COMPLICATIILE CRONICE

8/6/2019 COMPLICATIILE CRONICE

http://slidepdf.com/reader/full/complicatiile-cronice 1/46

COMPLICATIILE CRONICE



Complicatiile cronice ale diabetului zaharat

� Microangiopatice:

± retinopatia diabetica

± neuropatia diabetica

± nefropatia diabetica

� Macroangiopatice:

± boala cardiaca ischemica

± boala vasculara cerebrala

± boala vasculara periferica

�

,, Complicatii ale complicatiilor: ± hemoragia vitreana cecitate

± piciorul diabetic amputatii

± insuficienta renala cronica d ializa



Chronic complications of diabetes

at diagnosis



Chronic complications in advanced

diabetes mellitus



DIABETUL de tip 2 complicaii

Cardiovasculardisease

Stroke

AVC-crete de 2 pân la 4ori mortalitateacardiovascular 3-4

Diabetic

neuropathy

1

Fong DS, et al. DiabetesC

are 2003; 26(Suppl. 1):S99S102.2

Molitch ME, et al. DiabetesC

are 2003; 26(Suppl.1):S94S98.3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;

26(Suppl. 1):S78S79.

Retinopatie diabetic

(la mai mult de 1/3 din

diabeticii nou-diagnosticai)

orbire1

Nefropatie diabetic 2

insuficien renal

sever

Neuropatie diabetic,

Piciorul diabetic

amputaii5

Boli cardiovasculare (cauz

de deces pentru 80% dintre

diabetici)4



DIABETUL de tip 2 o boal cardiovascular

Diabetic

retinopathy

Diabetic

nephropathy

Cardiovasculardisease

Stroke

Diabetic

neuropathy

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

fr diabet diabetici

mortalitatea la 7 ani de la IM (%)

F

r un IM

anterior

Cu un IM

anterior

Johnson JA, Majumdar SR,Simpson SH, Toth El.Decreased mortality. Diabetes Care.2002;25:2244-2248

Risc dublu

de IM



DIABETUL ZAHARAT

ECHIVALENT DE RISC CARDIOVASCULAR



DIABETUL de tip 2 o boal cardiovascular

Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G.et al,Meta-analysis:glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann

Intern.Med.2004;141:421-31

Reducerea

HbA1c cu 1%

1%

Reducerea

riscului

Numr

pacieni

Numr

studii

-18%Boal cardiovascular 107435

-13%Boal coronarian6684 6

-16%Boal coronarian fatal3042 5

-17% AVC 5962 3

-28%Boal arterial periferic3748 3



Complicatii macrovasculare

� Hipertensiunea arteriala

� Boala cardiaca ischemica

�Boala vasculara cerebrala

� Boala arteriala periferica

� ATEROSCLEROZA PRECOCE SI ACCELERATA



Fiziopatologia complicatiilor cronice

Mecanisme1. Activarea caii poliol

- cale alternativa de metabolizare a glucozei

- acumulare de sorbitol

- cresterea osmolaritatii intracelulare

2. Stresul oxidativ- acumulare de radicali liberi

- mecanism principal autooxidarea glucozei

- in final distructie celulara

3. Glicozilarea neenzimatica a proteinelor- glucoza reactioneaza cu gruparile amino ale proteinelor

- faza I reversibila formarea de base Schiff

- faza II ireversibila formarea Ag s (produsi finali de

glicozilare avansata)

- Age s acumulare rapida - distructie celulara

- alterarea functiei proteinelor matriceale

- actiune pe receptori specifici



Hiperglicemia

Calea sorbitolAutooxidarea glucidelorFormarea AGL

Stresul oxidativ Antioxidantii

Hipercoagulare:

Fibrinoliza

Reactivitatea platelelor

Coagulare

Disfunctia endoteliala :

NO

Endotelina 1

Prostaciclina

Thromboxanii

Adeziunea leucocitelor

Peroxidarea lipidica

Formarea de celule spumoase

TNF-E

Complicatii vasculare

Patofiziologia complicatiilor

aterosclerotice



Dislipidemia asociat diabetului zaharat

aspecte patogenetice

lipotoxicitate

� dislipidemie ± obezitate diabet zaharatinsulinorezisten

insulinorezisten

� diabet zaharat dislipidemie

deficien de insulin

� dislipidemia ca i component a sindromului metabolic



Dislipidemia în diabetul zaharat tip 1

dezechilibrat

�lipoliza AGL

� activitatea LPL hipertrigliceridemie



Dislipidemia în diabetul zaharat tip 2

� Modificri cantitative:

- hipertrigliceridemie (VLDL i IDL)

- hiperlipidemia postprandial

- scderea HDL2-col

- creterea raportului colesterol tot/HDL-col

� Modificri calitative:

- LDL mici i dense, mai susceptibile a fi

oxidate i mai aterogene

- HDL mici i dense, cu o capacitate redus de

transport a colesterolului



Diabetul zaharat boal cardiovascular!

