Compromiso con los resultados: Mejorar la eficacia de la asistencia en la lucha contra el VIH/SIDAEvaluación del DEO sobre la asistencia proporcionadapor el Banco Mundial para el control del VIH/SIDA

B A N C O M U N D I A L D E P A R T A M E N T O D E E V A L U A C I Ó ND E O P E R A C I O N E S

http://www.worldbank.org/oed/aids

2005Banco Mundial

Washington, D.C.

— Resumen —

© 2005 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial1818 H Street, N.W.Washington, D.C. 20433Teléfono: 202-473-1000Sitio web: www.worldbank.orgCorreo electrónico: feedback@worldbank.org

Reservados todos los derechosHecho en los Estados Unidos de América

Las opiniones, interpretaciones y conclusiones expresadas en la presente publicación son las de los autores y no reflejannecesariamente la opinión de los miembros del Directorio Ejecutivo del Banco Mundial ni de los países representados por éste.

El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos que figuran en esta publicación. Las fronteras, colores, denominacionesy demás información presentada en cualquier mapa incluido en la presente publicación no implican juicio alguno de parte delBanco Mundial acerca del régimen jurídico de ningún territorio ni el respaldo o aceptación de esas fronteras.

Derechos y autorizacionesEl material contenido en esta publicación está registrado como propiedad intelectual. Su reproducción o transmisión total oparcial sin la debida autorización puede constituir una violación de la legislación aplicable. El Banco Mundial alienta ladifusión de sus publicaciones y, normalmente, autorizará su reproducción sin demora.

Los permisos para copiar o reproducir cualquier parte de estos materiales pueden obtenerse enviando una solicitud contoda la información necesaria a Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, EE.UU.;teléfono: 978-750-8400; fax: 978-750-4470; sitio web: www.copyright.com.

Cualquier otra consulta sobre derechos y licencias, incluidos derechos subsidiarios, deberá dirigirse a la siguientedirección: Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433, EE.UU.; fax: 202-522-2422;correo electrónico: pubrights@worldbank.org.

Fotografías de la portada: ángulo superior izquierdo y ángulo inferior izquierdo: gentileza de Martha Ainsworth; ángulosuperior derecho, © Peter Parker/Panos Pictures; ángulo inferior derecho, Masaru Goto para la Fototeca del Banco Mundial.

La Biblioteca de los Estados Unidos ha catalogado la edición en inglés de esta publicación de la manera siguienteAinsworth, Martha, 1955-

Compromiso con los resultados: mejorar la eficacia de la asistencia en la lucha contra el VIH/SIDA. Evaluación delDEO de la asistencia proporcionada por el Banco Mundial para el control del VIH/SIDA/Martha Ainsworth, Denise A.

Vaillancourt, Judith Hahn Gaubatz.p. cm. – (Estudios sobre la evaluación de operaciones del Banco Mundial)Se incluyen referencias bibliográficas.1. Asistencia económica—Países en desarrollo—Evaluación. 2. SIDA (enfermedad)—Aspectos económicos—Países en

desarrollo. 3. Infecciones por el VIH—Aspectos económicos—Países en desarrollo. 4. SIDA (enfermedad)—Países endesarrollo—Prevención. 5. Infecciones por el VIH—Países en desarrollo—Prevención. 6. Banco Mundial. I. Vaillancourt,Denise. II. Hahn Gaubatz, Judith. III. Título. IV. Estudio sobre la evaluación de operaciones del Banco Mundial.

HC60.A4575 2005362.196'9792'0091726—dc22 2005052329 2005052329

Impreso en papel reciclado

InfoShop del Banco Mundial

Correo electrónico: pic@worldbank.org

Teléfono: 202-458-5454

Facsímile: 202-522-1500

Departamento de Evaluación de Operaciones

Grupo de programas de gestión de conocimientos y desarrollo

de la capacidad de evaluación (OEDKE)

Correo electrónico: eline@worldbank.org

Teléfono: 202-458-4497

Facsímile: 202-522-3125

i i i

Prólogo

En 1981, sólo un año después de que el Banco Mundial comenzara un pro-grama de financiamiento directo para el sector de salud, se detectaron losprimeros casos de SIDA, y ya en 1985 era obvio que el VIH/SIDA se había

propagado extensamente en diferentes partes de África al sur del Sahara. En losdos decenios transcurridos desde entonces, se han ampliado los conocimientossobre el VIH/SIDA, pero la epidemia sigue propagándose y debilitando los ade-lantos logrados en el desarrollo de los países, no solamente en África, sino enmuchas partes del mundo. Hasta finales del ejercicio de 2004, el Banco habíacomprometido US$2.500 millones en préstamos (de los cuales se habían desem-bolsado alrededor de US$1.000 millones) y patrocinado la preparación de másde 200 estudios analíticos para ampliar los conocimientos sobre la enfermedaden los países en desarrollo. El DEO ha examinado la respuesta del Banco a estagrave amenaza desde su inicio hasta la fecha y evaluado la eficacia de la asisten-cia prestada por el Banco a los países.

