COMPLICATIILE CIROZELOR HEPATICEProf. Dr. Mircea Diculescu

Clinica de Gastroenterologie S.U.U. Elias

COMPLICATIIICTER (SIMPTOM ?)ASCITA ( DECOMPENSARE ? )PERITONITA BACTERIANA SPONTANASINDROM HEPATO-RENALHEMORAGIESINDROM HEPATO PULMONARINFECTIIENCEFALOPATIE HEPATICA

ASCITA IN CIROZA HEPATICAD = TRANSUDAT IN CAV. PERITONEALA DAT DEZECHILIBRU MEC FORMARE / COMPENSARE = pHO/ pCOsmCEA MAI FRECV COMPLIC ( 50 % )CEL MAI FRECVENT DIAGNOSTIC AL CZCLASIC DECES 1 ANACTUAL SUPRAVIETUIRE LA 2 A = 50 %

MECANISMELE DE FORMARE ALE ASCITEI IN CIROZAFACTORI PRIMORDIALIHTP --> pH2O > 22 mmHGDIUR SALURHIPOALBUM --> pCOsm < 10 mmHgALBUMFACTORI DE INTRETINEREHIPOVOLEMIE-----> > ADH -----> HipoosmALB

< DEBIT CAR--> > ALDOSPIPARACENTEZA+/-PROPR

MASURI EXCEPTIONALE

MODIFICARI FUNCTIONALE RENALE IN ASCITAMODIFICARI RENALE INTRINSECISCAD REABS TUBULARE DE Na / SI APAMODIFICAREA EFECTULUI PROTECT AL PG (E /I)VASOCONSTRICTIE RENALA ( CORTICALA )MOD. RENALE EXTR (FACTORI VASOCONST)HIPERACTIVITATEA SIST RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONHIPERACTIVITATE SIST NERVOS SIMPATICACTIVAREA HORMONILOR ANTIDIURETICI (PARADOXAL )CRESC NIVEL ENDOTELINE PROD CEL STELATE

MECANISMELE DE COMPENSARE ALE ASCITEI IN CIROZAMECANISMUL DE SPALARE AL ALBUMINELOR = PRIN CAPILAR NU TREC ALBUMINE ==> > pCOsmVASOCONSTRICTIE SPLANCHMICA ==> < DEBIT MEZENTERIC ==> < DEBIT V PORTA

FINAL = OBSTRUCTIE LIMFATICA SP DISSE ==> LIMFA DRENEAZA LA PERIFERIA CAPSULEI GLISSON

DIAGNOSTIC CLINICVOLUM > 1500 mlMATITATE DEPLASABILASEMNUL VALULUICOMPLICATIIPLEUREZIEEDEMECOMPRESIEHIPOALBUMINEMIEOLIGURIE

DIAGNOSTIC PARACLINIC IPARACENTEZATRANSSUDATRIVALTA (-), D < 1016, ALB < 2,5 g/ dlGRADIENT > 1,1 (Alb Ser - Alb Asc )blocaj limfaticASPECTCLAR SEROCITRINCELULARITATEPMNn < 250 / mm3--> DIUR ?RARA ATIPII, MEZOTELII, LIMFOCITBACTERIOLOGIE - NEGATIV - TBCBIOCHIMIEIONOGR, UREE, GLIC = SER

DIAGNOSTIC PARACLINIC IIBIOCHIMIE SERALBUMINEMIEELECTROLITIBOALA HEPATICAALTE ORGANE ( RENALE)HEMATOLOGIELeucocitoza, TombociteBIOCHIMIE URINANa 150 mlTC = NU NECESARA PT ASCITA CI PT ETIOLOGIERx CLASIC = NECONCLUDENTBIOPSIE PERITONEALALAPARASCOPIE

DIAGNOSTIC DIFERENTIALETIOLOGIE80 % CIROZA ( ROM 50 % ALC / 50 % VIRALA ; FR 80 % ALC )10 % NEOPL ( CITOLOGIE , LDH, ETC )5 % TBC ( LIMFOCITE, CULTURI, BIOPSIE PERIT. )5 % ICC + ALTEALTEMETEORISMMASE ABDOMINALEOCLUZIE INTESTINALASARCINACHISTE GIGANTE, ETC

