Complicaciones quirúrgicas en el embarazo, 1 a. parte

Participantes:

Coordinador: Dr. Fernando Herrera y Lasso, Director de la ENEP Zaragoza, UNAM. Secretario de la Federación Me­xicana de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia.

Dr. Tito Amador Durán, Jefe del Servi­cio de Ginecoobstetricia, Hospital Gene­ral Ignacio Zaragoza, ISSSTE. Profesor Titular de Ginecoobstetricia, Sistema Modular, ENEP Zaragoza, UNAM.

Dr. José Díaz y Díaz, Jefe de la Divi­sión de Ciencias de la Salud, ENEP Za­ragoza, UNAM. Médico Ginecoobstetra, Hospital de Ginecoobstetricia No. 4, IM'SS.

Dr. Guillermo Martínez Zalce y P., Jefe del Departamento Clínico, Hospital de Ginecoobstetricia 2-A, IMSS. Profesor Titular Sistema Modular de Medicina, ENEP Zaragoza, UNAM.

Dr. Jorge Rafael Montalvo Sánchez Mejorada, Médico Adscrito, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital 19 de Octubre, ISSSTE, y asistente de la Di­rección del mismo hospital.

Dr. José Alberto Sahagún Quevedo, Profesor Titular Clínica 7-A, ENEP Zara­goza. Jefe del Servicio de Ginecoobste­tric ia, Hospital Tecamachalco, IMSS.

REV. FAC. MEO. MEX.

Dr. Herrera y Las­

so El tema que

a n a li za r e m os en

esta ocasión se rá el de Complicacio­nes quirúrgicas en

el embarazo . Cons­

t ituye un viejo con­cepto el deci r que

el embarazo no in­

muniza a la mu jer contra padecimien­to alguno y que,

además , por sí mis­

mo condiciona la

aparición de pato­

logía con entidades clínicas que no se observan fuera de

El embarazo no inmuniza contra ningún padecimiento sino que condiciona patología tributaria de la cirugía para salvar a la paciente o al feto. Las com­plicaciones más frecuentes en el primer trimestre son el aborto y el embarazo ectópico. No todos los casos de aborto se resuel­ven por cirugía; cuando existen de 4,000 a 64,000 U de gonado­tropina, la actitud es expectante. Cuando las gonadotropinas no aumenten, o bien disminuyan y el útero no crezca, hacen sospe­char huevo muerto y retenido que requerirán dilatación cervi­cal y legrado uterino.

la gestación. La patología tributaria de

tratamien to quirúrgico tampoco es un a ex­

cepción durante el embarazo, el que, del

mismo modo, desencadena situac iones de

urgencia que se deben reso lver medi ante cirugía, lográndose así en no pocas ocasio­nes, salvar la vida de un paciente o de un fe to. Por eso, consideramos útil e intere­

sante dirigirnos a los estud iantes de medici­

na que se encuentran en entrenamiento hospitalario y a los méd icos generales que, muchas veces , se ven enfrentados a esas si­tuaciones. Si bien pueden no estar en capa­cidad de resolverlas, deben tener los

conocimientos relacionados con el manejo

de estos casos para canalizar en forma

adecuada a las pac ientes, o bien preveer los alcances que pudiera tener una actitud ex­

pectante o una agres ión quirúrgica no pla­neada.

Nos referi remos a las complicaciones del

embarazo que requ ie ren resolución quirúr­

gica y que se presentan en fo rma más fre-

5

Cuadro 1. Complicaciones quirúrgicas en el embarazo

Primera mitad (20 semanas) {

Formas clínicas del aborto Embarazo ectópico Embarazo molar Apendicitis

Segunda mitad (20 a 40 semanas) {

Complicaciones hemorrágicas Placenta previa

..--

Durante el trabajo de parto

Extracción del feto [

Vía vaginal Operación cesárea

Complicaciones hemorrágicas: Ruptura uterina, placenta previa

L.-

En el puerperio inmediato {

Procedimientos quirúrgicos de esterilización Procesos infecciosos, histerectomía Postparto o postcesárea

cuente durante la primera y segunda mitad

del mismo, las que se desencadenan con

motivo de la aparición del trabajo de parto

y las que están relacionadas con la extrac­ción del feto , ya sea por la vía vaginal o

mediante operación cesárea. Haremos énfa­

sis en aquellas condiciones que son motivo de controversia , como es el caso del criterio

conservador en el tratamiento quirúrgico del

embarazo ectópico tubario, o bien la conduc­ta radical en el manejo quirúrgico del abor­to complicado con infección severa, septi­

cemia y choque bacterémico durante la

primera mitad del embarazo. Del mismo modo, trataremos los procedimientos quirúr­gicos de evolución más o menos reciente en

obstetricia, como puede ser el empleo de

los métodos quirúrgicos para la esteriliza­ción en el postparto o durante la operación

cesárea. Sin embargo, siendo la hemorragia la cau­

sa más importante de mortalidad materna,

es imperativo analizar aquellas patologías

obstétricas que requieren un manejo quirúr­gico oportuno, como son la placenta previa

6

sangrante, la ruptura uterina o el aborto in­

completo con hemorragia severa. Todo ello

se tratará sin perder de vista, además, las

implicaciones que tiene para el buen resulta­do de la cirugía la condición preoperatoria

de la madre que está definitivamente modi­

ficada por la influencia del embarazo. Entre

las complicaciones quirúrgicas del embarazo

durante el primer trimestre de la gestación,

el aborto y el embarazo ectópico son las

entidades clínicas más frecuentes y también causa de mortalidad materna y fetal.

Por lo 'tanto, iniciaremos esta mesa redon­

da preguntando: ¿con qué frecuencia cons­tituye el aborto una complicación quirúrgica del embarazo?

Dr. Díaz y Díaz La incidencia varía según

el grupo de pacientes que se examine pero, en general, se considera que por lo menos

uno de cada cuatro embarazos termina por

aborto, ya sea inducido o espontáneo. A

nivel institucional, la frecuencia de aborto

es alta y de éstos, el aborto complicado por

infección continúa siendo un grave proble­

ma. Dentro de las causas de muerte

REV. FAC. MEO. MEX.

Mesa redonda

Cuadro 2. Formas clínicas del aborto

l. Amenaza de aborto : Conducta expectante en tanto haya evidencia de acti­vidad ovular normal o subnormal.

11.

111.

Aborto diferido o huevo muerto: Aborto consumado:

Gonadotropina coriónica menor de 2,000 o negativas. Falta de crecimiento uterino. Legrado uterino. Siempre requ iere limpieza de cavidad uterina median­te legrado.

iV. Aborto en evoluc ión: Hemorragia, dolor y modificaciones cervicales. Legra­do uterino.

V. Aborto incompleto: Igual al anterior más la expulsión de fragmentos de tejido. La hemorragia puede ser grave. Legrado ute­rino.

