Complicaciones Del Embarazo en El Primer Trimestre

DR. HUMBERTO BARRIOS

ALSO

Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre

Mark Deutchman, M.D.

Steve Eisinger, M.D.

Mike Kelber, M.D.

Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.

Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

(Slide 2) Al finalizar este curso, los participantes tendrn la capacidad de:

Relacionar los niveles de progesterona y hCG con la evolucin del embarazo normal y anormal en el primer trimestre.

Describir las limitaciones y capacidades diagnsticas de ecografa (ultrasonografia) en el primer trimestre del embarazo.

Describir el proceso, diagnstico y manejo del aborto espontneo.

Describir el proceso, diagnstico y manejo del embarazo ectpico.

Describir el proceso, diagnstico y manejo de la enfermedad trofoblstica gravdica. Describir el mtodo de legrado uterino por aspiracin (suction curettage) para el tratamiento del aborto espontneo incompleto.

Describir el espectro de las reacciones psicolgicas causadas por la prdida del embarazo en sus primeros meses.

Introduccin

Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan en aborto espontneo antes de las 12 semanas, an ms, la mayora de ellos presentan manifestaciones clnicas en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontneos son documentados, el 80 por ciento de stas prdidas ocurren en el primer trimestre.1 Adems del aborto espontneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica y trastornos no obsttricos tales como sangrado cervical debido a plipos, cuello uterino friable (friable cervix), traumas o cncer de cuello uterino. Este captulo evala la evolucin normal del embarazo en el primer trimestre a como es conocido segn los signos clnicos, datos de laboratorio y ecografa, y luego explica el diagnstico y manejo del aborto espontneo, del embarazo ectpico y de la enfermedad trofoblstica.

Parmetros de Laboratorio del

Embarazo Normal en el Primer Trimestre

(Slide 4)

Los niveles cuantitativos de hCG estn relacionados al periodo del embarazo y a datos

ecogrficos especficos al comienzo de la gestacin. Al menos dos cuantificaciones del hCG tomadas de dos a tres das de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo est evolucionando normalmente. Los niveles cuantitativos de hCG deben duplicarse cada dos a tres das durante la cuarta a la octava semana del comienzo de la gestacin normal. La disminucin o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente malos resultados, pero no hace distincin entre aborto espontneo y embarazo ectpico.2 (Categora C) La relacin de hCG con el examen ecogrfico provee la mayora de la informacin sobre el estado del embarazo. Cuando el hCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparacin de Referencia Internacional), la tcnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de hCG de 1800 a 3500 IRP, la ecografa transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto est en dependencia de la sensitividad de los equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categora B)

(Slide 5)Tabla 1. Edad Gestacional con relacin a ndices Ecogrficos y Niveles de hCG Sricos

Edad Gestacional por F. U.M.Indices de Referencia Eco-TransabdominalIndices de Referencia Eco-TransvaginalbHCG Srico mlU/ml IRP

Menos de 5 semanasNingunoPosible saco gestacional1800

5 a 7 semanasSaco gestacionalSaco gestacional, saco vitelino1800 a 3500

7 semanasEmbrin 5 a 10 mmIgual a transabdominal con actividad cardiaca> 20,000

Los niveles de progesterona tambin pueden ayudar a predecir el desenlace clnico del embarazo en las primeras ocho semanas de gestacin. En contraste con el incremento de los niveles de hCG en el embarazo normal, los niveles sricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestacin. 4,5 A diferencia del hCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clnico. Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen ms probabilidades de ser asociados con un mal desenlace clnico del embarazo (aborto espontneo o embarazo ectpico) mientras que un nivel de progesterona mayor de 25 nanogram/ml est intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categora B) En reas donde la ecografa no est disponible y el tiempo de envo de un sitio a otro del hCG hacen imprctico la realizacin de la muestra seriada, el nivel de progesterona srico puede proveer la certeza de que el embarazo est evolucionando normalmente.

Ecografa al Comienzo del Embarazo

La ecografa es un instrumento de diagnstico formidable en la investigacin de los problemas del primer semestre. Las indicaciones principales para la ecografa durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y estn sealadas en la tabla 2.

(Slide 6)

Tabla 2. Indicaciones para la ecografa en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre.

(Adaptadas del NIH 1984)

1. Sospecha de aborto espontneo

2. Sangrado vaginal

3. Valoracin de la edad gestacional en caso de fecha dudosa

4. Participacin en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad corinica

5. Sospecha de embarazo mltiple

6. Sospecha de mola hidatiforme

7. Sospecha de embarazo ectpico

8. Localizacin de dispositivo intrauterino

9. Sospecha de anormalidad uterina

10. Discrepancia segn el tamao y la edad gestacional

Evaluacin de masas en la pelvis materna encontradas clnicamente

Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnsticas de la ecografa en el primer trimestre y la tcnica de exploracin que afecta la precisin del diagnstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografa puede usualmente hacer un diagnstico rpido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales sern descritos e ilustrados en diferentes partes de este captulo. La ecografa de rutina al inicio del embarazo hace posible que se efectue una mejor valoracin de la edad gestacional, que se detecte precozmente el embarazo mltiple y la malformacin fetal que clnicamente no se sospecha durante el periodo en que todava la interrupcin del embarazo puede ser recomendado. Sin embargo, los beneficios por otros resultados substantivos son menos evidentes. 9 (Categora A) La mayora de los diagnsticos establecidos son obtenidos cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre en combinacin con los datos de la historia del paciente, exploracin fsica y cualquier prueba de laboratorio de inters que ya haya sido realizada, especialmente hCG srico y progesterona. La ecografa es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos mdicos la utilizan como un instrumento primordial en la evaluacin de las complicaciones del primer trimestre, dejando las pruebas de hCG srico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los resultados de la ecografa son dudosos.

