COMPORTAMENTUL ALIMENTAR

CONF.DR.D.GRIGORIE

INTRODUCERE

• Eating behavior is a complex interplay of physiologic, psychological, social, and genetic factors that influence meal timing, quantity of food intake, and food preference.

• Functional magnetic resonance imaging (FMRI), has emerged as a modality to effectively study eating behavior and genetics in fascinating ways

CIRCUITELE FOAMEI SI SATIETATII

• Pe baza conexiunilor sale anatomice ( input si out put) Hipotalamusul controleaza homeostazia energetica prin abilitatea de a orchestra raspunsuri hormonale, autonome si comportamentale.

• Nc arcuat este nodul central al controlului Ht al balantei energetice, ingestiei de alimente si homeostaziei glucozei.

NUCLEUL PARAVENTRICULAR

NUCLEUL DORSOMEDIAL

NUCLEUL VENTROMEDIAL

NUCLEUL ARCUAT

ARIA HIPOTALAMICĂ

LATERALĂ

HIPOFIZA

NUCLEUL SUPRACHIASMATIC

Conexiunile nucleilor hipotalamici implicaţi în comportamentul alimentar

HIPOTALAMUSUL LATERAL

• Rol in comportamentul orexigen prin MCH (melanin concentrating hormone) si orexine, neuropeptide cu rol in reglarea ingestiei, masei adipoase si homeost glucozei.

• Orexinele au si un rol central in mentinerea starii de veghe.

FACTORI DE SATIETATE SI FOAME- Rolul trunchiului cerebral

Centrul detectiei si raspunsurilor la semnalele de foame si satietate Pe linga efectele g-i peptidele gi au si efecte centrale directe asupra

centrilor de control hipot care se traduc si in raspunsuri asupra comportamentului alimentar.

nc. dorsal al vagului si nc.tract solitar primesc aferente senzoriale din tract digestiv, inclusiv pt gust, distensie gastrica, conc. glucozei si lipidelor in ficat si vena porta. Aceste informatii sunt transmise si direct in ariile Ht mediala si laterala.

Semnalele primite de tr. cerebral, prin conexiunile neurale cu hipot, interactioneaza cu centrii care regleaza greutatea pe termen lung pentru a regla aportul zilnic prin ajustarea marimii si frecventei meselor..

AXA CREIER-INTESTIN-TESUT ADIPOS

• Leptina este un hormon care regleaza homeostazia energetica: -este produsa in tesutul adipos. Leptina circulanta este un hormon care

semnalizeaza creierului ca depozitele energetice sunt suficiente.

-rol: comportamentul alimentar, termogeneza, statusul neuroendocrin • Absenta totala a leptinei produce obezitate morbida la om• Deficitul de leptina produce rezistenta la insulina; actiunile leptinei in nc.

arcuat au efecte antidiabetice.• Infometarea, stare cu depozite energetice scazute, duce la scaderea

nivelelor leptinei, activarea axei Ht-Hf-adrenale, inhibitia axelor tiroidiana, de crestere si inhibitia functiei reproductive.

APETIT

INHIBARE= SATIETATE

STIMULARE= FOAME

LeptinaInsulina

CCKMSHPYY

GLP-1

Orexina A,BNPY

AGRPMCH

Ghrelina

Hormonii orexigeni şi anorexigeni

Legendă: CCK-colecistokinina; MSH-Hormon melanocito-stimulator; PYY- Peptidul YY; GLP-1-Glucagon-

Like Peptide-1; NPY- neuropeptidul Y; AGRP- agouti-related peptide; MCH-melanin-concentrating hormone

FACTORI CARE STIMULEAZA/INHIBA APORTUL

• Colecistokinina: este produsa ca raspuns la ingestia de alimente, stimuleaza secretia enzimelor pancreatice, motilitatea intestinala, inhibitia motilitatii gastrice si inhibitia acuta a ingestiei de alimente.