VI. Aborto infectado : Maniobras intrauterinas. Fiebre, hemorragia, dolor, choque. Tratamiento médico intrauterino. Legrado ute­rino o histerectomía.

VIl . Aborto inevitable: Ruptura de membranas antes de la 20a semana de gestación , vaciamiento uterino con ocitocina y le­grado.

matern a, la infecc ión ocupa el tercer luga t

después de la hemorragia y la toxemia

gravídica; de éstas, el aborto complicado

por infección y choque bacterémico todavía constituye una causa de muerte materna. Existen además muchos casos de aborto que no se registran y que se resuelven en con­sultorios y clínicas particulares; se calcula

que son tantos como los casos conocidos .

Dr. Herrera y Lasso ¿Significa esto que no en todos los abortos la resolución es qui­

rúrgica? Dr. Díaz y Díaz Así es, no todas las for­mas clínicas de aborto son tr ibu tarias de

resolución qu irúrgica inmedi ata. Nos refe­ri remos rápidamente al manejo de las fo r­

mas clínicas del aborto que reviste carac­terísticas peculiares; pero, en general, puede decirse que la conducta será expectante en

tanto que haya evidencia de actividad ovular normal o subnormal. Este es el caso del cuadro de amenaza de aborto con presencia de sangrado de mayor o menor cuantía,

acompañado o no de dolor obstétri co, pero en el cual la determinación de gonadotro­

pina coriónica muestra cantidades que se consideran como indicio de una actividad trofoblástica normal y cuyo rango va en

REV. FAC. MED. MEX.

diluciones de 4,000 a 64,000 unidades, de­

pendiendo de la edad del embarazo. Es el caso de la amenaza de aborto donde, ade­más, el crecimiento uterino habitualmente coincide con la edad gestacional y las cond iciones locales del cérvix no sufren mo­di ficaciones por la actividad contráctil del útero. Esta sería la única indicación para

adoptar una acti tud expectante. Sin embar­

go, a pesar de que la actividad pl acentaria sea normal y el crecimiento del útero coin­cida con la edad que sugiere la amenorrea, es conveniente tener en cuenta que, en un número importante de pacientes, como lo

demostró Hertig en el estudio histopato­

lógico de embriones expulsados, el huevo o

el fe to tienen anomalías genéticas que son incompatibles con la vida y, por esa razón,

en algún momento, el desarrollo em­brionario va a detenerse, el huevo o el feto va a morir y tarde o temprano será ex­pulsado en forma inevitable. Este es el fun­

damento que ha hecho abandonar el uso indiscriminado de hormonales para el

manejo de los casos de amenaza de aborto

tan en boga en otras épocas. Puede ocurrir

también que las determinac iones de gonado­tropinas coriónicas, no muestren el aumento

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progresivo característico en el embarazo, o bien que tiendan a disminuir y aun lle­guen a desaparecer. Esto, unido a la falta de crecimiento del útero que no coincide con la amenorrea que sugiere la fecha de la últi­ma menstruación, harán sospechar la muer­te del feto en útero; es lo que se conoce como huevo muerto y retenido. En esta cir­cunstancia, el tratamiento consistirá en la evacuación del útero mediante dilatación cervical y legrado uterino, cuya técnica des­cribiremos someramente más adelante en el transcurso de esta mesa .

La experiencia ha demostrado que aun en el aborto consumado quedan restos de membranas que causan más tarde trastornos menstruales y sangrados, por lo que hay que hacer legrado ute­rino. Otra indicación es el aborto incompleto. El legrado es una operación de cirugía menor que implica dilatación del cérvix con tallos de Hegar que permiten in­troducir cucharillas y pinzas para hacer la limpieza de la cavidad uterina en el sentido de las manecillas del reloj. También se usa la aspiración para "re­gularizar la menstruación" y el aborto incompleto.

Dr. Herrera y Las­so Si en alguna ocasión existe un aborto consumado que no requiera le­grado uterino, ¿cuál sería la forma de reconocerlo?

Dr. Díaz y Díaz Todos nosotros he­mos aprendido que, dentro de las for­mas clínicas del aborto, se conside­ra el aborto consu­mado, es decir, la expulsión total del huevo que da por terminado el even­

to clínico. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que entre más joven es el em­barazo, más frágil son los anexos ovulares, y también que siempre quedan adheridos a la cavidad restos de membranas que, aun­que de escasa cantidad, van a ser responsa­bles posteriormente de trastornos menstrua­les y de sangrados inesperados. Actualmen­te, se considera que, aunque la paciente refiera que ha expulsado totalmente el pro­ducto de la concepción, es conveniente lim­piar la cavidad uterina mediante legrado uterino, una intervención simple que le da la seguridad a la paciente de que el proble­ma ha sido resuelto íntegramente.

Dr. Herrera y Lasso Además de los even-

8

tos en los que nos ha mencionado la nece­sidad de legrado uterino, ¿en qué otras cir­cunstancias está indicado este procedimiento quirúrgico? Dr. Díaz y Díaz Existe una indicación pre­cisa para el legrado uterino que, en ocasio­nes incluso, debe practicarse de urgencia: es el caso del aborto incompleto, otra de las formas clínicas del aborto. Habitualmente, es precedido por la aparición de contraccio­nes uterinas, que la paciente refiere como dolor de tipo obstétrico, y la presencia de sangrado de mayor o menor cuantía. A esto, se denomina aborto en evolución y se carac­teriza precisamente por la aparición de con­tracciones uterinas capaces de producir mo­dificaciones del cérvix uterino borrándolo y dilatándolo, seguidas de la expulsión del feto y de los anexos ovulares. Con frecuen­cia, como decíamos, quedan adheridos al útero restos placentarios (cotiledones) que son los responsables de la aparición de he­morragia profusa que puede ocasionar cho­que hipovolémico y aun la muerte por anemia aguda si no se le atiende oportuna­mente. El aborto incompleto con hemorra­gia profusa constituye una complicación quirúrgica que se considera grave.