Cuando la ecografa es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos tcnicas de imgenes es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploracin transabdominal provee una amplia gama de proyecciones y una buena penetracin del rea, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos superficiales o intensos en la pelvis. La exploracin transabdominal es realizada con transductores en amplitud de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploracin transvaginal con frecuencias ms altas en amplitud de 5.0 a 7.5 MHz provee resolucin ms detallada, mejora la especificidad del diagnstico pero a costa de limitada penetracin del rea. 11, 12 La disponibilidad de ambas tcnicas es adems necesaria para proveer mayor oportunidad de hacer un diagnstico definitivo para el paciente. La exploracin transvaginal es una tcnica diagnstica que puede ser adquirida para uso en la clnica, hospital o en el departamento de emergencia. La tcnica de exploracin transvaginal es descrita en la seccin O, Ecografa Diagnstica.

Datos ecogrficos del embarazo normal

(Slide 8)

Entre la quinta y sptima semana menstrual del embarazo, la exploracin ecogrfica transvaginal con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelar el saco gestacional, saco vitelino, y el embrin en ese orden. El saco gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de hCG alcanzan aproximadamente 1800 mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar vaco, y puede ser semejante al saco pseudogestacional el cual puede acompaar al embarazo ectpico. Algunas caractersticas precoces del saco gestacional normal son:

1) forma redonda

2) localizados en el fondo uterino

3) un anillo ecognico rodea el saco

Durante la sexta semana de menstruacin, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecognica dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porcin lateral paralela a los rayos de la ecografa puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer ms como el signo = en vez de redondo. Si el saco gestacional est presente, una bsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco caracterstico del embarazo ectpico. El lquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el lquido amnitico.

(Slide 9)

Durante la sptima semana menstrual, el embrin aparece y la actividad cardiaca se hace visible. La ecografa transvaginal identificar al embrin aproximadamente una semana ms temprano que la ecografa transabdominal. El embrin es visto inicialmente como una pequea mancha en un borde del saco vitelino y crece rpidamente en una proporcin de un milmetro (mm) por da. La actividad cardiaca del embrin casi siempre es visible para el tiempo en que la longitud vrtice-nalgas alcanza los cinco milmetros, pero puede ser vista an ms temprano en dependencia de la resolucin del equipo que se est utilizando y de la habilidad del examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrin es de 100/minuto; ella aumenta rpidamente hasta 180 antes de que retroceda al lmite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser auscultada por medio del Doppler manual. La ecografa M-Mode puede ser utilizada para documentar la actividad cardiaca del embrin y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrin. Esta es la membrana amnitica que gradualmente se extiende durante las prximas pocas semanas para remover el celon extraembrinico.

Durante la quinta a sexta semana menstrual, despus que el saco gestacional aparece pero antes que el embrin sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a travs de medir el dimetro medio del saco gestacional (longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estndares o utilizar el programa informtico (software) de la mquina de ecografa. Con la ecografa moderna contempornea a travs de la tcnica transvaginal, el embrin es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a travs de la medicin directa de la longitud vrtice-nalgas. La dimensin de la longitud vrtice-nalgas es convertida a edad menstrual utilizando tablas tales como la que estamos mostrndole abajo, o utilizando el programa informtico (software) de la mquina de ecografa:

Tabla 3. Longitud vrtice-nalgas y edad menstrual

Longitud vrtice-nalgasEdad menstrualLongitud vrtice-nalgasEdad menstrual

0.2 cm5.7 semanas3.5 cm10.4 semanas









3.0 cm9.9 semanas

Otra posibilidad sera que despus que el embrin sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad gestacional puede ser calculada por medio de la medicin de la longitud vrtice-nalgas y utilizando esta simple frmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vrtice-nalgas en centmetros (cm.) ms 6.5.

Los datos ecogrficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la prxima seccin de este captulo: aborto espontneo, embarazo ectpico y enfermedad trofoblstica gestacional.

Aborto espontneo

(slide11 y 12)

Una variedad de trminos han sido utilizados para describir y definir la prdida del embarazo en su comienzo; muchos de estos trminos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la pato-fisiologa que ello implica. Sin embargo, estos trminos todava son comnmente utilizados y deben ser puestos en perspectiva.

1. Aborto Espontneo: Es la prdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que el trmino a menudo es confundido con el trmino de aborto inducido (aborto provocado o interrupcin voluntaria del embarazo). En el idioma ingls, se prefiere utilizar el trmino prdida (miscarriage) cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontneo.

2. Aborto Espontneo Precoz: Es el aborto espontneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad gestacional.

3. Amenaza de Aborto: Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo. El cerviz no est dilatado y no ha habido expulsin de productos de la concepcin.

4. Aborto Incompleto: Es la condicin en la cual parte, pero no todo, el contenido del tero ha sido expulsado.

5. Aborto Inevitable: El cerviz est dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.

6. Aborto Retenido (frustro o retencin fetal): El feto o el embrin ha estado muerto por varias semanas pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz est cerrado. Estos pacientes a menudo presentan ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.

7. Aborto Sptico: Es el aborto incompleto en el cual una infeccin ha ascendido dentro del tero causando endometritis, parametritis, y peritonitis.

