Compressie therapie

Gaan we windselen

??????????????????????????????????????????????????????????

Compressie therapie

5-9-2012 2

Of gaan we zwachtelen

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Compressie therapie

5-9-2012 3

Inhoudsopgave

1 INLEIDING................................................................................................................................................... 4

1.1 AMBULANTE COMPRESSIE THERAPIE (ACT) ........................................................................................... 4 1.2 DOEL VAN AMBULANTE COMPRESSIETHERAPIE ....................................................................................... 4

2 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN DE BLOEDVATEN EN LYMFE............................................... 5

2.1 BLOEDVATEN........................................................................................................................................... 5 2.2 HET LYMFVAATSTELSEL.......................................................................................................................... 6

3 INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES VOOR ACT (AMBULANTE COMPRESSIE THERAPIE) .......................................................................................................................................................... 9

3.1 INDICATIES .............................................................................................................................................. 9 3.2 CONTRA INDICATIES VOOR ACT (AMBULANTE COMPRESSIE THERAPIE) .............................................. 11

4 ULCUS CRURIS......................................................................................................................................... 12

4.2 VERSCHIL TUSSEN VENEUS EN ARTERIEEL ULCUS ................................................................................. 14 4.3 DIAGNOSTIEK ........................................................................................................................................ 16 4.4 AMBULANTE COMPRESSIE THERAPIE ..................................................................................................... 17 4.5 PROTOCOL VIECURI............................................................................................................................... 21 4.6 LEEFSTIJLBEGELEIDING EN NAZORG ...................................................................................................... 24

5 LITERATUURLIJST................................................................................................................................. 25

Compressie therapie

5-9-2012 4

Inleiding

1.1 Ambulante compressie therapie (ACT) Ambulante compressietherapie is een combinatie van bewegen van het (onder)been en of arm en het uitoefenen van druk van buitenaf op het (onder)been of arm. De ambulante compressietherapie wordt uitgevoerd bij patiënten die kunnen lopen (de spierpomp gebruiken) met korte-rekzwachtels. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een hogere druk effectiever is voor de genezing van een veneus ulcus dan een lage druk. Om voldoende druk te kunnen geven zijn meerdere lagen verband nodig. Een verband moet adequaat worden aangelegd en dat vereist kennis, training en reflectie. In dit hoofdstuk beperken we ons tot de ambulante compressietherapie met behulp van korte-rekzwachtels.

1.2 Doel van ambulante compressietherapie

Doel van ambulante compressietherapie is oedeem snel en blijvend te laten verdwijnen en de bloed- en lymfestroom te versnellen, door de functie van slecht werkende kleppen in de venen te ondersteunen en door de functie van de spierpomp te verbeteren. Belangrijk is dat de arteriële circulatie hierbij niet wordt belemmerd.

Compressie therapie

5-9-2012 5

2 Anatomie en fysiologie van de bloedvaten en lymfe. Kijk voor de informatie over de bloedsomloop ook nog eens terug naar bladzijde 12 paragraaf 3.1.1 .

2.1 Bloedvaten Arteriën en venen hebben dezelfde opbouw en bestaan uit 3 lagen: de tunica intima, tunica media tunica adventitia. De tunica intima is de binnenste laag en bestaat uit endotheelcellen. De endotheelcellen in deze laag zijn in staat veranderingen waar te nemen zoals druk, zuurstofgehalte en bloedstroom. Om dit optimaal te houden kunnen de endotheelcellen bepaalde factoren produceren. De middelste laag, tunica media, bestaat uit gladde spiercellen en collageen. Arteriën dicht bij het hart hebben in de media ook veel elastische vezels. Het collageen zorgt voor stevigheid en tegelijkertijd elasticiteit. De buitenlaag (tunica adventitia), bestaat uit dun fibreus bindweefsel, vaatnetwerk dat het bloedvatweefsel van bloed voorziet, lymfevaten en zenuwen. De verschillende lagen worden gescheiden door elastische membranen. Een ader of vene is een soort bloedvat dat zorgt voor de terugvoer van het bloed richting het hart. Het bloed stroomt hier rustiger dan in een slagader en onder lage druk. (Aders zijn wijder dan arteriën van dezelfde vertakkinggeneratie, en er zijn er ook vaak meer van). De wanden van aders zijn minder dik dan die van slagaders, omdat de druk in aders veel lager is.

Compressie therapie

5-9-2012 6

Aders liggen vaker aan de oppervlakte van het lichaam, terwijl slagaders meestal veel dieper liggen. Veel aders hebben terugslagkleppen die ervoor zorgen dat het bloed niet de verkeerde kant op stroomt. De aders bevatten zuurstofarm bloed, behalve de longader(venae pulmonalis). De longader leidt namelijk het bloed terug van de longen naar het hart en bevat zuurstofrijk bloed.

2.2 Het Lymfvaatstelsel Het lymfvaatstelsel bestaat uit een netwerk van lymfvaten, lymfatisch weefsel en groepjes boonvormige lymfklieren. De lymfvaten absorberen vocht (lymfe) uit de lichaamsweefsels en geven het aan het bloed af zodat de vochtbalans van het lichaam gehandhaafd blijft. De lymfe wordt door de lymfklieren gefilterd. lymfklieren zitten vol met een bepaald soort witte bloedlichaampjes, lymfocyten genoemd. Lymfocyten worden voornamelijk in het beenmerg geproduceerd en helpen het lichaam tegen infectie te beschermen.

2.2.1 Doorsnede van een lymfvat Lymfvaten hebben dunne wanden waardoor vocht, dat lymfe wordt genoemd, uit de omringende weefsels de vaten in kan stromen. De lymfe stroomt door de vaten door de samentrekking van spieren. In de vaten zitten kleppen om terugstromen te voorkomen.

1. LYMFVATWAND: Dunne, gespecialiseerde wanden laten wel vocht naar binnen, maar niet naar buiten

2. KLEP: De klep gaat open (zoals op de foto) om de lymfe door te laten en sluit om terugstromen te voorkomen

2.2.2 Lymfatisch weefsel in een klier Deze microscopische opname toont een fijn, vezelig netwerk van lymfatisch weefsel. In het netwerk zitten witte bloedlichaampjes, die een sleutelrol in het immuunsysteem van het lichaam spelen.