Dr. Herrera y Lasso ¿Dentro de qué cate­goría de intervención se incluye el legrado uterino y qué tipo de cirugía es? Dr. Díaz y Díaz El legrado uterino se con­sidera una operación de cirugía menor ya que, en manos de un cirujano adiestrado y en las condiciones quirúrgicas apropiadas , es decir una sala de operaciones con recur­sos de anestesia e instrumental adecuado, hacen que el legrado uterino sea una inter­vención sencilla y rápida, exenta de compli­caciones. Sin embargo, cuando estas condi­ciones no se reúnen, como es el caso del aborto inducido que con frecuencia es prac­ticado por personas inexpertas en condicio­nes de asepsia y antisepsia poco escrupulo­sas, aparecen complicaciones graves que, desafortunadamente, todavía siguen siendo factor de muerte materna. En condiciones apropiadas, la operación se reduce a la dila­tación del cérvix con tallos de Hegar, nu-

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merados en calibres del 3 al 12, lo que es suficiente para permitir la introducción a la cavidad uterina de otros instrumentos, ro­mos o cortantes, cucharillas y pinzas que sirven para efectuar la limpieza de dicha cavidad, maniobra que debe hacerse en el sentido de las manecillas del reloj para ase­gurar la extracción de todos los restos de la concepción. Dr. Herrera y Lasso ¿Es posible realizar un legrado uterino por otro procedimiento? Se ha hablado recientemente de otro tipo de cirugía. Dr. Díaz y Díaz Sí. En nuestro medio, no es común; pero hay muchas publicaciones que se refieren al legrado uterino por aspi­ración. Los norteamericanos Jo usan mucho, incluso no solamente para el manejo del aborto incompleto, sino para Jo que ellos llaman "regularización de la menstruación", la que consideramos que, en muchas ocasio­nes, implica un aborto inducido. Es otro procedimiento que requiere también de la dilatación cervical , de la introducción de un instrumento especial conectado a un siste­ma de succión que extrae el producto de la concepción y los restos ovulares que hayan quedado ahí.

El legrado uterino se usa duran­te el embarazo en la ruptura espontánea de las membranas ovulares y en el embarazo molar. El embarazo molar se diagnosti­ca por cifras de gonadotropinas superiores a 60,000 U; cuando son de 125,000 a 200,000 U, más bien se piensa en coriocarcino­ma. Se usan también ultrasoni­do, ultraecosonograma y radio­logía. Las complicaciones más frecuentes del aborto son la anemia y la infección. Cuando hay hemorragia profusa y cho­que hipovolémico hay que admi­nistrar sangre total, plasma, so­luciones glucosadas o expanso­res de volumen de molécula

Dr. Herrera y Las­so ¿En qué otras condiciones está in­dicado el legrado uterino durante el embarazo? Dr. Díaz y Díaz

Faltaría mencionar la ruptura espontá­nea de las membra­nas ovulares duran­te el primer trimes­tre del embarazo y en que, aun cuando el feto esté vivo, el aborto es inevita­ble. También existe el aborto molar que es responsable

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de sangrados pro-fusos ql'e requieren

grande. En septicemia y choque bacterémico hay que hacer his-

de la evacuación terectomía. rápida del útero.

Dr. Herrera y Lasso ¿Existe algún proce­dimiento para juzgar el progreso del emba­razo hacia un embarazo molar? ¿Cómo se le puede diagnosticar rápidamente?

Dr. Díaz y Díaz Habitualmente, el cuadro es muy claro porque hay discrepancia en el crecimiento uterino en relación con la ame­norrea. Aparece en forma temprana san­grado, e inicialmente se puede confundir con amenaza de aborto; pero existen méto­dos clínicos y de laboratorio que permiten afinar el diagnóstico. El método diagnóstico más útil en el embarazo molar es la deter-minación de las gonadotropinas coriónicas las que, en este tipo de embarazo, se encuen­tran en cifras por arriba de 60,000 unida­des. Inclusive, cuando la determinación de gonadotropinas sobrepasa cifras de 125,000 a 200,000 unidades, cabe pensar en la posi­bilidad de un coriocarcinoma que también es una complicación grave de la gestación y que requiere un tratamiento quirúrgico es­pecializado. De la misma manera, existen otros métodos clínicos modernos, como es el ultrasonido, que sirven para descubrir la presencia de feto en la cavidad uterina, el que en la mayoría de los casos de emba­razo molar, por no decir que en más del 95 %, está ausente. Si la amenorrea es de más de dos o tres semanas y el tamaño ute­rino es bastante mayor que la fecha que sugiere la amenorrea, la localización de es­tas sombras uterinas por medio del ultra­ecosonograma, también es de ayuda diag­nóstica. Lo mismo puede decirse del estudio radiológico que era el método que se usaba antes de disponer del ultrasonido.

Dr. Herrera y Lasso ~C:uáles son las com­plicaciones más frecuentes del aborto?

Dr. Díaz y Díaz Las dos complicaciones más temibles del aborto son la hemorragia profusa que lleva a la paciente al estado de

anemia aguda y choque hipovolémico, y la infección . Esta última suele iniciarse por

9

Mesa redonda

Cuadro 3 Embarazo molar ,

Signos clínicos: discrepancia en el crecimiento uterino en relación con la ame­norrea. Sangrado. Gonadotropina coriónica aumentada

A. Titulación de gonadotropina coriónica. Menos de 2,500 U.l. Muerte ovular. 2,500 a 7,500 U.l. Hipoactividad placentaria. 7,500 a 125,000 U.l. Actividad normal. 125,000 a 300,000 U.l. Hiperactividad. Embarazo molar. Más de 300,000 U.l. Coriocarcinoma.

B. Ultraecosonografía.

C. Radiología.

contaminación de los restos de tejido pla­centario, y se propaga por contigüidad, ini­cialmente al endometrio, al tejido que cir­cunda el útero, parametrios, tejido celular pélvico, peritoneo y también al miometrio y

a los anexos ovulares, dando así origen a di­versos cuadros clínicos de sepsis postaborto, o bien a diseminación por vía hematógena y linfática de gérmenes y productos tóxicos de los mismos, que son los responsables de la aparición de cuadros clínicos graves como la septicemia y el choque endotóxico de origen bacteriano. Dr. D íaz y Dí.az , ¿cuál es el criterio qui­rúrgico para el tratamiento de estas enti­dades? Dr. Díaz y Díaz En ambos casos, hemo­

rragia profusa e infección severa. Los obje­tivos terapéuticos están relacionados al tra­tamiento médico que debe instituirse previo al manejo quirúrgico, para tener así un me­jor terreno y una paciente en mejores con­diciones de sobrevida a la agresión quirúr­gica. Considero que sería demasiado prolijo y ocuparía todo el tiempo referirnos a las múltiples facetas de estos dos problemas graves. Sin embargo, cuando la hemorragia profusa produce choque hipovolémico, es imperativo corregir el volumen sanguíneo circulante mediante la administración inme­diata de sangre total (previas pruebas cru­

zadas), plasma humano liofilizado, solu­

ciones glucosadas, o bien expansores de

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volumen de tipo molécula grande. Una vez que se han obtenido cifras de tensión arte­rial por arriba de los niveles peligrosos de la hipotensión, ya se puede proceder al le­grado uterino empleando anestesia de in­ducción ultrarrápida y eliminación rápida . Durante el legrado uterino hay que explorar cuidadosamente el interior de la cavidad uterina en busca de posibles perforaciones, sobre todo cuando se sabe o se sospecha que se han practicado maniobras intrauterinas para inducir el aborto; y tener la máxima precaución en el uso de los instrumentos para evitar perforaciones en presencia de reblandecimiento importante del músculo uterino .

