Complicaciones de Los Bloqueos Nerviosos Periféricos

8/14/2019 Complicaciones de Los Bloqueos Nerviosos Perifricos

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 237-248) REVISIN

Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifricos

A. Martnez Navas*

Departamento de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Resumen

En los ltimos aos se ha producido un renovado inte-rs en la prctica de bloqueos nerviosos perifricos,debido a la disponibilidad de nuevos frmacos y mate-rial, as como a la demostracin de sus numerosas ven-tajas frente a otras tcnicas anestsicas y analgsicas. Labsqueda bibliogrfica en PubMed, Biblioteca CochranePlus y Healthgate, limitada en el perodo de tiempo com-prendido entre el 1 de enero de 2000 y el 15 de octubrede 2005, empleando como palabras claves "complicationand peripheral nerve block", "complication and perip-heral block anaesthesia" y "complication and plexusanaesthesia" , dio como resultado 178, 109 y 145 artcu-los, respectivamente. Cuando el nmero de artculos fuelimitado a revisiones, ensayos clnicos y estudios contro-lados randomizados los resultados fueron 11, 20 y 10,respectivamente, en la primera bsqueda; 0, 8 y 6, res-pectivamente, en la segunda bsqueda y 10, 40 y 16, res-pectivamente, en la tercera bsqueda. Un anlisis deta-llado puso de manifiesto 2 revisiones y 1 ensayo clnicocon las complicaciones de los bloqueos nerviosos perif-ricos como tema central. La mayora de estas publica-ciones coinciden en que la incidencia global de compli-

caciones relacionadas con estas tcnicas es baja. Elseguimiento de recomendaciones prcticas y algoritmosrealizados por expertos pueden conllevar una disminu-cin de su incidencia. El propsito de esta revisin esmostrar una actualizacin de las complicaciones relacio-nadas con los bloqueos nerviosos perifricos.

Palabras clave:Bloqueo nervioso. Efectos adversos. Convulsiones. Insuficienciarespiratoria. Paro cardaco. Agujas.

Complications of peripheral nerve blocks

Summary

Recent years have brought renewed interest in perip-heral nerve blocks as new drugs and materials havebecome available and as the advantages of such blocksover other anesthetic and analgesic techniques have beendemonstrated. We conducted a literature search in Pub-

Med, the Cochrane Library Plus (Spanish version), andHealthgate for the period January 1, 2000 through Octo-ber 15, 2005 using the key words complication andperipheral nerve block, complication and peripheralblock anaesthesia, and complication and plexus ana-esthesia. Totals of 178, 109, and 145 titles were obtainedwith each portal. When the search was limited toreviews, clinical trials, and randomized controlled trials,the numbers of articles from each portal became 11, 20,and 10, respectively, for the first string of key words; 0,8 and 6, respectively, for the second string; and 10, 40and 16 for the third. A detailed analysis of the resultsrevealed 2 reviews and 1 clinical trial in which compli-cations of peripheral nerve blocks figured in the maintopic. Most of these publications agree that the overallincidence of complications related to these techniques islow. If practice guidelines and algorithms from expertsare followed the incidence can be reduced. The aim ofthis review is to give an updated report of complicationsrelated to peripheral nerve blocks.

Key words:Nerve block. Adverse effects. Convulsions. Respiratoryinsufficiency. Heart arrest. Needles.

Introduccin

En los ltimos aos se ha producido un aumento enel inters de los anestesilogos por la anestesia loco-

rregional, en general y por los bloqueos nerviososperifricos (BNP) en particular. Esto puede estar rela-

cionado con la disponibilidad de nuevos frmacos y demateriales, as como con la existencia de evidenciascientficas que relacionan los BNP con un mejor con-trol del dolor1-3, reduccin en la incidencia de nuseasy vmitos3,4 y en la estancia hospitalaria2,3, con laobtencin de mejores resultados quirrgicos5 y unamayor satisfaccin del paciente3,6. Esto ha favorecidoel aumento en el nmero de BNP realizados en losltimos aos y puede conllevar un incremento en lafrecuencia de aparicin de complicaciones relaciona-das con estas tcnicas.

*FEA. Anestesiologa y Reanimacin.