1. Vezelig weefsel

2. Wit bloedlichaampje

2.2.3 Een lymfklier De stroom lymfe vertraagt als hij door de nauwe kanaaltjes in de lymfklier beweegt. Door de vertraging hebben de macrofagen de tijd om ziektekiemen uit de lymfe te filteren.

Compressie therapie

5-9-2012 7

. 1. Klep

2. Toevoerend lymfevat: Er komen talrijke lymfvaten op een lymfklier uit

3. Sinus

4. Macrofaag: Dit witte bloedlichaampje stulpt zich om lichaamsvreemd en dood materiaal heen en vernietigt het

5. Kapsel: De lymfklier is omgeven met vezelig weefsel

6. Slagader

7. Ader

8. Afvoerend lymfevat: De gefilterde lymfe wordt door dit ene vat afgevoerd

9. Kiemcentrum: Dit gebied bevat witte bloedlichaampjes die lymfocyten worden genoemd

Compressie therapie

5-9-2012 8

2.2.4 Het lymfvaatstelsel (structuur)

1) Elleboogklier

2) Okselklieren: Deze klieren filteren lymfe uit armen en borsten

3) Vena subclavia: Deze ader, die naar het hart leidt, ontvangt gefilterde lymfe van de borstbuis en andere lymfvaten

4) Milt: Dit is het grootste lymforgaan, waar veel lymfocyten (witte bloedlichaampjes) hun werk doen en waar tevens ‘oude’ bloedcellen uit het bloed worden gefilterd.

5) Plaques van Peijer: Gebieden met lymfatisch weefsel in de darmen worden plaques van Peyer genoemd

6) Klier van Rosenmüller: Deze klier filtert lymfe uit het onderlichaam

7) Knieklieren: Deze klieren achter de knieën filteren lymfe uit benen en voeten

8) Lymfvat: Talrijke lymfvaten vervoeren lymfe van de weefsels naar de hoofdlymfvaten via lymfklieren

9) Cisterna Chyli: Dit lymfvat, dat versmalt en overgaat in de borstbuis, ontvangt lymfe uit het onderlichaam

10) Borstbuis (Ductus Thoraticus): Dit hoofdvat ontvangt lymfe van de meeste lymfvaten

11) Schhildklier: De schildklier produceert belangrijke witte bloedlichaampjes

12) Rechter lymfbuis: Deze buis ontvangt gefilterd lymfe van de rechterarm en het rechterdeel van het bovenlichaam

13) Halsklieren: Hier wordt lymfe uit hoofd en hals gefilterd

Compressie therapie

5-9-2012 9

3 Indicaties en contra-indicaties voor ACT (Ambulante Compressie Therapie)

3.1 Indicaties

3.1.1 Ulcus cruris: Een open been of ulcus cruris is een open plek of zweer aan het onderbeen. Zo'n plek zit meestal aan de binnenkant bij de enkel of het onderbeen en geneest langzaam. De zweer doet meestal geen pijn, maar kan wel stinken en veel vocht afgeven. Voordat de open plek ontstaat, zijn er meestal al langdurig afwijkingen in de omgeving aanwezig, zoals vochtophopingen om de enkels (oedeem), spataderen en bruine verkleuringen. Een open been wordt meestal veroorzaakt door een langdurige stoornis in de bloedvaten (aders). Vrijwel elk ulcus geneest sneller als er de juiste compressie gegeven wordt

Aan de oorzaken en behandeling van Ulcus Cruris zullen in paragraaf 5.6 meer aandacht worden geschonken.

3.1.2 Tegengaan van oedeem ( of het nu ontstaat door veneuze insufficiëntie, hartfalen, wondroos of immobiliteit)

Oedeem (uitspraak 'eudeem') is een opeenhoping van extracellulair (buiten de cellen) vocht in weefsel, leidend tot een zwelling zonder toename van het aantal cellen. Bekende vormen van oedeem zijn de zwelling van de huid bij een reactie op een muggenbeet of brandnetelsteek (urticaria) en het oedeem van de onderbenen dat vele oorzaken kan hebben.

3.1.3 Lymfoedeem bij kanker Een lymfoedeem is in tegenstelling tot een nieroedeem of hartoedeem een eiwitrijk oedeem. Dit eiwitrijke oedeem ontstaat als gevolg van een aandoening van het lymfvatenstelsel. Deze aandoening

kan aangeboren zijn (te weinig of misvormde lymfvaten) of het gevolg zijn van een ingreep of een trauma (beschadiging van het lymfvatenstelsel of verwijdering van lymfeknopen).

Compressie therapie

5-9-2012 10

3.1.4 Diep veneuze trombose Trombose is de vorming van een bloedstolsel (trombus) in een ader of slagader. Trombose in de diep in het lichaam gelegen aderen wordt diepe veneuze trombose (DVT) genoemd, in een oppervlakkig gelegen ader spreken we van tromboflebitis. Diep veneuze trombose komt hoofdzakelijk voor in de benen, waarbij er een stolsel wordt gevormd in een van de grotere beenaderen. Het

bloedstolsel kan de plaatselijke bloedcirculatie belemmeren. Ook kan het losschieten en met het bloed worden meegevoerd naar de longen. Dit wordt een longembolie genoemd.

3.1.5 Varices of spataderen Spataderen zijn verwijdde aderen, meestal met slecht functionerende kleppen die meestal voorkomen aan de benen, maar in principe kunnen zij ook elders in het lichaam ontstaan (bijvoorbeeld aambeien bij de anus).Er wordt van spataderen gesproken wanneer aan de benen duidelijk zichtbare blauwe en verdikte, meestal kronkelig verlopende, aderen aanwezig zijn. Al naar gelang de vorm en de grootte van deze abnormale aderen kunnen verschillende typen onderscheiden worden. In de loop van het leven krijgen steeds meer mensen in meer of mindere mate last van spataderen.

3.1.6 Erysipelas Erysipelas (wondroos) is een infectie van de huid en het onderhuids bindweefsel die bijna altijd wordt veroorzaakt door een bepaald soort bacterieen, namelijk groep A strep tokokken. Erysipelas kan in alle huidgebieden ontstaan, maar het treedt het meest op aan de benen, armen en het gezicht. Erysipelas kan ook optreden op plaatsen van grote, verse, operatielittekens.

