HAUT RISQUEHAUT RISQUE•• HEMO INSTABLEHEMO INSTABLE•• ARYTHMIES VARYTHMIES V•• RERE--ISCHEMIEISCHEMIE

–– ANGOR OUANGOR OU–– ECGECG

•• < 2 S POST INF< 2 S POST INF•• ST SOUSST SOUS•• TROPONINE +TROPONINE +•• TIMI SCORE ELEVETIMI SCORE ELEVE

HOSPITALISATIONSORTIE:

EE AVANT OU APRES (72 H)T - PROFONDES

PAPA 01/21/0001/21/00 6161

Age ≥ ≥ ≥ ≥ 65≥≥≥≥ 3 CAD risk factors(FHx, HTN, ↑↑↑↑ chol, DM, active smoker)

ST deviation ≥≥≥≥ 0.5 mm↑↑↑↑ cardiac markersRecent (≤≤≤≤24H) severe angina

HISTORICAL

PRESENTATION

RISK SCORE = Total Points (0 - 7)

Known CAD (stenosis ≥≥≥≥ 50%)

ASA use in past 7 days

0/12345

6/7

RISKSCORE

RISK OF CARDIAC EVENTS (%)BY 14 DAYS IN TIMI 11B*

33571219

Antman et al JAMA 2000; 284: 835 -842

1

1

1

1

1

11

TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMIPOINTS

DEATH OR MI

DEATH, MI ORURGENT REVASC

58

13202641

For more info go to www.timi.org

*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic painat rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segmentdeviation or +marker)

7 FR ~ 1 POINT

PAPA 01/21/0001/21/00 6262

4,78,3

13,219,9

26,2

40,9

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7

TIMI 11B TIMI Risk Score for TIMI Risk Score for UA/NSTEMIUA/NSTEMITEST SET = TIMI 11B UFH GroupTEST SET = TIMI 11B UFH Group

D/MI/URby 14 Days

(%)

Number of Risk Factors

P < 0.001

PAPA 01/21/0001/21/00 6363

POURQUOI N AVOIR JAMAIS POURQUOI N AVOIR JAMAIS EMPLOYE LE MOT INFARCTUS ?EMPLOYE LE MOT INFARCTUS ?

L INFARCTUS A ETE REDEFINI L INFARCTUS A ETE REDEFINI EN 2001 COMMEEN 2001 COMME

■■ TOUTE ELEVATION DE TNTOUTE ELEVATION DE TN■■ DANS LE CONTEXTE DANS LE CONTEXTE

APPROPRIE …APPROPRIE …

ASSEZ PEU INFORMATIF/ SCA ST SUS/NON

PAPA 01/21/0001/21/00 6464

PAPA 01/21/0001/21/00 6565

POSOLOGIE HNFPOSOLOGIE HNF■■ EN REGLEEN REGLE

•• BOLUS 80UI/KG MAXBOLUS 80UI/KG MAX•• INFUSION 18UI/KG/HINFUSION 18UI/KG/H•• AJUSTEE TCA AJUSTEE TCA

–– 1.51.5--2.5 2.5 –– EN FAIT SELON LES NORMES DU LABO CORRESPONDANT A EN FAIT SELON LES NORMES DU LABO CORRESPONDANT A

ANTIXa CHROMOGENIQUE 0.3ANTIXa CHROMOGENIQUE 0.3--0.6 UI/ML0.6 UI/ML

■■ ASSOCIEE A UN FIBRINOLYTIQUE NON SKASSOCIEE A UN FIBRINOLYTIQUE NON SK•• BOLUS 5000 UI STD (2A) OU 60UI/KG MAX 4000 UI(2C)BOLUS 5000 UI STD (2A) OU 60UI/KG MAX 4000 UI(2C)•• INFUSION 1000 UI/H STD (2A) OU 12UI/KG/H MAX 1000 INFUSION 1000 UI/H STD (2A) OU 12UI/KG/H MAX 1000

UI/H (2C) UI/H (2C) ■■ ASSOCIEE A UNE AGPASSOCIEE A UNE AGP

•• BOLUS 5000 UIBOLUS 5000 UI•• INFUSION 1000 UI/H INFUSION 1000 UI/H

18U/KG/H … 432 KG/24H x 70(18x70 1260/H) 30 240/J12 288 KG/24H x 70(12x70 840/H) 20 160/J

PAPA 01/21/0001/21/00 6666

HART 2HART 2

PEUT ON UTILISER UNEPEUT ON UTILISER UNEHBPMHBPM (ENOXAPARINE)(ENOXAPARINE)

AU COURS DE LA AU COURS DE LA FIBRINOLYSEFIBRINOLYSE ??

