Concepte de deprescripciógestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_836_EBLOG_2017.pdf · 2017. 2. 2. ·...
Transcript of Concepte de deprescripciógestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_836_EBLOG_2017.pdf · 2017. 2. 2. ·...
Concepte de deprescripció
• És l’abordatge exhaustiu, sistemàtic i raonat, del
conjunt de la prescripció d’un pacient per a
buscar el punt de major relació benefici – risc.
• Parteix de la base de que un elevat percentatge
dels tractaments en els pacients polimedicats son
inadequats.
• Gairebé la meitat dels tractament dels
ancians polimedicats no se adeqüen a la
guia terapèutica d’AP (semFYC).
Lázaro‐Gómez MJ et al. Aten Farm. 2012; 19: 7‐11.
POLIMEDICACIÓ
problema de salut dels paisos
desenvolupats
Josep CasajuanaConsultoris de Masllorenç i RodonyàEAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona
DEFINICIÓCal tenir una visió quali‐quantitativa
Polimedicació: prevalençaEAP Alt Camp Est
De 5 o més fàrmacs fins a 11 o més
1085
Polimedicació i prevenció quaternària
• La polimedicació és una gran oportunitat per a la prevenció quaternària
• Prevenció quaternària és qualsevol acció o intervenció que evita o atenúa les conseqüències sobre el pacient de la activitat excessiva i/o innecessària del sistema sanitari
EPIDEMIOLOGIA
Característiques pacients polimedicats
• Prevalença 14,9 % (5 o més fàrmacs)
• 54% dones
• Edat 72,1 (DS: 12,9); rang: 25 ‐101
• Nº fàrmacs 7,3 (DS: 2,4); rang 5 – 19
• Variabilitat metges: 10,6% ‐ 20,9%
Polimedicació: variabilitat segons cuposEAP Alt Camp Est
% pacients amb 5 o més fàrmacs
Fàrmacs més prescrits en elspacients polimedicats
ETIOLOGIACauses del professional i causes del pacient
ETIOLOGIA ‐ 1
El professional com executor de la polimedicació
• La medicina es l’art d’entretenir
al pacient mentre la naturalesa
cura la malaltia (Voltaire)
ART ENTRETENIMENT
CIÈNCIA ENTREMETIMENT
Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació
• Entrenament només prescriptor
• «Evidència» (no l’MBE)
• La forma de presentar les dades dels estudis
• Les GPC (el pensament dicotòmic)
• El fals feed‐back
Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació
• Entrenament només prescriptor
Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació
• Entrenament només prescriptor
• «Evidència» (no l’MBE)
19
20
MBE
21
DM -II
HBP
ICC
C.Isquèm.
HTA
Dislipèmia
Artrosi
ACxFA
CONSULTA HOME 82 ANYS
Metformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II), aspirina, beta-blocador, tiazida, amiodarona. espironolactona, nitrat, alfa-blocador, sintrom, AINE i omeprazol.
Hi ha algun assaig clínic que digui alguna cosa d’aquest pacient? Malalties ben tractades, però ell…
23
24
25
EL PAÍS08/04/08
26
AIXÒ ÉS FALS!!!
• “No és possible aplicar la MBE en la majoria
de decisions que els metges hem de prendre
cada dia”
MBE• Millor evidència disponible
• Experiència clínica/Mestratge individual
• Preferències i valors del pacient
29
Necessitem evidència per a tot?
Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació
• Entrenament només prescriptor
• «Evidència» (no l’MBE)
• La forma de presentar les dades dels estudis
Tenir Cardiopatia isquèmica ben tractadapermet aconseguir la immortalitat !!
Prevenciò secundària cardiopatia isquèmica:• B-Bloq disminueix mortalitat un 23%• AAS disminueix mortalitat un 27%• Estatines disminueixen mortalitat 24%• IECA disminueixen mortalitat un 26%
100%
Aquí hi ha alguna cosa que no acaba de quadrar...
Mirem‐ho en horitzontal...
2,6%
NNT 39
Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació
• Entrenament només prescriptor
• «Evidència» (no l’MBE)
• La forma de presentar les dades dels estudis
• Les GPC (el pensament dicotòmic)
PRESSIÓ ARTERIAL
CLASSIFICAR
139 mmHgNormotens
140 mmHgHipertens
Les GPC generen tendència a la sobreactuació
• Visió blanc/negre• Objectius terapèutics només indiquen cap on hem de tendir, no necessàriament el punt on hem d’arribar
• Benefici marginal vs acarnissament terapèutic
• Objectius econòmics associats (DPO o similars)
• Tractar xifres és fer «maquillatge terapèutic»
Què vol vostè, estar malalt o sa?
• Tenir una o altra etiqueta te un pes evident en
el curso d’acció que seguirà el professional i,
en no pocs casos, en la vivència d’estar o no
“malalt” que te el pacient.
Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació
• Entrenament només prescriptor
• «Evidència» (no l’MBE)
• La forma de presentar les dades dels estudis
• Les GPC (el pensament dicotòmic)
• El fals feed‐back
2 tipus de fals feed‐back
• Tractaments amb resultat «símptoma» (pe.