3.1.7 Hypostatisch eczeem Hypostatisch eczeem is een vorm van eczeem dat gezien wordt bij mensen met chronisch ader falen van de benen Het eczeem zit dan ook uitsluitend aan de (onder) benen. De aandoening komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd en ouder. Echter ook mannen met chronisch veneuze insufficiëntie kunnen dit eczeem krijgen.

3.1.8 Lipoedeem Lipoedeem betekent letterlijk vet- en vochtophoping. Het gaat om een pijnlijke, chronische ziekte. Bij lipoedeem is er een stoornis in de aanmaak van vetweefsel. Bovendien is de afvoer van vocht via de lymfvaten niet optimaal. Gevolg is een onderhuidse ophoping van vet en vocht.

Meestal komt lipoedeem symmetrisch voor op de heupen, bovenbenen en knieën. Ook kunnen de armen zijn aangedaan.

Als lipoedeem niet wordt behandeld, ontwikkelt lymfoedeem (vochtophoping) zich er naast in een periode van vijftien jaar. Overgewicht versnelt dit proces en vergroot de gezondheidsrisico's.

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

Compressie therapie

5-9-2012 11

3.2 Contra indicaties voor ACT (Ambulante Compressie Therapie)

3.2.1 Arteriële insufficiëntie: Door ACT toe te passen bij arteriële insufficiëntie, (onvoldoende functioneren) wordt de arteriële toevoer van bloed belemmerd of volledig afgesloten. Dit kan in korte tijd leiden tot het blauw worden van lichaamsdelen, vervolgens zwart (necrose) en afsterven.

3.2.2 Totaal afgesloten diep veneuze systeem Door het toepassen van ACT bij een totaal afgesloten diep veneuze systeem kan er alleen maar bloed in het been en niet meer eruit. Er ontstaat hevige zwelling en stuwing, ook boven het ingezwachtelde gebied. Ook zal dit enorme pijn veroorzaken bij de patiënt en uiteindelijk kunnen lijden tot necrose.

3.2.3 Allergie voor een van de bestanddelen van de zwachtels of TEK(therapeutisch elastische kous)

Bij allergie ontstaat hevige jeuk onder het verband en is roodheid en oneffenheid van de huid zichtbaar bij het verwijderen van het verband. Zoeken naar ander verbandmateriaal eventueel zonder rek is dan wenselijk.

3.2.4 Perifere neuropathie bij diabetus mellitus(geen gevoel) Als een patiënt geen gevoel heeft in de voeten of handen kan hij of zij ook niet aangeven als er signalen afgegeven worden door het lichaam dat er iets niet goed zit, zoals pijn, of het koud aanvoelen wat kan wijzen op een te grote compressie.

3.2.5 Decompensatio cordis Als bij een patiënt met decompensatio cordis ACT wordt toegepast, wordt het vocht uit de benen naar boven gestuwd in de buik, thoraxholte en hoofd omdat het vocht wat niet uitgeplast kan worden beperkte ruimte heeft. De druk in de thorax en het hoofd neemt toe met alle mogelijke gevolgen van dien.

Compressie therapie

5-9-2012 12

4 Ulcus Cruris

4.1.1 Oorzaken Om goed gezond te blijven heeft de huid voortdurend zuurstof en voeding nodig. Dit wordt door de kleine bloedvaatjes in de huid aangevoerd. Zodra om welke reden dan ook de toevoer van bloed naar bepaalde plekken in de huid sterk vermindert krijgt de huid onvoldoende bloed en sterft dan af. Op deze plek ontstaat dan een wond.

In 10 % van de gevallen ontstaat Ulcus Cruris door slagaderen die falen. Wanneer de slagaderen zijn vernauwd kan onvoldoende bloed in de huid gebracht worden. Vooral in de kleine slagaderen in de huid kan een vernauwing snel slechte gevolgen hebben voor de doorbloeding: kleine vaatjes hoeven maar weinig vernauwd te worden voordat de bloeddoorstroming in gedrang komt. Een belangrijke oorzaak voor slagadervernauwing is roken. Soms kan een slagadertje ook plotseling worden afgesloten door een bloedstolseltje. Dat noemen wij een embolie of huidinfarct. Beenwonden die ontstaan door problemen met de slagaderen zijn vaak bijzonder pijnlijk.

In 80 % van de gevallen ontstaat Ulcus Cruris door aderen die falen. De kuitspieren in de onderbenen spelen een belangrijke rol in het afvoeren van het bloed richting hart. Bij elke samentrekking van deze spieren wordt bloed in de aderen omhooggestuwd. In de aderen bevinden zich klepjes die ervoor zorgen dat het bloed wel naar boven kan worden getransporteerd, maar niet naar beneden kan terugzakken. Op deze manier wordt het bloed bij elke stap die men zet stukje bij stukje richting hart geduwd. Wanneer de klepjes die het bloed tegenhouden stuk zijn zakt het bloed steeds weer terug in de benen en staat er een hoge druk op de kleine aderen, waardoor vocht uit de bloedvaten kan treden (dikke benen), de bloedvaten verwijd raken (spataderen) en er te weinig zuurstofrijk bloed naar de huid kan worden vervoerd (er is tenslotte een ‘opstopping’ van bloed omdat het zuurstofarme bloed niet wordt afgevoerd). Door dit zuurstoftekort kunnen de wondjes ontstaan. In de tekening hiernaast is te zien hoe de normale situatie is op de rechtse afbeelding. De nummers 1 t/m 4 geven aan waar de bloedstroom verkeerd gaat als gevolg van het falen van de aderen.

Dit falen van de aderen wordt in het medisch jargon ‘chronische veneuze insufficiëntie’ genoemd. Centraal hierin staat het kapot zijn van de klepjes in de aderen. Dit zien we bijvoorbeeld na een trombosebeen of na zwangerschap. De klachten van chronische veneuze insufficiëntie ontstaan vaak pas jaren na deze gebeurtenissen. Ook mensen die vanwege bv. hun beroep veel staan of zitten en daarbij dus de kuitspieren niet gebruiken lopen een grote kans om klepbeschadiging te krijgen.

De hierboven beschreven afwijkingen in het aderlijke systeem zijn meestal van blijvende aard. Als de kleppen in de aderen eenmaal kapot zijn, kunnen ze (vooralsnog) niet meer worden hersteld.

In 10 tot 20 % van de gevallen komt er ook een gemengde vorm van veneus en arterieel falen voor.