• Efectele ei de satietate sunt potentate de insulina si leptina• In plus fata de inducerea satietatii date recente argumentaza rolul ei

in reglarea comportamentului de hranire.• Peptidul YY: functioneaza ca un factor de satietate, desi este

secretat de celule endocrine in ileon si colon. • Ghrelina: peptid secretat de stomac, ligand endogen al GHS-R,

este reglat de ingestia de nutriente cu efecte potente asupra apetitului si ingestiei de alimente - orexigen

POMC SI DERIVATE

• Pomc – pro-peptid multifunctional prelucrat diferit; in creier un produs cheie este alfa-MSH care regleaza ingestia de alimente si homeost energetica actionind pe receptorii MC4-R, cu rol central in aceste procese (proprietatile anorexigene ale fenfluraminei depind in parte de acesti receptori); exista un agonist endogen al acestui receptor, proteina aguti.

• Neuronii orexigeni NPY/AgRP si anorexigeni POMC din nc arcuat sunt coordonati si reglati de o varietate de hormoni, medicamente si nutriente

• Leptina – deficitul ei si postul produc scaderea POMC si cresterea prot aguty si NPY in nc arcuat.

• RAPORTUL NPY/POMC = DETERMINANTUL FUNDAMENTAL AL HOMEOSTAZIEI ENERGETICE GLOBALE

OBEZITATI MONOGENICE CU HIPERFAGIE =<10%

• RECEPTORII MELANOCORTINEI-4.

La oameni mutatiile lui produc obezitate. 5% din cazurile severe si precoce de obezitate sunt consec mutatiilor heterozigote ale MC4-R. Amplifica semnalele de satietate provenite din intestin, cum ar fi cele mediate de CCK.

• Sindromul Prader Willi • Mutatiile receptorului leptinei

NPY

• ACTIUNI CENTRALE• Este exprimat maximal in nc.arcuat in conditii de deprivare

alimentara, ceea ce conduce la cresterea aportului alimentar (hiperfagie) si o balanta energetica pozitiva, prin:

• -stim secr. de leptina• -hiperinsulinemie• -lipogeneza in tesutul adipos alb• -activarea axei adrenale• -inhibitia axelor tiroidiana, de crestere si gonadica• Concluzie: rol in protejarea de starvare• ACTIUNI PERIFERICE• Co-secretat cu catecolaminele din neuronii simpatici si MSR• Secretat de adipocitele viscerale promoveaza acumularea de

grasime

ROLUL INSULINEI

• In plus fata de efectele sale de de a creste preluarea glucozei in muschi si tesutul adipos, insulina are actiuni in creier pt a regla balanta energetica.

• Aceste actiuni au un rol cheie in raspunsurile fiziologice coordonate la modificarile concentratiilor combustibililor metabolici, relevante pt controlul SNC al productiei hepatice de glucoza.

GLUCOCORTICOIZII SI HORMONII GONADICI

• Actioneaza central pe circuite implicate in homeostazia energetica• Deletia ERalfa din Ht ventromedial produce obezitate si sindrom

metabolic, implicind estrogenii in cheltuiala de energie.• Glucocorticoizii stimuleaza apetitul si cresterea in greutate prin

efecte complexe asupra multor tesuturi.• In exces, produc redistributia tes adipos pe linia mediana.

1.01.2006 5.09.2007 21.11.20071.01.2006 5.09.2007 21.11.2007

CONTROLUL SNC AL TERMOGENEZEI

– Necesita o balanta intre aportul de energie si cheltuiala de energie

– Cheltuiala de energie: energia necesara pt metabolismul bazal energia necesara pt activitatea fizica efectul termic al alimentelor (termogeneza indusa de alimente) –

cresterea cheltuielii de energie ca raspuns la aportul de energie. Acest proces este controlat de SNS(tesutul adipos brun) si axa tiroidiana. Activarea SNS produce rezistenta la obezitatea prin hiperalimentare.