HBP): regressió a la mitjana
• Tractaments amb resultat «prevenció»:
– Resultat xifra: maquillatge
– «Divines paraules»: «protector d’estómac»
ETIOLOGIA ‐ 2
El pacient com «inductor» de la polimedicació
Elements del pacient que poden causar polimedicació
• Expectatives exagerades i infundades
• Quant més millor
• Mal no farà
• Propaganda directa al consumidor
Elements del pacient que poden causar polimedicació
• Expectatives exagerades i infundades
43
The Paradox of Health NEJM 1988; 318: 414‐8 (AJ Barsky)
• L’increment de la despesa sanitària s’ha acompanyat d’una millora dels indicadors de salut però, paradoxalment, la percepció individual de salut és pitjor. La societat es sent més malalta.
– Augment prevalença patologies cròniques
– Major coneixement sobre salut, símptomes i malalties
– Clima alarmista‐aprensiu afavorit per la divulgació (mitjans de comunicació)
– Expectatives exagerades e infundades sobre el sistema sanitari
44
Sen A. Massa medicina? BMJ 2002; 324: 860‐1
Esperança de vida USA/India Morbiditat aguda declarada
45
• “La salut és el complet estat de
benestar, físic, psíquic i social, i no
només l’absència de malaltia”
(OMS, 1946)
Salut OMS
EL BINOMI SALUT‐MALALTIA
+ SALUT - SALUT
MORTSALUT“OMS”
CR
ÒN
ICS
PA
T.A
GU
DA
NO
MA
LALT
.P
.SO
CIA
LSP
REV
ENC
IÓ
Sobrecarga asistencial
Elements del pacient que poden causar polimedicació
• Expectatives exagerades i infundades
• Quant més millor
Elements del pacient que poden causar polimedicació
• Expectatives exagerades i infundades
• Quant més millor
• Mal no farà
Elements del pacient que poden causar polimedicació
• Expectatives exagerades i infundades
• Quant més millor
• Mal no farà
• Propaganda directa al consumidor
CLÍNICA
Pantalla eCAP – Dona polimedicada
TRACTAMENT
• Establir la “càrrega de
tractament”
• Reconèixer la
comorbiditat a l’aplicar
l’evidència
• Prioritzar la perspectiva
del pacient
BMJ. 2009;339: b2803
Deprescripció: un procés en 2 fases
• 1ª fase: «en la intimitat», ciència amb
component artístic
• 2ª fase: davant del pacient, art amb
component científic
1ª fase – L’eina
• Definir l’objectiu (operatiu) que volem aconseguir amb el fàrmac
• És raonable? (s’ajusta a l’evidència disponible) ‐> NO ‐> fàrmac
innecessari
• Cóm avaluem que aconseguim l’objectiu? ‐> Si no l’aconseguim el
fàrmac és inefectiu
• La relació benefici/risc és favorable? ‐> Si no ho és, el fàrmac és
perjudicial
• Priorització dels tractaments (NNT…)
2ª fase – El consens
• Considerar la tipologia del pacient i ajustar els
objectius de la deprescripció a les seves
particularitats
Tipologia dels pacients
FARMACÒFILS FARMACÒFOBS
COMPLIDORS
INCOMPLIDORS
Tipologia dels pacients
FARMACÒFILS FARMACÒFOBS
COMPLIDORS
Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).
INCOMPLIDORS
Tipologia dels pacients
FARMACÒFILS FARMACÒFOBS
COMPLIDORS
Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).
Pactar càrrega terapèutica.Prioritzar tractamentssegons efectivitat.
INCOMPLIDORS
Tipologia dels pacients
FARMACÒFILS FARMACÒFOBS
COMPLIDORS
Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).
Pactar càrrega terapèutica.Prioritzar tractamentssegons efectivitat.
INCOMPLIDORS
Deprescripció argumen‐tada.Pactar càrrega terapèuticaper a maximitzar la seguretat.
Tipologia dels pacients
FARMACÒFILS FARMACÒFOBS
COMPLIDORS
Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).
Pactar càrrega terapèutica.Prioritzar tractamentssegons efectivitat.
INCOMPLIDORS
Deprescripció argumen‐tada.Pactar càrrega terapèuticaper a maximitzar la seguretat.
Ajustar càrrega terapèuticaa mínims.Optimitzar el complimentdels fàrmacs més efectius.
El decàleg per a la pràctica de la deprescripció
1. Aclarir què és el que realment pren: sempre, ocasionalment, mai
2. Averiguar les fílies i les fòbies3. Concretar la càrrega terapèutica4. Prioritzar els que actuen sobre xifres més que
sobre símptomes5. Pas a pas (per poder interpretar les
«conseqüències»)
El decàleg per a la pràctica de la deprescripció
6. Relativitzar les xifres (p.e. El RCV)7. Ser igual de rigorós amb els tractaments no
farmacològics8. Flexibilitat i empatia (cal convèncer, no
vèncer)9. Aprofitar les «oportunitats simptomàtiques»10. Vigilar les possibles cascades terapèutiques
«Vamos a luchar contra una pared…»