� DZ tip 2 i BCV risc foarte înalt

(prevenie primar) - terapie hipolipemiant intensiv

(LDL-C < 70 mg/dl)

� DZ tip 2 fr BCV risc înalt pentru even. CV

(prevenie secundar) (echivalent de risc)

- terapie hipolipemiant

(LDL-C < 100 mg/dl)

� Risc moderat (10-20%) (fr FR asociai)

- terapie farmacologic dac LDL-C �130 mg/dl

- atitudine individualizat



Retinopatia diabetica

- cea mai frecventa cauza de orbire la adulti

- majoritatea pacientilor cu DZ tip 1 dezvolta o forma deretinopatie

-20

-30% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie ladiagnostic

- fotocoagularea laser administrata corect poate reduce cu50% incidenta cecitatii

- sarcina creste riscul de aparitie si poate agrava o

retinopatie preexistenta- diagnostic uzual prin examenul fundului de ochi,(angiofluorografie)



Retinopatia diabetica Stadializare(Academia Americana de Oftalmologie)

Retinopatia neproliferativausoara doar microanevrisme;moderata intre RD neproliferativa usoara si cea severasevera Oricare din urmatoarele :* peste 20 de hemoragii intraretiniene in fiecare din cele 4 cadrane;

* anomalii venoase in cel putin 2 cadrane* IRMA proeminente in cel putin un cadran si fara semne de RD proliferat.

Retinopatia proliferativa Una sau mai multe din urmatoarele:* neovascularizatie, tesut fibros,* hemoragie in vitros/ preretiniana

Maculopatia edem macular diabetic (poate aparea in orice stadiu)

Boala oculara avansata ( glaucom neovascular, rubeosis iridis, dezlipire deretina)

- cecitate



Edemul macular diabetic

* este rezultatul exudarii lichidiene in macula;

* simptomele pot varia: absente pana la afectarea

severa a vederii;

* poate apare in orice stadiu al RD neproliferative sau

proliferative;

* diagnosticul prin examinarea fundului de ochide

catre oftalmolog si confirmare prin tomografie incoerenta optica(OCT)



Tratamentul retinopatiei

� Singurul cu beneficii certe controlul glicemic,

reduce riscul si reduce progresia, DCCT si

UKPDS

� Controlul tensiunii arteriale

� Controlul nivelului lipidelor sangvine

�

Tratamentul laser� Vitrectomie



Neuropatia diabetica

� Cea mai frecventa complicatie a diabetului

zaharat

�

Este descoperita frecvent chiar la diagnostic inDZtip 2

� Este invalidanta pentru pacient si costisitoare

pentru serviciile de sanatate

� Poate afecta sistemul nervos somatic sau

vegetativ



Diagnostic

� Anamneza - simptomatologie caracteristica

� Testarea sensibilitatilor periferice(vibratorii,

termice, tactile, proprioceptive)� Testarea ROT

� Teste electrofiziologice

�

Teste caracteristice formelor particulare



Neuropatia periferica

Neuropatie simetrica:

- polineuropatie sensitiva/motorie

- proximala a membrelor pelvineNeuropatie focala/multifocala

- mononeuropatie craniala

- neuropatie toraco-abdominala- neuropatie focala a membrelor

- neuropatie motorie asimetrica proximala a

membrelor pelvine (amiotrofie)



Neuropatie vegetativa

- cardiovasculara (tahicardie fixa, hipotensiune

ortostatica)- digestiva (gastropareza, alternanta diaree-

constipatie)

-

urinara (retentie de urina, vezica neurogena)- disfunctie erectila

- tulburari de sudoratie



Tratamentul neuropatiei

� In primul rand, controlul glicemic, care previne

si intarzie aparitia neuropatiei

�

Tratamente simptomatice: antiinflamatoriinesteroidiene, antiepileptice, antidepresive

triciclice benfotiamina, acid alfa lipoic

� Educatia joaca un rol central in preventia

infectiilor, gangrenei si amputatiilor



Complicatii osteoarticulare

� Cheiroartropatia diabetica

� Capsulita adeziva

�

Sindomul tunelului carpian� Boala Dupuytren

� Osteoartropatia Charcot



Tratament

� Antiinflamatorii nesteroidiene

� Analgezice

�

Fizioterapie� Tratament chirurgical

� Imobilizare in cazul piciorului Charcot

Incaltaminte ortopedica



Masuri ortopedice



Gangrena diabetica

� Poate aparea pe picior neuropat, arteriopat

sau mixt

�

Poate avea evolutie fulminanta� Necesita tratament interdisciplinar: trat.

