Comprender, comprenderse, hacerse...
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De Hipócrates a la MBE(con mención especial de la ETD)
Dani Figuerola, Flor Patitucci, Quito Reynals
“Comprender, comprenderse,
hacerse comprender”Sitges, 2-4 junio 2011
Objetivo de la presentación
Reafirmar el rol fundamental que - mediante el
uso juicioso de ciencia, técnica y arte en el
ejercicio de la medicina - los profesionales de la
salud tenemos sobre los resultados clínicos de
nuestros pacientes.
Puntos clave de la presentación
• Medicina hipocrática, medicina holística.
• La observación y la experimentación, bases de
la ciencia (del Renacimiento al s. XIX).
• El auge de la técnica (s XX)
• Cochrane y la MBE (s XX)
• Educación terapéutica a la luz de la MBE.
Estatua de Asclepio
en Epidauros
Dr. Antonio Garcia Pugéscolegiado nº 5779
Dr. Roux 76 08017 Barcelona
Dp. Lansoprazol 1-0-1
Hipócrates (460-370 ac)
Yin / yang
sangre
flema
sangre
bilis
flema
sangre
bilis
flemabilis negra
sangre
Teoria hipocrática
• La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia,
desequilibrio de los humores.
• Introduce la inspección y la observación clínica. Se
concentra en el pronóstico.
• La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder
curativo de la naturaleza.
• La dietética para restablecer el equilibrio.
• Profesionalidad: el médico que debe ser limpio, honesto,
tranquilo, comprensivo, serio...
• Conceptos de crisis, recaída, convalescencia, enfermedad
aguda/crónica, endemia/epidemia.
Teoria hipocrática
• La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia,
desequilibrio de los humores.
• Introduce la inspección y la observación clínica. Se
concentra en el pronóstico.
• La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder
curativo de la naturaleza.
• La dietética para restablecer el equilibrio.
• Profesionalidad: el médico debe ser limpio, honesto,
tranquilo, comprensivo, serio...
• Aporta conceptos nuevos: crisis, recaída, convalescencia,
enfermedad aguda/crónica, endemia/epidemia.
Tres culturas clásicas en la
búsqueda de la “evidencia” en medicina
• Fisiopatológica
• Clínica individual
• Estadística analítica
Cultura fisiopatológica
• Hipócrates, Galeno, medicina china tradicional,
homeopatía... la sabiduría ancestral.
• En diabetes Aretaeus de Capadocia, Súsruta, Avicena...
• Basada en el racionalismo.
• “El médico sabe, el cirujano prueba”.
• Los resultados discordantes con la teoría fp se justifican
(mala adherencia al tratamiento, destino, voluntad de
Dios, enfermedad más fuerte que el poder del médico...).
• Nuevas alas en el XIX con la bacteriología, patologia
celular, RX, endoscopia, etc.
Cultura clínica individual
• Basada en el empirismo y enfrentada a la formación
académica.
• Se aprende por el ensayo/error.
• Distinguen la experiencia ordinaria de la ordenada o
sistémica (Francis Bacon, s XVI).
• Los resultados negativos se toman en consideración.
• La ignorancia se positiviza, es fuente de conocimiento.
• Los descubrimientos de los viajes (S XVIII)
• Enfoque empírico también del tratamiento médico (Lindt).
Estadística analítica
• La “aritmética médica” en los dispensarios y hospitales
ingleses del s XVIII
• Los barcos ingleses: primer ensayo clínico prospectivo
(James Lindt, s XVIII) y primeros diseños “a ciegas”
• 1948: Estreptomicina y tbc: primer RCT doble ciego.
• 1972: “Efectiveness and efficiency” (A. Cochrane).
• 1980: El metanálisis
• 1992: Cochrane Center (UK)
• 1992 (Guyatt): EBM
• 1996 (Sackett): EBCP (práctica clínica basada en la
evidencia)
Dos ejemplos sobre la necesidad de contar
• Kocher (1841-1917), premio Nobel de Medicina (1909):
más de 4000 tiroidectomías con una mortalidad
perioperatoria decreciente hasta el 0.7 % en 1909.