Al principio, las actividades de lucha contra elVIH/SIDA emprendidas por el Banco se concentra-ron principalmente en el apoyo a los programasnacionales con sede en los Ministerios de Salud yen un análisis económico del impacto y de las po-sibilidades de acción en la lucha contra la enferme-dad. Sin embargo, una intervención más amplia nofue posible debido a la falta de interés de los go-biernos en conseguir préstamos para combatir laenfermedad. Hacia finales del decenio de 1990, el

Banco contrajo el firme compromiso de aumentarla demanda de ayuda para la lucha contra elVIH/SIDA entre los prestatarios. Desde entonces,ha formulado estrategias formales e informalespara abordar el problema en todas las regiones yen muchos sectores, y la prioridad asignada a lalucha contra el VIH/SIDA en las estrategias de asis-tencia a los países ha aumentado notablemente. Lademanda de asistencia solicitada al Banco tambiéncreció con rapidez.

Desempeño de la carteraLa cartera de proyectos de lucha contra el VIH/SIDA del Banco hasta finales del ejercicio de 2004constaba de 106 proyectos, 70 de los cuales repre-sentan el 96% de los compromisos totales. No obs-tante, es todavía una cartera "reciente": solamente18 de los 70 proyectos se han terminado y eva-luado. Las calificaciones de los resultados de losproyectos de lucha contra el SIDA ya concluidosson similares a los de otros proyectos del sector dela salud. Sin embargo, las calificaciones del impactoque han producido los proyectos de lucha contrael SIDA en el desarrollo institucional son bastantemás altas que las del sector en su totalidad.

El apoyo del Banco ha ayudado a fortalecer elcompromiso de luchar contra el VIH/SIDA, mejo-rar la eficiencia de los programas nacionales y for-talecer las instituciones, sobre todo las vinculadas alos Ministerios de Salud. El Banco también ha ani-mado a los gobiernos a conseguir la participaciónde las organizaciones no gubernamentales en losprogramas públicos de lucha contra el VIH/SIDA,aunque raras veces se ha evaluado la cobertura y laeficacia de esas actividades. La prevención fue unobjetivo de más del 90% de los proyectos, pero lasactividades planeadas de prevención enfocadas enlas personas con más probabilidades de transmitirel VIH a menudo dejaron de ejecutarse y tal vezeso haya reducido la eficacia general del financia-miento del Banco.

El conocimiento y la conciencia de la enferme-dad y de los comportamientos de riesgo han au-mentado en la población de los países que recibenasistencia del Banco. Con todo, el seguimiento, laevaluación y la investigación han sido débiles y hancontribuido poco a evaluar o a mejorar el impactode los proyectos apoyados por el Banco. Por ejem-plo, las tasas de prevalencia de la infección por elVIH/SIDA se usan con demasiada frecuencia paracuantificar el impacto, aunque no revelan nadasobre el número de nuevas infecciones, un indica-dor de progreso más fidedigno.

El Banco ha ampliado el acervo de conocimien-tos sobre el VIH/SIDA y en muchos casos ha ayu-dado a aumentar la voluntad politica en los paísesque reciben su apoyo. Por lo general, la investiga-ción y los análisis que realiza se consideran de altacalidad y utilidad entre sus lectores, según las en-cuestas realizadas con fines de estudio. No obs-

tante, en las encuestas también se ha comprobadoque en realidad la investigación y los análisis nollegan hasta las autoridades en África, particular-mente aquéllas de los países de habla francesa.

Examen preliminar del Programamultinacional de lucha contra el SIDAen ÁfricaEl Programa multinacional de lucha contra el SIDA(MAP) en África comprometió US$1.000 millones yconsiguió la participación de más de dos docenasde países para lanzar importantes actividades delucha contra el SIDA, lo que ha ayudado a aumentarla voluntad política, ampliar el número de partici-pantes e intensificar las actividades. A fines del ejer-cicio de 2004, no había concluido ninguno de losproyectos del programa, de manera que es dema-siado pronto para evaluar su eficacia. Con todo, hayalgunas características del diseño de dicho pro-grama que ocasionan inquietud acerca de la eficaciareal de los proyectos, y en algunos casos se ha com-probado que las medidas de mitigación planeadasno se han ejecutado o pueden ser inadecuadas.

El MAP en África se apoya en las estrategias na-cionales de lucha contra el SIDA para fijar priorida-des, pero en la mayoría de esas estrategias no seasigna un orden de prelación ni un costo a las acti-vidades. Este programa se diseñó para rápida apro-bación de los proyectos, y con mayor supervisión,seguimiento y evaluación se debía compensar lapreparación menos detallada. No obstante, en lapráctica, parece que ese no ha sido el caso. Otra ca-racterística del diseño, que es la participación de lasociedad civil, se ha visto impedida por objetivosambiguos, actividades a menudo sin ningún ordende prioridad, y falta de consideración de la eficaciaen función de los costos en comparación con otrasposibilidades. Los mecanismos empleados paramovilización política quizá no son apropiados paraasegurar una ejecución eficiente y eficaz del pro-grama.

Conclusiones La lucha contra el SIDA exige acción rápida y un de-cidido fortalecimiento de la capacidad y la sosteni-bilidad a largo plazo. En los últimos años, laasistencia internacional para la lucha contra elSIDA —especialmente para el tratamiento— ha te-nido un notable aumento y la función del Banco ha

COMPROMISO CON LOS RESULTADOS: MEJORAR LA EFICACIA DE LA ASISTENCIA EN LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA

i v

comenzado a cambiar de nuevo a medida que éstetrabaja con asociaciones cada vez más amplias. Laventaja comparativa del Banco continúa centrán-dose en ayudar a fortalecer las instituciones, eva-luar las alternativas y mejorar el desempeño de lasactividades nacionales de lucha contra el SIDA. Sibien es importante para el Banco conseguir la par-ticipación de sus asociados, los más importantesentre ellos siguen siendo los propios países en de-sarrollo.