Correspondencia:ngel Martnez NavasC/ Santa Teresa de Jess, 48. Aljamar-4.Tomares.41940 Sevilla.E-mail: [email protected]

Aceptado para su publicacin en noviembre de 2005.


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Las bases de datos bibliogrficas nos pueden ayudar aaproximarnos al conocimiento que existe en la actualidadsobre complicaciones en el mbito de los BNP. La bs-queda bibliogrfica en PubMed(www.pubmed.com)7,Biblioteca Cochrane Plus (www.cochrane.org)8 yHealth-gate (www.healthgate.com)9, limitada al perodo de

tiempo comprendido entre el 1 de enero del ao 2000y el 15 de octubre del ao 2005, empleando comopalabras claves "complication and peripheral nerveblock", "complication and peripheral block anaesthe-sia" y "complication and plexus anaesthesia", diocomo resultado 178, 109 y 145 artculos, respectiva-mente. Cuando la bsqueda fue limitada a revisiones,ensayos clnicos y estudios controlados randomizadosel nmero de artculos se redujo a 11, 20 y 10, respec-tivamente, en la primera bsqueda; 0, 8 y 6, respecti-vamente, en la segunda bsqueda y a 10, 40 y 16, res-pectivamente, en la tercera bsqueda. Un anlisis

detallado puso de manifiesto un nmero reducido deartculos (2 revisiones, 1 ensayo clnico y 0 estudioscontrolados randomizados) con las complicaciones delos BNP como tema central. El contenido de estemanuscrito est basado fundamentalmente en laspublicaciones de Auroy y col10,11, Fanelli y col12, Had-zic y col13 y Borgeat y col14,15.

Incidencia de complicaciones tras BNP

Actualmente la incidencia global de complicacionesrelacionadas con la prctica de los BNP es baja y osci-la entre 0 y 5%, siendo comunicadas con mayor fre-cuencia tras bloqueos del plexo braquial que tras blo-queos de la extremidad inferior13. Esto puede estarrelacionado con el hecho de que el bloqueo del plexobraquial es una de las tcnicas ms prevalente en laprctica clnica y con algunas variaciones anatmicasdel plexo braquial, sobre todo a nivel axilar. En gene-ral, las complicaciones de los BNP pueden ser agrupa-das en cinco categoras principales: neuropata perif-rica, convulsiones, insuficiencia respiratoria, paradacardaca y muerte10,11.

Un estudio publicado por Auroy y col11 intenta

determinar la incidencia de complicaciones producidaspor la anestesia locorregional, en general, y por losBNP, en particular, a partir de una declaracin pros-pectiva de todas las tcnicas regionales desarrolladaspor anestesilogos franceses. Actualmente, en Espaa,los anestesilogos contamos con una pgina web(www.sosalrspain.com)16 (Figura 1) en la que comuni-car posibles complicaciones relacionadas con la prc-tica de BNP y que adems nos ofrece la opinin deexpertos sobre stas. SOS-ALR Espaa16 est en fun-cionamiento desde noviembre de 2002 con la finalidad

de favorecer la divulgacin de la anestesia locorregio-nal, centrando su atencin en las incidencias derivadasde la aplicacin de las tcnicas locorregionales. Elequipo de SOS-ALR Espaa16, dirigido por el Dr. LuisAliaga Font y coordinado por el Dr. Juan Carlos Tor-nero Tornero, est formado por anestesilogos de dife-rentes hospitales espaoles especialmente interesadosy formados en anestesia locorregional.

Auroy y cols11, en un perodo de 10 meses, registra-ron 50.223 BNP. Las complicaciones comunicadas ysu relacin con las diferentes tcnicas fueron lassiguientes:

En la extremidad superior: 4 casos de neuropata: 1 tras un bloqueo interes-

calnico (2,9/10.000), 2 tras un bloqueo axilar(1,8/10.000) y 1 tras un bloqueo mediohumeral(1,4/10.000).

3 casos de convulsiones: 1 tras un bloqueo supra-clavicular (5,3/10.000), 1 tras un bloqueo axilar(0,9/10.000) y 1 tras un bloqueo mediohumeral(1,4/10.000).