• Jamás utilizó un grupo control, justificando aquello de
“la mejor manera de mejorar los resultados de un ensayo
clínico es eliminar los controles”
• Halstead (1852-1922): mastectomia radical en el cáncer
de mama.
• Se tardaron más de 60 años en publicar (1985) un
ensayo clínico controlado que demostró que la
tumorectomía simple era igual o mejor.
La práctica clínica basada en la evidencia
• Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de las
investigaciones relevantes en la toma de decisiones sobre
el cuidado de los pacientes individuales (Sackett, BMJ,
1996)
• Significa integrar la experiencia clínica individual
(capacidad y juicio que adquieren los clínicos a través de
sus vivencias) con la mejor evidencia clínica externa
generada a partir de la investigación sistemática.
• No es un recetario de cocina
MBE: calidad de la evidencia
• I RCT.
• II-1 Ensayos controlados bien diseñados sin random
• II-2 Estudios de cohorte o caso control bien diseñados y
procedentes de más de un centro.
• II-3 Series múltiples de estudios no controlados pero con
resultados muy evidentes (dramatics)
• III opiniones de autoridades respetadas, estudios
descriptivos, comités de expertos, etc.
MBE: potencia de la recomendación
• A Buena evidencia para recomendar el tratamiento (*).
• B Evidencia razonable para recomendar el tratamiento.
• C Evidencia escasa para recomendar el tratamiento.
• D Evidencia razonable para rechazar el tratamiento.
• E Buena evidencia para rechazar el tratamiento.
(*) o para asegurar que la afirmación es cierta
MBEalgunos ejemplos en el tratamiento del SM
• Dejar de fumar reduce la mortalidad global.
• La restricción proteica reduce la progresión de la ND.
• La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia.
• Las intervenciones farmacologicas son efectivas para
perder peso.
• Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder
peso.
• Los pacientes con elevado riesgo CV deben ser tratados
con estatinas para conseguir LDL col < 100 mg/dl.
MBEalgunos ejemplos en el tratamiento del SM
• Dejar de fumar reduce la mortalidad global
• La restricción proteica reduce la progresión de la ND
• La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia.
• Las intervenciones farmacologicas son efectivas para
perder peso.
• Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder
peso.
• Los pacientes con elevado riesgo CV deben ser tratados
con estatinas para conseguir LDL col < 100 mg/dl.
Todas I A
MBEalgunos ejemplos en el tratamiento de la HTA en
personas con diabetes
• En pacientes sin nefropatia se debe prescribir tratamiento
para que la TA sea inferior a 130/80.
• No se recomiendan beta bloqueantes salvo cuando existe
una indicación cardíaca (CI p.ej.).
• Si no hay nefropatía, el primer tratamiento debe ser un
IECA o una tiazida o ambos. La alternativa son los
antagonistas del calcio
MBEalgunos ejemplos en el tratamiento de la HTA en
personas con diabetes
• En pacientes sin nefropatia se debe prescribir tratamiento
para que la TA sea inferior a 130/80. B/D
• No se recomiendan beta bloqueantes salvo si existe una
indicación cardíaca (CI p.ej.). B
• Si no hay nefropatía, el primer tratamiento debe ser un
IECA o una tiazida o ambos. El tratamiento alternativo son
los antagonistas del calcio. A
MBEEn relación al ADG
• En diabetes tipo 1 al menos tres veces al día antes y
despues de las comidas.
• En diabetes tipo 2 con insulina al menos tres veces al día
antes y después de las comidas.
• En diabetes tipo 2 con una dosis de insulina y ADO al
menos una vez al día variando la hora.
• En diabetes tipo 2 con ADO o dieta/ejercicio se debe
individualizar en función del control y tipo de tratamiento, incluyendo mediciones pre y posptandiales.
MBEEn relación al ADG
• En diabetes tipo 1 al menos tres veces al día antes y
despues de las comidas. A
• En diabetes tipo 2 con insulina al menos tres veces al día
antes y después de las comidas. C
• En diabetes tipo 2 con una dosis de insulina y ADO al
menos una vez al día variando la hora. D
• En diabetes tipo 2 con ADO o dieta/ejercicio se debe
individualizar en función del control y tipo de tratamiento, incluyendo mediciones pre y posptandiales. D
IAM y trombólisis precoz (IA)
• Mujer de 70 a., neoplasia de colon con metástasis, dolor
crónico en tratamiento con opiáceos, situación aceptada,
se ha despedido de la familia.