PAPA 01/21/0001/21/00 6767

HART 2HART 2■■ RATIONEL:RATIONEL: HNF EST UN MAUVAISHNF EST UN MAUVAISPRODUIT PRODUIT (1.VARIABILITE 2.PLAQUETTES)(1.VARIABILITE 2.PLAQUETTES)■■ R,DA,PLACEBO CONTROLEER,DA,PLACEBO CONTROLEE■■ INCLUSION:INF INCLUSION:INF ST SUSST SUS < 12 H rt< 12 H rt--PAPA■■ N = 400 N = 400 ■■ OBJECTIF PRIMAIRE :OBJECTIF PRIMAIRE :ANGIOANGIO TIMITIMI

•• 90'90'•• J 5J 5--77•• + SECURITE+ SECURITE

PAPA 01/21/0001/21/00 6868

■■ PROTOCOLE :PROTOCOLE :

■■ RESULTATS:RESULTATS:OBJ 1 ° 90' III 52.9% 47.6%OBJ 1 ° 90' III 52.9% 47.6%

II+III 80.1% 75.1%II+III 80.1% 75.1%TRES PROCHE SUPERIORITETRES PROCHE SUPERIORITE

REOC II+III…0REOC II+III…0--I 5.8% 9.8% 0.1I 5.8% 9.8% 0.1SAFETY H M 3.6% 3.1%SAFETY H M 3.6% 3.1%

M J 30 5.0% 5.0% M J 30 5.0% 5.0% ■■ CONCLUSIONS:TREND..."SUBSTITUTIONCONCLUSIONS:TREND..."SUBSTITUTIONPOSSIBLEPOSSIBLE ……

ENOXAPARINE30 MG IV B

1 MG / KG SC / 12 H X 72 H

HEPARINE5000 UI IV B

15 UI / KG X 77 H

INFARCTUS ST SUS < 12 Hrt-PAASP

n = 400

PAPA 01/21/0001/21/00 6969

QUELLE EVIDENCE ?QUELLE EVIDENCE ?

PAPA 01/21/0001/21/00 7070

PIC1° VS THROMBOLYSE PIC1° VS THROMBOLYSE HOSPITALIERE:MORTALITE 30JHOSPITALIERE:MORTALITE 30J

++CENTRES CENTRES

VOLUME VOLUME NON NON

FAIBLEFAIBLE

+/+/--GUSTO GUSTO

IIBIIB

++++++++--34% 34% 0.020.02

REGISTREREGISTRESS

GRANDS GRANDS ESSAIS ESSAIS RANDOMIRANDOMISESSES

PETITS PETITS ESSAIS ESSAIS RANDOMIRANDOMISES/METASES/METAANALYSEANALYSE

PAPA 01/21/0001/21/00 7171

EN FAIT CLINIQUEMENT…EN FAIT CLINIQUEMENT…■■ LES PATIENTS ENTRANT LES PATIENTS ENTRANT DANS LE CENTRE OCCLUS DANS LE CENTRE OCCLUS

SANS TRAITEMENT SANS TRAITEMENT PREALABLE ~ 50%PREALABLE ~ 50%

PAPA 01/21/0001/21/00 7272

■■ CLINIQUEMENT DE CLINIQUEMENT DE NOMBREUX NOMBREUX PATIENTS SONT PATIENTS SONT LYSES ET ARRIVENT LYSES ET ARRIVENT SANS EVIDENCE DE SANS EVIDENCE DE PERMEABILITE PERMEABILITE DOULEURDOULEUR--ST SUS ST SUS PERSISTENTPERSISTENT==PIC DE PIC DE SAUVETAGESAUVETAGE

PAPA 01/21/0001/21/00 7373


PAPA 01/21/0001/21/00 7474

PIC DE SAUVETAGEPIC DE SAUVETAGE

??00[REACT][REACT]

++RESCUERESCUE

REGISTREREGISTRESS



PAPA 01/21/0001/21/00 7575


■■ ENFIN DES PATIENTS ENFIN DES PATIENTS OUVERTS VONTOUVERTS VONT•• SOIT SOIT REEVOLUERREEVOLUER•• SOIT AVOIR UNE SOIT AVOIR UNE