8. Saco Anembrionario: El embrin ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografa de alta resolucin ha demostrado que el embrin est ausente. Un trmino equivalente es re-absorcin embrionaria. Esta condicin usualmente es diagnosticada ya sea por ecografa o por el reconocimiento de los tejidos expulsados.

9. Hemorragia Subcorinica: La ecografa encuentra una acumulacin de sangre entre el corion y la pared uterina.

10. Caduca: es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto espontneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectpico.

Patofisiologa

(Slide 13)

Al menos una mitad de todos los abortos espontneos son el resultado de anormalidades genticas importantes, tales como trisoma, triploida o monosoma. El aborto espontneo tambin ha sido relacionado a factores ambientales internos tales como anomalas uterina, exposicin al dietilestilbestrol materno (DES), fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al dficit de la fase luteinica, y factores inmunolgicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocana, irradiacin, infecciones, y exposicin a qumicos industriales. La incidencia del aborto espontneo aumenta con la edad materna. La etiologa del aborto espontneo precoz es raramente determinada en la prctica clnica.

Evolucin Clnica del Aborto Espontneo(Slide 14)

Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, sntomas tpicos del embarazo, y por la prueba positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los sntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo ms comn de un posible aborto espontneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas. Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontneo y el resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronstico reservado del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronstico del embarazo empeora. Finalmente, los productos de la concepcin son expulsados, acompaados de contracciones y sangrado los cuales pueden ser intensos.

Diagnosis

(Slide 15)

El examen abdominal debe ser realizado prestando atencin especial a la localizacin del dolor, al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatacin, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del embarazo ectpico. Un examen con especulo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no uterina y detectar la dilatacin cervical. Una pinza en anillo (ring frceps) debe ser utilizada para examinar la dilatacin, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitir el pex de la pinza en anillo.

El examen bimanual debe tambin ser realizado, para valorar el tamao uterino y la presencia de masas anexas. El examinador experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamao uterino dentro de las dos semanas, sin embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperacin del paciente y el tero retrovertido pueden afectar la precisin. Un tero ms pequeo de lo que uno se espera sugiere un aborto espontneo.

(Slide 16)

Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrin est vivo, las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevacin del tero durante el examen bimanual. Sin embargo, la pulsacin cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana despus del ltimo periodo menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el tero est retrovertido.

Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy til y puede ser realizado en cualquier clnica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante informacin diagnstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrin, o la frondosa caracterstica de las vellosidades corinicas, el aborto espontneo esta demostrado y el embarazo ectpico es virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectpicos simultneos (embarazo heterotpico).

Para observar las vellosidades corinicas, enjuague y haga que el tejido flote en solucin salina. Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y desenredar el tejido puede ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoracin patolgica formal la cual es definitiva en casos dudosos.

Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontneo es inevitable. Una pinza en anillo (ring frceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos ms decididos para extraer los tejidos expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorizacin por escrito y administracin de analgsicos y sedantes.

Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clnicos, la ecografa transvaginal es esencial para el diagnostico correcto. En el aborto retenido o retencin fetal el paciente todava no ha expulsado ningn tejido. El saco gestacional vaco es observado y no est rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del villi corinico normal. Ah puede ser que no haya un embrin (saco anembrionario o embarazo anembrionico o resorcin embrinica). El embrin muerto tambin puede ser observado. El saco gestacional que tiene aproximadamente dos cm de dimetro medio debe contener un embrin.16 El embrin que tiene cinco mm de longitud vrtice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre los datos ecogrficos, un seguimiento minucioso y reexaminacin en unos pocos das es razonable si el paciente esta estable.

En el aborto espontneo incompleto, la ecografa puede revelar una variedad de quistes o datos ecognicos. Si el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente estn presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succin. 17

(slide 19)

El aborto espontneo consumado resulta en un tero vaco con una banda o estra endometrial brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrs en oposicin de unas y otras. Cuando el paciente tiene historia de expulsin de tejidos o cogulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto espontneo es consumado y si la dilatacin y legrado (D&C) es necesaria.

El aborto sptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpacin uterina o en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto teraputico y/o aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el tero o perforado el tero deben ser evaluados.

En la hemorragia subcorinica, el saco gestacional y el embrin estarn presentes pero la ecografa mostrar un hematoma entre la pared uterina y el corin. Cuando la hemarragia subcorinica es vista a travs de la ecografa, las probabilidades de aborto espontneo son alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de que una hemorragia puede ocurrir.

Diagnstico y Tratamiento

(Slide 20)

Las probabilidades generales de aborto espontneo son alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es presente, y el acompaamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecogrficos alteran el pronstico. Entre ms avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen signo pronstico. Cuando las pulsaciones cardiacas estn presentes a travs de la ecografa en un paciente que tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de 35 aos) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 aos). 19 Como resultado, los pacientes que presentan sangrado y estn en el primer trimestre del embarazo con pulsacin cardiaca fetal deben ser observados con inters, y con optimismo reservado. El desenlace clnico individual no debe ser anticipado, y la esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontneo.

La mayora de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontnea sin necesidad de intervencin mdica o quirrgica. 20,21 La evaluacin fsica est enfocada en identificar a aquellos pacientes con aborto espontneo incompleto los cuales estn en riesgo de sufrir hemorragia e infeccin y que podran beneficiarse de una intervencin mdica o quirrgica. 20, 21 (Categora B) Las indicaciones para una intervencin quirrgica son sangrado o dolor excesivo y sntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrin (saco embrionario, resorcin embrionaria o muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de tiempo se le debe ofrecer el legrado por succin. El estado psicolgico del paciente es el determinante ms importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logsticas tambin deben ser tomadas en cuenta: por ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatacin y legrado (D&C) electivo en vez de arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difcil de acceder. Si se realiza una exploracin instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring frceps) o a travs de D&C, algunos mdicos administran antibiticos como profilaxis y methylergonovine oral.