• Varón de 50 a., dentista en activo, diabetes tipo 2
moderada.
• Varón de 75 a. sin otras enfermedades. A su esposa le
colocaron hace un año una prótesis valvular y le recetaron
sintrom. Meses después falleció a consecuencia de un AVC
hemorrágico.
Dos ejemplos de (in)eficiencia
• El accidente de automóbil.
• Sinfonia inacabada de Schubert.
Puntos clave de la presentación
• Medicina hipocrática, medicina holística.
• La observación y la experimentación, bases de
la ciencia (del Renacimiento al s. XIX).
• El auge de la técnica (s XX)
• Cochrane y la MBE (s XX)
• Educación terapéutica y MBE: ¿hacia un nuevo
paradigma en el ejercicio de la medicina?.
Educación Sanitaria
ETEducación
Terapéutica
Educación Pacientes
Educación Terapéutica
El conjunto de procesos dirigidos a una
población que padece una enfermedad, con el
objetivo de que la persona realice un manejo
efectivo de su plan terapéutico y mejore su
bienestar social y calidad de vida, mediante la
adquisición de conocimientos, habilidades,
aptitudes y hábitos.
Lafuente N. La educación de personas con diabetes. En Tratado
SED de Diabetes mellitus. Panamericana. Buenos Aires, 2007
Educación de pacientes
algunos hitos históricos
(1883) Bouchardat
(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,
Silvestrini, Carrasco, Espejo…
(1960) Pirart (Bélgica)
(1972) Leona Miller (LA, USA)
(1979) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.
(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)
(2000) Anderson, (Michigan USA)
Assal foto
Una clase a pacientes E. Roma, 1932
…”el propio enfermo, convenientemente instruido,
puede desempeñar un papel definitivo, haciendo
factible lo que sin su colaboración sería imposible”
Educación de pacientes
algunos hitos históricos
(1988) Bouchardat
(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,
Silvestrini, Carrasco, Espejo…
(1960) Pirart (Bélgica)
(1972) Leona Miller (LA, USA)
(1977) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.
(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)
(2000) Anderson, (Michigan USA)
DESG Symposium
Port de la Selva, 2008
G Ruffino i I de Juan-Creix, 1986
Curs o de Perfeccionamiento en EP, 1986.
Departament de Sanitat. CADC
Educación de pacientes
algunos hitos históricos
(1988) Bouchardat
(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,
Silvestrini, Carrasco, Espejo…
(1960) Pirart (Bélgica)
(1972) Leona Miller (LA, USA)
(1977) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.
(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)
(2000) Anderson, (Michigan USA)
DESG Symposium
Port de la Selva, 2008
Maria Montesori en la Escuola dei Bambini 1907
Maria Montessori (1870-1952)
algunos principios pedagógicos
Observar y no juzgar.
Ayudar a descubrir.
Animar a trabajar.
Provocar la experimentación.
Concentrarse en un aspecto concreto.
Objeto de aprendizaje interesante y pertinente.
Adaptar el material a las necesidades.
Para que la ET sea considerada una
disciplina científica...
- sus intervenciones deben poder ser
observadas, reproducidas y evaluadas, y
- sus publicaciones deben ser analizadas
desde los postulados de la MBE.
Adherencia al tratamiento
Resultadosterapéuticos
Multidimensional analysis of treatment adherence
in patients with multiple chronic conditions.
A cross-sectional study in a tertiary hospital.Jansà M. et al.
Patient Educ Couns (2010);doi:10.1016/j.pec.2009,12.012
- A los 6-12 meses del alta hospitalaria 18 % tienen una
buena adherencia a la prescripción.
- Los de mala adherencia tienen más CI (21 vs 4 %), más
HTA (44 vs 15 %) más dislipemia (19 vs 6 %), más edad
(64 vs 55 a.) y mayor complejidad terap. (95 vs 70%).