RecomendacionesEn la próxima fase de su respuesta, el Banco debe-ría ayudar a los países a convertir su compromisode luchar contra el VIH/SIDA en acciones que pro-duzcan un impacto sostenible en la epidemia. Sepresentan varias recomendaciones aplicables atodos los proyectos de lucha contra el VIH/SIDAdel Banco:

• Ayudar a los gobiernos a ser más estratégicos yselectivos, y a dar prioridad a las actividades quetengan el mayor impacto en la epidemia.

• Fortalecer las instituciones nacionales para ges-tionar y ejecutar la respuesta a largo plazo, par-ticularmente en el sector de la salud.

• Mejorar la base local de datos para la toma dedecisiones por medio de un mejor sistema deseguimiento y evaluación.

Para el MAP en África en particular, el Banco de-bería hacer lo siguiente:

• Realizar una minuciosa evaluación de los planesestratégicos nacionales y de la política públicasobre el SIDA y hacer un inventario de las activi-dades de otros donantes como parte habitualde la preparación de cada proyecto.

• Articular los objetivos de participación de dife-rentes segmentos de la sociedad civil en activi-dades específicas y evaluar esas actividadesrigurosamente.

• Enfocar el apoyo multisectorial para la ejecu-ción en los sectores cuyas actividades tengan elmayor potencial para producir impacto en laepidemia y asegurar la futura disponibilidad delos recursos para supervisar sus actividades.

PRÓLOGO

v

Ajay ChhibberDirector General interino, Evaluación de Operaciones

COMPROMISO CON LOS RESULTADOS: MEJORAR LA EFICACIA DE LA ASISTENCIA EN LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA

v i

Mensajes principales

• La asistencia del Banco ha llevado a los gobiernos a obrar máspronto o de una forma más enfocada y eficaz en función de loscostos.

• Eso ha ayudado a generar voluntad política, crear institucionesde lucha contra el SIDA o fortalecer las existentes, hacer parti-cipar a las ONG y priorizar las actividades.

• La voluntad política y la capacidad se han sobrevalorado, y sedeberá prestar constante atención a estos aspectos, según co-rresponda, atendiendo a la situación del país.

• La falta de cobertura de la población con patrones de compor-tamiento de máximo riesgo ha reducido la eficiencia y el im-pacto de la asistencia.

• La falta de seguimiento y evaluación y de investigaciones dirigi-das son impedimentos graves para mejorar la eficacia.

• El Banco necesita ayudar a los gobiernos a priorizar y ejecutarlas actividades que tengan máximo efecto en la epidemia.

• Se necesita seguir fortaleciendo las instituciones nacionalespara administrar y ejecutar la respuesta a largo plazo.

• Se necesita ayudar a mejorar la base local de datos para adop-tar decisiones.

v i i

Resumen

La epidemia mundial del SIDA ha tenido profundos efectos en la calidad devida y el progreso hacia el alivio de la pobreza en muchos de los países endesarrollo más pobres, sobre todo en África al sur del Sahara. Desde finales

de los años ochenta, pero en particular en el último decenio, el Banco Mundialha iniciado varias actividades para prevenir la infección por el VIH/SIDA y mitigarsu impacto por medio de la participación en programas mundiales, el financia-miento de estudios analíticos, la participación en un diálogo sobre políticas, y laconcesión de préstamos, créditos y donaciones para proyectos de lucha contrael VIH/SIDA. Hasta junio de 2004, el Banco Mundial había comprometidoUS$2.460 millones en créditos, donaciones y préstamos para 106 proyectos en62 países de ingreso bajo y mediano para prevenir, tratar y mitigar el impacto delVIH/SIDA, monto del cual se han desembolsado unos US$1.000 millones.

Objetivos y metodologíaEn la presente evaluación se analiza la eficacia en tér-minos de desarrollo de la ayuda prestada por elBanco a los países para luchar contra el VIH/SIDA,frente a la hipótesis de falta de asistencia del Banco.Se señalan las lecciones aprendidas de esa experien-cia y se formulan recomendaciones para mejorar lapertinencia, eficiencia y eficacia de las actividades enmarcha y futuras. Para fines de la evaluación, la asis-tencia para la lucha contra el VIH/SIDA comprende eldiálogo sobre políticas, los estudios analíticos y el fi-nanciamiento con el objetivo explícito de reducir elalcance o el impacto de la epidemia del SIDA. Se hanterminado pocos proyectos de lucha contra elVIH/SIDA, y sigue en marcha la gran mayoría de los

proyectos y compromisos. Teniendo eso presente, enlos tres capítulos sustantivos se aborda lo siguiente:

• La evolución y las fases de la respuesta insti-tucional del Banco y una exposición generalde la cartera de proyectos de asistencia parala lucha contra el VIH/SIDA desde el co-mienzo de la epidemia.

• Las comprobaciones sobre la eficacia de la"primera generación" de proyectos de asis-tencia ya terminados del Banco Mundial parala lucha contra el VIH/SIDA en los países y laslecciones aprendidas de esa experiencia.