_Activarea din centrii Ht a SNS periferic regleaza cheltuiala de energie, sistemul cardiovascular, secretia de catecolamine si pancreasul endocrin

Rolul MC4-R – agonistii lui stimuleaza activitatea simpatica in tesutul adipos brun

Hormonii necesită concentraţii optime pentru determinismul comportamental

♀, 65 ani, mixedem

Modificările SN şi comportamentale:

-letargie, astenie fizică, scăderea atenţiei şi gândirii, tulburări de memorie, încetinire mentală, bradilalie şi ezitări în vorbire, depresie, diminuarea auzului, somnolenţă

- rar: sindroame neurologice, reversibile la tratamentul de substituţie tiroidiană, disfuncţie cerebelară cu ataxie, tremor de intenţie şi nistagmus

La vârstnici: alterarea funcţiei cognitive şi simptome depresive

Hormonii necesită concentraţii optime pentru determinismul comportamental

Manifestări SN şi comportamentale:

- nervozitate, iritabilitate, labilitate emoţională, anxietate persistentă, nelinişte, senzaţie de tensiune interioară, instabilitate în modul de a fi, somn neodihnitor, insomnii, scăderea puterii de concentrare, tulburări de memorie, fugă de idei, delir

- reacţie exacerbată în situaţii stresante

♀, 22 ani, boală Graves Basedow

Tipuri de comportament alimentar

Restraint -is characterized by intentional avoidance of certain foods in order to control body weight, and is measured by response to questions on the TFQ such as “I avoid certain foods because they make me fat.”

Disinhibition -is the tendency to overeat when surrounded by others who are overeating.

Hunger -measures the subjective sense of an individual’s need to eat.

OBEZITATEA SI DZ TIP 2

• The World Health Organization (WHO) estimates that 2.3 billion adults will be overweight and >700 million will be obese by 2015 . Effective therapeutic strategy for obese type 2 diabetes should be developed without delay, but it is often difficult to control appetite and to maintain body weight in obese type 2 diabetes patients.

• Intensive insulin therapy may result in fine glycemic control and prevent microvascular complications, but such treatment usually increases body weight. In addition, the oral glucose-lowering agents sulfonylurea (SU) and thiazolidinedione also increase body weight by enhancing glucose uptake into adipocytes.

OBEZITATEA SI DZ TIP 2

1. Recognition for weight and constitution (e.g., ‘Do you think it is easier for you to gain weight than others?’),

2. External eating behavior (e.g., ‘If food smells and looks good, do you eat more than usual?’),

3. Emotional eating behavior (e.g., ‘Do you have the desire to eat when you are irritated?’),

4. Sense of hunger (e.g. ‘Do you get irritated when you feel hungry?’),

5. Eating style (e.g., ‘Do you eat fast?’),

6. Food preference (e.g., ‘Do you like meat?’),

7. Regularity of eating habits (e.g., ‘Is your dinner time too late at night?’).

Componente ale comportamentului alimentar

Liraglutide, a glucagon-like peptide (GLP-1) analogue, is a member of new classes of anti-diabetic agents and is characterized by induction of insulin secretion only during hyperglycemia as an incretin effect. GLP-1 promotes satiety and reduces food intake .

Componente ale comportamentului alimentar inainte si dupa liraglutid

BALANTA ENERGETICA-CIRCUITELE DE RASPLATA

• Date recente sugereaza ca semnalele care regleaza aportul alimentar se intersecteaza cu circuitele importante in reglarea comportamentelor motivate.

• Acestea ar putea fi implicate in fiziopatologia obezitatii si anorexiei nervosa.

Relationship between stress and eating behavior

• Stress appears to alter overall food intake in two ways, resulting in under- or overeating, which may be influenced by stressor severity. Chronic life stress seems to be associated with a greater preference for energy- and nutrient-dense foods, namely those that are high in sugar and fat. Evidence from longitudinal studies suggests that chronic life stress may be causally linked to weight gain, with a greater effect seen in men.

• Stress-induced eating may be one factor contributing to the development of obesity.

Reward Based Stress Eating

• This model emphasizes the role of cortisol and reward circuitry on motivating calorically dense food intake, and elucidating potential neuroendocrine mediators in the relationship between stress and eating.