Ante una infección severa, el tratamiento

médico consistirá, en términos muy genera­

les , en administrar antibióticos de acción contra gérmenes gramnegativos a dosis sufi­ciente, corregir el desequilibrio electrolítico y la anemia, y en un lapso corto de cuatro a seis horas proceder a la limpieza y la explo­ración de la cavidad uterina.

Finalmente, en el aborto complicado por

septicemia y choque bacterémico, el objetivo terapéutico central será la extirpación tem­prana del foco séptico que bien puede ha­cerse mediante la histerectomía.

Dr. Herrera y Las­so En no pocas ocasiones, una pa-

Algunas pacientes se colocan cáusticos en la vagina con fines abortivos, y se presentan con

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sangrado, lo que puede llevar a legrados innecesarios. El emba­razo ectópico, en las primeras semanas del embarazo ocasio-na: amenorrea, sintomatología neurovegetativa y dolor en el lado afectado. El embarazo ec-tópico roto puede dar hemorra­gia intrabdominat masiva o dolor a la exploración bimanuat y masa tumoral. Entre tos métodos paractínicos están: la cutdosco­pía, la taparoscopía y la ultra­sonografía. La maniobra de Prox también es útil.

ciente con un em­barazo en su etapa inicial llega san­grando y compro­bamos clínicamente q u e aparentemen­te es de evolución normal, ¿a qué pue­de deberse esta si­tuación?

Dr. Díaz y Díaz Por fortuna, pare­ce ser que cada vez se presenta menos esta complicación. Sin embargo, es

bueno tenerla en mente porque con motivo de inducir el aborto algunas pacientes se colocan cáusticos en la vagina, del tipo del

permanganato. Estos cáusticos pueden pro­

ducir lesiones graves en la vagina que provo­can hemorragias muy importantes, las que en un momento dado se pueden confundir con un aborto. De hecho, hemos visto some­

ter a algunas pacientes a legrados uterinos innecesarios, siendo que la fuente del san­

grado es la vagina. Por eso, es muy impor­tante la exploración cuidadosa. Además, las características del sangrado difieren un poco,

porque es sangre roja, rutilante, que está saliendo de una herida activa con presencia

de coágulos rojos grandes . Eso puede des­pertar las sospechas del médico, si las con­diciones del útero son normales, coinciden con lo amenorrea, y no hay modificaciones

cervicales. Siempre hay que tener en mente esa posibilidad para hacer el diagnóstico diferencial y visualizar con un espejo vagi­nal, la pared vaginal. El tratamiento se re­

duce simplemente a la sutura de las quema­duras y a la reposición de líquidos o de sangre. En muchas ocasiones, el embarazo llega a feli z término.

Dr. Herrera y Lasso Pasemos ahora a analizar otro aspecto de los síndromes he­morrágicos del primer trimestre que requie­

ren tratamiento quirúrgico. Dr. Amador, ¿sería usted tan amable de decirnos, en re-

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Mesa redonda

!ación al embarazo ectópico, cuáles son sus manifestaciones clínicas?

Dr. Amador Es excepcional que no ocu­rran manifestaciones, que no haya expresión clínica del embarazo ectópico y, en general , éstas se presentan en las primeras semanas del embarazo. Las más frecuentemente en­contradas son: amenorrea, sintomatología neurovegetativa propia del embarazo, dolor en el lado afectado, datos clínicos que simu­lan amenaza de aborto, hemorragia trans­vaginal irregular y, eventualmente, estado de choque.

Dr. Herrera y Lasso ¿Suele ser fácil diag­nosticar el embarazo ectópico?

Dr. Amador Por el contrario, estamos acostumbrados a pensar en el embarazo ectópico en función de una serie de síntomas y signos que vienen en todos los libros de

texto ; pero, ya en la orientación práctica,

vemos que no es tan fácil. Depende de va­rias circunstancias tales como el tipo de im­plantación , de si este embarazo ectópico está o no roto y, en este último caso, la sin­tomatología habitualmente no es tan florida,

tan rica , como cuando el embarazo ya está

roto y se ha abierto hacia cavidad abdomi­nal con las manifestaciones propias de una hemorragia masiva intraabdominal.

Dr. Herrera y Lasso Usted mencion aba que el diagnóstico es relativamente sencillo

en caso de embarazo ectópico roto , y que es difícil cuando no lo está. Pero existe otra

situación: cuando el embarazo está roto y ya tiene tiempo, y no ha dado un cuadro de síndrome agudo abdominal. ¿En estos ca­sos, el di agnóstico es sencillo?

Dr. Amador No, no es sencillo. Precisa­mente, los dos últimos casos que tratamos fueron dos pacientes que habían ya tenido alguna expresión clínica como dolor, hemo­rragia regular, amenorrea, etc. y que, sin embargo, seguían deambulando un mes des­

pués. Con el firme criterio de que se trataba de un embarazo ectópico, insistimos y, efec­tivamente, era un embarazo ectópico roto

a cavidad abdominal, pero encapsulado, en­

quistado en epiplón y cuya única manifesta-

11

Cuadro 4 Embarazo ectópico ~

,_...Prueba inmunológica de embarazo Síntomas: Amenorrea

Molestias neurovegetativas Dolor pélvico Sangrado irregular Estado de choque

Medios de Punción del fondo de Douglas diagnóstico .... Culdoscopía

Laparoscopfa U ltrasonog rafí a

1 rritación peritoneal ..._

' Anexitis aguda

Diagnóstico diferencial ....

Apendicitis Ruptura del cuerpo lúteo Quiste torcido del ovario

ción era un dolor a la exploración bimanual y una masa tumoral en el área afectada. Efectivamente, no es fácil este tipo de diag­nóstico.

Dr. Díaz y Díaz Es común decir que si no se ~iensa en embarazo ectópico no se diag­nostica, y para diagnosticarlo hay que pen­sar en él. No es raro, sobre todo en pacien­

tes obesas, que sea muy difícil la explora­ción. El embarazo ectópico se reduce a una tumoración pequeña, oculta en el fondo del saco de Douglas, cubierta por epiplón, como decía el Dr. Amador. Solamente el pensar en la posibilidad de un embara2.0 ectópico y el emplear algunos procedimientos nuevos permitirán el diagnóstico.

Dr. Herrera y Lasso ¿Con qué medios paraclínicos se cuenta actualmente para diag­nosticar con mayor certeza un embarazo ectópico?

Dr. Amador La clínica sigue siendo pri­mordial en las orientaciones diagnósticas en cualquier campo de la medicina. Sin embar­go, en estos casos, tenemos tres métodos paraclínicos que pueden sugerir o establecer el diagnóstico, como son la culdoscopía , la Japaroscopía y la ultrasonografía. Particu­larmente la laparoscopía, que ha tomado mucho auge en los últimos años , hace defi­

nitivo el diagnóstico, ya que es una explora­ción de viso. Siempre se diagnostica con este

12

.._

Hidrosalpinx Perforación uterina

método, cuando se cuenta con él y se tiene suficiente experiencia en su manejo.