energic al infectiei cu antibiotice si debridare

chirurgicala, revascularizatie, controlul

glicemic strict

� Amputatia este ultima solutie



Particularitatile gangrenei diabetice de tip

neuropatic si ischemic

Gangrena neuropata Gangrena ischemica

Leziuni intinse dar nedureroase

Leziuni tip ³umed´ sau ³uscat´

Tegumente cianotice, cu temperatura normala sau

crescuta

Deformari ale piciorului si degetelor cu zone

hipertrofice, asociate cu atrofia muschilor interososi

Hipoestezie tactila, algica, vibratorie

ROT absente

Turgescenta venoasa, edeme

Puls arterial prezent

Leziuni variabile ca extensie, dureroase

Leziuni de tip ³uscat´ sau ³umed´

Tegumente palide sau cianotice cu temperatura

scazuta

Lipsa deformarilor osoase, unghii groase,

picioarele efilate

Sensibilitate normala sau diminuata

ROT pot fi normale

Pielea uscata

Puls arterial absent

TAS glezna/brat > 0.5

Fotopletismografie: amplitudine normala sau

crescuta

PO2 transcutanat > 70 mm Hg

TAS glezna/brat < 0.5

Fotopletismografie: amplitudine scazuta sau

absenta

PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*

* Daca inhalarea de oxigen 100% timp de 10 minute nu creste PO2, prognosticul chirurgical (cicatrizare)



Managementul pacienilor cu risc se face

funcie de nivelul acestuia:

� Fr risc - plan educaional specific de îngrijire apicioarelor;

� C u risc - reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind:inspecia piciorului,

examinarea înclmintei, reluarea procesului de educaie.� Risc î nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului,

recomandare pentru înclminte special, eventual seasociaz intervenia vascular.

� Risc f oarte î nalt - reevaluare la 1-3 luni

� Picior cu ulceraie sau infectie - este necesar interveniaunei echipe multidisciplinare în mai puin de 24 ore:



Modificari cutanate

� Necrobioza lipoidica

� Rubeosis facies

�

Ulcere arteriopate si neuropate� Infectii cutanate: tinea pedis, onicomicoza,

candidoze cutanate, fasceita necrotizanta

�

Lipodistrofia insulinica, atrofica si hipertrofica� Anhidroza, hipercheratoza, calus, etc.



Complicatii infectioase

� Candidoze cu diverse localizari

� Pielonefrite acute si cronice

�

Necroza papilara acuta� Abcese renale

� Fasceite necrozante

� Otita externa maligna



Boala renala diabetica

� Este principala cauza de terapie substitutiva renala

� Apare rareori in lipsa retinopatiei diabetice

� Microalbuminuria este si un factor independent de risc

cardivascular� Se insoteste frecvent de hipertensiune arteriala greu

tratabila

� Factorii de risc cunoscuti pentru aparitia nefropatiei

diabetice includ predispozitia genetica,controlulglicemic precar,hipertensiunea si fumatul

� Diagnostic prin dozarea albuminei urinare



Stadiul BRD Hiperfuncti-

hiperfiltrare

Silentios

(normoalbuminurie

BRD

incipienta

BRD

clinica

IRC

termin

ala

Caracteristica RFG REA normala microalb. proteinurie RFG

REA normala normala 30-300 mg/24h

20-200 Qg/min

>300 mg/24h

200 Qg/min

variabil

a

RFG hiperfiltrare

>150 ml/min

hiperfiltrare normal scadere scazut

TA normala normala In crestere HTA HTA

Mecanism

patogen

presiunea

vol. glomerul.

idem prolif.

mesangiu

proces inflam.

distructie

progresiva a

masei renale

distruc

tie

avansa

ta amasei

renale

Leziuni

structurale

hipertrofie

glomerulara

ingrosare MB idem scleroza

glomerulara

progresiva

distruc

tie

avansa

ta

Clasificarea bolii renale diabetice



Tratamentul BRD

� Controlul glicemic strict

� Control strict al tensiunii arteriale(IEC, ARB)

�

Restrictie sodata� Controlul lipidelor sangvine

� Dializa peritoneala sau hemodializa

� Transplantul renal



RCV

Riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuieabordat precoce i intensiv, cu mijloacele profilaxieisecundare, adic acelea ce se aplic bolnavilorcoronarieni cunoscui.

Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei icontrolul tensiunii arteriale;

± Fumtorilor li se recomand reducerea sau întreruperea

fumatului; Se recomand administrarea de 75-100mg aspirin;



RCV

Se asigur managementul profilului lipidic:

- statina în doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toicei cu boli cardiovasculare;

- statin în doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cumicroalbuminurie sau cu risc înalt;

- statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl;

- alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) încazul eecului/intoleranei la medicamentele convenionale;

Se ia în considerare revascularizarea la pacienii cu boalarterial periferic simptomatic, boli coronariene i ale carotidei



RCV

Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor

TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele

terapeutice urmrite la pacientul cu DZ 2;

Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diethiposodat, reducerea consumului de alcool,

combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA

sistolice cu 4-10mmHg;

Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagonitiangiotensina II;



RCV

La pacienii cu angin se prefer administrare de

blocante, blocante sau IEC la cei cu antecedente de infarct

miocardic, IEC sau diuretic la persoanele cu insuficien

cardiac;

Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul

unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii

cu DZ necesit dou sau mai multe droguri antihipertensive

pentru echilibrare.

Controlul optim al tensiunii arteriale reprezint cea maieficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la

pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).

COMPLICATIILE CRONICE

Documents

Transcript of COMPLICATIILE CRONICE