En la extremidad inferior: 8 casos de neuropata: 3 tras un bloqueo femoral

(2,9/10.000), 2 tras un bloqueo citico proximal(2,4/10.000) y 3 tras un bloqueo citico poplteo

(31,5/10.000). 3 casos de convulsiones: 1 tras un bloqueo del

plexo lumbar por va posterior (25,4/10.000) y 2 trasun bloqueo citico proximal (2,4/10.000).

2 casos de insuficiencia respiratoria tras un blo-queo del plexo lumbar por va posterior (50,8/10.000).

1 caso de parada cardaca tras un bloqueo del ple-xo lumbar por va posterior (25,4/10.000).

1 caso de muerte tras un bloqueo del plexo lum-bar por va posterior (25,4/10.000).

Si bien los autores no tienen la seguridad de que

Fig. 1. Logotipo de SOSALR ESPAA16.


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todas las complicaciones hayan sido comunicadas, sconsideran que este estudio11 pudo ser til para unmejor registro de stas. Su principal aportacin fue lacomunicacin de una elevada (80/10.000) incidenciade complicaciones severas en relacin con el bloqueodel plexo lumbar por va posterior.

La etiologa de las complicaciones de los BNP esfrecuentemente multifactorial17-20. stas pueden estarproducidas por la ciruga, enfermedades subyacentes yotros factores, adems de por el propio bloqueo ner-vioso12,14,19,20. Shah y col21 han comunicado, reciente-mente, un caso de lesin permanente del nervio citi-co tras un bloqueo mediante un abordaje anterior, en elque se determin que la lesin producida en el nerviocitico fue a nivel del muslo coincidiendo con el sitiode insercin de la aguja. Un anlisis de las demandasrelacionadas con las lesiones nerviosas y la anestesiapuso de manifiesto una asociacin con la anestesia

general en el 61% de los casos y con la anestesiaregional en el 39%22. Los autores de este anlisis pen-saron que estas lesiones se produjeron sobre todo porcompresin y elongacin del nervio o plexo en unaposicin determinada del paciente. Las lesiones ner-viosas perifricas tras anestesia general suelen afectaral nervio cubital y plexo braquial, mientras que laslesiones del plexo lumbosacro suelen ocurrir tras blo-queo del neuroeje22.

Son diversas las incgnitas en relacin con la inci-dencia de complicaciones producidas por los BNP, quese intentarn esclarecer a lo largo de esta revisin.

Tipos de lesin nerviosa

Actualmente se reconocen tres tipos diferentes delesin nerviosa perifrica23:

1) Neuropraxia o contusin axonal: representa unaagresin neural de grado medio que es reversible y semanifiesta en la electroneuromiografa mediante undescenso en la velocidad de conduccin nerviosa. Ensta no se produce degeneracin neuronal perifrica,siendo la recuperacin total y rpida.

2) Axonotmesis o interrupcin del axn: ocurre

cuando el axn sufre una alteracin en su continuidadcon preservacin del tejido conectivo de soporte (epi-neuro). Los fenmenos de regeneracin comienzandespus de 6 semanas a una velocidad de 1-2 mm/24horas. Generalmente, la recuperacin es ms favorableen pacientes sanos y jvenes, as como en casos delesiones distales. Este tipo de lesin se asocia frecuen-temente con compresin relacionada con la posicindel paciente, elongacin nerviosa y toxicidad de fr-macos o concentracin elevada de anestsico local.

3) Neurotmesis o interrupcin del fascculo: repre-

senta el grado mayor de afectacin nerviosa y consis-te en una afectacin completa de todas las estructurasde soporte conectivo. Se produce una disrupcin yseparacin de los extremos del nervio lesionado. Estetipo de lesin tiene mal pronstico en cuanto a la recu-peracin completa del nervio, ya que sta es incom-

pleta.