Dr. Herrera y Lasso Existe un procedi­miento clínico antiguo, pero que ofrece bas­tante luz en el diagnóstico del embarazo ectópico: es la punción del fondo del saco de Douglas . ¿Podría usted hacernos algunos comentarios en relación a ello?

Dr. Amador Cuando uno habla de proce­dimientos o de maniobras que están en los libros de texto antiguos, habitualmente tiene la tendencia a menospreciarlos u olvidarlos. Este es el caso de la punción del fondo del

saco de Douglas. Muchos ginecólogos ac­tualmente le niegan importancia a estos mé­todos de diagnóstico; sin embargo, nosotros consideramos que siguen ocupando un lugar primordial, ya que en un momento dado, permiten conjugar una serie de elementos con los síntomas y lograr un diagnóstico adecuado y, por supuesto, un tratamiento también adecuado.

Desde Juego, la punción del fondo del saco de Douglas requiere manos experimen­tadas, y quizá tiene valor únicamente en el caso de los embarazos ectópicos que se han roto, y cuya expresión haya sido una hemo­rragia masiva que habitualmente se va a acumular en el fondo del saco de Douglas.

El valor de esta maniobra se limita a las he­

morragias, especialmente recientes. Las

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hemorragias antiguas hacen coágulos, y mu­

chas veces no es posible obtener datos de sangre fresca o reciente del fondo del saco de Douglas. Dr. Díaz Y Díaz Cuando la punción del

fondo del saco de Douglas es positiva, hace el diagnóstico; pero cuando es negativa, no lo descarta. Siempre hay que tener cuidado en la interpretación de la prueba porque, a veces, se perforan vasos vaginales , y se piensa que la prueba es positiva porque sale sangre en la punción. También es necesario tener un poco de cuidado en relación a las características de la sangre que se extrae por la punción. Habitualmente es negruzca, puede contener algunos pequeños coágulos, a diferencia de la sangre que se observa cuando se perfora un vaso de la vagina. Dr. Herrera y Lasso ¿Considera usted

que la maniobra de Prox es válida como elemento diagnóstico? Dr. Amador Yo no soy muy afecto a los

epónimos. Sin embargo, en un momento dado tenemos que echar mano de ellos por­que como especialistas, en alguna medida conviene estar conscientes de que la signo­logía está siempre vinculada con un nombre.

La maniobra de Prox se ha descrito en todos los libros como el grito del fondo del saco de Douglas o el grito del Douglas. Con­siste en rechazar hacia adelante el cuello uterino con los dedos índice y medio de la mano exploratoria . En ese momento, se pro­duce una gran distensión de los ligamentos

úterosacros y de todos los elementos ana­tómicos, tanto sanguíneos como nerviosos, que se encuentran en esa zona. Cuando existe algún problema de irritación perito­neal debido al embarazo ectópico, roto o no, la paciente grita de dolor. Dr. Sahagún Este signo puede confun­dirse con el famoso grito de la endometrio­sis. Cuando hay un endometrioma o un quiste de endometriosis, al movilizar el úte­ro, sobre todo a nivel del cérvix hacia ade­lante, se produce este signo que ya explicó el Dr. Amador. En un momento dado, no úni­camente un quiste endometriósico, sino posi­

blemente cualquier quiste localizado en los

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Mesa redonda

anexos cercanos al útero, puede dar este tipo de signo. Dr. Díaz Y Díaz También es importante

tomar en cuenta que, en la exploración clí­nica del fondo del saco de Douglas, éste puede estar ocupado por coágulos, debidos a hemorragia intraabdominal. Con un poco de experiencia clínica se puede palpar cómo crepitan los coágulos en el fondo del saco. Además, el abombamiento que produce la colección en el fondo del saco de Douglas, también es una gran ayuda en el diagnóstico de la hemorragia interna por embarazo ce­tópico.

Dr. Herrera y Las­

so ¿Qué otras ma­

nifestaciones clíni­cas puede dar la presencia de sangre en cavidad, produ­

cidas por un emba­razo ectópico roto? Dr. Amador Cuan­

do la hemorragia in­traabdominal es su­ficientemente pro­fusa, existe, efecti­

vamente, el signo de la homalgia de­recha, positivo, es decir, la presencia de dolor cuando la

Otras manifestaciones de emba­razo ectópico roto serían: homal­gia derecha positiva, signo de Culley, irritación peritoneal, hi­potensión, palidez, sudoración, etc. Cabe hacer diagnóstico diferencial con: anexitis aguda, apendicitis, ruptura folicular, hidrosalpinx, pancreatitis hemo­rrágica y perforación uterina. El tratamiento es quirúrgico, a me­nos que sea intraabdominal, en el que la conducta sería expec­tante. Se practica e i r u g í a conservadora en mujer joven, que no ha logrado embarazo a término.

paciente está acostada en decúbito dorsal,

o bien cuando está acostada en posición de

Trendelemburg. Generalmente, refiere do­lor en el hombro derecho por irritación del nervio frénico por la misma hemorragia. Eventualmente, también se puede encontrar el llamado signo de Culley, que es una colo­ración azulosa alrededor del ombligo. Na­turalmente, este signo que no se observa

en mujeres muy obesas, puede presentar­se en mujeres muy delgadas, cuando la he­morragia es profusa . Dr. Díaz Y Díaz Creo que uno de los sig­nos clínicos más interesantes que se produ­cen como resultado de la hemorragia intra­

peritoneal es precisamente la irritación

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peritoneal. Es evidente que los signos que mencionaba el Dr. Amador están presentes; pero, además, la presencia de sangre en la cavidad peritoneal irrita el peritoneo y las maniobras clínicas que sirven para darse cuenta de que hay irritación peritoneal tam­bién son muy sugestivas de la presencia de un problema intracavitario. Claro, esto tam­bién está unido a otras manifestaciones clí­nicas de hipotensión, palidez, sudoración, etc., que conviene correlacionar. Dr. Herrera y Lasso Además de los quis­

tes endometriósicos a que hacía referencia el Dr. Sahagún, ¿con qué otras entidades clínicas debe establecerse el diagnóstico di­ferencial? Dr. Amador Casi todo gira alrededor de unas cuantas entidades, habitualmente qui­rúrgicas de la pelvis, como son la anexitis aguda, la apendicitis, la ruptura folicular o del cuerpo lúteo, el quiste torcido de ova­rio, hidrosalpinx, y con mucho menos fre­cuencia la pancreatitis hemorrágica. Dr. Sahagún Un cuadro que aparente­

mente cursa con signología o sintomatolo­gía de embarazo ectópico, y que es frecuen­te en la práctica hospitalaria, es aquel que tiene el antecedente de una amenaza de aborto, o bien de un aborto con maniobras ilegales, en el cual a veces se observan per­foraciones uterinas. Un cuadro de perfora­ción uterina en un momento dado produce una sintomatología o signología evidente que fácilmente se confunde con un emba­razo ectópico. Dr. Amador Creo que esta observación del Dr. Sahagún es absolutamente pertinen­te y, efectivamente, la perforación uterina debe colocarse en primer lugar entre las en­tidades con las cuales debe establecerse el diagnóstico diferencial. Dr. Herrera y Lasso ¿En alguna circuns­tancia clínica, el embarazo ectópico se pue­de manejar médicamente? Dr. Amador Que yo sepa no. Esto es ca­tegórico. En el embarazo ectópico el trata­miento siempre es quirúrgico, una vez que

está perfectamente diagnosticado. Inclusive se dice que es preferible abrir un abdomen