• The addiction literature suggests that the brain reward circuitry may be a key player in stress-induced food intake. Stress as well as palatable food can stimulate endogenous opioid release. In turn, opioid release appears to be part of an organisms' powerful defense mechanism protecting from the detrimental effects of stress by decreasing activity of the HPA axis and thus attenuating the stress response

Reward Based Stress Eating

Repeated stimulation of the reward pathways through either stress induced HPA stimulation, intake of highly palatable food or both, may lead to neurobiological adaptations that promote the compulsive nature of overeating. Cortisol may influence the reward value of food via neuroendocrine/peptide mediators such as leptin, insulin and neuropeptide Y (NPY). Whereas glucocorticoids are antagonized by insulin and leptin acutely, under chronic stress, that finely balanced system is dysregulated, possibly contributing to increased food intake and visceral fat accumulation. Obesity epidemic may be exacerbated by :-the preponderance of chronic stress,-unsuccessful attempts at food restriction, and their -independent and possibly synergistic effects on increasing the reward value of highly palatable food.

Hormonii si selectia/cantitatea mesei

Genes identified with common variants influencing eating behavior with potential impact on obesity

Tulburările de comportament alimentar

• Anorexia nervoasă

• Bulimia

• Comportamentul de tip “binge

eating”

Criterii de diagnostic pentru anorexia nervosa

Tipul de anorexie nervosa

A Refuzul de a menţine greutatea corporală la nivelul sau sub greutatea normală minima *

Tiprestrictiv = restricting type

În timpul episodului actual, persoana nu s-a angajat în mod regulat în comportament de tip mâncat compulsiv sau purgare ***

B Frica intensă de a nu lua in greutate sau de a deveni gras(a), chiar dacă este subponderal(a)

C Perturbarea modului în care este percepută greutatea corporală sau conformaţia corpului propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii greutăţii actuale scăzute

mancat compulsiv/ purgare =binge eating/purging type

În cursul episodului actual, persoana se angajează în mod regulat în comportament de mâncat compulsiv sau purgare***

D Amenoree la femeile postmenarhice**

Criterii  de diagnostic  pentru anorexia nervoza (DSM-IV)

*de exemplu: pierdere în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85% din cea sperată sau incapacitatea de a lua în greutate plusul sperat pentru perioada de creştere, ducând la o greutate corporală de mai puţin de 85% faţă de cea sperată;** amenoree = absenţa a cel puţin 3 cicluri menstruale consecutive ( se consideră amenoree dacă menstra apare sub terapie hormonală, de exemplu estrogeni); *** comportamentul de tip purgare include vărsături autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice, clisme

Criterii de diagnostic pentru bulimie Tip

de purgare (purging)

În cursul episodului curent, persoana s-a angajat regulat în autoprovocarea de vărsături, laxative, diuretice, clisme

A Episoade recurente de mâncat compulsiv, cu ambele componente*

B Comportament compensator inadecvat recurent**

C A+B minim de 2 ori pe săptămână, minim 3 luni

de nonpurgare (nonpurging)

În cursul episodului curent, persoana s-a angajat în alte comportamente compensatorii inadecvate: post, exerciţii fizice

D Autoevaluarea e în mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului.

E Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoasă (DSM IV)

*1.mâncat într-o anumită perioadă de timp (de exemplu 2 ore) a unei cantităţi mai mari decât ar mânca cei mai mulţi oameni  într-o perioada similară ca timp şi circumstanţe; 2.sentimentul de lipsă de control a mâncatului în cursul

episodului;**vărsături autoprovocate, abuz de laxative, diuretice, clisme, alte medicamente, postul, exerciţii fizice

Comportamentul de tip” binge eating”

• se referă la o subsecvenţă din cadrul tulburărilor de alimentaţie, clasificată în DSM IV drept „tulburare de comportament alimentar fără altă specificaţie”, mai precis episoade recurente de „binge eating” (mâncat compulsiv), fără metode compensatorii inadecvate ca în bulimia nervosa

• alimentarea compulsivă înseamnă cantităţi mai mari decât la alte persoane, în aceleaşi circumstanţe, îngurgitate fără simţul controlului, mai repede decât e cazul, nelegat de senzaţia de foame, până ce pacientul se simte inconfortabil de sătul, episoade care apar cel puţin de 2 ori pe săptămână, minim 6 luni