Compressie therapie

5-9-2012 13

Een van de oorzaken waardoor de conditie en de functie van de bloedvaten kan verslechteren is Diabetes Mellitus. Bij patiënten met Diabetes Mellitus wordt vaak een Ulcus Cruris gezien. De wondgenezing verloopt hierbij vaak uiterst moeizaam. Ulcus cruris mag niet verward worden met een diabetesvoet! De behandeling hiervan wijkt af omdat de oorzaak heel anders is. Andere redenen waardoor de conditie en het functioneren van de bloedvaten kan verslechteren zijn: trauma, vasculitis (ontsteking van bloedvat opzoeken), infectie en kankergezwellen (maligniteit).

4.1.2 Risicofactoren veneus ulcus De belangrijkste risicofactoren zijn: spataderen, status na DVT(diepe veneuze trombose), chronische veneuze insufficiëntie, beperkte kuitspierpompfunctie door bijvoorbeeld gebrek aan beweging staand en zittend beroep, verkeerde voeding, obesitas, beenfractuur in voorgeschiedenis, risicofactoren die kunnen leiden tot een diep veneuze trombose zoals operatie en langdurige immobiliteit, (hoge) leeftijd, geslacht, zwangerschap, ovulatieremmer, infectieziekte en erfelijkheid

Compressie therapie

5-9-2012 14

4.2 Verschil tussen veneus en arterieel ulcus Kenmerken Veneuze Ulcera Kenmerken Arteriële Ulcera

Wat zie je aan de wond: 95% Rond de mediale malleolus

(binnenkant enkel) Wondrand vaak afgerond, ondiep en

onscherp begrensd Wondbodem fibrine met

granulatieweefsel Veel exudaat

Wat zie je aan de wond: Wondrand vaak grillig en scherp begrensd alsof de

ulcus is uitgeponst. Meestal weinig exudaat, De wond ziet zwart

Wat zie je aan het been: Corona flebectatica, takkenbosvenen

rond de enkel

Schilfering door hypostatisch eczeem

Keratose: Door deze abnormale verhoorning liggen dikke schubben op de huid.

Omringende huid kan witte plekken vertonen (atrofie Blanche)

Wat zie je aan het been: Locatie: tenen, hiel en huid, over benige

structuren(lateraal, buitenzijde) van de voet laterale zijde

Verkleuring huid roodheid (erytheem), Omringende huid ziet vaak bleek/blauw verminderde / afwezige haargroei, Arteriële pulsaties

verminderd of afwezig Capillary refill (De tijd die nodig is na druk om de huid

weer op kleur te krijgen door het vullen van de capillaire vaatjes) vertraagd

Geen tot weinig oedeem

Compressie therapie

5-9-2012 15

Verkleuring huid, pigmentatie door het de afbraak van de erytrocyten waar ook ijzer een onderdeel van is die door de hoge druk uit de vaatjes “lekken”

Lipodermatosclerose

Spataderen

(Arteriële embolie)

Wat voel je: Verharding: lipodermatosclerose (zie

ook foto hierboven Pitting oedeem (wegdrukbaar oedeem) Arteriële pulsaties aanwezig op de voet

(dorsalis) en aan de zijkant (tibialis)

Wat voel je: vaak koud aanvoelende en dunne huid geen of moeilijk voelbare pulsatie (of hoorbaar via een

dopler)

Wat hoor je in de anamnese: Vaak verhaal van trauma Pijnklachten Jeuk

Wat hoor je in de anamnese: Vaak trauma of locale druk in voorgeschiedenis of

klachtenpatroon Heftige pijnklachten Claudicatieklachten

(etalagebenen) Het laten afhangen van het

been geeft minder pijn

Compressie therapie

5-9-2012 16

4.3 Diagnostiek Om te komen tot een goede diagnose worden de volgende methodieken ingezet:

4.3.1 Anamnese: Tijdens de Anamnese wordt met name gevraagd naar: Ontstaanswijze: Hoe is het gekomen, sinds wanneer, waar merkte u het aan? Pijnklachten: Wanneer krijgt u pijn, wat helpt om de pijn te verzachten, hoe erg is de pijn? medische voorgeschiedenis: Welke klachten hebt u eerder gehad aan het been/voet, komt dit meer

voor in de familie? Sociale omstandigheden: woonomgeving, zelfstandigheid, eet, leef en beweegpatroon, beroep? Mobiliteitsproblemen: zelfstandig mobiel, hulpmiddelen, wanneer en hoelang beweegt u?

4.3.2 Lichamelijk onderzoek: Altijd beide benen (laten) bekijken!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Bij een Ulcus goed inspecteren:locatie, wondrand, wondbodem, exudaat Altijd pulsaties aan de voet voelen, anders doorverwijzen naar dermatoloog of chirurg

Bij een rond ulcus: verkleuring, verharding, schilfering, oedeem, meestal is een enkel-arm index wenselijk. Het doel van de enkel-arm index is het vaststellen van de doorgankelijkheid van de beenslagaders. Hierdoor kan men bepalen of er afwijkingen zijn in de bloedvaten. De enkel-arm index is een vergelijking tussen de bloeddruk van de armen en de bloeddruk van de benen.

4.3.3 Aanvullend onderzoek: Kweek om eventuele infectie vast te kunnen stellen Biopt, om kanker of andere huidafwijkingen uit te sluiten Bloedonderzoek, vooral bij Diabetes Mellitus Duplex-onderzoek: Een Duplex-onderzoek is een combinatie van echografie en kleurendoppler. Bij een echografie wordt gebruik gemaakt van hoogfrequente geluidsgolven. Een kleurendoppler meet de stroomsnelheid van het bloed. Er komen bij een Duplex-onderzoek geen röntgenstralen aan te pas. Het doel van een Duplex-onderzoek is het beoordelen van: -slagaders in de hals, buik, of benen (arteriële duplex) -(spat)aders in de benen (veneuze duplex) -Met een Duplex-onderzoek worden slagaders beoordeeld op hun doorgankelijkheid en kunnen vernauwingen of afsluitingen opgespoord worden. Ook kan de hoofdlichaamsslagader (aorta) worden gecontroleerd op verwijdingen (aneurysma aorta). Hoofdaders in de benen worden beoordeeld op het functioneren van de kleppen in de aders. Als deze kleppen niet goed functioneren, is er sprake van veneuze insufficiëntie. Tevens kan met een Duplex-onderzoek de oorsprong van spataders worden vastgesteld.