EPREUVE D EFFORT EPREUVE D EFFORT TRES POSITIVETRES POSITIVE……

=PIC/CCV 2°=PIC/CCV 2°

PAPA 01/21/0001/21/00 7676


PAPA 01/21/0001/21/00 7777

PIC 2°PIC 2°

??++++++DANAMIDANAMI

+/+/--

REGISTREREGISTRESS



PAPA 01/21/0001/21/00 7878


■■ ENFIN DES PATIENTS ENFIN DES PATIENTS OUVERTS VONTOUVERTS VONT•• SOIT SOIT REEVOLUERREEVOLUER•• SOIT AVOIR UNE SOIT AVOIR UNE

EPREUVE D EFFORT EPREUVE D EFFORT TRES POSITIVETRES POSITIVE……

=PIC/CCV 2°=PIC/CCV 2°

■■ INVERSEMENT L IDEE INVERSEMENT L IDEE DE PREPARER LA DE PREPARER LA PIC1° PAR UN PIC1° PAR UN TRAITEMENT TRAITEMENT PREHOSPITALIER PREHOSPITALIER POUR METTRE POUR METTRE A A PROFIT LE DELAI D PROFIT LE DELAI D ACHEMINEMENTACHEMINEMENT==PIC PIC FACILITEE FACILITEE •• LYSE PREH LYSE PREH (CAPTIM)(CAPTIM)NB.REQUISE SI NB.REQUISE SI CHOC CHOC

CARDIOGENIQUECARDIOGENIQUE•• ABCIXIMAB PREH ABCIXIMAB PREH

(ADMIRAL)(ADMIRAL)•• LYSE+ABCIXIMAB LYSE+ABCIXIMAB

PREH PREH (GUSTOV)(GUSTOV)

PAPA 01/21/0001/21/00 7979


PAPA 01/21/0001/21/00 8080

PIC SCA NON ST SUS PERSISTANTPIC SCA NON ST SUS PERSISTANT

??++++++FRISCIIFRISCIITACTICSTACTICSPAS BAS PAS BAS RISQUERISQUE

REGISTREREGISTRESS



STRATIFICATIONDU RISQUE

PAPA 01/21/0001/21/00 8181

BAS RISQUEBAS RISQUE M/INF > M/INF > 2° ECG/TROPONINE NEGATIFS2° ECG/TROPONINE NEGATIFS

■■ 1.PAS POST INFARCTUS PRECOCE < 15J1.PAS POST INFARCTUS PRECOCE < 15J■■ 2.PAS DE RECIDIVE DOULOUREUSE OU 2.PAS DE RECIDIVE DOULOUREUSE OU

ECGECG■■ 3.HEMODYNAMIQUE+RYTHME V STABLES 3.HEMODYNAMIQUE+RYTHME V STABLES ■■ 4.TROPONINE 4.TROPONINE –– x 2x 2■■ 5.NI ST SUS NI ST SOUS5.NI ST SUS NI ST SOUS

UNE EE EST RECOMMANDEENB.SI PEU CONCLUANTE ECHO D EFFORT

OU SCINTI SONT RECOMMANDES

PAPA 01/21/0001/21/00 8282

Age ≥ ≥ ≥ ≥ 65≥≥≥≥ 3 CAD risk factors(FHx, HTN, ↑↑↑↑ chol, DM, active smoker)

ST deviation ≥≥≥≥ 0.5 mm↑↑↑↑ cardiac markersRecent (≤≤≤≤24H) severe angina

HISTORICAL

PRESENTATION

RISK SCORE = Total Points (0 - 7)

Known CAD (stenosis ≥≥≥≥ 50%)

ASA use in past 7 days

0/12345

6/7

RISKSCORE

RISK OF CARDIAC EVENTS (%)BY 14 DAYS IN TIMI 11B*

33571219

Antman et al JAMA 2000; 284: 835 -842

1

1

1

1

1

11

TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMIPOINTS

DEATH OR MI

DEATH, MI ORURGENT REVASC

58

13202641

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*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic painat rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segmentdeviation or +marker)

7 FR ~ 1 POINT

PAPA 01/21/0001/21/00 8383

RISQUE ELEVE M/INF RISQUE ELEVE M/INF AGP+PICAGP+PIC

■■ ISCHEMIE RECURRENTEISCHEMIE RECURRENTE•• SOIT DSOIT D•• SOIT ECG DYNAMIQUE EN SOIT ECG DYNAMIQUE EN

PARTICULIER ST SUS OU SOUSPARTICULIER ST SUS OU SOUS■■ TN+TN+■■ INSTABILITE HEMOINSTABILITE HEMO■■ ARYTHMIE MAJEURE TVARYTHMIE MAJEURE TV--FVFV■■ AI PRECOCE POST INFAI PRECOCE POST INF

PAPA 01/21/0001/21/00 8484



NE SOUFFRE PLUS VITENE SOUFFRE PLUS VITE



■■ I.TO PIC OR NOT I.TO PIC OR NOT TO PIC ?TO PIC ?