Despus del aborto espontneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontneo es alta en concepciones ocurridas dentro los primeros tres meses despus de la interrupcin del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepcin por largo trmino, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto espontneo o del aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categora A)

Otra manera de abordar este problema que puede convertirse ms comn en el futuro es la consumacin mdica del aborto espontneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este mtodo de abordaje, utilizando misoprostol administrado oralmente o va vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Ms estudios probablemente estn ocurriendo sobre este tpico. 24, 25

Embarazo Ectpico

(Slide 21)

El embarazo ectpico es el embarazo que se desarrolla fuera del tero, usualmente en las trompas de Falopio. Esta seccin se enfocar principalmente en el diagnstico del embarazo ectpico en su instalacin clnica de un embarazo precoz con sangrado vaginal.

En los Estados Unidos el embarazo ectpico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las tcnicas ms sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectpico ocupa la segunda causa ms comn de mortalidad materna. Incapacidad o prdida de la fertilidad tambin puede resultar. El diagnstico precoz es extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento ms conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que atienden a las mujeres en edad de procrear deberan tener un conocimiento de la dinmica funcional del embarazo ectpico, y deberan tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado y/o dolor al comienzo del embarazo.

Etiologa y patofisiologa

El embarazo ectpico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el tero, y se implanta en cualquier otro lugar, generalmente en alguna porcin de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del embarazo ectpico incluyen: 26

Historia de ciruga tubrica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio despus de las ligaduras tubricas.

Historia de infeccin tubrica, incluyendo enfermedad plvica inflamatoria. Contracepcin solamente con pldoras de progestin o dispositivos intrauterinos. Historia de exposicin intrauterina de dietilestilbestrol. Historia previa de embarazo ectpico.

Un porcentaje sustancial de embarazo ectpico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo. (Slide 23)

Tpicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo ser positiva. Pero eventualmente el embarazo comenzar a deteriorarse por medio de la dilatacin anormal de la trompa y la erosin dentro de los vasos sanguneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su funcin y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua), (slide 24) provedo de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El hCG, producido por la placenta se estabilizar o disminuir en ese momento.

(slide 25) El embarazo puede invadir a travs de la pared de la trompa a los vasos sanguneos vecinos, y una hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrfica o gradual. Existen muchas variaciones de este patrn de comportamiento del embarazo ectpico incluyendo regresin espontnea, aborto en la parte terminal de la trompa, formacin de hematoma crnicos, y an ms re-implantacin de la concepcin en otro lugar formando un embarazo abdominal.

Signos y Sntomas

El dolor y el sangrado vaginal son los sntomas caractersticos del embarazo ectpico. El dolor a menudo es el signo ms comn; generalmente est localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado tambin es muy comn seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen fsico puede revelar una masa de anejos dolorosos con la palpacin, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clnicamente solo en el 20 por ciento de los casos. Adems, fcilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y sntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir, incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, empastamiento, dolor del hombro, fondo del saco vaginal posterior abombado, e hipotensin.

Diagnstico

(slide 26)

Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El hCG srico aumenta normalmente por un tiempo corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el hCG srico usualmente muestra una disminucion del doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontneo intrauterino y un embarazo ectpico. Los niveles bajos inusuales de progesterona srica es tambin predictivo de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.

(slide 27)

La ecografa es muy importante para establecer el diagnstico. La ecografa transvaginal tiene mucho ms poder diagnstico que la transabdominal. Dos datos ecogrficos son definitivos:1. la presencia inequvoca de un embarazo intrauterino descarta el ectpico (con la excepcin de embarazo heterotpico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos). 2. la visualizacin del saco gestacional y del embrin con la deteccin de la pulsacin cardiaca fuera del tero es prueba de un embarazo ectpico.

La correlacin de los niveles sricos de hCG con los datos ecogrficos provee la significancia ms importante para el diagnstico. Si el hCG est por encima de la zona discriminatoria, reportada en un aproximado de 1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deber ser visible con la ecografa transvaginal.13 Si el saco gestacional intrauterino no es visible para el momento en que el hCG est en, o por encima, de este umbral, el embarazo tiene una alta posibilidad de ser ectpico.

(Slide 28)Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectpico27

DatosRiesgo de ectpico (%)

No masas o no lquidos

Cualquier lquido libre

Masa ecognica

Cantidades abundantes o moderadas de lquidos

Masa ecognica con lquido20 por ciento

71 por ciento

85 por ciento

95 por ciento

100 por ciento

Existen obstculos importantes en los datos de la ecografa. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro del tero y puede ser tomado errneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequea rea dentro del tero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Caractersticas distintivas son la prdida del anillo ecognico que rodea la vellosidad corinica y la prdida del saco vitelino o la prdida dentro del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa qustica, entera puede ser vista en el anejo y puede ser tomada errneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene ruptura, la ecografa puede revelar una brillante, ecognica, a veces estructura compleja en el anejo y lquidos libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la ciruga es indicada sin consideracin del diagnstico.

(Slide 29)

Otra prueba diagnstica, popular en tiempos pasados, pero menos utilizada ahora que la ecografa esta fcilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de dimetro) a travs del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por lquidos. Si lquido sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de sospechar y una intervencin inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy til en diferenciar el lquido rosado y poco denso de un quiste ovrico roto que puede ser manejado en forma expectante de un lquido francamente hemorrgico debido a un embarazo ectpico roto el cual requiere intervencin quirrgica.