LET OP: Bij patiënten met Diabetes Mellitus is door beschadiging van de bloedvaten, waardoor deze minder samendrukbaar zijn, een enkel-armindex onbetrouwbaar. In zo’n geval kan een contrastangiografie of een MR- Angiografie informatie geven over de arteriële functie

Compressie therapie

5-9-2012 17

4.4 Ambulante compressie therapie Compressietherapie kan op verschillende manieren worden toegepast. Er zijn drie vormen te onderscheiden: 1. het ambulant compressief verband (CV) 2. de therapeutisch elastische kous (TEK) en 3. de intermitterende pneumatische compressie (IPC). In deze paragraaf zullen wij ons beperken tot het ambulante compressief verband. Deze vorm van compressietherapie kan als de basistechniek worden beschouwd. Het niet-elastisch compressief verband is te vergelijken met een vaste manchet die om het onderbeen komt te liggen. Wanneer de patiënt niet beweegt of stil zit, heerst een lage druk onder het verband (de rustdruk). Zodra de patiënt gaat lopen zal door aanspannen van de kuit deze korter en dikker worden. Hierdoor wordt de druk in het verband hoger omdat het verband minder mee rekt dan de omvangstijging van het been (de werkdruk). Vervolgens zal tijdens het ontspannen de kuit weer langer en dunner worden. Tijdens het lopen varieert op deze manier de druk regelmatig. De essentie van elk compressief verband is het verschil tussen de werkdruk en de rustdruk: de effectieve druk. Een compressief verband, hoe goed ook aangelegd, werkt alleen bij een patiënt die mobiel is of (passief) oefent met het betreffende been. Een algemeen aanvaard principe is dat een hogere werkdruk effectiever is voor de genezing van een veneus ulcus cruris dan een lage druk. Met behulp van kortereksmateriaal kan een hogere en dus effectievere werkdruk worden verkregen dan met lange rek elastisch materiaal. Daarentegen zal een langerek elastisch verband een hogere rustdruk geven. Vandaar dat dit meestal ‘s nachts moet worden verwijderd, omdat de hogere rustdruk door veel patiënten als onaangenaam wordt ervaren. Bij patiënten met arteriële insufficiëntie en diabetes kunnen deze verbanden (nachtelijk) zuurstof tekort in de weefsels (ischemie) geven. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat ambulante compressie therapie met de korterekverband een gunstig effect heeft op de genezing van ulcus cruris.

4.4.1 Materiaal Men onderscheidt drie verschillende verbanden waarbij het begrip “rek” gelijk wordt gesteld aan elasticiteit. Zonder rek, bijvoorbeeld gipsverband of flanel. korte rek, De kortrekverbanden hebben een maximale lengte rek, van 35%. Deze kunnen zijn voorzien van een kleeflaag en zijn dan voor eenmalig gebruik. Deze verbanden hebben meestal geen breedte rek. De ideaalbinde wordt als zodanig veel gebruikt en mag ’s nachts om blijven. lange rek verbanden, hebben een minimale lengte rek van 70%, een voorbeeld hiervan is de dauerbinde.

4.4.2 Hoeveel druk mogen we geven? De druk die we met een compressief verband mogen uitoefenen is afhankelijk van de oorzaak: Licht = > 20 mm Hg (arterieel falen Matig = 20 – 40 mm Hg (gecombineerd) Sterk = 40 – 60 mm Hg (veneus falen) Zeer sterk = > 60 mm Hg (lymfoedeem) Zolang oedeem in het been aanwezig is, zal de frequentie van het zwachtelen twee à drie keer per week bedragen om een adequate druk op het been uit te kunnen oefenen. Als het oedeem is “weggezwachteld”, is wekelijkse zwachtelwissel meestal voldoende. Wel dient men zich te

realiseren dat een compressief verband drie uur na aanleggen nog maar 50% van zijn oorspronkelijke druk uitoefent. Na een dag is dit nog ruim 45% en na een week nog maar 33%.

Compressie therapie

5-9-2012 18

Wet van Laplace Deze zegt dat de druk in een verband, bij gelijkblijvende spanning, omgekeerd evenredig is met de straal. Met andere woorden wanneer de spanning bij het aanleggen van een verband niet verandert, zal de druk rond de enkel (kleine straal) hoger zijn dan rond de kuit (grotere straal). Hieruit volgt dat een compressief verband alleen effectief kan zijn als de juiste drukgradiënt bestaat. De druk dient van onder naar boven evenredig af te nemen met de gravitatie component. Om de enkel dient meer druk uitgeoefend te worden dan om de kuiten om stuwing naar boven te bewerkstelligen, terwijl we gevoelsmatig juist andersom handelen. Het aanleggen van een compressief verband vergt de nodige kennis en ervaring om de juistheid van de druk te kunnen beoordelen. Hier komen we op terug tijdens de praktijkles.

4.4.3 Zwachteltechnieken In deze paragraaf beschrijven we de korte rek methode volgens de CBO richtlijnen en het Nijmeegs verband, de methodiek die binnen VieCuri wordt gehanteerd. Over het algemeen hebben beide methodieken veel gemeen, daar waar de methoden verschillen worden beide methodieken naast elkaar gezet.

