HIPERPLASIA SUPRARENAL HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITACONGENITA

DOCUMENTO DE CONSENSODOCUMENTO DE CONSENSO

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRIA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRIA CAPITULO DE ENDOCRINOLOGIACAPITULO DE ENDOCRINOLOGIA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La hiperplasia, en los países que poseen tamizaje La hiperplasia, en los países que poseen tamizaje neonatal para esta entidad, tiene una incidencia neonatal para esta entidad, tiene una incidencia que va de 1/5000 a 1/15000 recién nacidos vivos. que va de 1/5000 a 1/15000 recién nacidos vivos. En nuestro país no se conoce exactamente su En nuestro país no se conoce exactamente su incidencia; sin embargo en el Instituto de Salud incidencia; sin embargo en el Instituto de Salud del Niño se ha observado una frecuencia de 3 del Niño se ha observado una frecuencia de 3 casos de HSC por cada 1000 nuevas consultas. Es casos de HSC por cada 1000 nuevas consultas. Es mucho más frecuente en el sexo femenino.mucho más frecuente en el sexo femenino.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITACONGENITA

La forma más frecuente de HSC se debe a La forma más frecuente de HSC se debe a deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (95% deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (95% de los casos de HSC) y esta presenta dos de los casos de HSC) y esta presenta dos formas: una clásica o temprana y otra no formas: una clásica o temprana y otra no clásica o tadía. La forma clásica puede clásica o tadía. La forma clásica puede presentar dos variantes, la forma virilizante y presentar dos variantes, la forma virilizante y la forma perdedora de sal.la forma perdedora de sal.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Describir las formas clínicas de hiperplasia Describir las formas clínicas de hiperplasia suprarrenal congénitasuprarrenal congénita

Reconocer las formas graves que Reconocer las formas graves que corresponden a la formas perdedoras de sal y corresponden a la formas perdedoras de sal y constituyen riesgo para la vidaconstituyen riesgo para la vida

Instaurar el tratamiento adecuado y oportuno a Instaurar el tratamiento adecuado y oportuno a fin de disminuir las complicaciones y asegurar fin de disminuir las complicaciones y asegurar un crecimiento adecuado de estos pacientesun crecimiento adecuado de estos pacientes

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Se denomina hiperplasia suprarrenal Se denomina hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) a un conjunto de entidades congénita (HSC) a un conjunto de entidades patológicas, que en los pacientes de sexo patológicas, que en los pacientes de sexo femenino es causa de ambigüedad sexual o femenino es causa de ambigüedad sexual o virilización y en los de sexo masculino de virilización y en los de sexo masculino de macrogenitosomia. macrogenitosomia.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Teniendo en cuenta las dos principales deficiencias enzimáticas, en el Teniendo en cuenta las dos principales deficiencias enzimáticas, en el caso de la deficiencia de 21-hidroxilasa esta comprende:caso de la deficiencia de 21-hidroxilasa esta comprende:

3.3. Formas clásicasFormas clásicasd.d. Formas completas perdedora de salFormas completas perdedora de sale.e. Formas virilizantesFormas virilizantes6.6. Formas no clásicas o tardíasFormas no clásicas o tardías La deficiencia de 11ß-hidroxilasa también presenta dos formas: la La deficiencia de 11ß-hidroxilasa también presenta dos formas: la

clásica y la no clásica o tardía. En este tipo se acumulan esteroides de clásica y la no clásica o tardía. En este tipo se acumulan esteroides de tipo 11-desoxi (DOCA y Compuesto S) que poseen propiedades tipo 11-desoxi (DOCA y Compuesto S) que poseen propiedades retentoras de sal y producen hipertensión arterial.retentoras de sal y producen hipertensión arterial.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