• Una evaluación de las hipótesis, el diseño, losriesgos y la ejecución, hasta la fecha, de 24

proyectos de lucha contra el SIDA en cursodel Programa multinacional de lucha contrael SIDA (MAP) en África.

Las pruebas de evaluación provienen de una de-tallada presentación cronológica de la respuestadel Banco Mundial y de la comunidad internacio-nal; un inventario y un examen documental de lacartera de préstamos del Banco para proyectos delucha contra el VIH/SIDA; una detallada evaluaciónsobre el terreno de los proyectos de lucha contrael SIDA ya concluidos; estudios de casos sobre elterreno de la asistencia prestada por el Banco paraproyectos de lucha contra el VIH/SIDA en Brasil,Etiopía, Indonesia y la Federación de Rusia; entre-vistas y encuestas de los jefes de los equipos de losproyectos del Banco en el MAP en África y los di-rectores a cargo de esos países; un examen de lasestrategias nacionales de lucha contra el SIDA de26 países que reciben asistencia del Banco; docu-mentos de antecedentes preparados por encargo;un inventario de los estudios analíticos del Bancosobre el VIH/SIDA, y encuestas del personal delBanco y de los trabajadores africanos dedicados ala lucha contra el SIDA sobre el alcance, la calidad yla utilidad de dicho trabajo. La mayor parte de esematerial se encuentra en los apéndices del pre-sente informe o en el sitio web de la evaluación(www.worldbank.org/oed/aids). El informe tam-bién se basa en las evaluaciones hechas por elDEO, ya concluidas, de los programas de salud, nu-trición y población del Banco; la participación delas organizaciones no gubernamentales (ONG) enproyectos del Banco Mundial; el desarrollo comu-nitario, y el fortalecimiento de la capacidad enÁfrica. Complementa a la reciente evaluación hechapor el DEO sobre la participación del Banco Mun-dial en programas mundiales, incluso en el campode la salud.

La evolución de la asistencia del Bancopara la lucha contra el VIH/SIDA Los primeros casos de SIDA se notificaron en losEstados Unidos en 1981. Por varios años después,la comunidad internacional de investigación tratóde entender la causa y los modos de transmisiónde la nueva enfermedad. Ya en 1985 se hizo evi-dente que ocurría una grave epidemia de infecciónpor el VIH/SIDA de magnitud desconocida en di-

versas regiones de África al sur del Sahara. En eseentonces, el Banco había financiado directamentevarios proyectos de salud sólo por unos cincoaños; tenía pocos conocimientos prácticos sobresalud o el SIDA y seguía el ejemplo de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS). Dos factores queenmarcaron la respuesta del Banco y de la comuni-dad internacional fueron, en primer lugar, la pro-funda incertidumbre y el rápido cambio de lainformación sobre una enfermedad totalmentenueva —su epidemiología, propagación y formade combatirla—y, en segundo lugar, el extraordina-rio estigma asociado con la enfermedad y la nega-ción de su existencia.

Ha habido dos fases distintas de la respuesta delBanco al VIH/SIDA. Durante la primera fase, de1986 a 1997, la respuesta del Banco sufrió limita-ciones externas por la escasa demanda de asisten-cia para la lucha contra el VIH/SIDA por parte delos países en desarrollo. Internamente, el Bancodemoró su reacción debido a que la atención delos directivos de su sector de salud estaba cen-trada en introducir reformas cruciales en el sis-tema de salud, lo que eclipsó la urgencia deinvertir en la prevención de la epidemia de infec-ción por el VIH en rápido curso de propagación.Hasta 1997, la estrategia de salud, nutrición y po-blación del Banco no abordaba la epidemia delSIDA, mencionada solamente en una remota partede un anexo dentro del contexto de las enferme-dades emergentes.

Sin embargo, durante ese período se compro-metieron unos US$500 millones en préstamos ycréditos a ocho proyectos autónomos y 17 compo-nentes de importancia para apoyar los programasnacionales de lucha contra el SIDA en países de cua-tro continentes de todas las etapas de la epidemia.La iniciativa para las estrategias de lucha contra elSIDA y el financiamiento correspondiente provinie-ron sobre todo de profesionales de la salud particu-lares pertenecientes a agrupaciones operacionalesregionales y técnicas del Banco, pero no en formacongruente de los directivos del sector de salud, nu-trición y población ni de la administración superior.El Banco colaboró estrechamente con el ProgramaMundial de la OMS sobre el SIDA en el diseño delproyecto y el lanzamiento de la importante tareaanalítica sobre la eficacia en función de los costos delas intervenciones en la lucha contra el SIDA.

COMPROMISO CON LOS RESULTADOS: MEJORAR LA EFICACIA DE LA ASISTENCIA EN LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA

v i i i

La segunda fase de la respuesta del Banco,desde 1998 hasta la fecha, se ha caracterizado poruna promoción y movilización institucional de altonivel, en las cuales el Banco comenzó a ejercer unafunción dinámica orientada a lograr mayor sensibi-lización con respecto al VIH/SIDA y demanda deapoyo para la lucha contra esa enfermedad entresus funcionarios y países clientes. Varios aconteci-mientos de importancia ocurridos en el período1996–1997 pueden haber contribuido a este cam-bio: la creación del Programa Conjunto de las Na-ciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), queasumió una decisiva función de promoción y pudollegar directamente a la administración superiordel Banco; la publicación por el Banco de un im-portante informe de investigación en el cual sedestacó el SIDA como un problema de desarrollo,y la introducción del tratamiento antirretroviral degran actividad (TARGA) en 1996. También hubocada vez más pruebas del alcance y del impacto dela epidemia en el ámbito internacional.