La laparoscopia a menudo es citada como el mtodo de referencia de diagnstico, y este indudablemente es el caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayora de los casos el diagnstico puede ser confirmado y el embarazo ectpico tratado quirrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el tratamiento mdico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectpico integro, basados solamente en datos clnicos y ecogrficos.

Tratamiento

Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectpico, esto incluye mtodo expectante, mdico, laparoscpico, y ciruga abierta. La ciruga laparoscpica usualmente es el tratamiento ms apropiado en la mayora de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categora A) El tratamiento expectante o mdico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.

(slide 30)

El mtodo de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000 y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostr que alrededor de la mitad de los pacientes tratados con el mtodo expectante escaparon de la necesidad de una ciruga, ya que algunos embarazos tubricos sufrieron abortos Espontneos o resorcin. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el mtodo expectante incluyen: 31, 32 33, 34 (Categora C)

Dolor o sangrado mnimo. Paciente responsable para las visitas de seguimiento. No evidencia de ruptura tubrica. Comienza el nivel de hCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece. Embarazo ectpico o masas anejas menores de tres centmetros, o no son detectadas. No se auscultan las pulsaciones cardiacas.

Con estos criterios, el diagnstico de embarazo ectpico a menudo ser presuntivo. El tratamiento expectante es utilizado ms comnmente en estas situaciones donde la localizacin exacta del embarazo no puede ser determinada. Los niveles de hCG son bajos, y decrecientes. El examen ecogrfico no seala el diagnstico, y el paciente no muestra sntomas. El nico examen que podra hacer la distincin entre un aborto espontneo y un embarazo ectpico determinado es la dilatacin y el legrado (D&C), para buscar villi corinico en el espcimen del legrado. Esta tcnica invasiva puede ser realizada o pospuesta segn lo requiera las circunstancias clnicas.

(slide 31)

El tratamiento mdico con metotrexate, un antagonista del cido flico, es apropiado para pacientes adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categora B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en ensayos randomizados que es segura y efectiva; tambin puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor fertilidad subsecuente que el tratamiento quirrgico tradicional. La seleccin de la paciente es un elemento muy importante en el xito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa asistencia al rgimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor plvico que frecuentemente acompaan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los criterios razonables establecidos incluyen:

Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatologa.

No contraindicaciones mdicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepticas normales, biometra hemtica completa y recuento de plaquetas).

No ruptura del embarazo ectpico.

Ausencia de la actividad cardiaca del embrin.

Masa ectpica de cuatro centmetros o menos.

Comienzo de los niveles de hCG a menos de 5000 mlU/ml.

(slide 32)

Una variedad de regmenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis nicas o mltiples administradas intramuscularmente (IM) o por inyeccin directa dentro de la masa ectpica dirigida por medio de laparoscopia. 29 (Categora A) El rgimen de dosis nica intramuscular comnmente es calculado en un mg/kg o 50 mg/m2 . El examen srico de hCG es realizado en el cuarto y sptimo da despus del tratamiento y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro semanas. El hCG inicialmente aumenta en pequeas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el cuarto y sptimo da; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirrgica. La dosis de metotrexate debe ser repetida no ms de una vez antes de que se obtenga una consulta quirrgica.

Los niveles sricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del hCG; una disminucin de 1.5 mg/ml es considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que existen muchos regmenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarn al tratamiento y eventualmente requerirn de cirugas, los mdicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido para la seleccin del mtodo, seguimiento del paciente y obtener consulta quirrgicas, si fuese necesario.

(slide 33)El tratamiento quirrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectpico por muchos aos, y permanece como una opcin esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo. Conservativo significa la conservacin de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extraccin de las trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotoma dependiendo de las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de ciruga incluyen:

Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo.

Diagnstico dudoso.

Embarazo ectpico avanzado (niveles altos de hCG, masa grande, actividad cardiaca).

Dificultad de visitas posteriores.

Alguna contraindicacin para estar en observacin o metotrexate.

Algunos embarazos ectpicos (cornual, intersticial, cervical, cnico intraligamentoso, y otros) son extremadamente peligrosos y difciles de tratar. Una rpida consulta es esencial para los no-quirrgicos.

Enfermedad Trofoblstica(slide 34)

Enfermedad trofoblstica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas bsicas: mola hidatiforme completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metasttico. La revisin de este posible diagnstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer trimestre, y debe ser considerado en el diagnstico diferencial hasta que se establezca el diagnstico.

Mola completa consiste de proliferacin placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria est inflamada y a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayora de las molas completas tienen una composicin cromosmica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.

Epidemiologa

La enfermedad trofoblstica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros pases, ms notablemente al sureste de Asia, es mucho ms comn. Los dos factores que predisponen la enfermedad trofoblstica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres mayores de 45 aos), y enfermedad molar previa. 39

Manifestaciones Clnicas y de Laboratorio(Slide 35)Las pacientes con enfermedad trofoblstica muestran las siguientes caractersticas con frecuencia variable:

Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede causar anemia. Vesculas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el segundo trimestre. Los niveles de hCG son ms altos de lo esperado. tero ms grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del corazn. Hiperemesis, hipertensin inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o tirotoxicosis. Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos de hCG que hiperestimulan a los ovarios.