- El número de CC, la complejidad terapéutica, el número
de pastillas y la HTA son predictivos de mala adherencia.
Adherence to healthy lifestyle habits
in US adults, 1988-2006King DE, Mainous AG, Carnemolla N, Everett CJ
Am J Med 2009; 122(6): 528-34
En adultos de 40-74 a en este período de tiempo...
- BMI > 30 pasa de 28 a 36 % (p<.05)
- Actividad física >11 días/mes de 53 a 43 % (p<.05)
- Frutas y vegetales > 3/día de 42 a 26 %
- Tabaquismo 27 a 26 % (p NS)
- Uso moderado de alcohol 40 a 51 % (p <.05)
- Adherencia a los 5 hábitos saludables 15 a 8 % (p<.05)
- Peores resultados en pacientes con HTA, DM, CVD
Depression and Diabetes Treatment NonadherenceGonzalez JS, Peyrot M, Mc Carl LA et al.
Diabetes Care 2008; 31:2398-403
n Z (P) r CI
Appointment 4 21.58 (<0.001) 0.31 0.29–0.34
Self-care 18 9.66 (<0.001) 0.29 0.23–0.34
Diet 18 7.60 (<0.001) 0.18 0.13–0.22
Medication 18 5.15 (<0.001) 0.14 0.09–0.20
Exercise 13 7.89 (<0.001) 0.14 0.10–0.17
Glucose monit. 15 3.50 (<0.001) 0.10 0.04–0.16
En síntesis y en relación a la
adherencia al tratamiento
• es universalmente baja.
• no parece haber mejorado en las últimas décadas.
• depende de la complejidad terapéutica.
• se relaciona inversamente con la mayor necesidad.
• se relaciona fuertemente con las creencias y el
estado de ánimo.
• supone – la falta de la misma – una pérdida
importante de recursos.
Patient adherence to medical treatment
(metaanálisis)BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80
• programas exclusivamente psicoeducacionales
son inefectivos.
• intervenciones multifactoriales (abordaje
afectivo, cognitivo, conductual) son más
efectivas que las de factor único.
• no se han producido cambios en el
cumplimiento en las últimas décadas a pesar de
los avances en investigación.
J Gen Intern Med 2007;22:1695-1703
Patient adherence to medical treatment
(metaanálisis)BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80
• programas exclusivamente psicoeducacionales
son inefectivos.
• intervenciones multifactoriales (abordaje
afectivo, cognitivo, conductual) son más
efectivas que las de factor único.
• no se han producido cambios en el
cumplimiento en las últimas décadas a pesar de
los avances en investigación.
Group based training for self-manegement
strategies in people with type 2 diabetes mellitusDeakin T et al
Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD003417 pub2
A los 12-14 meses de la intervención,comparando grupos frente a individual:
• HbA1c - 0.8 % (p < .0001)
• Peso - 1.6 kg (p = .02)
• Conocimientos SMD 1.0 (p <.00001)
• Adherencia farmac. OR 11.8 (p <.00001)
Interventions to enhance medication adherence.Hynes RB, Yao X, Degani A, Knolami S, Garg A, Mc Donald HP
Cochrane Data Base Syst Rev 2008 (2) CD 000011
Conclusiones
Muchas intervenciones aumentan la adherencia y mejoran
resultados clínicos, pero sólo a corto término.
Los métodos actuales para mejorar la adherencia son
complejos y poco efectivos, de modo que los beneficios
potenciales del tratamiento no se alcanzan.
Se debe priorizar la investigación básica y aplicada para
ayudar a los pacientes a seguir las prescripciones médicas
en las enfermedades crónicas.
En relación a la responsabilidad de los
PS en la adherencia al tratamiento
• es universalmente aceptada.
• asumida pero no siempre integrada.
• eficaz a corto término.
• los grupos son muy efectivos pero se practican poco.
• métodos actuales poco eficaces.
• se precisa investigar con auténtica urgencia.
