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COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA
SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA, anno XIXCHIRURGICA, anno XIX
Bari, 26-27 Novembre 2009Bari, 26-27 Novembre 2009
Dott. M. BaroneDott. M. BaroneResponsabile Ambulatorio Responsabile Ambulatorio
NutrizioneNutrizioneU.O. diU.O. di Gastroenterologia Univ. Gastroenterologia Univ.(D.E.T.O.)(D.E.T.O.)Dirett. Prof. A. Di LeoDirett. Prof. A. Di Leo
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• Pazienti 2007 NPD Post Chirurg. 121 53
2
• Pazienti 2008 204 39 2
• Pazienti 2009 111 27 1
tot 119 5 (4.2%)
ESPERIENZA AMBULATORIALE
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OBESITA’
Condizione caratterizzata da peso corporeo eccessivo per
accumulo di tessuto adiposo (BMI>30)
Non è solo una questione estetica, ma…una forma di malnutrizione con conseguente aumento della morbilità e della mortalitàaumento della morbilità e della mortalità
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COMPLICANZE OBESITA’
1. Malattie coronariche
2. Ipertensione arteriosa
3. Diabete mellito
4. Dislipidemia
5. NASH
6. Colelitiasi
7. Insuff. respiratoria
8. Apnee ostruttive del sonno
9. Tumori (colon, utero, mammella)
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INCIDENZA OBESITA’
5 milioni di obesi in Italia (10% della popolazione)
300 milioni di obesinel mondo
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TERAPIA OBESITÀ
• Dieta ed esercizio fisico
• Terapia farmacologica
• Dispositivi (pallone endogastrico)
• Chirurgia bariatrica
meno efficaci
più efficace
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TECNICHE CHIRURGICHE
RESTRITTIVE
• Bendaggio gastrico regolabile
• Gastroplastica verticale
CON RIDUZIONE DELL’ ASSORBIMENTO
• Bypass gastrico• Diversione
biliopancreatica
Minori complicanze Maggiori complicanze
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INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA
BMI > 4035 < BMI < 40
in presenza di comorbidità
dopo fallimento del trattamento medico
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GASTROPLASTICA VERTICALE
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
Creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio
Sazietà precoce
Ridotta assunzione calorica
TECNICHE RESTRITTIVE
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BYPASS GASTRICO
Creazione di una tasca gastrica isolata. Anastomosi dello stomaco prossimale con l’estremità distale del digiuno mediante ansa intestinale (ansa Roux)
Limitate quantità di cibo imboccano una nuova strada saltando stomaco, duodeno e primo tratto dell’intestino tenue
CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO
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Resezione parziale dello stomaco
Anastomosi fra stomaco e tratto terminale dell’intestino tenue
Tratto alimentare
Resezione dell’intestino tenue dal duodeno a metà circa della sua lunghezza
Tratto biliopancreatico
Il tratto di intestino escluso viene unito al tratto alimentare a 100 cm
dalla valvola ileo-cecale
malassorbimento DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
CON RIDUZIONE DELL’ASSORBIMENTO
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Am J Gastroenterol 2007;102: 2571-80
Gastricbandag
e
Gastricby pass
BPdiversion
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COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA
in base all’esordio
P R E C O C I(< 2 m e s i)
1 ) de iscen za de ll'a na s to m o si2 ) o s truz ion e in te stina le
T A R D IV E1 ) g a stroe n te ro log iche
2 ) n u triz io na li
C O M P L IC A N ZE
Competenza
chirurgica
Competenza
gastroenterologica
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COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA
in base alla frequenza
complicanze Restritt % Da ridotto ass. %
Dumping Syndr. - 14.6 deficit vitaminico/minerale - 11
vomito/nausea 8.5 8.6 Calcolosi colecistica 1.5 7.0
Cedimento della sutura 1.5 6 Ostruzione/stenosi intestin. 2.2 2.7
Ulcera 1.2 1.2 Sanguinamento 0.5 0.9
Morte (perioperatoria) 0.1 0.4
Adattata da Monteforte MJ. Obes Surg 2000;10:391-401
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DUMPING SYNDROME
È LA COMPLICANZA CHE SI VERIFICA PIÙ FREQUENTEMENTE.
EARLY SINDROME
La sintomatologia compare
entro 15-30 min dopo l’inizio
del pasto.
È probabilmente dovuta al
rilascio di sostanze vasoattive
come VIP, neurotensina ecc.
La sintomatologia è simile a
quella della forma Early.
Compare dopo 2-4 ore dal-
l’inizio del pasto.
È probabilmente dovuta al
rilascio di livelli elevati di
insulina (da rapido assorbi-
mento di zuccheri).
LATE SINDROME
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CARATTERISTICHE CLINICHE Early Dumping Sindrome
S. vasomotoriS. vasomotori tachicardia
palpitazioni
sudorazioni
vampate di calore
stordimento, sincope
S. gastrointestinaliS. gastrointestinali
nausea
vomito
coliche addominali
diarrea
pallore
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TERAPIA
1) pasti piccoli e frequenti (almeno 6 pasti)
2) bevande tra un pasto e l’altro
3) cambiamenti dietetici (evitare cibi iperosmolari, aggiungere pectina, fibre?)
4) octeotride ?
PREVENZIONE
Un precoce ed efficace trattamento della Early Sindr. previene
l’insorgenza della Late Sindr.