■■ II.Y A T IL UNE VIE II.Y A T IL UNE VIE AU DELA DE AU DELA DE HNF+ASPIRINE ?HNF+ASPIRINE ?•• HBPM HBPM •• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL•• AGP:EPTIFIBATIDEAGP:EPTIFIBATIDE

,TIROFIBAN,TIROFIBAN


PAPA 01/21/0001/21/00 8585


PAPA 01/21/0001/21/00 8686

EPTIFIBATIDEEPTIFIBATIDE--TIROFIBANTIROFIBAN

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

ENOXAPARINEENOXAPARINE ??++++++TIMI11BTIMI11B--ESSENCEESSENCE

??++++++CURECURE

??++++++PURSUITPURSUITPRISM+PRISM+

PAS BAS PAS BAS RISQUERISQUE

REGISTRESREGISTRESGRANDS GRANDS ESSAIS ESSAIS RANDOMISESRANDOMISES

PETITS ESSAIS PETITS ESSAIS RANDOMISES/MRANDOMISES/METAANALYSEETAANALYSE

PAPA 01/21/0001/21/00 8787

D OU …D OU …

■■ I.I.BAS RISQUE OU BAS RISQUE OU NON CANDIDAT NON CANDIDAT PICPIC•• BAS RISQUE: BAS RISQUE:

ASPIRINEASPIRINE +/+/-- HBPM HBPM 48H 48H

•• NON CANDIDAT: NON CANDIDAT: HBPMHBPM 48H OU 2S + 48H OU 2S + ASPIRINEASPIRINE + + CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL3MOIS ?3MOIS ?

■■ II.II.RISQUE NON BASRISQUE NON BAS•• 1.1.HBPMHBPM 48H +48H +•• 2.2.ASPIRINEASPIRINE•• 3.+/3.+/--

CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL (AVANT ANATOMIE (AVANT ANATOMIE OU APRES ?) + OU APRES ?) +

•• 4.4.AGP +AGP +•• 5.5.PICPIC SOUS AGP < SOUS AGP <

48 H48 H

PAPA 01/21/0001/21/00 8888

LE POST INFARCTUS:LE POST INFARCTUS:■■ I.TRAITEMENTI.TRAITEMENT

■■ II. TABACII. TABAC--EXERCICEEXERCICE--ALIMENTATIONALIMENTATION

■■ III.SAMU SI EVENEMENTIII.SAMU SI EVENEMENT

PAPA 01/21/0001/21/00 8989


AAAABBBB

CCCCDDDD

AAAAAAAABBBBBBBB

CCCCCCCCDDDDDDDD

PAPA 01/21/0001/21/00 9090


AAAABBBB

C C C C DDDD

AAAAAAAABBBBBBBB


SPIRINE SPIRINE --16%*16%*ETABLOQUANETABLOQUANT T --25%*25%*

IEYSLIPIDEMIE = STATINE

-30%* GEMFIBROZIL

--20%*20%*

--8*8*--30%30%

MORT

PAPA 01/21/0001/21/00 9191

L ABCDAIRE DU TRAITEMENT L ABCDAIRE DU TRAITEMENT POST INFARCTUS 99POST INFARCTUS 99

AAAABBBB

C C C C DDDD

AAAAAAAABBBBBBBB


SPIRINESPIRINEETABLOQUANTETABLOQUANT

IEYSLIPIDEMIE

+

NITRES

AIGUS

PAPA 01/21/0001/21/00 9292

L ORDONNANCE...L ORDONNANCE...