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ante la duda de un embarazo ectópico, que dejar un embarazo ectópico no diagnosti­cado. Entonces yo pienso que no solamente el embarazo ectópico diagnosticado, sino aquél en el cual existe sospecha, podría ser candidato a una laparotomía exploradora. Dr. Díaz Y Díaz Si nos estamos refiriendo

al embarazo ectópico o tubario, todo lo que se ha dicho es real; pero no hay que olvidar que el embarazo ectópico también puede implicar la presencia de un embarazo intra­abdominal que no necesariamente es tribu­tario de cirugía inmediata una vez que se diagnostica. De hecho, muchos embarazos intraabdominales se diagnostican al final de la gestación. Creo que este sería el único caso en el cual la conducta expectante sería válida, dando tiempo para afinar el diagnós­tico lo más posible, con el objeto de planear una intervención quirúrgica para la extrac­ción del feto. Dr. Sahagún Otro caso sería el del em­barazo cervical. He tenido la oportunidad de ver dos embarazos cervicales comproba­dos histopatológicamente, uno de ellos, tras una pequeña intervención de amputación del cérvix. Precisamente, como hallazgo histopatológico resultó un embarazo cer­vical. Dr. Herrera y Lasso ¿Debe el cirujano

ante un caso de embarazo ectópico, llevar a cabo algún tipo de cirugía conservadora? Dr. Amador Eso depende del caso par­ticular y de una serie de circunstancias tales como edad de la paciente, paridad, deseo de procreación y, muy especialmente, el si­tio de implantación del embarazo. Conside­rando todos estos hechos, en un momento dado, efectivamente se puede tratar de lle­var a cabo cirugía conservadora. Dr. Herrera y Lasso ¿Concretamente en

qué paciente haría usted una cirugía conser­vadora? Dr. Amador Por ejemplo, en una mujer

joven, menor de 25 años, que nunca ha lle­vado a feliz término un embarazo anterior, o que sea su primer embarazo, y que en el

transcurso de la exploración se encuentra que la trompa de Falopio contralateral está

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afectada se practicaría cirugía conservadora; desde luego conscientes del peligro que sig­nifica dejar esta trompa en malas condicio­nes y sabiendo también que en un momento dado pudiera ocurrir otro embarazo ectó­pico.

El embarazo abdominal es muy raro, si está en fimbria se hace salpingostomía, y si en ovario salpingostomía. Es de gran ries­go para madre y producto. La apendicitis aguda es tan fre­cuente fuera del embarazo como durante éste. El cuadro clínico se altera con el embarazo, el punto de MacBurney se va ele­vando progresivamente al ser rechazado el apéndice por el útero, lo mismo sucede en casos de apéndice retrocecal. La re­sistencia muscular y el rebote disminuyen por los cambios de­bidos al embarazo; el diagnósti­co se establece con base en la cuenta leucocitaria.

Dr. Herrera y Las­so Quitando es­tos casos excepcio­nales, ¿cuál sería el tratamiento de elec­ción en el embara­zo ectópico, refi­riéndonos especial­mente al embarazo ectópico tubario?

¿Pudiera usted ha­cer algunos comen­tarios sobre el em-barazo ectópico in­tersticial y abdomi­nal?

Dr. Amador De nuevo aquí, hay que tomar en cuen-ta el tipo de im­

plantación. Conviene realizar salpingectomía total y conservación de ovarios, si es posi­ble, en el caso de un embarazo que esté en posición intersticial, o sea más proximal a la trompa. Se puede hacer salpingostomía en los casos en que la implantación sea a ni­vel del extremo distal de la fimbria o la porción ampular, técnica que, en nuestro medio, ha sido preconizada reiteradamente por el maestro Alvarez Bravo. Cuando el implante es ovárico, lo que es realmente ex­cepcional, lo indicado es la salpingostomía.

El embarazo abdominal es una entidad sumamente rara, que implica un riesgo ele­vadísimo, naturalmente para el producto, pero también para la madre que puede mo­rir por hemorragia. En estos casos, lo que se recomienda es ligar el cordón lo más cer­ca posible de la placenta y dejarlo in situ

para evitar mayores daños. Personalmente, no tengo experiencia al respecto.

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Mesa redonda

Dr. Díaz y Díaz No se puede hablar de amplia experiencia en el caso del embarazo abdominal, pero los médicos que trabajamos en instituciones oficiales, donde el volu­

men de pacientes que se atienden es muy grande, tenemos mayor oportunidad de ver estas condiciones. Personalmente, he cono­cido dos casos de embarazo abdominal que se han diagnosticado también al final de la

gestación. En ellos, se hicieron las pruebas necesarias para hacer evidente que el útero no estaba ocupado y, en el momento de la resolución quirúrgica, afortunadamente la placenta estaba insertada sobre el epiplón, y sin participación importante del intestino.

En estos dos casos, fue posible la extracción de la placenta, y los fetos estaban vivos y siguieron viviendo. Desde luego, afortunada­mente, es una entidad rara que hay que te­ner presente y que también es tributaria de tratamiento quirúrgico .

Dr. Herrera y Lasso En esta forma he­mos analizado las dos comp1icaciones hemo­rrágicas más frecuentes durante la primera mitad del embarazo. Pasemos ahora a un problema que no es originado por el emba­razo y que tiene graves implicaciones, sobre

todo en su diagnóstico diferencial y trata­miento, pero que se puede presentar a lo largo de toda la gestación: la apendicitis aguda. Le pediremos al Dr. Montalvo que nos diga si es frecuente la apendicitis aguda como complicación durante el embarazo.

Dr. Montalvo La apendicitis aguda como complicación del embarazo se presenta con la misma frecuencia que en la paciente no grávida. Esta complicación ocupa el primer lugar dentro de los problemas quirúrgicos gastrointestinales que surgen en el transcur­

so de la gestación. De hecho, la mayoría de las publicaciones de diferentes autores a ni­vel mundial, la consideran la principal com­plicación quirúrgica del embarazo. Se pre­

senta con igual frecuencia durante el primero y segundo trimestre del embarazo, siendo su incidencia un poco menor al tér­mino de éste, aunque la diferencia no es de gran significación.