   Se debe a deficiencias enzimáticas que trae aparejada déficit en la Se debe a deficiencias enzimáticas que trae aparejada déficit en la

biosíntesis del cortisol y falta de retrocontrol con producción excesiva biosíntesis del cortisol y falta de retrocontrol con producción excesiva de ACTH causante de la hipertrofia glandular. Además, existe de ACTH causante de la hipertrofia glandular. Además, existe incremento de los andrógenos suprarrenales que producen virilización incremento de los andrógenos suprarrenales que producen virilización en la mujer o macrogenitosomia en el varón. En los bloqueos en la mujer o macrogenitosomia en el varón. En los bloqueos enzimáticos completos puede existir deficiencia de aldosterona dando enzimáticos completos puede existir deficiencia de aldosterona dando lugar a trastornos hidroelectrolíticos que se manifiestan poco después lugar a trastornos hidroelectrolíticos que se manifiestan poco después del nacimiento, o bien producción de compuestos con actividad del nacimiento, o bien producción de compuestos con actividad mineralocorticoide (DOCA y Compuesto S u 11-desoxicortisol) que mineralocorticoide (DOCA y Compuesto S u 11-desoxicortisol) que producen hipertensión arterial. De todas las enzimas que intervienen producen hipertensión arterial. De todas las enzimas que intervienen en la biosíntesis de corticoides suprarrenales dos son las afectadas en la biosíntesis de corticoides suprarrenales dos son las afectadas principalmente: 21-hidroxilasa, responsable del 95% de casos de HSC principalmente: 21-hidroxilasa, responsable del 95% de casos de HSC y 11ß-hidroxilasa responsable de 3% de casos de HSC.y 11ß-hidroxilasa responsable de 3% de casos de HSC.

SINTESIS DE LAS HORMONAS DE LA SINTESIS DE LAS HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENALCORTEZA SUPRARRENAL

Colesterol

Pregnenolona

Progesterona

Desoxicorticosterona

Corticosterona

Aldosterona

17-OH pregnenolona

17-OH progesterona

11-desoxicortisol

cortisol

Androstenediona

Dehidroepiandrosterona

1

2

7

72

6

5

4

3

6

1. Enzima de desdoblamiento de la cadena lateral (20-22 demolasa) 2. 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 3. 21-hidroxilasa 4. 11β hidroxilasa 5. 18-hidroxilasa 6. 17 βhidroxilasa 7. 17-20 liasa

Forma clasica neonatalForma clasica neonatal

En los pacientes de sexo femenino con HSC por déficit de En los pacientes de sexo femenino con HSC por déficit de 21-hidroxilasa se presenta hiperpigmentación de piel, en 21-hidroxilasa se presenta hiperpigmentación de piel, en especial de areolas mamarias, genitales y sexo ambiguo, la especial de areolas mamarias, genitales y sexo ambiguo, la paciente suele presentar sexo ambiguo, con formaciones paciente suele presentar sexo ambiguo, con formaciones labioescrotales y sin contenido gonadal. Aproximadamente labioescrotales y sin contenido gonadal. Aproximadamente 70% presentan la forma perdedora de sal y constituyen una 70% presentan la forma perdedora de sal y constituyen una emergencia por la deshidratación severa con pérdida de emergencia por la deshidratación severa con pérdida de sodio e incremento del potasio séricos. El grado de sodio e incremento del potasio séricos. El grado de virilización se evalúa según los criterios de Prader.virilización se evalúa según los criterios de Prader.

En los pacientes de sexo masculino al nacimiento suele En los pacientes de sexo masculino al nacimiento suele encontrarse discreta pigmentación de escroto y de areolas encontrarse discreta pigmentación de escroto y de areolas mamarias. En ellos 70% de casos corresponden a la forma mamarias. En ellos 70% de casos corresponden a la forma perdedora de sal.perdedora de sal.

Formas no clásicasFormas no clásicas

En la niña en la etapa postnatal suele presentarse En la niña en la etapa postnatal suele presentarse clitoromegalia y en la infancia puede aparecer vello clitoromegalia y en la infancia puede aparecer vello pubiano e incrementarse la velocidad de crecimiento; en la pubiano e incrementarse la velocidad de crecimiento; en la forma de presentación durante la adolescencia estas niñas forma de presentación durante la adolescencia estas niñas suelen presentar trastornos de reglas, hirsutismo y acné y suelen presentar trastornos de reglas, hirsutismo y acné y la presentación durante la edad adulta se caracteriza por la presentación durante la edad adulta se caracteriza por hirsutismo, oligomenorrea e infertilidad.hirsutismo, oligomenorrea e infertilidad.