Complicaciones de los BNP

Neuropata

Aunque las lesiones nerviosas son comnmenterelacionadas con los BNP, actualmente pueden ser msfrecuente tras anestesia general y bloqueos centra-les14,18,23,24. La lesin nerviosa del plexo braquial es unacomplicacin bien reconocida de los bloqueos realiza-

dos a este nivel14,18-20,23,24

. Su incidencia es variable y seha estimado entre un 0% y superior a un 5%14,25. Gene-ralmente, la neuropata perifrica es atribuida al propiobloqueo, si bien esta idea fue desafiada por Selander ycol26, que indicaron que otros factores pueden ser res-ponsables de la lesin nerviosa. Su etiologa es fre-cuentemente multifactorial17-20. Una proporcin relati-vamente pequea de las secuelas neurolgicaspostoperatorias son causadas slo por los BNP. Porejemplo, la incidencia de neuropraxia transitoria delplexo braquial puede llegar a ser hasta del 30% trasartroscopia de hombro, siendo el nervio musculocut-neo el componente del plexo braquial ms vulnerable.Esto ha sido atribuido a diversos factores quirrgicoscomo distensin articular, traccin excesiva y extrava-sacin de fluido durante la ciruga. Es bien conocidoque la relevancia clnica de los sntomas de lesin ner-viosa puede aparecer dos o tres semanas despus de larealizacin del bloqueo nervioso, lo cual depender dela formacin de edema perineural, microhematoma yun proceso inflamatorio, que pueden explicar la demo-ra en la aparicin de los sntomas26. De los 12 casoscomunicados por Auroy y col11, 4 ocurrieron en laextremidad superior (1 tras un bloqueo interescalnico,2 en relacin con un bloqueo axilar y 1 despus de un

bloqueo mediohumeral) y 8 tuvieron lugar en la extre-midad inferior (3 tras un bloqueo femoral, 2 despusde un bloqueo citico proximal y 3 en relacin con unbloqueo citico poplteo). De estos 12 casos, 7 presen-taron secuelas despus de 6 meses y en 9 pacientes latcnica fue realizada mediante neuroestimulacin, delos cuales 2 refirieron parestesia durante la manipula-cin con la aguja y en 3 pacientes se emplearon inten-sidades de estimulacin inferiores a las habituales.

Urban y col27, en un estudio prospectivo observacio-nal, realizado en 508 pacientes que recibieron un blo-

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queo interescalnico (n=266) o un bloqueo axilar(n=242) para ciruga de la extremidad superior, deter-minaron una incidencia de parestesia postoperatoriaposterior a un bloqueo interescalnico en el 9%(24/266), que descendi a un 3% (8/266) dos semanasdespus. En el grupo de pacientes que recibieron un

bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperato-ria fue superior, del 19% (46/242).

En general, las complicaciones nerviosas tras unBNP no son estudiadas de forma prospectiva median-te electroneuromiografa. ste es un mtodo que midelos cambios en un nervio perifrico por combinacinde la electromiografa de un msculo, con la estimula-cin elctrica del tronco nervioso que contiene lasfibras nerviosas que llegan hasta ese msculo. En estesentido, Borgeat y col14 realizaron una electromiogra-fa a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescal-nico ante la sospecha de lesin nerviosa. De ellos, 31

tuvieron un registro normal y todos los pacientes serecuperaron completamente al final del perodo deestudio, que dur 9 meses. Es difcil explicar las razo-nes de la persistencia de las parestesias-disestesias enestos pacientes, ya que la electroneuromiografa nopuso de manifiesto disminucin de la velocidad deconduccin, que es uno de los signos ms precoces dela neuropraxia, la forma menos severa de lesin ner-viosa. Realmente, no es conocido si esto representaalguna forma de traumatismo quirrgico o puede sersecundario a la posicin del paciente. Las complica-ciones registradas a medio y largo plazo fueron: sn-drome de compresin cubital 1,5% (8/521)28, sndromede tunel carpiano 0,8% (4/521), neuropata del plexobraquial 0,2% (1/521), plexopata severa 0,2% (1/521)y sndrome de dolor regional complejo 1% (5/521)29.Estas complicaciones deben ser tenidas en cuenta trasun bloqueo interescalnico ante la presencia de pares-tesias, disestesias o dolor no relacionado con la ciru-ga, ya que su diagnstico precoz puede ser determi-nante en la obtencin de los mejores resultadosteraputicos.