Diagnstico

Para el diagnstico precoz es requerido un alto ndice de sospecha. La ecografa es el principal mtodo de diagnstico, y mostrar espacios vesiculares mltiples dentro del tero, con ausencia del feto. Ovarios qusticos (slide 36) grandes son comunes.

Tratamiento

(Slide 37)

La evacuacin inmediata del tero es el tratamiento principal. Despus de la total evacuacin de la mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de hCG por seis meses a un ao con contracepcin. 40 (Categora C) Si el hCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen seguimientos. Los quistes ovricos teca-lutenicos no requieren tratamiento y sanaran despus de la evacuacin del; tejido molar. 40Enfermedad Trofoblstica Recurrente

Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarn recurrencia en la forma de mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metasttica.

Mola Parcial

Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas genticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos comn que la mola completa, y conlleva un riesgo menos de recurrencia.

Prognosis por Futuros Embarazos

Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayora de los pacientes pueden concebir y desarrollar un embarazo normal despus de la enfermedad trofoblstica. Los agentes qumico-teraputicos utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular para los mdicos es atender el impacto psicolgico de este peculiar trastorno.

(slide 38)Esquema de Diagnstico y de Tratamiento

NO

YES

NO dilatado

YES

YES

NO

YES NO

El esquema de diagnstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploracin fsica del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo ectpico y se seleccionan inmediatamente para reanimacin y evaluacin por el cirujano. Si la exploracin fsica demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontneo es muy probable y la alternativa entre dilatacin y legrado (D&C) y tratamiento expectante estar basada sobre los factores clnicos y la preferencia del paciente. Si el cuello uterino est cerrado, la ecografa ofrecer la oportunidad de establecer el diagnstico definitivo e inmediato en la mayora de los casos, siempre y cuando este disponible fcilmente. Solo cuando el tero est vaco o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal srica.

Si el cuello uterino est cerrado y la ecografa no est disponible inmediatamente, la prueba de hormona srica seriada puede dirigir a ms estudios de seguimiento. Si el hCG esta aumentando normalmente, y el paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada expectantemente. Si los niveles de hCG disminuyen o permanecen estables, el paciente est en alto riesgo de embarazo ectpico y debera tener una ecografa realizada para obtener un diagnstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categora B)

Dilatacin y Legrado (D&C) por Succin

El diagnstico de fracaso del embarazo en un paciente clnicamente estable no es una emergencia quirrgica. Los textos obsttricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la literatura ms reciente apoya el mtodo de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo / efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontneo.17, 44, 45, 46

(slide 39)La decisin de realizar un D&C puede estar indicada cuando:

1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor de una toalla higinica en una hora).

2. El paciente clnicamente est estable (no sangrado o contracciones), pero la muerte del feto esta demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontneo. La mayora de las mujeres despus de saber que el feto ha muerto, se ponen impacientes para alcanzar una solucin. La responsabilidad principal de esperar das o semanas es un episodio extrao o doloroso en casa. Una larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopata.

3. El embarazo ectpico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distincin clnica entre embarazo ectpico e intrauterino no puede ser realizada. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi corinico, el embarazo fue intrauterino. Muy raramente, puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo ectpico (embarazo heterotpico), esto puede crear una situacin clnica confusa y peligrosa.

Contraindicaciones para la dilatacin del cuello uterino y legrado del cuello uterino (D&C)

1. Las contraindicaciones mdicas son raras pero incluyen infeccin activa plvica y coagulopata.

2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinin del paciente, a la opinin del mdico o de ambos.

3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razn, que ocurra el aborto espontneo (razones religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirrgico, etc.).

(Slide 40)La D&C no es requerida si rene los siguientes criterios:

El tero es pequeo y firme.

El sangrado es escaso o no est ocurriendo.

El tejido ha sido expulsado y est disponible para inspeccin y se manifiesta completo.

El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.

La ecografa (preferiblemente transvaginal) demuestra un tero vaco.