4.4.3.1 Voorwaarden voor een goed compressieverband

Keuze van het verbandmateriaal. Het beste is een stug weinig rekbaar verbandmateriaal. Dit geeft een hoge druk bij bewegen (overdag) en een lage druk tijdens de rust (nacht). Een verband met korte rek en weinig materiaal kan een hele week blijven zitten. Voor een goede werking is veel bewegen, vooral lopen, dus noodzakelijk. De spanning in het verband wordt bepaald door degene die het verband aanlegt en het type zwachtel dat gebruikt wordt. Normaal gesproken is stevig zwachtelen het beste (bij ongestoorde arteriële circulatie). De kromming van de onderlaag egaliseren. Bij een dik been moet veel strakker gezwachteld worden dan bij een slank been. Bij uitstekende scherpe randen kan een zeer hoge druk ontstaan en bij holle en vlakke gedeelten van het been onvoldoende druk. Waar nodig dient met watten of met sponzen opvullend of beschermend gewerkt te worden teneinde een egale drukverdeling te krijgen. Het drukverloop van het verband zelf. De druk dient van beneden naar boven af te nemen. Dit wordt bereikt door de kracht van aanleggen van onder naar boven gelijk te houden. Door de toename van de dikte van het been neemt dan namelijk de drukgradiënt van het verband naar boven toe af (wet van Laplace). Het verband mag de arteriële doorbloeding niet storen. De behandelend arts dient zich hier altijd eerst van te overtuigen. Hij dient aan te geven of er strakker of minder strak gezwachteld dient te worden. Het verband wordt ambulant toegepast. De schoenen moeten dus nog aan kunnen. Dit is essentieel om goed te kunnen lopen. Hoewel in horizontale houding een veneuze stuwing ook wel vermindert, is rust de slechtste therapie bij deze aandoening gezien de risico’s die daarmee verbonden zijn, zoals trombose, vermindering van de enkelfunctie (contractuur gevaar) en spierpompwerking. Bij arteriële problemen, slechte mobiliteit, dikke benen, dunnen benen, diabetes, in overleg met behandelend arts beleid, waar nodig is aanpassen.

Compressie therapie

5-9-2012 19

4.4.3.2 Voorbereiding Leg de benodigde materialen klaar: gipstricot, verbandwatten, ideaalbinde 10 cm breed.

Soms zijn zwachtels van 8 cm voor de voeten nodig. Leukoplast kleefverband 10 cm breed. Buisverband F en G of antitrombosekous, maat naar gelang dikte been.

Licht de patiënt in over wat je gaat doen, waarom, hoe de patiënt om dient te gaan met het verband, wanneer de patiënt moet waarschuwen en besteedt aandacht aan de leefwijze van de patiënt. Maak de benen vrij, laat de patiënt plaats nemen in een juiste positie.

Zet de behandeltafel op de gewenste werkhoogte.

4.4.3.3 Uitvoering

Je start met het afdekken van een eventueel huiddefect met een door de arts / dermatoloog voorgeschreven materiaal.

Vul eventuele holten met op maat gemaakte rubber spons, watten of in vorm geknipte gazen op en bedek uitstekende delen zoals scheenbeenrand en achillespees met een laagje witte watten.

Polsteren: hiervoor kunnen watten gebruikt worden, maar ook speciale foam en schuimmaterialen. Door het gebruik van polstermateriaal wordt insnoering voorkomen. Een nog belangrijkere reden voor het gebruik van polstermateriaal is de noodzaak de extremiteit die gezwachteld wordt, een ronde vorm te geven . Hierdoor

wordt het risico verkleind van locale drukverhoging op de “uitstekende” delen zoals bijvoorbeeld het scheenbeen of rond de enkel. Om deze reden moet extra aandacht gegeven worden aan enkele probleemgebieden zoals de achillespees. Hier kan de d ruk zeer h oog worden. Achter het enkelgewricht (de mediale malleolus) dit is vaak de plaats van het ulcus, blijft de druk vaak veel te laag. De holte moet daarom opgevuld

worden met een spons of enkele in niervorm geknipte gazen.

Bij het aanleggen van het verband moeten insnoeringen, cirkelvormige slagen en het niet bedekt zijn van een gedeelte van het been worden voorkomen.

Tijdens het zwachtelen van de voet wordt de patiënt gevraagd de tenen naar zich toe te trekken, waardoor het enkelgewricht in een stand van 90° komt te staan!

Het is belangrijk dat tijdens het zwachtelen een gelijkmatige spanning op de rol staat, waarbij de duim in de breedte van de rol ligt.

De zwachtelrol kleeft tijdens het aanleggen als het ware aan het been, waarbij de zwachtel kort wordt gehouden en de vorm van het been volgt.

De hoogste druk bevindt zich vlak boven de enkel en de druk neemt iets af van de tenen naar de knie.

De zwachtelrol wordt zo gehanteerd dat men in de zwachtelrol kijkt.

Compressie therapie

5-9-2012 20

Korte rek methode volgens CBO Nijmeegs verband Per onderbeen worden twee zwachtels gebruikt, waarbij de ene rechtsom wordt aangebracht en de andere linksom. De eerste zwachtel loopt over de voet, van de binnenzijde naar de buitenzijde van de voet. Indien veel oedeem op de voorvoet aanwezig is, kan het handig zijn een tweede keer de zwachtel om de voorvoet te wikkelen. Vervolgens wordt een slag naar de hiel gemaakt, waarbij tweederde van de zwachtel (gerekend vanaf de hielpunt) naar boven wijst en één derde naar beneden. Daarna wordt een slag over de hielpunt gemaakt en vervolgens om het enkelgewricht. De volgende slag gaat naar boven over de beide enkelknobbels. Aan weerszijden is nu een driehoek zichtbaar. Vervolgens wordt de vorm van het been gevolgd, waarbij de spanning op de zwachtel constant blijft. Vlak onder de knieschijf wordt een circulaire slag gemaakt om de neergaande toer aan op te hangen. De zwachtel wordt weer naar beneden gerold, waarbij de opengebleven stukken worden gezwachteld en de vorm van het been wederom wordt gevolgd. Het uiteinde van de zwachtel wordt met een pleister vastgemaakt. De tweede zwachtelrol wordt in tegengestelde richting aangebracht, waarbij wordt begonnen aan de buitenzijde van de voet. Vervolgens wordt deze zwachtel als de eerste aangelegd.

De voet staat in een stand van 90 graden. Start met twee circulaire toeren net onder de tenen. Ga van daaruit naar de hak,eerst 1/3 van de hak,terug naar de voet en dan 2/3van de hak. Houdt de zwachtelrol dicht bij het te verbinden been om goed richting aan het verband te kunnen geven. Vervolgens ga je circulair vanaf de enkel tot halverwege het onderbeen. Plaats, zodra de enkel is ingepakt, de voet tegen je heup, hierdoor kun je veel stabieler werken. Houd de voet tijdens het zwachtelen in 90 graden (is belangrijk omdat anders de voet in spitsvoetstand ingezwachteld wordt en goed bewegen van het enkelgewricht tijdens het lopen belemmerd wordt) Verbind met de tweede zwachtel de kuitspier, gebruik hierbij wat bredere toeren en maak onder de knie een keer een circulaire toer zodat het verband niet kan afzakken. Wikkel tenslotte de tweede zwachtel in acht vormige toeren weer naar beneden, let op dat de vorm van de kuitspier gevolgd wordt

Er bestaat geen voorkeur voor een van beide technieken. Steeds dient men zich voor ogen te houden dat het doel blijft het aanleggen van een egale ‘drukpijp’.