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Como puede suceder con otras entidades patológicas, el embarazo no protege a la pa­ciente de sufrir esta patología, a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, en la úlcera gástrica, en la cual la placenta al producir saminasa va a mejorar el cuadro de la pa­ciente. Sin embargo, es importante recalcar que el diagnóstico de apendicitis correspon­de a un porcentaje aproximado de un 20 por ciento, debido a las variaciones fisioló­gicas y estructurales que tienen lugar dentro del organismo materno. Dr. Herrera y Lasso Esta estadística que usted menciona, en algunos casos se eleva hasta cifras mucho mayores. ¿Cuál es la ra­zón de que existan dificultades para el diag­nóstico de la apendicitis aguda durante el embarazo? Dr. Montalvo Debido a los cambios que se suscitan en el organismo femenino con el embarazo, en ocasiones es difícil estable­cer el diagnóstico de apendicitis aguda, ya que en una etapa temprana este cuadro se manifiesta al igual que en la paciente no grá­vida. Pero, conforme va progresando la ges­tación, las modificaciones, sobre todo a nivel uterino que va a alterar toda la arqui­tectura de la cavidad abdominal, pueden producir variaciones en los hallazgos y en las manifestaciones clínicas del cuadro. Asi­mismo, en etapas tempranas, se puede con­fundir hasta con manifestaciones iniciales de un embarazo normal. Los hallazgos explo­ratorios tienen variaciones importantes. Aunado a todo esto, la paciente presenta un cuadro principalmente manifestado por un dolor persistente en fosa ilíaca derecha, de mayor o menor magnitud según sea el estado del órgano inflamado, y que se exa­cerbará con la deambulación. Estos datos a la exploración, también se modifican por el desplazamiento del apéndice o porque el útero va creciendo. El punto más sensi­ble, tradicionalmente descrito como el pun­to de MacBurney, se va elevando paulatina­mente al ser rechazado el apéndice por el útero y por el epiplón. Por ello, en cuadros diversos de apendicitis, como puede ser la presencia de un apéndice retrocecal, el pun-

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to más sensible se encontrará muy elevado, pudiendo confundirse el diagnóstico hasta con otras patologías gastrointestinales y con manifestaciones de origen renal. Dr. Herrera y Lasso ¿Permite el cuadro clínico sospechar una apendictis aguda? Dr. Montalvo Los signos y síntomas más frecuentes de una apendicitis aguda son principalmente dolor persistente a nivel de la fosa ilíaca derecha, aunado a náuseas, vómitos, generalmente secundarios al dolor. Esos datos se modifican en relación al cua­dro clásico apendicular, como es la resisten­cia muscular y el rebote, los cuales se en­cuentran disminuidos debido a los cambios del embarazo, teniendo en cuenta que éste empieza por una laxitud de la pared abdo­minal. Asimismo, la paciente puede cursar con distensión abdominal , diarrea o estre­ñimiento, aunado a hipertermia, que gene­ralmente fluctúa entre 38° y 39 ° e y que también en un momento dado puede con­fundirse con otras manifestaciones y compli­caciones gastrointestinales del embarazo. Son auxiliares en el diagnóstico de la apen­dicitis los estudios de gabinete y laboratorio. Dentro de los primeros, las placas radioló­gicas no darán realmente una imagen patog­nomónica del padecimiento por los mismos cambios antes mencionados. El diagnóstico de la apendicitis se establece en base a la cuenta leucocitaria, la cual generalmente se eleva y tiende a irse hacia la izquierda; no hay que olvidar que, dentro del embarazo, una elevación moderada de la cuenta leuco­citaria puede considerarse normal. Dr. Herrera y Lasso ¿Afecta la coinciden­cia con apendicitis al desarrollo del emba­razo? Dr. Montalvo Afortunadamente esto ha disminuido en forma muy importante. En las primeras revisiones realizadas a princi­pios de este siglo, la pérdida fetal, aunada a la pérdida materna, tenían índices muy elevados, y se daban porcentajes de 30 por ciento de pérdida fetal y 1 O por ciento de pérdida materna. Con el desarrollo de nue­vas técnicas quirúrgicas -entiéndase por esto capacitación de médicos especialistas y

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el mejoramiento de los procedimientos anes­tésicos- estos factores han disminuido en

forma muy importante, siendo actualmente mínimas las afecciones por parte del pade­cimiento inflamatorio apendicular en rela­ción a la salud del feto. Lo anterior pierde un poco su validez si se consideran compli­

caciones de la apendicitis como pueden ser el absceso o la septicemia, en las cuales tanto la madre como el producto están gra­vemente comprometidos.

En el primer trimestre del emba­razo se hace diagnóstico diferen­cial de apendicitis con la enfer­medad de Cron, y con embarazo tubario roto o no. Además con tumores de ovario, ruptura del folículo, anexitis y piosalpinx. En embarazos más avanzados con colecistitis aguda y patología de vías urinarias. El tratamiento de la apendicitis durante el em­barazo siempre es quirúrgico. En el puerperio, la apendicitis es más grave por congestión pél­vica, aumento de ciertas sustan­cias circulantes y disminución de las defensas de la paciente.

Dr. Herrera y Las­so ¿Cuáles son las entidades patológi­cas en las cuales hay que hacer diag­nóstico diferencial

en re! ación a la apendicitis aguda durante el emba­

razo? Dr. Montalvo El diagnóstico diferen­cial de apendicitis

aguda en el emba­razo, depende prin­

cipalmente de la etapa en la cual se manifieste el pade­

cimiento. En el primer trimestre, como ya

se ha mencionado, se debe hacer diagnós­

tico diferencial con patología gastrointesti­nal localizada al mismo nivel, como puede

ser una enteritis regional o enfermedad de Cron, afortunadamente muy rara, y con pa­

tología propia del embarazo como es el em­barazo tubario ya sea roto o no roto. Tam­

bién se impone considerar las tumoraciones

anexiales , principalmente los tumores de

ovario con compromiso vascular, la ruptura de folículo, las anexitis y el piosalpinx. En

embarazos más avanzados, sobre todo hacia finales del segundo trimestre y principios

del tercero, conviene hacer el diagnóstico diferencial con patologías gastrointestinales,

como la presencia de colecistiti<> aguda por

la localización y el rechazo del apéndice

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Mesa redonda

en forma alta, y patología de las vías un­narias.

Dr. Herrera y Lasso ¿Es el tratamiento

de la apendicitis aguda, siempre quirúrgico durante el embarazo?

Dr. Montalvo Siempre lo es. Es una urgencia quirúrgica al igual que fuera del

embarazo. Del diagnóstico y tratamiento adecuados dependerá la normalidad de la unidad feto-materna; considerando que esto

puede, en determinada etapa del desarrollo, afectar en primer lugar la vitalidad mater­na, así como ser un factor -afortunada­

mente raro- teratogénico para el feto. En etapas más tardías, a partir del segundo y tercero trimestre, es factor en algunas oca­siones de la iniciación del trabajo de parto prematuro. Al final del embarazo, puede ser

la complicación más grave, que es la mani­festación de toxicidad severa para la madre y el producto, debido a que el embarazo predispone a la paciente a infecciones y blo­quea la reacción inflamatoria al aumentar la circulación de cortisol plasmático.