Back to back
• Duke Ellington (p)
• Johnny Hodges (s)
• Harry Edison (t)
• Les Span (g), Sam Jones (b), Jo Jones (d)
Saint Louis Blues (WC Handy)
+1 -2+3 +2 -3-1
HbA1cCalidad de vida, bienestar
+1 -2+3 +2 -3-1
Impacto del afecto, empatía, buen humor, dedicación, entrega,
convicción, carisma…sobre HbA1c y bienestar del pacienteInnovative Therap Education 2024; 4:28-44.
HbA1cCalidad de vida, bienestar
Ingredientes
- 1/3 pedagogía
- 1/3 psicología
- 1/3 biomedicina
- una cucharadita de buen humor
- Unas gotas de entrega
- Una rodaja de afecto
(ajustar al gusto del cliente)
Preparación
Mezclar suavemente y servir
con mucho respeto
El cóctel de la ET
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
Reformular e invitar a reformular…
“…creando una atmósfera de confianza y competencia
con el paciente, proporcionándole soporte emocional
y reconociendo y facilitando su responsabilidad, su
autoconcontrol y su derecho a elegir la conducta
saludable”. Medio minuto de silencio al empezar la
entrevista.Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010
Meeting DAWN,
Londres, 2004
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista…
...”invitándole a contar „su‟ historia sin interrupciones, de
manera que el paciente se transforme de „reporter‟ de
sus síntomas en „co-investigador‟ de sus problemas
de salud”.
Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
De la información transmitida
en un mensaje…(Mehrabian, 1972)
7 % depende de la verbal estricta
38 % depende de la voz (tono, volumen, ritmo)
55 % depende del lenguaje corporal
“Las sonrisas son pequeños actos de solidaridad” (Goffman)
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora (*).
Representaciones gráficas simples.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Coaching, empowering...
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
(*) observar con sentido crítico la propia actividad (Stenhouse)
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora.
Informar sobre los progresos.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Coaching, empowering...
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora.
Informar sobre los progresos.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Coaching, empowering...
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
• El próximo jueves, a las cinco de la tarde, se reunirá el grupo de las mamás. Cuantas señoras deseen entrar a formar parte de las mamás, por favor, se dirijan al párroco en su despacho.
• Estimadas señoras, ¡no se olviden de la venta de beneficencia!. Es una buena ocasión para liberarse de aquellas cosas inútiles que estorban en casa. Traigan a sus maridos.
AVISOS PARROQUIALES
• Tema de la catequesis de hoy: “Jesús camina sobre las aguas”. Catequesis de mañana: “En búsqueda de Jesús”.
• El párroco encenderá su vela en la del altar. El diácono encenderá la suya en la del párroco, y luego encenderá uno por uno a todos los fieles de la primera fila.
AVISOS PARROQUIALES
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora.
Informar sobre los progresos.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Coaching, empowering...
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
Debemosconfiar enlos demás
Ponte bien la bufanda que hace frío...
“El que aprende debe creer en el
mensaje…
y en el mensajero”
(Jaume Sarramona,
Teoría de la educación, 2008)
Oigo y olvido
veo y recuerdo
hago y aprendo
(proverbio chino)
J Ph Assal, 2008 escribiendo con kàlam su nombre en árabe
Haciendo un palangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008
Haciendo un plangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008
El placer de aprender: DESG Simposium Port de la Selva, 2008
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora.
Informar sobre los progresos.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Coaching, empowering...
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora.
Informar sobre los progresos.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Empowerment.
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
(*)
(*) Venga, vamos, que arriesgarse es bueno
(*)
(*) si quieres crecer
“El afecto es la emoción que
más favorece el aprendizaje”
(Backchannels, 1989)
“Hay que educar con amor ...
y temor” (Santo Tomás de Aquino)
quizá quiso decir
“con amor y humor” (Toni Petrus)
Besa a un no fumador y disfruta la diferenciaBese a un no fumador y disfrute la diferencia
Reformular e invitar a reformular.
Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.
Usar el lenguaje corporal, sonreír.
Actitud investigadora.
Informar sobre los progresos.
Precisión en el lenguaje.
Predicar con el ejemplo.
Educere antes que educare.
Empowering...
Educar con amor... y con humor.
Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia
Gracias por su atenció[email protected]