Trek over het verband een buisverband of anti-trombosekous om verschuiven van het verband tegen te gaan. Leukoplast kan ook. Frequentie van verbinden: op indicatie van specialist. Bij aanvang van de behandeling kan dagelijkse verbandwisseling noodzakelijk zijn door hoeveelheid van oedeem, natting van ulcus of infectie, necrose. Na korte tijd zal overgegaan worden op 2 maal verbinden per week. Soms kan zelfs eenmaal per week mogelijk zijn.

4.4.3.4 Nazorg

Maak een controleafspraak en geef aan wanneer en waar de patiënt dient te waarschuwen. Geef informatie mee over leefregels en verzorging.

4.4.3.5 Verslaglegging

In de rapportage van de patiënt wordt informatie opgenomen over: evt. gebruikte zalven mate van zwachtelen, stevig of matig compressief evt. toestand huid noteren verloop ziektebeeld noteren

Compressie therapie

5-9-2012 21

4.5 Protocol VieCuri

4.5.1 Algemeen/ Inleiding Compressietherapie door middel van compressieverband is een van de meest gebruikte behandelingen in de dermatologie, waarbij door een verbandtechniek druk op het weefsel wordt uitgeoefend

4.5.2 Doel Doel is onder andere het doen verdwijnen van oedeem, versnellen van bloed- en lymfstromen en het verbeteren van de functie van de veneuze kuitspierpomp.

4.5.3 Toepassingsgebied Poli dermatologie Venlo en Venray

IBUD (intensieve behandelunit dermatologie)

4.5.4 Indicaties: oedeem bij chronische veneuze insufficiëntie

ulcus cruris ten gevolge van chronische veneuze insufficiëntie

lymfoedeem

trombosebeen

tromboflebitis

andere vormen van oedeem aan benen

4.5.5 Contra-indicaties bij arteriële problematiek

4.5.6 Complicaties: een te strak verband kan insnoeringen en stuwing geven of knellen, waardoor men

beperkt is in zijn beweging en kan zelfs tot blaren of wonden leiden

4.5.7 Definities / begrippen tromboflebitis: ontsteking van een ader

oedeem: overmatige ophoping van vocht

lymfoedeem: lymfatisch oedeem door stuwing van lymfe ten gevolge van onvoldoende afvloed op grond van aangeboren lymfevaten

ulcus cruris: zweer aan het onderbeen ten gevolge van slechte huiddoorbloeding door spataderen (open been) of diepe veneuze trombose

polsteren: het opvullen van contouren met vulmateriaal

malleolus: enkel

4.5.8 Bevoegdheden verpleegkundige bevoegd mits bekwaam

doktersassistente bevoegd mits bekwaam

Compressie therapie

5-9-2012 22

4.5.9 Aandachtspunten Polsteren: hiervoor kunnen watten gebruikt worden, maar ook speciale foam en

schuimmaterialen. Door het gebruik van polstermateriaal wordt insnoering voorkomen. Een nog belangrijkere reden voor het gebruik van polstermateriaal is de noodzaak de extremiteit die gezwachteld wordt, een ronde vorm te geven . Hierdoor wordt het risico verkleind van locale drukverhoging op de “uitstekende” delen zoals bijvoorbeeld het scheenbeen of rond de enkel.

Dit fenomeen wordt beschreven door de wet van Laplace: P = S/R, welke erop neerkomt dat eenzelfde spanning (S) in een zwachtel voor meer druk (P) zorgt indien de straal (R)afneemt (en omgekeerd)

Om deze reden moet extra aandacht gegeven worden aan enkele probleemgebieden wat dit betreft bijvoorbeeld:

Achillespees, hier kan de druk zeer hoog worden

achter de mediale malleolus (dit is vaak de plaats van het ulcus) blijft de druk veel te laag. De holte moet opgevuld worden met een spons of enkele in niervorm geknipte gazen.

4.5.10 Benodigd materiaal gipstricot

verbandwatten

ideaalbinde 10 cm breed. Soms zijn zwachtels van 8 cm voor de voeten nodig.

leukoplast

kleefverband 10 cm breed

Buisverband F en G of antitrombosekous, maat naar gelang dikte been

4.5.11 Werkwijze

Voorbereiding

leg de benodigde materialen klaar

licht patiënt in

maak het been vrij

zet behandeltafel op gewenste hoogte

Uitvoering

Voorwaarden voor een goed compressieverband

1. Keuze van het verbandmateriaal. Het beste is een stug weinig rekbaar verbandmateriaal. Dit geeft een hoge druk bij bewegen (overdag) en een lage druk tijdens de rust (nacht). Daarentegen bouwt een elastische zwachtel bij bewegen onvoldoende druk op en neemt de druk in rust nagenoeg niet af, hierdoor gaat het ’s nachts knellen. Een elastisch verband moet dan ook ’s nachts af. Een verband met niet elastisch materiaal kan een hele week blijven zitten. Voor een goede werking is veel bewegen, vooral lopen, dus noodzakelijk.

Compressie therapie

5-9-2012 23

2. De spanning in het verband. Dit wordt bepaald door degene die het verband aanlegt en het type zwachtel dat gebruikt wordt. Normaal gesproken is stevig zwachtelen het beste (bij ongestoorde arteriële circulatie).

3. De kromming van de onderlaag. Bij een dik been moet veel strakker gezwachteld worden dan bij een slank been. Bij scherpe randen kan een zeer hoge druk ontstaan en bij vlakke gedeelten van het been ontstaat onvoldoende druk. De conclusie luidt dan ook: waar dit nodig is met watten of met sponzen werken teneinde een egale drukverdeling te krijgen.

4. Het drukverloop van het verband zelf. De druk dient van beneden naar boven af te nemen. Dit wordt bereikt door de kracht van aanleggen van onder naar boven gelijk te houden. Door de toename van de dikte van het been neemt dan namelijk de drukgradiënt van het verband naar boven toe af (wet van Laplace).

5. Het verband mag de arteriële doorbloeding niet storen. De behandelend arts dient zich hier altijd eerst van te overtuigen. Hij dient aan te geven of er strakker of minder strak gezwachteld dient te worden.

