1/9/2015 .:COMPROBANTE DIGITAL:.

http://148.215.3.83/becas/uniprest/registro2015/sgg051741i_4a.asp 1/1

FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS

Nombre del Programa: Becas para Estudiantes del Estado de Mxico en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, el Instituto Politcnico Nacional y la UniversidadAutnoma Metropolitana (PROBEMEX)

No. de Folio de la solicitud: BEPR-30013635 Promocin: 2015-2016 Fecha de registro:Martes, 01 de Septiembre de 2015

NOMBRE DEL SOLICITANTE

AVENDAO VILLAVICENCIO GERARDO

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

DOMICILIO DEL SOLICITANTE

PRIVADA DE LA AMISTAD 4

Calle y nmero exterior e interior Telfono con lada

SAN AGUSATIN - SAN AGUSTIN XALATLACO 52680 55 64229438 geravillavicencio@gmail.com

Colonia o Localidad Municipio Cdigo Postal Fax Correo Electrnico

Cuantaspersonashabitanensuhogarincluyndoseusted?3

DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Nombre Parentesco con el solicitante de labecaAporta su ingreso al gasto del

hogar?Cul es su ingreso

mensual? Lugar de Trabajo

AVENDAO VILLAVICENCIO GERARDO NINGUNO NO $ 0.00

AVENDAO VILLAVICENCIO SUGEIDI HERMANO(A) NO $ 0.00

SALVADORA VILLAVICENCIOPUENTES PADRE/MADRE SI $ 7,000.00 HOSPITAL

T O T A L $ 7,000.00

Ingresopercpitamensualdelhogar:$2,333.33

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DE LA AUTORIDAD ESCOLAR SELLO DE LA ESCUELA

"Esteprogramaespblicoajenoacualquierpartidopoltico.Quedaprohibidoelusoparafinesdistintosalosestablecidosenelprograma".

EL SOLICITANTE AL FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO MANIFIESTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LA INFORMACIN QUE LCAPTUR Y QUE SE ENCUENTRA IMPRESA EN ESTE FORMATO ES VERDICA, EN CASO DE COMPROBARSE FALSEDAD EN LOS DATOS SECANCELARLABECA.ESTEDOCUMENTOSOLOSERVALIDOCONELNOMBREYFIRMADELSOLICITANTE,NOMBREYFIRMADELPADRE,MADREOTUTOR,NOMBREYFIRMADELAAUTORIDADESCOLARYSELLODELAESCUELA.

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