Desde 1998, ha concluido la elaboración de va-rias estrategias o de determinados planes de activi-dades de lucha contra el VIH/SIDA en casi todas lasagrupaciones geográficas del Banco, y se han com-prometido US$2.000 millones adicionales paraapoyar los programas nacionales de lucha contra elVIH/SIDA en 55 países en todas las etapas de la epi-demia. Aproximadamente la mitad de los nuevoscompromisos contraídos desde 1998 se han mate-rializado en más de dos docenas de proyectos delPrograma multinacional de lucha contra elVIH/SIDA en África, y el resto en proyectos realiza-dos en Asia meridional, Europa oriental, AméricaLatina y el Caribe. Según lo expresado en los docu-mentos de diseño, los principales objetivos deesos proyectos han sido prevenir la propagacióndel VIH, ofrecer tratamiento y cuidado, mitigar elimpacto del SIDA, fortalecer las instituciones na-cionales y proporcionar bienes públicos.

La eficacia en términos de desarrollo de laayuda para la lucha contra el VIH/SIDA yaprestadaComo resultado del reciente aumento notable delnúmero de compromisos, la mayor parte de la asis-tencia financiera del Banco para la lucha contra elVIH/SIDA se destina a proyectos en marcha: hastajunio de 2004 se habían cerrado solamente 18 pro-

yectos autónomos de lucha contra el SIDA o pro-yectos con importantes componentes de luchacontra esa enfermedad, que representan US$636millones en desembolsos. En los estudios de casosy análisis de proyectos para esta evaluación se llegóa la conclusión de que, además de aumentar los re-cursos para la lucha contra el SIDA en esos países,el Banco instó a varios gobiernos a actuar máspronto y de una forma más enfocada y potencial-mente más eficaz en función de los costos de loque hubieran actuado en el caso contrario. Losprincipales aportes de la asistencia del Banco parala lucha contra el VIH/SIDA en los países en rela-ción con la hipótesis de falta de asistencia han sido:a) ayudar a lograr, profundizar y ampliar la volun-tad política para controlar la epidemia; b) mejorarla eficiencia de los programas nacionales de luchacontra el SIDA ayudando a los gobiernos a enfo-carse en la prevención, la eficacia en función de loscostos y la priorización de actividades ante la esca-sez de recursos; c) ayudar a crear fuertes institu-ciones nacionales y subnacionales de lucha contrael SIDA, vinculadas generalmente a unidades dealto rango del Ministerio de Salud, o fortalecer lasexistentes, para mejorar la respuesta a largo plazo,y d) alentar a los gobiernos a fortalecer la capaci-dad de las ONG y crear mecanismos para hacerlasparticipar en la respuesta nacional, a menudo am-pliando el acceso a los servicios de prevención yatención por parte de los grupos de alto riesgo quepresentan más probabilidades de contraer y propa-gar la infección.

Sin embargo, hay también algunas deficiencias.Casi en todos los países se sobrevaloró la capaci-dad de las ONG y de las organizaciones de base co-munitaria (OBC) para diseñar, ejecutar y evaluarlas intervenciones en la lucha contra el SIDA, lomismo que la voluntad política en muchos casos.La ejecución también se demoró por causa de pro-cedimientos excesivamente engorrosos en la tra-mitación de subproyectos y el retiro de fondos. Enlos proyectos no se invirtió lo suficiente en progra-mas de prevención destinados a grupos expuestosa alto riesgo, que son la clave para detener la pro-pagación del VIH. Esto se debió a que muchasveces las actividades planeadas no fueron ejecuta-das, sino que se pasaron por alto en el diseño. Porúltimo, en los proyectos como grupo a menudo sedejó de ejecutar el trabajo planeado de evaluación,

RESUMEN

i x

seguimiento e investigación, que son bienes públi-cos y deberían estar entre las máximas prioridadesde los programas gubernamentales de lucha con-tra el VIH/SIDA. La consiguiente escasez de infor-mación limita mucho la capacidad de atribuir, deuna forma convincente, los cambios en los conoci-mientos sobre el VIH/SIDA, el comportamiento deriesgo y los resultados epidemiológicos a los pro-gramas gubernamentales apoyados con asistenciadel Banco. Eso también implica que no se contócon suficiente información para mejorar la tomade decisiones y la eficacia de los programas a travésdel tiempo.

Se aprendieron varias lecciones de la primerageneración de actividades de asistencia para lalucha contra el SIDA:

• La voluntad política de las máximas autoridadesde luchar contra el SIDA es necesaria —pero nosuficiente— para obtener resultados: es precisoesforzarse por lograr, ampliar y sostener esa vo-luntad.

• El fortalecimiento de la capacidad institucionaldel Ministerio de Salud para abordar la luchacontra el VIH/SIDA reviste importancia críticapara la eficacia de la respuesta nacional contrael SIDA.

• Aun en los países donde la sociedad civil esfuerte, no se puede dar por sentada la capaci-dad de ejecución de programas de lucha contrael SIDA. Los proyectos del Banco necesitan in-vertir en fortalecer la capacidad de la sociedadcivil y establecer procedimientos más flexiblesde ejecución de proyectos para hacerla partici-par con más eficacia.

