Comportements addictifs à ladolescence Dr Emmanuelle PEYRET PH Addictologue Hôpital Robert Debré...
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Comportements addictifs à l’adolescence
Dr Emmanuelle PEYRET
PH Addictologue
Hôpital Robert Debré
Lycée Hélène Boucher 7 avril 2010
DE LA NEUROBIOLOGIE A LA PSYCHOPATHOLOGIE
1. Définition : qu'est-ce que l'addiction ?2. Analyse des modalités de consommation3. Identification des facteurs de risque et de
gravité des addictions4. Repérage et dépistage des conduites
addictives5. Stratégies de prise en charge des
consommations pathologiques
Définition de l'addiction
L'addiction se caractérise par : – l'impossibilité répétée de contrôler un comportement
– la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives
Il existe :– des addictions comportementales,
– Des addictions aux produits.
L’addiction aux produits se traduit par ; – l’usage nocif ou
– la dépendance à ce produit.
"Pratiques addictives" : intérêts du concept
• Concept fédérateur indispensable pour dépasser les conséquences cliniques, sociales et organisationnelles négatives dues aux clivages entres les différentes addictions
• Permet un abord commun, plus objectif et comparatif, des troubles liés à l'abus et à la dépendance
• Sortir du piège des vocables stigmatisants : "alcoolisme", "toxicomanie", et pouvoir réfléchir sur les conduites d'abus.
Plaisirs, Émotions et addictions
• Les addictions comportementales perte du contrôle des mécanismes naturels – de recherche du plaisir et d’évitement de la souffrance– de gestion des émotions positives et négatives
• Les addictions aux produits : les drogues viennent se greffer sur les voies du plaisir. Véritables «leurres pharmacologiques », elles prennent la place des neuromédiateurs naturels.
• Nous sommes fabriqués pour être dépendants, d’autrui notamment. Les drogues interfèrent avec ces mécanismes de dépendance.
Les plaisirs naturels
Nourriture, sexe, relations affectives, relations amoureuses, valorisations sociales, perception du beau
Une sinusoïde désir/plaisir/apaisement/ manque
Avec les stimulants naturels du plaisir : autorégulation de cette sinusoïde désir-plaisir-manque Esch T, Neuroend. Lett 2004-
2005 : Le désir augmente le plaisir
trop de plaisir sature le plaisir trop d’absence finit par éteindre le désir
Désir
Plaisir
Apaisement
Manque Manque
Les drogues addictives
Elles agissent directement sur les voies de la récompense Koob-Le Moal Neuropsychoph 2001 – Volkow 2004
Avec les drogues, la période réfractaire n’apparaît pas. – elles maintiennent indéfiniment la tension du désir. – l’apaisement, la satiété n’apparaissent pas
Orbitofrontal cortex
Prefrontal cortex
Cingulate
cortex
VTA
Nucleus accumbens
Hippocampus
Amygdala
Les voies dopaminergiques du plaisir et de la souffrance (de l’approche et de l’évitement)
Sensations
Emotions
Sentiments
Actions
Koob G CNRS 2005 – Reynaud M 2005
NucleusAccumbens
Bien-êtreGABA
R Morphinique
Axe corticotrope
R NicotiniqueR CB1
Tabac
Cannabis
Endorphines
Aire tegmentaleventrale
CRF
GABA
DA
CannabisCocaineEcstasyAmphetamines
DA
Motivations• Nourriture• Sexe•Jeux vidéo• Autres plaisirs…
Bien-être
Modulation de la synapse dopaminergique
Matthes et al., Nature 1996-Maldonado et al., Nature 1997-Ledent et al., Science 1999
GABA
R Morphinique
Axe corticotrope
R NicotiniqueR CB1
Alcool
Héroïne
A. Choline
Aire tegmentaleventrale
CRF
StressMise en mémoire
Endocannabinoïde
Cortex préfrontal et élaboration des prises de décision
• Mémoire de travail sous la dépendance dopaminergique
• Biais attentionnel• Iowa gambling Task• Stroop émotionnel-addictions
- Rustichini Science 2005
Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood
Gogtay et al., PNAS May 25, 2004 vol. 101 no. 21: 8174-8179
Les addictions comportementales
• Nourriture• Sexe• Sport
PASSIONS
ADDICTION
• Jeux• Achats• Internet
• Travail-recherche • Création artistique• Idéaux politiques et
religieux
Internet et Jeux Vidéo : Sujet actuel
• Croyances populaires
• Intérêt médiatique
• Études scientifiques
• Développement sociétal :– technologique – économique
• Ère des loisirs numériques
MMORPG
• Massive Multiplayer Online Role Playing Game
• Jeu de rôle, réseaux• World Of Warcraft• Expansion majeure (10
millions de comptes…)• Avatars, Guildes• Potentiellement Addictifs
Le triangle d’Olievenstein
Addiction = INTERACTION
Produit
Comportement
Individu Contexte socio -
environnemental
Les comportements de consommation de substances psychoactives
Les usages à risque
• Trop, c’est combien ?