A A SAUFSAUFBB

C C CONTRECONTRE

D D INDICATIONINDICATION

PAPA 01/21/0001/21/00 9393

•• ENOXAPARINE ENOXAPARINE TIMI11BTIMI11B--ESSENCE ESSENCE ++++++

•• CURECURE•• PRISM + PURSUIT + PRISM + PURSUIT +

ESSAIS PICESSAIS PIC


■■ II.Y A T IL UNE VIE II.Y A T IL UNE VIE AU DELA DE AU DELA DE HNF+ASPIRINE ?HNF+ASPIRINE ?•• HBPMHBPM•• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL•• AGP:EPTIFIBATIDEAGP:EPTIFIBATIDE


PAPA 01/21/0001/21/00 9494

GLOBALEMENTGLOBALEMENT(+/(+/-- PIC):PIC):2 STRATEGIES2 STRATEGIES

■■ ANTI GP IIbANTI GP IIb--IIIaIIIa•• 44 PP ssPPARAGON A + B (LA)ARAGON A + B (LA)PPRISM (AGRASTAT*)RISM (AGRASTAT*)PPRISM + RISM + PPURSUIT (INTEGURSUIT (INTEGRELIN*)RELIN*)•• --1010--19% 19% RR RELARELA SS•• --4.44.4--1.5% 1.5% R ABSO R ABSO SS

■■ ENOXAPARINEENOXAPARINE•• TIMI 11 B + TIMI 11 B +

ESSENCEESSENCE

•• DOMINANTDOMINANT COST COST EFFECTIVEEFFECTIVE

•• -- 20% 20% R RELATIFR RELATIF SS•• -- 1.5 % 1.5 % R ABSO R ABSO SS

ASSOCIER ?ASSOCIER ?

M + INFJ30-43

•$$$

PAPA 01/21/0001/21/00 9595

ATTENTION !!!CES PATIENTS

N ONT PLUS MALTRES VITE

=PREVENIR LA RECIDIVE

SCA NON ST SUS PERSISTANTSCA NON ST SUS PERSISTANT






■■ II.Y A T IL UNE VIE II.Y A T IL UNE VIE AU DELA DE AU DELA DE HNF+ASPIRINE ?HNF+ASPIRINE ?•• HBPM HBPM •• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL•• AGP:EPTIFIBATIDEAGP:EPTIFIBATIDE


PAPA 01/21/0001/21/00 9696

DOULEUR SPONTANEE SUSPECTE DOULEUR SPONTANEE SUSPECTE FAUT IL HOSPITALISER ?FAUT IL HOSPITALISER ?

HOSPITALISER

ST

HOSPITALISER

ECG ANORMAL:ST ,T- ,AUTRES

EXTRACARDIAQUE:1.DOULEUR EXTRA=NON2.CAUSE EXTRA=SELON3.RESP/HEMO/SOUFFLE -

HOSPITALISER

ECG NORMAL

-CLINIQUE+TNTsubl-ECG

PAPA 01/21/0001/21/00 9797

VOUS AVEZ DIT CLINIQUE VOUS AVEZ DIT CLINIQUE ??

■■ DOULEUR:1.TYPIQUE/2.EVOQUDOULEUR:1.TYPIQUE/2.EVOQUANT UNE CAUSE ANT UNE CAUSE

PRECISE/3.EXTRACARDIAQUE PRECISE/3.EXTRACARDIAQUE FONCTIONNELLE/4.ATYPIQUEFONCTIONNELLE/4.ATYPIQUE

■■ TEST TNTTEST TNT■■ EXAMENEXAMEN

PAPA 01/21/0001/21/00 9898

■■ LES PRODUITSLES PRODUITS•• 1.STREPTOKINASE:STREPTASE*(1.5M1.STREPTOKINASE:STREPTASE*(1.5M750 000 UI,250 000 UI)750 000 UI,250 000 UI)ANTIGENIQUE:ALLERGIE,UNE SEULEANTIGENIQUE:ALLERGIE,UNE SEULEUTILISATIONUTILISATIONNB.UROKINASE*/ EMINASE* OUTNB.UROKINASE*/ EMINASE* OUT

•• 2.2.rtrt--PA : ACTILYSEPA : ACTILYSE*(10,20,50MG)*(10,20,50MG)PROTEINE HUMAINE RECOMBINANTEPROTEINE HUMAINE RECOMBINANTE

–– NONNON ALLERGISANTEALLERGISANTE–– ET ET EFFICACITE SUPERIEUREEFFICACITE SUPERIEURE

•• 3.3.rtrt--PA MODIFIESPA MODIFIES–– 2 BOLUS = RETEPLASE:RAPILYSINE*(10 U) 2 BOLUS = RETEPLASE:RAPILYSINE*(10 U) –– 1 BOLUS = 1 BOLUS = TENECTEPLASE:METALYSE* (30TENECTEPLASE:METALYSE* (30--50MG) 50MG)

EQUIVALENTE A L ACTILYSE* EQUIVALENTE A L ACTILYSE*

OUT!

IN!

PAPA 01/21/0001/21/00 9999

■■ DUREE TASK FORCEDUREE TASK FORCE

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE...

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