• Es de importancia crítica tener un sólido sis-tema de incentivos y supervisión para que elgobierno y la sociedad civil realicen las inter-venciones destinadas a los grupos expuestos aalto riesgo en la medida necesaria para reducirla transmisión del VIH.

Además de la asistencia a los países, el Banco hapatrocinado o administrado estudios analíticos sobreel VIH/SIDA que sirvieron de fuente de informaciónpara esa asistencia. En la evaluación también se seña-laron más de 230 documentos sobre estudios analíti-cos relativos al VIH/SIDA —estudios económicos ysectoriales, investigación y artículos de revistas espe-

cializadas— patrocinados o administrados por elBanco hasta fines de junio de 2004. Este material nose registra sistemáticamente en los archivos internosdel Banco, ni se recoge de manera integral en ningúnsitio web. Las encuestas hechas a dos clases impor-tantes de público revelaron que los lectores de los es-tudios más destacados elogiaron su calidad técnica yutilidad. Sin embargo, también revelaron que la laboranalítica del Banco sobre el SIDA no llega al públicoprincipal en la comunidad africana encargada de for-mular políticas, particularmente a las autoridades delsector público. La falta de informes en francés y el li-mitado acceso a Internet son las principales barreraspara un mayor acceso en África al sur del Sahara. Ade-más, el grado de familiaridad del personal del Bancoque administra los proyectos de lucha contra el SIDAcon los estudios analíticos sobre el VIH/SIDA y losconjuntos de instrumentos pertinentes fue muchomenor de lo previsto.

El Programa multinacional de luchacontra el VIH/SIDA en marcha en África Los proyectos del MAP en África representanaproximadamente dos terceras partes de losproyectos activos de lucha contra el VIH/SIDArealizados por el Banco alrededor del mundo,y cerca de US$1.000 millones, o la mitad de esacifra, de compromisos actuales para la luchacontra el SIDA. La meta de la primera fase delprograma es "intensificar la actividad contra laepidemia en el mayor número posible de paí-ses", con los objetivos explícitos de aumentarlos programas de prevención, atención, apoyoy tratamiento, y de preparar a los países paraatender a quienes manifiesten el SIDA. En elprograma se emplean los criterios de admisibi-lidad de los países y un modelo para el diseñode proyectos que permita alcanzar esas metasy objetivos. En el programa se hace hincapiéen conseguir un compromiso político me-diante la participación de todos los segmentosdel gobierno y de la sociedad civil y en ampliaren forma tangible y rápida la realización de in-tervenciones en la lucha contra el VIH/SIDA.

Los dos primeros proyectos del MAP seaprobaron en el año 2000, y hasta junio de2004 se habían desembolsado unos US$255millones de los US$1.000 millones de nuevoscompromisos. Puesto que ninguno de los pro-

COMPROMISO CON LOS RESULTADOS: MEJORAR LA EFICACIA DE LA ASISTENCIA EN LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA

x

yectos se había cerrado, la evaluación del DEOse concentra en evaluar las principales caracte-rísticas del diseño del MAP en África, las hipó-tesis fundamentales de este enfoque, y losriesgos previstos o no, dadas las pruebas pro-venientes de las actividades en materia de asis-tencia para la lucha contra el VIH/SIDAconcluidas y la ejecución de proyectos delMAP hasta la fecha (agosto de 2004).

El MAP en África ha logrado la participaciónde por lo menos dos docenas de países en ellanzamiento de importantes iniciativas de luchacon US$1.000 millones de nuevos recursos, yparece haber contribuido a lograr una mayorvoluntad política. Esto, en sí, es un enormelogro, dada la falta de demanda de asistenciapara la lucha contra el SIDA de la mayoría deesos países en el decenio de 1990. En este sen-tido, ha abordado el principal impedimentoinicial para producir un impacto mayor. Se hacomprobado que hay una amplia movilizaciónde la sociedad civil, en mayor escala que en lamayoría (pero quizá no en la totalidad) de losproyectos de lucha contra el VIH/SIDA conclui-dos, y la participación de muchos más sectoresde la economía. Se han creado mecanismospara financiar una respuesta de la sociedadcivil a la epidemia de SIDA en muchos paísesdonde no existían. En promedio, los recursosdel MAP en África se han desembolsado másrápido que en los proyectos de atención desalud realizados en la primera docena de paí-ses. Se busca alcanzar el objetivo de "intensifi-cación" de las intervenciones.

No obstante, el objetivo primordial del MAPen África es prevenir la infección por el VIH ymitigar su impacto; una ejecución más ampliay una firme voluntad política son medios paraalcanzar ese fin. El enfoque del MAP en Áfricase apoya en gran medida en la orientación téc-nica y estratégica del plan estratégico nacionalde cada país (uno de los criterios de admisibi-lidad), unida a un sólido sistema de segui-miento y evaluación (S&E), una supervisión deproyectos más estricta de lo normal y la exis-tencia de proyectos piloto de eficacia compro-bada, evaluados en cada localidad, para asegurarla eficiencia y eficacia de las actividades que seintensificarán. En el diseño del MAP en África

no se evaluaron los riesgos del diseño de losproyectos relacionados con esos factores queaseguran la eficiencia y eficacia. Debido a laimportancia atribuida a la preparación rápidade los proyectos, se realizó menos labor analí-tica inicial y se redujo el número de evaluacio-nes de actividades básicas. El insumo estratégicodel Banco en la etapa de diseño —que podríahaber proporcionado alguna protección con-tra estos riesgos— fue menor que en proyec-tos anteriores de lucha contra el VIH/SIDA.