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COMPLICANZE
LUMINALI
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SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito, sanguinamento GI
PREVENZIONE / TERAPIA: 1) evitare FANS 2) PPI
ULCERE
DELL’ANASTOMOSI
PREVENZIONE: 1) prevenire le ulcere
2) evitare posizionamento di anello in silicone
TERAPIA: 1) dilatazione endoscopica
2) rimozione chirurgica dell’anello in silicone
3) revisione chirurgica dell’anastomosi
ERNIA INTERNASINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito
PREVENZIONE: adozione di tecniche chirurgiche
puramente restrittive
TERAPIA: correzione chirurgica
STENOSI
DELL’ANASTOMOSI
GERDPREVENZIONE: 1) ridurre la presenza di cellule
parietali nella tasca gastrica 2) deviazione distale della bile
TERAPIA: 1) PPI
2) revisione chirurgica
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SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito
TERAPIA: 1) correzione chirurgica 2) trattamento endoscopico
EROSIONE DEL BENDAGGIO,
DEISCENZA DELLA SUTURA,
FISTOLE
SANGUINAMENTO
GASTROINTESTINALE
SINTOMI: ematemesi, melena
PREVENZIONE: evitare i FANS TERAPIA: 1) trattamento endoscopico 2) PPI
REFLUSSO BILIARE PREVENZIONE: 1) ansa Roux abbastanza lunga 2) escludere ostruzione
TERAPIA: revisione chirurgica
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COMPLICANZE
NUTRIZIONALI
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FUNZIONI DELLO STOMACOFUNZIONI DELLO STOMACO
Accumulo Accumulo Digestione Digestione triturazione triturazione
attacco enzimaticoattacco enzimatico
Sterilizzazione Sterilizzazione (pH dipendente)(pH dipendente)
Produzione fattore intrinseco Produzione fattore intrinseco (B(B1212))
Ossidazione del ferro Ossidazione del ferro (Fe(Fe++++ FeFe++++++))
chimochimo
FUNZIONE BILIOPANCREATICAFUNZIONE BILIOPANCREATICA
Completamento della digestione glicidi e protidi: attacco enzimatico
Digestione lipidi: enzimi e Sali biliariassorbimento
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DEFICIT DI FERRO
MALASSORBIMENTI SELETTIVI
DEFICIT DI VIT B12
DEFICIT VIT
(A, D, E, K)
SINTOMI: cecità notturna, osteoporosi, s. neurodegenerativa,
emorragieTERAPIA: multivitaminici e.v.
DEFICIT DI TIAMINA
DEFICIT DI CALCIOSINTOMI: osteoporosiTERAPIA: 1500 mg Ca/die x os
SINTOMI: vomito, s. di Wernicke-KorsakoffTERAPIA: 50 mg Tiamina i.m./die
SINTOMI: pancitopenia, glossiteTERAPIA: 1000 µg vit B12 i.m./mese
SINTOMI: anemia microciticaTERAPIA: somministrazione di Fe e.v.
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COMPLICANZE
FUNZIONALI
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PREVENZIONE / TERAPIA : 1) educazione alimentare (piccoli pasti)
2) prevenzione ulcere 3) prevenzione stenosi 4) revisione chirurgica
VOMITO
DIARREA
PREVENZIONE: dieta appropriata TERAPIA: 1) loperamide 2) antibiotici 3) revisione chirurgica
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COMPLICANZE
EPATOBILIARI
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CALCOLI BILIARI E DI COLESTEROLO
PREVENZIONE: 1) ac. ursodesossicolico x 6 mesi dopo l’intervento
2) colecistectomia profilattica? (i più la escludono)
TERAPIA: colecistectomia
• È’ una complicanza che si verifica nei pazienti con rapida perdita di peso.
• Il 36% dei pz sviluppa calcoli e il 13% sabbia biliare.
• Non tutti i pazienti sono sintomatici e pertanto non sempre la colecistectomia si
rende necessaria.
• Questa complicanza si presenta per lo più nel primo anno e quindi va
considerato un tipo di complicanza a breve termine.
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PREVENZIONE COMPLICANZE OBESITA’
Dieta e Esercizio fisicoDieta e Esercizio fisico
Terapia Terapia farmacologicafarmacologica
ChirurgiaChirurgia
bariatricabariatrica
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Minore efficacia nella perdita di peso
Minori complicanze
CHIRURGIA RESTRITTIVA
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Eccessiva perdita di peso
CHIRURGIA BARIATRICA CON MALASSORBIMENTO
NPT
Maggiori complicanze
Maggiore efficacia
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LA POSIZIONE DEL GASTROENTEROLOGO
Nella nostra esperienza ambulatoriale:
5 casi con complicanze (tutti dopo intervento di diversione biliopancreatica)
Nel 1° anno dopo l’intervento: 1) diarrea (10 evacuazioni al dì) 2) vomito, 3) notevole calo ponderale (> 40 Kg)
Dopo alcuni anni dall’intervento: 1) osteoporosi (T-score: -4) e crisi tetaniche
Terapia: Fe, Ca, Vit. Liposolubili (D), enzimi pancreatici, Longastatina
NP 2 o più volte a settimana
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CONCLUSIONE Il crescente numero di pz sottoposti a chirurgia
bariatrica si tradurrà in un numero sempre crescente di pz con complicanze GI
I gastroenterologi sono parte di un team multidisciplinare nella cura dei pz obesi e la
conoscenza di tali complicanze faciliterà le cure post-operatorie del pz bariatrico