TRATAMENTUL ASCITEI IN CIROZASCOP = DIMINUAREA ASCITEI LA NIVEL CONFORTABILMOD = CORECTAREA RETENTIEI DE Na SI H2O STIMULAREA DIUREZEICANTITATEASCITA = LIMITATAN ASCITA --> INTRAVASC = 3-500 mlDIUREZA MAX . 1500 ml SAU X 2+ DIURETIC = 1200 ==> TOTAL 1500ml< G 500g/ziASCITA + EDEME = NELIMITATANELIMITATA

ALGORITM DE TRATAMENT I ASCITAVOLUMINOASA =CL+MODERATAparacenteza evacuatorie paracent diagnosticamax 5000 ml + alb 8g/%o50mlREPAUS + REGIMNatriur;>perfdesodat + lichide NRESPONDERI = 15 %NONRESPONDERID= X 2 / G = 0,5 g/ziHIPERALDOSTER SECALDOSTERON NSPIRONOLACTONA 100 mgFUROSEMID 40mg

ALGORITM DE TRATAMENT IISPIRONOLACTONAFUROSEMIDTCDNU TCPANSAACIDIFALCALIN> K< K< NH3> NH3RESPONDERINONRESPONDERIRESPONDERI30 %ASOCIERERESPONDERI = 90 %NON = LIPSA DE RASP

CAUZELE LIPSEI DE RASPUNS LA DIURETICERENALE< FILTRATPROPRANOLOL 80 mgHIPERALDOST REZSPIRONOLACT 600mgSD HEPATO-RENALPG ( MISOPROSTOL )PLASMATICEALCALOZAHCL / KCLHIPO Na DEPL NaCl DILUTIEALBUMINA, DEXTRANIHIPOALBUMINEMALBUMINACOMPLICATIIPERITONITA SPONTANAABINFECTIE SECUNDARAABMALIGNIZARE?

ASCITA REFRACTARAD = ASCITA CE NU POATE FI MOBILIZATAREZISTENTA LA DIURETICE = NU RASP LA 400 mg SPIR + 160 mg FUROS + RESTR Na 50 mEq/zi IN 4 zileINTRATABILE CU DIURETICE = NURASPUNDE CACI APAR COMPLICATII * INTERNATIONAL ASCITES CLUB 1997PARACENTEZA MASIVAREPERFUZARE LICHIDSUNT LE VEENTIPPSDRENAJ CANAL TORACICADMINISTRARE DE ANFTRANSPLANT HEPATIC

LOCUL ACTUAL AL PARACENTEZEI IN TRAT ASCITEIIN ULTIMII 10 ANI INLOCUIESTE TRAT DIURETIC IN ASCITELE MASIVE *MAI RAPIDA, MAI EFICIENTA MAI PUTINE COMPLICATIINU MODIFICA CONDITIILE PREEXISTENTE ==> TRATAMENT DIURETIC DUPA ALBUMINA PREVINE MAI BINE DECAT ALTI PLASMA EXPANDERS ( DEXTRAN 70, HEMACCEL ) COMPLIC HEMODINAMICE* GINES P. ET AL 1997

PERITONITA BACTERIANA SPONTANAD = PERITONITA PRIN > PERMEABILITATII INTESTINALE ( TRANSLOCARE )+ < APARARII ASCITEI (OPSONIZARA )OBLIG FARA CAUZA APARENTA10-30 % DIN P INTERNATI ( G)MOR 20-40%CL = OLIGOSIMPTPC CITOLOGIE > 250 PMNn / mm3 LICHIDBACT +/ - ==> 80 % GRAM -TRAT = URG - Cefotaxim, Augmentin, Ofloxacin profilaxie = hds, norfloxacin (Conf Consens 2000)

SD HEPATORENALD = SCAD. FLUX / FILTRAT GLOMERULAR RENAL LA CZ IN ABS LEZIUNI HISTOLOGICECL = OLIGURIEPC = AZOTEMIE + Na U