Puesto que todos los proyectos del MAP enÁfrica estaban todavía activos en el momentode terminar el presente informe, es demasiadopronto para determinar si esos riesgos se hanmitigado con las características específicas decada proyecto o con asistencia técnica y otrosinsumos de ACTafrica, la unidad de gestión delMAP en África. Con todo, la evidencia obtenidahasta la fecha indica que, en muchos casos, nose han establecido claramente las prioridadesdentro de los planes nacionales estratégicos.Al igual que en los proyectos terminadosantes, todo parece indicar que debido a la de-ficiencia del trabajo de S&E, en muchos pro-yectos del MAP en África no se ha producido el"aprendizaje con la práctica" previsto y que seintensifican muchas actividades que nunca sehan sometido a evaluación local. La supervi-sión no parece ser mayor que la realizada parael financiamiento de la atención de la salud, entanto que, en promedio, la complejidad de losproyectos y el número de actividades sonmucho mayores. Como resultado, existe elriesgo de que muchos de los participantes mo-vilizados políticamente tras la lucha contra elVIH/SIDA intervengan en la ejecución de acti-vidades para las cuales tienen poca capacidad,escasos conocimientos técnicos o una mínimaventaja comparativa, con el consiguiente des-vío de una capacidad ya escasa de otras activi-dades de reducción de la pobreza y también derecursos que otros participantes puedan em-plear con eficacia. Estos riesgos potencialeshan surgido por causa de fallas en el diseño delMAP en África que inciden en la eficacia y efi-ciencia del uso de los recursos. Los exámenesa mitad del período de ejecución de esos pro-yectos y la fase de financiamiento siguiente

RESUMEN

x i

proporcionan una oportunidad para crear me-canismos que reduzcan al mínimo esos riesgosy mejoren la eficacia de la asistencia del Banco.

RecomendacionesEn la siguiente fase de su respuesta, el Banco debeayudar a los gobiernos a usar los recursos humanosy financieros con más eficiencia y eficacia para pro-ducir un impacto sostenible en la epidemia de infec-ción por el VIH/SIDA. El Banco debe centrarse en elfortalecimiento de la capacidad; el establecimientode instituciones nacionales y subnacionales fuer-tes; la inversión estratégica en bienes públicos y ac-tividades que puedan producir máximo impacto, yla creación de incentivos para seguir, evaluar e in-vestigar basados en datos locales que se utilizanpara mejorar los resultados de los programas.

Para promover este objetivo en todas las acti-

vidades de asistencia del Banco para la

lucha contra el VIH/SIDA, en el informe sehacen las siguientes recomendaciones:

• Ayudar a los gobiernos a ser más estratégicos y se-lectivos, y a establecer prioridades empleando sulimitada capacidad para ejecutar actividades quetengan el máximo efecto en la epidemia. La mayorpriorización y secuenciación de las actividadesmejorarán la eficiencia, reducirán la compleji-dad administrativa y asegurarán la ejecución delas actividades de mayor eficacia en función delos costos en primer lugar. En particular, elBanco debe asegurar un apoyo adecuado entodos los países para ofrecer bienes públicos yprevención a las personas con mayores proba-bilidades de propagación del VIH, y ayudar a lospaíses con alta prevalencia del VIH/SIDA a eva-luar las repercusiones en materia de costos, be-neficios, accesibilidad financiera, sostenibilidady equidad de diferentes tratamientos y opcionesde atención de salud.

• Fortalecer las instituciones nacionales para admi-nistrar y ejecutar la respuesta a largo plazo, particu-larmente en el sector de salud. Las respuestasampliadas entre otros sectores prioritarios sonapropiadas en situaciones específicas, pero nodeberían darse a costa de invertir en el fortale-cimiento de la capacidad del sector de saludpara actuar. Además, en la asistencia del Bancose deben considerar instituciones distintas,

cuando proceda, para cumplir con los objetivosde movilización política y ejecución de activida-des sobre el terreno; formular estrategias explí-citas para fortalecer, ampliar y sostener lavoluntad política, y hacer mayor uso del análisisinstitucional y político para mejorar el desem-peño de las instituciones locales.

• Mejorar la base local de datos para tomar decisio-nes. El Banco debe crear incentivos para asegu-rar que el diseño y la gestión de la asistenciaprestada a los países para la lucha contra el SIDAse guíen por datos pertinentes y oportunos lo-calmente producidos y estudios analíticos rigu-rosos. Entre las medidas específicas cabe citar:un inventario y un análisis, hechos de inme-diato en forma sistemática y detallada, de todaslas actividades de S&E en marcha en todos losproyectos y componentes de lucha contra elVIH/SIDA, como base de un plan de acción conun plazo determinado con el fin de mejorar losincentivos para S&E, con metas explícitas; iden-tificación previa de un programa de investiga-ciones encomendadas y estudios analíticossobre cuestiones prioritarias de los programasde lucha contra el SIDA en cada país; mejor usode la evaluación independiente de proyectos pi-loto y de importantes actividades programáticasen marcha, y medidas para hacer que el Bancose convierta en un "banco de conocimientossobre el SIDA".