Como Realizar la Dilatacin y Legrado por Succin Utilizando Anestesia Local

(Slide 41)1. Coloque una gua intravenosa (IV) si el paciente est con sangrado abundante o si se van administrar medicamentos IV.2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradacin de fibrinas, y tipo de sangre y ecografa debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clnica (ej., sangrado abundante, aborto retenido o retencin fetal).3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de lquido IV administrndose, particularmente si el sangrado es abundante o si el tamao del tero es ms grande que 12 semanas.4. Sedantes y analgsicos deben ser administrados. Dos a cinco mg. de midazolam IV (Versed) y, 50 a 100 mcg de Fentanylcomnmente son utilizados. Otra posibilidad sera, que se puede utilizar 25 a 50 mg de meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compaero de la paciente u otra persona que la apoya puede acompaarla durante el procedimiento.5. El tamao y la posicin del tero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamao del tero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debera tener en cuenta una interconsulta.6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del especulo. El especulo Graves medio usualmente es adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solucin antisptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenculo dentado (single toothed tenaculum).7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine) o 10 cc de lidocaine (Xylocaine) con una aguja de puncin calibre 20 gauge (0.914 mm de dimetro). Un cuarto de la cantidad de solucin del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de la cantidad de la solucin del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un habn superficial es levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el lquido sea inyectado intravascular. Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical, y todos son igualmente aceptables.8. Si el cuello uterino est cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fcilmente lo requerido por el legrado por succin, ste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas (histermetros) causan el mayor nmero de perforaciones del tero. Si el paciente clnicamente est estable, una dilatacin inmediata con laminaria es una opcin. Otra forma de dilatacin que ha tenido xito, pero todava es considerada experimental, es la administracin oral de misoprostol (Cytotec) 600 ucg o administracin vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47 9. El tero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la cavidad uterina para dirigir ms la exploracin instrumental. Si el orificio cervical est abierto, la pinza en anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que stas producen y cualquier tejido desprendido que sea encontrado puede ser removido.10. Se debe seleccionar la cureta de succin ms grande que pueda pasar fcilmente a travs del cerviz. El tamao ocho a 12 French comnmente son los ms utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo calibre o medida corresponde al tamao del tero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el tero del tamao de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el tero est en la posicin anteroflexo o retroflexo. Una legra recta puede ser utilizada si el tero est en posicin media. La legra de succin es introducida a lo largo del eje del tero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia, mientras se aplica una ligera traccin con el tenculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia fuera el ngulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada despus que pasa el orificio interno, ya que la perforacin es la complicacin potencial ms seria de ste procedimiento.11. Una vez que la legra est en su lugar, el tubo de succin es conectado y la mquina de succin es puesta en marcha. Cierre la vlvula de succin que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar sesenta centmetros de mercurio (Hg) o ms para lograr una adecuada succin.12. Con la succin puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una direccin, luego varias veces en la otra direccin, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayora de la presin debe ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del tero, ya que la perforacin es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plstico de la legra debe ser observada cuidadosamente. Los productos de la concepcin a menudo aparecen de color gris o amarronado, mezclados con sangre y cogulos. Lquido amarillento puede ser observado. La legra es retirada cuidadosamente, apartndola de la pared lateral de la vagina mientras la succin este operando. (slide 45) Otro mtodo alternativo a la mquina de legrado por succin es la Aspiracin Manual al Vaco (Manual Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plstica simple de manipulacin manual, la cual genera su propia succin mecnicamente. Este instrumento no es caro, fcil de utilizar, y no requiere electricidad. Es particularmente apropiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado en la institucin clnica donde una mquina de succin no est al alcance. Tambin es apropiada en los pases en va de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.

13. La secuencia de succin y rotacin debe ser repetida despus de insertar nuevamente la legra dentro del tero.

14. Un ligero y preciso legrado del tero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vaco, seguido de un paso ms de legra por succin.15. Despus de la inspeccin de los tejidos, stos deben ser enviados al patlogo para confirmar el diagnstico. Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi corinico.16. Despus que haya finalizado el D&C por succin, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado excesivo. Oxitxicos deben ser administrados segn sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de lquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2( (Hemabate) formalmente no est indicada para sangrados despus del aborto pero tericamente debe ser efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. 61, 62 (Category B)

Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succin

(slide 47)

Las complicaciones del procedimiento de D&C por succin pueden ocurrir como en cualquier otro procedimiento quirrgico. La ejecucin cuidadosa del procedimiento, consulta con mdicos ms experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones pueden prevenir que stas ocurran.

1. Perforacin: La perforacin ocurre cuando el instrumento pasa a travs de la pared uterina. El diagnstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a travs del cerviz hacia un espacio significantemente ms profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succin o la legra aguda extraer contenido del abdomen materno tal como el epipln o intestino hacia fuera del cerviz. Sangrado abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede tambin ayudar a identificar la perforacin.

Si la perforacin ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido completado, entonces solo la observacin debe ser suficiente. Si la perforacin ha sido causada con instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succin, entonces la laparoscopia o laparotoma puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforacin es identificada, sta debe ser completada con la ayuda de la ecografa o laparoscopio para que sirvan de gua. Antibiticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier perforacin.

2. Evacuacin incompleta: La evacuacin incompleta es identificada debido al sangrado continuo y contracciones despus del procedimiento, o la evidencia ecogrfica de tejido retenido o endometritis. Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientacin ultrasonogrfica y la anestesia general a menudo son de mucha ayuda. Los antibiticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre horas ms tarde despus del primero. Los oxitocicos tambin pueden ser de ayuda incluyendo oxitocina IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.

3. Sangrado: el diagnstico diferencial de sangrado incluye perforacin, evacuacin incompleta con retencin de tejidos, lesin cervical o uterina, o trastornos hemorrgicos. Metilergonovine (Methergine) 0.2 mg cuatro veces al da por dos das comnmente es administrada a los pacientes que puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y despus del procedimiento. Otra alternativa es misoprostol (Cytotec) 200 ucg cuatro veces al da por dos das. Este medicamento no esta aprobado por el FDA para esta indicacin, pero es eficaz en la prctica debido a su potente efecto uterotnico.

4. Infeccin: la infeccin puede ser referida al aborto sptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis plvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpacin uterina y parauterina, peritonitis, y recuento leucoctico elevado. El tratamiento es con antibiticos. Para los pacientes enfermos quienes requieren hospitalizacin, la administracin intravenosa de cefalosporina o de triple antibiticos (ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el rgimen de antibiticos son requeridas. Cuando se sabe que los tejidos estn retenidos, repetir la evacuacin uterina puede ser necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como est descrito arriba en el inciso nmero dos. Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalizacin y la histerectoma pueden ser necesaria.

5. Secuelas Tardas: Sinequia intrauterina (sndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente visto. Es ms probable cuando la D&C por succin es realizada en presencia de una infeccin, de una prolongada retencin fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a lesin del cuello uterino. La secuela tarda ms comn debido a la D&C por succin son depresin y reacciones psicolgicas relacionadas a la prdida del embarazo.