Fanelli y col12, en un estudio multicntrico observa-cional, en el que se incluyeron 3.996 BNP, determina-ron una incidencia de disfuncin neurolgica en la

extremidad intervenida, durante el primer mes tras laciruga, del 1,7% (69 casos). La completa recuperacinde la funcin neurolgica se evidenci en todos lospacientes en los tres primeros meses posteriores a laintervencin, excepto en un caso. Dicho paciente refi-ri dolor y disestesia en la cara anterior del muslo yprdida de fuerza en el cudriceps femoral durante 25semanas tras la realizacin de la tcnica. Adems, unestudio electrofisiolgico realizado tres meses despusde la intervencin puso de manifiesto una lesin delnervio perifrico en la distribucin del nervio femoral.

En este estudio12 la incidencia relativa de disfuncinneurolgica fue mayor en pacientes sometidos a unbloqueo interescalnico que en los que se sometieron aun bloqueo axilar. La incidencia fue similar en aquellosque se sometieron a un bloqueo femoral o a un bloqueocitico. De los diferentes factores analizados, slo la

presin del torniquete neumtico de isquemia se rela-cion con un incremento significativo en el riesgo delesin nerviosa transitoria, cuando la presin de infladofue superior a 400 mmHg. El torniquete neumtico deisquemia para producir un campo quirrgico libre desangre es ampliamente utilizado en la prctica clnica.Makitie y col30 estudiaron las velocidades de conduc-cin nerviosa y motora en el nervio citico de la rataentre 1 y 90 das, despus de perodos de isquemiacomprendidos entre 1 y 6 horas. Observaron una ligeradisminucin de la velocidad de conduccin motoradurante el primer da, a partir de 1 2 horas de isque-

mia y un bloqueo completo de la conduccin entre 3 y6 horas de isquemia. La disminucin en la velocidad deconduccin nerviosa se observ primero tras 2 horas deisquemia y un bloqueo completo de sta se registrentre 4 y 6 horas de isquemia. Tanto la velocidad deconduccin nerviosa como la velocidad de conduccinmotora se normalizaron a los 90 das. Otros autores hanpuesto de manifiesto que presiones comprendidas entre250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduc-cin nerviosa31, y que entre 50 y 200 mmHg de presinse producen alteraciones en la permeabilidad microvas-cular del nervio perifrico, sobre todo en el margen decompresin32, lo cual produce edema e incremento enla presin de fluido endoneural, dificultando la nutri-cin tisular. Estos cambios pueden relacionarse conalteraciones clnicas y retraso en la recuperacin posto-peratoria tras ciruga en una extremidad con torniquetede isquemia inflado a una presin elevada.

Toxicidad del Sistema Nervioso Central.Convulsiones

Para minimizar el riesgo de toxicidad sistmica poranestsico local se debe administrar la dosis de anest-sico ms pequea que asegure un adecuado bloqueo

nervioso, as como descartar una inyeccin intravascu-lar. Algunos autores cifran esta incidencia entre 3,9 y 11por 10.000 casos10. En los ms de 50.000 BNP comuni-cados por Auroy y col11 se registraron 6 casos de toxici-dad sistmica por anestsico local que se manifestaronen el sistema nervioso central mediante convulsiones: 3de ellos ocurrieron en relacin con bloqueos del plexobraquial (1 tras un bloqueo supraclavicular, 1 despusde un bloqueo axilar y 1 tras la realizacin de un blo-queo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacin con blo-queos de la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del


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plexo lumbar por va posterior y 2 despus de un blo-queo del nervio citico proximal).

Brown y col33 comunicaron una incidencia de con-vulsiones tras anestesia del plexo braquial del 0,2%,similar a la referida por Borgeat y col14, en relacin conel bloqueo del plexo braquial a nivel interescalnico.

Insuficiencia respiratoria

Las complicaciones respiratorias relacionadas con losBNP se han comunicado con muy poca frecuencia. Bor-geat y col14, en un estudio en el que incluyeron 521pacientes sometidos a bloqueo interescalnico, determi-naron una incidencia de neumotrax del 0,2% (1 caso)y en el estudio de Auroy y col11 se registraron 2 casos deinsuficiencia respiratoria en relacin con un bloqueo delplexo lumbar por va posterior, de los cuales un caso sevio favorecido por la existencia de obesidad mrbida en

el paciente que lo sufri. El bloqueo interescalnico serelaciona con una incidencia muy elevada de parlisisfrnica ipsilateral. Urmey y col34 pusieron de manifies-to, mediante ultrasonografa, una incidencia del 100%.Es por ello, por lo que el abordaje bilateral del plexobraquial a nivel interescalnico se considera contraindi-cado. Un abordaje supraclavicular del plexo braquial loconstituye el bloqueo interesternocleidomastoideo, des-crito por Pham-Dang y col35 en 1997. En este estudio,realizado en 150 pacientes, la incidencia registrada debloqueo ipsilateral del nervio frnico fue del 60%, sien-do en todos los casos asintomtico.