En el varón durante la niñez se observa aceleración de la En el varón durante la niñez se observa aceleración de la

velocidad de crecimiento y aparición de vello pubiano y velocidad de crecimiento y aparición de vello pubiano y crecimiento de pene más no de testículos (pesudopubertad crecimiento de pene más no de testículos (pesudopubertad precoz).precoz).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICAEVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El  diagnóstico  se  hace  en  base  al  cuadro  clínico  y  hormonal.  Además,  debe El  diagnóstico  se  hace  en  base  al  cuadro  clínico  y  hormonal.  Además,  debe realizarse un cariotipo y valorarse la edad ósea.realizarse un cariotipo y valorarse la edad ósea.

   Desde  el  punto  de  vista  hormonal  la  17-hidroxiprogesterona  se  encuentra Desde  el  punto  de  vista  hormonal  la  17-hidroxiprogesterona  se  encuentra 

sumamente  elevada  lo  cual  determina  el  diagnpostico,  igualmente  la sumamente  elevada  lo  cual  determina  el  diagnpostico,  igualmente  la dehidroepiandrosterona  y  su  éster  sulfato  (DHA  y  DHA-Sulfato),  tanto  en  la dehidroepiandrosterona  y  su  éster  sulfato  (DHA  y  DHA-Sulfato),  tanto  en  la deficiencia de 21-hidroxilasa como de 11ß-hidroxilasa. En el caso de deficiencia de deficiencia de 21-hidroxilasa como de 11ß-hidroxilasa. En el caso de deficiencia de 11ß-hidroxilasa  se  encuentran  elevados  la  DOCA  y  el  Compuesto  S  (11-11ß-hidroxilasa  se  encuentran  elevados  la  DOCA  y  el  Compuesto  S  (11-desoxicortisol).  El  ACTH  se  encuentra  elevado  en  ambos  casos.  En  las  formas desoxicortisol).  El  ACTH  se  encuentra  elevado  en  ambos  casos.  En  las  formas perdedoras  de  sal  se  suele  cuantificar  la  actividad  renina  plasmática  (PRA  o perdedoras  de  sal  se  suele  cuantificar  la  actividad  renina  plasmática  (PRA  o plasma  renin  activity),  la  cual  sirve  además  como  monitoreo  del  tratamiento plasma  renin  activity),  la  cual  sirve  además  como  monitoreo  del  tratamiento hidrosalino.hidrosalino.

   El cariotipo es importante en pacientes con sexo ambiguo; por lo general se trata El cariotipo es importante en pacientes con sexo ambiguo; por lo general se trata 

de pacientes con cariotipo 46,XX virilizadas intra útero.de pacientes con cariotipo 46,XX virilizadas intra útero.   La edad ósea evalúa la acción de los andrógenos suprarrenales en la aceleración La edad ósea evalúa la acción de los andrógenos suprarrenales en la aceleración 

de la edad ósea.de la edad ósea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial debe realizarse El diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome de insensibilidad a con el síndrome de insensibilidad a andrógenos (SIA), en especial con las andrógenos (SIA), en especial con las formas incompletas o con la deficiencia de formas incompletas o con la deficiencia de 55αα-reductasa.-reductasa.

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

GeneralesGenerales: Cariotipo o cromatina sexual cuando no : Cariotipo o cromatina sexual cuando no se disponga de estudio de cariotipo, edad ósea se disponga de estudio de cariotipo, edad ósea

Determinaciones hormonalesDeterminaciones hormonales: : 17-hidroxiprogesterona(17-OH-P), 17-hidroxiprogesterona(17-OH-P),

dehidroepiandrosterona sulfato(DHA-S), dehidroepiandrosterona sulfato(DHA-S), androstenodiona (A-diona), androstenodiona (A-diona),

Actividad Renina Plasmática (PRA) Actividad Renina Plasmática (PRA) Dosaje de electrolitosDosaje de electrolitos: sodio y potasio: sodio y potasio Ecografía pélvicaEcografía pélvica: que comprenda a las glándulas : que comprenda a las glándulas

suprarrenales y búsqueda de genitales internossuprarrenales y búsqueda de genitales internos

TratamientoTratamiento La terapia es de sustitución y consiste administrar hidrocortisona en las La terapia es de sustitución y consiste administrar hidrocortisona en las

formas clásicas y no clásicas y la administración de 9formas clásicas y no clásicas y la administración de 9αα--fluorhidrocortisona en los pacientes con forma completa de deficiencia de fluorhidrocortisona en los pacientes con forma completa de deficiencia de 21-hidroxilasa.21-hidroxilasa.