Sufrimiento y Tratamiento Psicolgico de la Prdida del Embarazo en su Inicio

(Slide 49)

El aborto espontneo representa una prdida significante para la mujer embarazada y para su familia. Una reaccin tpica de sufrimiento comnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por la prdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categora C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontneo. Puede ser que a los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su prdida. Comentarios tales como usted puede tratar nuevamente o al menos esto sucedi en su inicio pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja que sufri la prdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las mujeres y sus compaeros sobre el aborto espontneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando inicialmente se le informa al paciente sobre la prdida:

1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontneo. Este sentimiento de culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad fsica (agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrs emocional.

Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto espontneo. Ese apoyo puede ser necesario repetrselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas de que probablemente anomalas genticas o congnitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no exista posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un nio sano. 61 El sistema de creencia de la paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actan en relacin con ciertos embarazos.

2. Reconocimiento y justificacin del sufrimiento. A las pacientes y a sus compaeros se les debe permitir que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos har que ellos se sientan aislados y disminuir la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de ratificar que el aborto espontneo es la muerte de un nio.

3. Proveer bienestar, psame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso de este periodo traumtico. La paciente deber ser vista en la clnica dentro de una a dos semanas, o llamada por telfono unos pocos das despus del aborto espontneo, en vez de esperar hasta que ella regrese a la clnica para su chequeo despus del aborto espontneo.55 4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecer gradualmente con el tiempo.56 La mayora de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres abortos, el riesgo de aborto espontneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante explicar que el prximo embarazo no necesitar ser tratado diferente debido al aborto espontneo. Si se supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto espontneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio no enfocar la atencin en esos hechos en el momento de la prdida. Es mejor discutir esos tpicos ms tarde cuando ella est planificando su otro embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de xito pueden ser dados a conocer hasta en ese momento.5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontneo. Si los miembros de la familia y amigos saban del embarazo, se debe asignar una persona para que le comunique a ellos de la prdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el embarazo est evolucionando sin ningn incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisin debe ser tomada ya sea de decirles a ellos.

Comunicarles a los otros nios de la familia es un problema especial. Si los nios saban sobre el embarazo, entonces se les debe de decir. Cmo, cundo y por quin debe ser una decisin de los padres. Los nios necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la muerte.53

6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los sentimientos de sufrimiento en el da provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontneo.58 Esto tambin puede desarrollarse en el nacimiento del nio de un amigo. Desorden de estrs post-traumtico deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.597. Incluya a su compaero en el tratamiento psicolgico. Los compaeros a menudo sienten el dolor de la prdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60

8. Valoracin del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayora de las mujeres son ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o profundo alivio en la prdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden tambin contribuir a las reacciones de sufrimiento de la paciente.

Resumen

(Slide 50)Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto espontneo puede causar significante morbilidad mdica y sicolgica y el embarazo ectpico es una causa potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas sricas hormonales y la ecografa es importante en el diagnstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografa transvaginal es una herramienta diagnstica particularmente de mucho apoyo. La mayora de los pacientes con aborto espontneo pueden ser tratados de manera no quirrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacin uterina quirrgica y de seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastsica. El tratamiento no quirrgico del embarazo ectpico se est convirtiendo ms comn pero requiere una seleccin cuidadosa de la paciente y seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirrgico en caso de necesidad.

Recomendaciones

Recomendaciones de la Categora A:

La ciruga laparoscpica es lo ms importante en el tratamiento en la mayora de las mujeres con embarazo tubrico.29

Si el diagnstico del embarazo tubrico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento mdico con methotrexate es una opcin pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del embarazo tubrico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracin srica de hCG inicial.29

La ecografa de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar precozmente los embarazos mltiples y deteccin en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas clnicamente. 9

El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente despus del aborto, ya sea espontneo o provocado, en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23

Recomendaciones de la Categora B:

El (hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de la prdida del embarazo y el embarazo ectpico. 2

Los niveles sricos de (hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distincin en la cual la ecografa transvaginal debera revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino est presente.3

Los niveles sricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml est asociado con anormalidades al inicio del embarazo, incluyendo aborto espontneo y embarazo ectpico.6, 7

La ecografa transvaginal ofrece una mejor resolucin en comparacin con la ecografa transabdominal para el diagnstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12

La mayora de las pacientes con aborto espontneo pueden ser tratadas de manera expentante y no requieren D&C quirrgico.20, 21

Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50 mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61

Recomendaciones de la Categora C

Las pacientes con enfermedad trafoblstica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis meses a un ao de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastsica. 40

La prdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberan ser reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60

Comienzo del embarazo con dolor y sangrado

Reanimacin y evaluacin quirrgica

Signos vitales estables

D&C vs. Tratamiento expectante

Reconocimiento del tejido; si no hay villi corinico reconsidere y descarte embarazo ectpico

Orifico abierto, tejidos comienzan hacer expulsados

Cerviz cerrado

YES

Disponibilidad inmediata de ecografa

YES

Embrin muerto o saco vaco

NO

Saco vitelino o embrin con pulsacin cardiaca

YES

Seguimiento clnico

Seriado de hCG con o sin progesterona

NO

Embarazo ectpico! Ciruga vs. No-quirrgico Rx

Aumento normal del HCG y el paciente permanece estable

YES

Masa plvica, lquido en fondo del saco, pulsacin cardiaca extrauterina

NO

Ir a ecografa

Seguimiento clnico

YES

Se presume ectpico

D&C

Embarazo molar

YES

NO

YES

HCG mayor de 1800

tero vaco

Segui-miento clnico

PAGE ALSO

15

Complicaciones Del Embarazo en El Primer Trimestre

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