Alcool Tabac Cannabis Cocaïne Héroïne
>21 verres /s
>14 verres /s
5 verres par
occasion
Toute consommation
* Consommation quotidienne
* Ivresse cannabique
Toute consommation
Toute consommation
Toute consommation avant 15 ans
• IDENTIFICATION DES FACTEURS
DE RISQUE
ET DE GRAVITÉ DES ADDICTIONS
USAGE NOCIF ET DEPENDANCE
Interactions : Produit (P)x Individu (I) x Environnement (E)
P = Facteurs de risque liés au Produit Dépendance Complications sanitaires psychologiques et sociales Statut social du produit
E = Facteurs d ’Environnement familiaux :
fonctionnement familial, consommation familiale
sociauxexposition :consommation nationale, par âge, sexe, groupe social marginalité
copains
I = Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de résistance)
génétiques biologiques psychologiques psychiatriques
USAGE PRECOCE
• Plus la consommation démarre tôt dans la vie, plus le risque d’abus et/ou d’installation d’une dépendance est élevée surtout si l’usage se répète
• Risque augmenté de complications• Système neurobiologique plus fragile• Distorsions relationnelles (entourage,
environnement)
CONSOMMATION À VISÉE AUTOTHÉRAPEUTIQUE
• Effet anxiolytique, hypnotique, antidépresseur recherché
• En lien avec des facteurs individuels psychopathologiques (anxiété, phobie, vécu dépressif…)
• Quand consommation devient régulière, solitaire : INDICATEUR DE RISQUE
CUMUL DES CONSOMMATIONS DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
• Facteur d’aggravation du risque d’intoxication pour toutes les substances psychoactives
• Double risque : pharmacobiologique et psychosocial
Recherche d’anesthésie, de « défonce »
• Ex. Ivresse alcoolique, • THC, cocaine
Tabac : Etudes de jumeaux
76%
24% Facteursgénétiques
Environnement nonpartagé
51%44%
5%
Facteursgénétiques
Environnement nonpartagéEnvironnementpartagé
Initiation Dépendance
R MZ = h2 + c2; R DZ = ½ h2 + c2R MZ = h2 + c2; R DZ = ½ h2 + c2
FDR socio-démographiques• Abus/dépendance
– 2H/1F en fin d’adolescence– Installation progressive au cours du développement
• Environnement social– Précarité/ criminalité– Valeurs et comportement du groupe de pairs (tr
conduites, toxicomanie)+++ prédicteur de passage de l’expérimentation à l’abus/dépendance
– Disponibilité des produits
• Scolarité– Échec scolaire, faible motivation, troubles spécifiques
des apprentissages
FDR familiaux
• Ils combinent risque environnemental et génétique– Risque génétique direct ou indirect (via
psychopathologie)
• Structure familiale– Familles « à problèmes multiples » ,
augmentation du risque de psychopathologie en général
– Evénements adverses à l’adolescence
FDR familiaux II
• Psychopathologie parentale– Abus/dépendance et PAS (pères)
• Abus.dépendance chez les pères : FDR de consommation précoce, de comportement AS, d’affects négatifs, de difficultés de socialisation et de troubles cognitifs
– Spectre anxio-dépressif (mères)
• Attitudes parentales/ substances– Attitude favorable / consommation– Modeling– Initiation / degré de disponibilité
Facteurs familiaux III
• Attitudes éducatives– Faible niveau d’encadrement/d’autorité– Attitudes incohérentes/coercitives, manque de
chaleur– Violences intrafamililaes (risque non
spécifique)
Facteurs de risques individuels
La présence de traits de personnalitéRecherche de sensations
Faible évitement du danger
Recherche de nouveautés
Faible estime de soi
Réactions émotionnelles excessives
Difficultés relationnelles
ZUCKERMAN M. Cambridge University Press, 1994 ; ADES J., LEJOYEUX M. Masson, 1997 ; MASSE LC. Arch Gen Psychiatry, 1997.
Sensibilité aux effets « plaisirs »
Sensibilité aux effets « apaisants »
Facteurs de protection• Facteurs impliqués dans la résilience (protection
malgré FDR)– Sexe féminin– NSE élevé– Investissement/réussite scolaire– Efficience verbale– Relation privilégiée/ famille ou pairs, habiletés sociales– Estime de soi/ sentiment d’efficacité– Capacités de régulations d’affects/ résolution de
problèmes– Cohésion familiale– Sanctions familiales /usage
Facteurs psychopathologiques
• L’existence de troubles mentaux x 2 le risque d’abus/dépendance à l’adolescence
• Le trouble mental précède l’abus/dépendance dans 2/3 des cas
• TDAH/TOP
• Trouble des conduites
• Troubles internalisés
Barkley et al., 2004; Cloninger et al., 1988; Expertise collective INSERM 2003, 2005
TDAH
Trouble des conduites
Personnalité antisociale
Alcoolisme
OR
1 à 6,5
x 8
x 21
x 13
h2: 70-80%
h2: 40-50%
h2: 40%(usage d’alcool)
h2: 30-40%
90%Hyperactivité-impulsivité
60-70%Agressionsphysiques
21-88%Selon le phénotype
REPERAGE PRECOCE
• Savoir caractériser la consommation de son patient
• Utilisation des questionnaires
• Dosages
• Rechercher des facteurs de gravite (Modalités de consommation, individuels, environnementaux)
A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ?
D Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le coup ?
O Vous est-il déjà arrivé d’OUBLIER ce que vous avez fait sous l’emprise de l’alcool ou d’autres drogues ?
S Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes SEUL(E) ?
P Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en consommant de l’alcool ou d’autres drogues ?
A Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ?
2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique
ADOSPAADOlescents Substances PsychoActives
Version française du CRAFFT (Reynaud, Karila, Legleye 2002)
CASTCannabis Abuse Screening Test
• Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
• Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ?
• Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ?
• Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation sans y arriver ?
• Avez-vous déjà essayé de réduire ou d ’arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver ?
• Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, crise d ’angoisse, mauvais résultat à l ’école…) ?
2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique
Questionnaire d’auto-évaluation de consommation nocive de cannabis
1- Votre entourage s ’est-il plaint de votre usage de cannabis ?
2- Avez-vous des problèmes de mémoire immédiate ?
3- Avez-vous déjà eu des épisodes délirants lors d ’usage de cannabis ?
4- Considérez-vous qu ’il est difficile de passer une journée sans « joint » ?
5- Manquez-vous d ’énergie pour faire les choses que vous faisiez habituellement ?
6- Vous êtes-vous déjà senti préoccupé par les effets de votre usage de cannabis ?
7- Avez-vous plus de difficultés à étudier ? à intégrer des informations nouvelles ?
8- Avez-vous déjà essayé sans succès de diminuer ou d ’arrêter votre usage de cannabis ?
9- Aimez-vous « planer », « être défoncé(e) », « stoned » dès le matin ?
10- Etes-vous de plus en plus souvent « défoncé(e) » ?
11-Avez-vous ressenti « le manque », des maux de têtes, de l ’irritabilité ou des difficultés de concentration quand vous diminuez ou arrêtez l ’usage de cannabis ?
3 réponses positives, ou plus, suggèrent un usage problématique de cannabis
REPERAGE PRECOCE
• Savoir caractériser la consommation de son patient • Utilisation des questionnaires
• Dosages
Rechercher des facteurs de gravite (Modalités de consommation, individuels, environnementaux)
Modifier les comportements de consommation
Les différentes thérapies utilisables
Conseils
Interventions ultra-brèves
Interventions brèves
Thérapies cognitivo-comportementales
LE MODELE TRANS-THEORIQUE DU CHANGEMENT
Modèle de Prochaska et DiClemente
PRECONTEMPLATION
CONTEMPLATION
DETERMINATION
ACTION
MAINTIEN
RECHUTE
Les objectifs thérapeutiquesLes objectifs thérapeutiques attitudes et comportement
Relations intrafamiliales
Environnement socio culturel
PratiquesParentales
La manipulation des jeunes par l’industrie du tabac :une vérité sans filtre
Les données du marché des jeunes
• L ’industrie du tabac doit recruter chaque mois 20000 nouveaux fumeurs pour remplacer ceux qui meurent ;
• Les mineurs ne représentent que 7% du marché ;
• Plus de 8 fumeurs sur 10 ont commencé avant 18 ans
• Le fumeur reste fidèle à sa marque.
La fumée du tabac
Nitrosaminesirritant + cancérogène
COhypoxie sang + muscle
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
Nicotineaddictive
Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)
Dioxinescancérogène
Acroléineirritant
Fumées du haschisch
Nitrosaminesirritant + cancérogène
COhypoxie sang
+ muscle
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
THCcerveau
addiction
Dioxinescancérogène
Acroléineirritant
CAN10-FUM02
La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot”
• La cigarette est une “seringue à nicotine”.
• La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus vite qu’une intra veineuse ! !
• Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance.
• La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.
Source : Henningfield JE,.Tob Control. 1998;7:281-93
manque Temps
nicotinémie
patchs
• Mécanisme de la dépendance nicotinique
cigarettes
manque
LES RECEPTEURS À LA NICOTINE
100%
Tps
Cinétique de la nicotineCinétique de la nicotine• D'après Russel
0 30 60 minutes
2
Cigarette
Spray Nasal
Gomme 2 mg
Timbre 21 mg
Nicotine plasmatiqueng/ml
25
0
Gomme 4 mgInhaleur