Dr. Herrera y Lasso Finalmente, ¿quisie­

ra usted mencionar si es frecuente y si ofre­

ce alguna característica especial la apendici­tis aguda en el puerperio?

Dr. Montalvo En el puerperio, la apendi­citis puede manifestarse en forma más grave,

en relación a las condiciones ulteriores del embarazo. La congestión pélvica, el aumen­

to de determinadas sustancias circulantes que van a disminuir la reacción inflamatoria y también las defensas de la paciente ante

la infección hacen que el padecimiento sea mucho más severo. Su identificación puede complicarse por manifestaciones ya sea de involución uterina o por un proceso tam­

bién infeccioso e inflamatorio de los anexos y porque, en sí, el organismo no tiene las defensas, ni una integridad en su homeosta­sis para contrarrestar el proceso. En rela­

ción a su tratamiento, éste también va a complicarse por la misma congestión pélvi­

ca, aunada a todo lo que ya se ha mencio­

nado, y a que su morbi y mortalidad aumen­

ta en relación a otras etapas anteriores. Ante

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la sospecha de apendicitis, la resolución debe ser pronta , ya que de ello dependerá la buena evolución de la paciente.

Con el embarazo pueden co­existir tumoraciones tributarias de la cirugía; la mayoría son be­nignas. Los mixomas o cualquie­ra de los quistes ováricos que pueden torcer su pedículo. Otros son los funcionantes, que pue­den ser malignos requiriendo ex­tirpación. Suelen verse mioma­tesis y la degeneración roja de un mioma, que pueden confun­dirse con tumoración ovárica. Debe seleccionarse con cuidado la anestesia ya que la mayoría de los productos atraviesa la ba­rrera placentaria; conviene ha­cer bloqueo peridural. Hay que cuidar todas las medidas post-

Dr. Herrera y Las­so Después de haber analizado una de las compli­caciones extrageni­tales del embarazo tributarias de ciru­gía, pasaremos a otra que no es in­frecuente y que es la presentación de tumoraciones ová­ricas durante el embarazo.

Dr. Martínez Zal­ce, sería tan ama­ble de decirnos, ¿qué tipo de tumo­ración ovárica es operatorias. tributaria de inter­

vención quirúrgica durante el embarazo? Dr. Martínez Zalce Con frecuencia, con el embarazo pueden coexistir tumoraciones, que de no ser de gran tamaño no son tribu­tarias de cirugía. Sin embargo, hay algunos tipos, por ejemplo, los mixomas o cualquie­ra de los quistes ováricos, que pueden sufrir torsión de su pedículo y entonces hacerse tributarios de cirugía, sin tener en cuenta la edad del embarazo. La mayoría de estas tumoraciones son benignas, lo único que se hace es la laparotomía y la extirpación de la tumoración ovárica con todos los cuida­dos que veremos más adelante y que se de­ben de tener en el postoperatorio de la mu­jer embarazada. Otro tipo de tumores que algunas veces coinciden con el embarazo, son los tumores funcionantes que potencial­mente pueden ser malignos, y que se deben extirpar durante la gestación. Dr. Herrera y Lasso Es decir que a su criterio, no todos los tumores ováricos se deben extirpar durante el embarazo y sólo se impone la cirugía ante dos riesgos impor­

tantes que son la torsión del pedículo o el

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que se trate de una tumoración maligna. ¿Puede esto hacer que haya casos en los cuales no se realice la cirugía? Dr. Martínez Zalce Una vez que se diag­nostica debe operarse. Lo que pasa es que, a veces, hay tumoraciones peque­ñas que pueden no haberse diagnosticado y llegan hasta el final del embarazo. Sin em­bargo, una vez que se establece el diagnós­tico, se impone la cirugía por el riesgo de torsión del pedículo. La mayor parte de las veces, a los hospitales llegan las pacientes con problemas de tumores ováricos, con sin­tomatología de torsión del pedículo, pero cuando vemos a esa paciente desde consulta externa y se hace el diagnóstico, se le debe internar y extirparse el tumor. Dr. Herrera y Lasso ¿Con qué padeci­miento se puede confundir la tumoración ovárica durante el embarazo? Dr. Martínez Zalce Muy frecuentemente, se ven miomatosis que coinciden con el em­barazo, y la degeneración roja de un mioma o degeneración hemorrágica del mismo pue­de ser el que nos haga confundir el cuadro con una tumoración ovárica. Desde luego, en esos casos la intervención también es ne­cesaria. Si nos da datos agudos el mioma, aunque no se haya hecho perfectamente el diagnóstico diferencial, entonces se inter­viene la paciente y se debe de extirpar el mioma. La mayoría de los miomas no son tributarios de cirugía durante el embarazo ; es más, no deben extirparse en el momento de una cesárea, porque su problema es que son tumores muy sangrantes que van a dis­minuir de tamaño después del embarazo. Realmente no son tributarios de cirugía, lo que sí lo es , la denegeración del mioma . Dr. Herrera y Lasso ¿Qué cuidados post­operatorios debe tenerse con estas pacien­tes? Dr. Martínez Zalce En el momento de la intervención, desde Juego hay que escoger junto con el anestesiólogo el tipo de anes­tesia más indicado. Cabe recordar que la mayoría de los productos para anestesia ge­neral atraviesan la barrera placentaria. Por

ello, de ser factible, esas intervenciones

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deben realizarse bajo bloqueo peridural. Posteriormente, cuando la paciente sale del quirófano hay que mantener el equilibrio electrolítico y cuidar todas las medidas post­

operatorias generales. Un aspecto muy im­

portante es el uso de uteroinhibidores para evitar, hasta donde sea posible, que se pro­duzca un parto prematuro. Dr. Herrera y Lasso Se ha tenido mucho

temor en el pasado, en relación a la posible presentación de un aborto o de un parto in­maduro o prematuro, según la edad del em­barazo, cuando se hace cirugía. ¿Considera usted que este temor, en el momento actual ,

no debe existir y que ya se ha superado?

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Mesa redonda (concluye)

Dr. Martínez Zalce Es una posibilidad

que siempre ha de tenerse en cuenta por lo que es in dispensable operar a las pacientes embarazadas con el mínimo de manejo de asas y del útero, y posteriormente adminis­trar uteroinhibidores. A pesar del uso de estos medicamentos en algunas circunstan­cias no se puede evitar que se inicie el parto. Cuando la contractibilidad ya se ha estable­cido de una manera importante y ya hay

modificaciones cervicales, el uso de utero­inhibidores sólo disminuye la contractibili­dad uterina, pero en el momento que se dejen de usar, el parto progresa de todas maneras. o

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