El Programa multinacional de lucha contra

el VIH/SIDA en África se ha diseñado para mitigarlos riesgos relativos a la voluntad política y la ejecu-ción, pero hay pocos mecanismos estructurales paraasegurar la eficiencia o la eficacia. Estos riesgos sepueden reducir por medio de las siguientes medidas(además de las recomendaciones aquí citadas, aplica-bles a todos los proyectos):

• Una minuciosa evaluación técnica y económica de losplanes estratégicos nacionales y de la política públicasobre el SIDA y un inventario de las actividades deotros donantes deben convertirse en parte habitual dela preparación de proyectos. Cuando los planes es-tratégicos nacionales no son adecuados comobase para priorizar y secuenciar las actividades, elBanco debe hacer participar a los clientes en dis-cusiones estratégicas, con los estudios analíticos

COMPROMISO CON LOS RESULTADOS: MEJORAR LA EFICACIA DE LA ASISTENCIA EN LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA

x i i

como fuente de información, para señalar las prio-ridades programáticas que reflejen la etapa de laepidemia, las limitaciones de la capacidad y el con-texto local. Los proyectos de continuación sedeben estructurar de tal forma que permitan reali-zar las actividades prioritarias, incluidos el sumi-nistro de bienes públicos y la prevención entre laspersonas con comportamiento de alto riesgo.

• Los objetivos de la participación de diferentessegmentos de la sociedad civil en actividades es-pecíficas deben explicarse con claridad, paradistinguir entre los invitados a participar confines de movilización política y quienes tienenconocimientos técnicos y una ventaja compara-tiva en la ejecución de actividades con efecto di-recto en la epidemia. Los resultados de lasactividades de lucha contra el SIDA impulsadaspor la comunidad deben evaluarse rigurosa-mente con respecto a su eficacia para efectos desensibilización, cambio de comportamiento o

mitigación del efecto, lo mismo que la eficaciaen función de los costos de las alternativasantes de renovarlos.

• El Banco debe centrar el apoyo multisectorial paraejecución en los sectores con actividades que ten-gan el máximo impacto potencial en la epidemia—como el Ministerio de Salud, las fuerzas armadas,los sectores de educación, transporte y otros, segúnel país— y asegurar la futura disponibilidad de losrecursos necesarios para supervisar sus activida-des. Es preciso definir con mayor claridad losobjetivos de la acción multisectorial contra elSIDA y los agentes clave con respecto a cadauno de los objetivos. Es necesario evaluar la re-lación entre el apoyo del MAP en África a los mi-nisterios sectoriales y las actividades de luchacontra el SIDA en la asistencia dada a los secto-res distintos del de la salud, y su relativa eficacia,con el fin de mejorar su complementariedad yla eficiencia de la supervisión.

RESUMEN

x i i i

x v

Índice

vii Agradecimientos

ix Prólogo

xiii Resumen

xix Siglas y abreviaturas

3 1 Introducción3 Razones en que se funda la acción del Banco Mundial4 Objetivos de la evaluación 6 Marco analítico y metodología

11 2 Evolución de la respuesta del Banco Mundial a la epidemia de VIH/SIDA11 Las dos fases de la respuesta del Banco Mundial19 La cartera de proyectos de asistencia del Banco Mundial

25 3 Resultados de la primera generación de actividades de asistencia del Banco Mundial para la lucha contra el VIH/SIDA25 Resultados y lecciones de la asistencia prestada por el Banco Mundial a los

países para la lucha contra el VIH/SIDA 39 El alcance, la calidad percibida y la pertinencia de los estudios analíticos del

Banco sobre el VIH/SIDA

43 4 Un análisis de la asistencia en marcha: el Programa multinacional de lucha contra el SIDA (MAP) en África 43 Los objetivos, el diseño y los riesgos del MAP en África45 ¿Eran válidas las hipótesis?48 Datos sobre la ejecución hasta la fecha 52 ¿Se materializaron los riesgos no previstos?

63 5 Conclusiones

65 6 Recomendaciones

C O M M I T T I N G T O R E S U LT S : I M P R O V I N G T H E E F F E C T I V E N E S S O F H I V / A I D S A S S I S TA N C E

x v i

Apéndices A: Marco conceptual para la evaluaciónB1: Cronología de aprobaciones de proyectos y de estrategias de lucha

contra el VIH/SIDAB2: Una cronología anotada de la respuesta del Banco Mundial a la epi-

demia de VIH/SIDAB3: Cronología de eventos mundiales relacionados con el VIH/SIDAC1: Datos sobre la cartera de proyectos relativos al VIH/SIDAC2: Calificaciones de los resultados de los proyectos terminados sobre el

SIDAD: Cobertura del VIH/SIDA en las estrategias de asistencia a los países y

los documentos de estrategia de lucha contra la pobrezaE: Inventario de los estudios analíticos del Banco Mundial sobre el SIDAF: El alcance, la calidad y la utilidad de los estudios analíticos del Banco

sobre el VIH/SIDAG: Resúmenes de estudios de casosH: Resultados del cuestionario autoadministrado del MAPI: Encuesta a los jefes de los equipos de los proyectos – Resumen de los

resultadosJ: Encuesta a los directores del Banco Mundial a cargo de las operciones

en los países de África que participan en el MAPK: Declaración del Grupo de Asesores ExternosL: Respuesta de la administraciónM: Resumen del Presidente del Comité sobre la eficacia en términos de

Desarrollo

Notas

Referencias