6. Het verband wordt ambulant toegepast. De schoenen moeten dus nog aan kunnen. Dit is essentieel om goed te kunnen lopen. Hoewel in horizontale houding een veneuze stuwing ook wel vermindert, is rust de slechtste therapie bij deze aandoening gezien de risico’s die daarmee verbonden zijn, zoals trombose, vermindering van enkelfunctie (contractuurgevaar) en spierpompwerking.

7. Bij arteriële problemen, slechte mobiliteit, dikke benen, dunnen benen, diabetes, in overleg met behandelend arts beleid, waar nodig is aanpassen.

Het aanleggen van een compressieverband

afdekken van een eventueel huiddefect met door dermatoloog voorgeschreven materiaal

vul eventuele holten met op maat gemaakte rubber spons, watten of in vorm geknipte gazen op

bedek uitstekende delen zoals scheenbeenrand en achillespees met een laagje witte watten

Nijmeegs verband: (zie ook blz 19)

zorg dat de voet in 90 graden staat.

start met twee circulaire toeren net onder de tenen. Zorg dat je in het verband kijkt.

ga van daaruit naar de hak,eerst 1/3 van de hak, terug naar de voet en dan 2/3van de hak.

houd de zwachtelrol dicht bij het te verbinden been om goed richting aan het verband te kunnen geven.

dan circulair vanaf de enkel tot halverwege het onderbeen.

plaats, zodra de enkel is ingepakt, de voet tegen je heup, hierdoor kun je veel stabieler werken.

houd de voet tijdens het zwachtelen in 90 graden (is belangrijk omdat anders de voet in spitsvoetstand ingezwachteld wordt en goed bewegen van het enkelgewricht tijdens het lopen belemmerd wordt)

verbind met de tweede zwachtel de kuitspier

gebruik wat bredere toeren

maak onder de knie eenmaal een circulaire toer zodat het verband niet kan afzakken

wikkel tenslotte de tweede zwachtel in achtvormige toeren weer naar beneden, let op dat de vorm van de kuitspier gevolgd wordt

CBO methode: (zie ook blz 19)

houd de zwachtelrol dicht bij het te verbinden been om goed richting aan het verband te kunnen geven.

begin de eerste toer meteen achter de tenen en onder de voet (in verband met loslaten)

Compressie therapie

5-9-2012 24

verbind hierbij sneller richting de knie door het verband te volgen Hierbij blijven bij de eerste zwachtel enkele plekken bestaan die niet bedekt zijn

dek plekken daarna door de tweede zwachtel af.

Er bestaat geen voorkeur voor een van beide technieken. Steeds dient men zich voor ogen te houden dat het doel blijft het aanleggen van een egale ‘drukpijp’.

trek over het verband een buisverband of anti-trombosekous om verschuiven van het verband tegen te gaan. Leukoplast kan ook.

Frequentie van verbinden: op indicatie van specialist. Bij aanvang van de behandeling kan dagelijkse verbandwisseling noodzakelijk zijn door hoeveelheid van oedeem, natting van ulcus of infectie, necrose. Na korte tijd zal overgegaan worden op 2 maal verbinden per week. Soms kan zelfs eenmaal per week mogelijk zijn.

4.5.12 Nazorg Controleafspraak maken

4.6 Leefstijlbegeleiding en nazorg Compressie therapie of TEK is een keuze die in de loop der tijd

gemaakt zal kunnen worden zodra het oedeem uit het been is verdwenen.

Mobiliteit maximaliseren, sommige patiënten moeten hier langzaam opbouwend tot worden gestimuleerd. Beginnen met 5 minuutjes en iedere dag een beetje meer en verder kan soms stimulerend werken

Passief bewegen, eventueel met hulpmiddel zoals een lus die om de voet wordt gedaan om het been te kunnen bewegen.

Actieve beenoefeningen: Tiptoe, op tenen gaan staan en terug, trapnaaimachine beweging maken en ABC letters schrijven met voet.

Goed schoeisel, voet afrollen tijdens het lopen (veterschoenen)

Hygiëne: huid en nagelzorg Optimaliseren van de voedingstoestand (diëtiste) Behandelen van onderliggende ziekten Adequate pijnbestrijding: Zorg dat iemand overdag pijnvrij

is door een buffer op te bouwen!!! Niet pas iets nemen als er pijnklachten zijn, maar pijn voorkomen om mobiliteit te bevorderen.

Wondbehandeling (zie hiervoor ook hoofdstuk 4)

4.6.1 Leefstijlbegeleiding in de regio In de regio Noord Limburg zijn 4 verpleegkundigen

werkzaam die leefstijlbegeleiding geven aan patiënten met ulcus cruris. 1 verpleegkundige via Proteion, 1 verpleegkundige via de thuiszorg en 2 verpleegkundigen van de poli dermatologie in VieCuri. De verpleegkundigen bieden coachend ondersteuning aan de patiënten bij het aanpassen van hun levensstijl. Voor de ACT blijven de patiënten onder behandeling bij de huisarts of dermatoloog.

Compressie therapie

5-9-2012 25

5 Literatuurlijst Themanummer Compressietherapie 5: Compressietherapie nog steeds de hoeksteen in de flebologie. Suzan Reeder, aios dermatologie Erasmus MC, Rotterdam Kees-Peter de Roos, dermatoloog, Ziekenhuis Bernhoven, Veghel Ned Tijdschr Geneesk 1994;138(39):1940-4. Tazelaar DJ, Neumann HAM, Veraart JCJM, Korstanje MJ. Compressietherapie bij de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie. Tijdschr Geneesk 2003;147(33):1576-80. Tazelaar DJ. Behandeling van het ulcus cruris venosum. Leerboek Flebologie. Utrecht: Lemma 2003 Veraart JCMJ. Neumann HAM, Tazelaar DJ, Compressief verband. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie/Kwaliteitsinstituut CBO. Conceptrichtlijn Ulcus Cruris Venosum, 2003. (www.cbo.nl; nov. 2004). © Vilans 08-08-2006 Achtergrondinformatie Ambulante compressietherapie been: Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen Nurse Academy 1 voorjaar 2009: Een ulcus cruris: veneus of arterieel? Door Carla Schwerzel en DR. C.J. Sanders