Los pacientes con la forma perdedora de sal requieren tratamiento de Los pacientes con la forma perdedora de sal requieren tratamiento de rehidratación de acuerdo al grado de deshidratación y la administración de rehidratación de acuerdo al grado de deshidratación y la administración de sodio hasta dosis de 10 a 12 mmol/kg/día. No utilizar sales de sodio hasta dosis de 10 a 12 mmol/kg/día. No utilizar sales de rehidratación oral en estos casos por el contenido de potasio.rehidratación oral en estos casos por el contenido de potasio.

La hidrocortisona se administra a la dosis de 17 mg/mLa hidrocortisona se administra a la dosis de 17 mg/m22 de superficie de superficie

corporal; un tercio de la dosis en la mañana y dos tercios por la noche corporal; un tercio de la dosis en la mañana y dos tercios por la noche (ritmo invertido). La 9(ritmo invertido). La 9αα-fluorhidrocortisona se administra 50 µg/día.-fluorhidrocortisona se administra 50 µg/día.

En el caso de pacientes de sexo femenino, que presentan sexo ambiguo, En el caso de pacientes de sexo femenino, que presentan sexo ambiguo,

requieren corrección quirúrgica, la cual se hace en tiemposrequieren corrección quirúrgica, la cual se hace en tiempos

Criterios de vigilancia del Criterios de vigilancia del tratamientotratamiento

Son de carácter clínico y hormonal. Desde Son de carácter clínico y hormonal. Desde punto de vista clínico debe vigilarse punto de vista clínico debe vigilarse estrechamente el crecimiento, valorando la estrechamente el crecimiento, valorando la velocidad de crecimiento y la edad ósea. La velocidad de crecimiento y la edad ósea. La vigilancia hormonal se hace dosando los vigilancia hormonal se hace dosando los andrógenos suprarrenales: DHA-Sulfato o andrógenos suprarrenales: DHA-Sulfato o DHA, y la Actividad de Renina Plasmática DHA, y la Actividad de Renina Plasmática ( PRA) en los pacientes con la forma ( PRA) en los pacientes con la forma perdedora de sal.perdedora de sal.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

El tratamiento adecuado y oportuno hace El tratamiento adecuado y oportuno hace que estos pacientes, en especial los que que estos pacientes, en especial los que presentan la forma perdedora de sal tengan presentan la forma perdedora de sal tengan buen pronóstico. El crecimiento en niños buen pronóstico. El crecimiento en niños con buen control metabólico debe ser con buen control metabólico debe ser adecuado.adecuado.

BibliografíaBibliografía

1. 1. Job JC. Surrénales. Job JC. Surrénales. En: Endocrinologie pédiatrique et croissance, En: Endocrinologie pédiatrique et croissance,

JC Job, M Pierson Eds., Flamarion Médicine-Sciences, Paris, 1978JC Job, M Pierson Eds., Flamarion Médicine-Sciences, Paris, 1978 2. Migeon CJ, Donohoue PA. Adrenal Disorders. En : The diagnosis 2. Migeon CJ, Donohoue PA. Adrenal Disorders. En : The diagnosis

and treatment of endocrine disorders in childhood and adolescence, MS and treatment of endocrine disorders in childhood and adolescence, MS Kappy, RM Blizzard, CJ Migeon Eds. Charles C. Thomas Piblishers, Kappy, RM Blizzard, CJ Migeon Eds. Charles C. Thomas Piblishers, Springfield-Illinois, 1994Springfield-Illinois, 1994

3. Falen J. Glándulas suprarrenales. En: J Falen Fundamentos de 3. Falen J. Glándulas suprarrenales. En: J Falen Fundamentos de endocrinología pediátrica. Proyección Cristina, Lima, 1989endocrinología pediátrica. Proyección Cristina, Lima, 1989

4. Del Aguila C, Falen J, Rojas MI et al. Estudio clínico y 4. Del Aguila C, Falen J, Rojas MI et al. Estudio clínico y bioquímico de pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita. bioquímico de pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita. Diagnóstico 1997; 36: 4Diagnóstico 1997; 36: 4

5. Hughes JA. Congenital adrenal hyperplasia – a continuum of 5. Hughes JA. Congenital adrenal hyperplasia – a continuum of disorders. Lancet 1998; 352: 752disorders. Lancet 1998; 352: 752