HORMONUL ANTIDIURETIC

• Vasopresina sau hormonul antidiuretic este determinantul major al excretiei renale a apei libere si joaca un rol central in mentinerea balantei apei si osmolalitatii lichidelor organismului

• AVP este sintetizata in neuronii nc. SO si PV si depozitata in hipofiza posterioara de unde este secretata in circulatie

• Reglarea fiziologica a sintezei si secretiei AVP implica 2 sisteme: osmotic si de presiune/volum

• Reglarea osmotica:- este mediata de osmoreceptori localizati in structurile circumventriculare anterioare (OLVT); aprecierea setei, desi o functie corticala , depinde de osmoreceptori distincti-cresterea osm plasmei (normal 285-295 mOsm) determina cresterea lineara a secretiei AVP; pe masura ce AVP creste volumul urinar scade (antidiureza) si osm/densit urinara creste- daca osm plasmei este mai mare de 295 mOsm organismul este in pericol de deshidratare severa pt ca secretia de AVP este deja maxima- deci antidiureza e deja maxima; la subiectii sanatosi acest fapt este evitat prin stimularea mecanismului setei care determina ingestia de lichide; aceasta scade osm plasmei la nivele la care excretia renala a apei e reglata din nou de AVP. Acest aranjament are avantajul de a-i scuti pe oameni de episoade frecvente de sete care ar necesita o diversitate de activitati comportamentale pt cautarea apei cind deficitul de apa este usor si poate fi compensat de conservarea renala a apei si lasind mecanismul setei pt situatii de urgenta.- Daca se ingera volume mai mari de lichide decit cele cerute de sete, atunci secretia de AVP este supresata si rinichii pot excreta si 15-20 litri/24 ore.

HORMONUL ANTIDIURETIC

• Reglarea de presiune/volum:

- modificarile volumului sanguin sunt mediate de receptorii de joasa presiune din atriul sting si venele mari ale toracelui, in timp ce reglarea prin TA este mediata de baro-receptorii din arcul aortic si arterele carotide

- Relatia TA-AVP este exponentiala cind volumul sanguin scade mai mult de 10%.

SETEA

• Pentru a mentine homeostazia apei este necesara ingestia de apa pt a inlocui pierderile urinare obligatorii si pe cele insensibile.

• Setea reprezinta un mecanism de protectie si consumul de apa creste ca raspuns la perceptia deficitului de lichide.

• Ca si AVP, setea este stimulata de cresterea osmolalitatii LEC (cu 2-3%) si de scaderea volumului intravascular.

• Desi setea este reglata osmotic, este putin probabil ca modificarile osm plasmatice sunt complet responsabile de ingestia zilnica de lichide; majoritatea oamenilor ingera cantitati mari de lichide odata cu ingestia de alimente, din motive de gust sau pt efecte secundare dorite (cofeina), sau din motive sociale sau obiceiuri (bauturi alcoolice sau nealcoolice). De aceea, in general atit oamenii cit si animalele ingera volume in exces fata de ceea ce se considera necesarul actual de lichide.

• Prin urmare desi setea are o importanta vitala in situatii de hiperosm si hipovolemie, in situatii fiziologice de balanta apei este responsabila in special AVP.

POLIDIPSIA PRIMARA

• Polidipsia primara si poliuria ulterioara trebuie diferentiate de diabetul insipid si poate contribui la SIADH.

• PP poate fi produsa de leziunile organice ale hipotalamusului care produc DI, dar mai ales de sarcoidoza hipotalamica.

• PP poate fi produsa de medicamente care produc uscaciunea gurii (anticolinergice, antidepresive) sau de orice boala care stimuleaza secretia de renina.

• PP este adesea asociata cu sindroame psihiatrice

SINDROMUL HIPERNATREMIEI ADIPSICE

• Se caracterizeaza prin absenta osmostatului cu baro-receptori intacti: pacientii nu au senzatia de sete si nu beau apa

• Spre deosebire de subiectii normali, pe masura ce Na seric creste nu se secreta AVP si poliuria hipotona continua.

• Aportul scazut de apa si excretia excesiva de apa produc deshidratare cu hiperNa.