Parada cardaca

En el estudio de Auroy y col11 se registr un caso deparada cardaca con resultado de muerte tras un blo-queo del plexo lumbar por va posterior. Inmediata-mente antes de la parada se pudo objetivar un nivel debloqueo sensitivo superior a la segunda vrtebra tor-cica y midriasis bilateral, que se consideraron en rela-cin con una difusin ceflica del anestsico local anivel de los espacios epidural o subaracnoideo. Estopuede producirse cuando la inyeccin se realiza en unpunto prximo a la salida de las races nerviosas por

los formenes intervertebrales.

Reduce la neuroestimulacin el riesgo decomplicaciones?

Si bien una razn importante que apoya el uso de laneuroestimulacin en la realizacin de los BNP es elmenor riesgo de provocar un traumatismo nervioso, laverdadera incidencia de complicaciones neurolgicastras un BNP realizado con neuroestimulacin an no se

conoce con exactitud. El neuroestimulador se ha conver-tido en un elemento esencial para la prctica moderna deBNP36,37. En oposicin al mtodo clsico de la pareste-sia38, representa una forma de objetivar la posicin rela-tiva de la aguja respecto del nervio. No precisa la cola-boracin del paciente, y hace ms confortable la tcnica

para el paciente. De esta forma la observacin de la res-puesta motora deseada a una intensidad de estimulacinsuperior a 0,2 mA e inferior a 0,5 mA puede aseguraruna correcta localizacin de la aguja con pocas molestiaspara el paciente38. An no hay evidencias cientficas deque la tcnica con neuroestimulacin sea superior a latcnica clsica de la parestesia. Sin embargo, en lamayora de publicaciones sobre BNP la tcnica emplea-da para su realizacin es la neuroestimulacin38-42. La tc-nica clsica busca la parestesia en el 100% de los casos,mientras que la neuroestimulacin produce parestesiaaccidentalmente en un porcentaje de casos (15-30%) que

depender de muchas variables entre las que se encuen-tra la experiencia del anestesilogo. Las parestesias noson inocuas para el nervio43. Est ampliamente extendi-do que la observacin de una respuesta motora deseadaa una intensidad de estimulacin baja se correspondecon una ntima relacin entre la aguja y el nervio y, porlo tanto, con una mayor tasa de xitos. Sin embargo, estoes controvertido, ya que una escasa distancia entre laaguja y el nervio puede ser ms perjudicial que benefi-cioso44. Deben evitarse respuestas motoras con una inten-sidad de estimulacin inferior a 0,2 mA, ya que intensi-dades tan bajas indican casi un contacto entre la punta dela aguja y el nervio, o bien puede indicar una inyeccinintraneural, si la aguja se ubic dentro del tejido adiposodel epineuro. En esta situacin es necesario retirar lenta-mente la aguja hasta que la respuesta motora deseada seobserve en un rango de intensidad comprendido entre0,2 mA y 0,5 mA.

Incrementa el riesgo de complicaciones la tcnicade inyeccin mltiple?

La tcnica de inyeccin mltiple proporciona una tasade xitos superior a la tcnica de inyeccin nica45,46. Sin

embargo, la retirada y cambios en la direccin de la agu-ja para la obtencin de mltiples respuestas motoraspodra incrementar, no slo las molestias del paciente,sino tambin el riesgo de traumatismo neural y la inci-dencia de complicaciones neurolgicas12. Probablemente,el traumatismo mecnico durante la realizacin del blo-queo sea el factor que ms frecuentemente se relacionacon la lesin neurolgica. Poco se conoce sobre cmoevitar o reconocer la insercin de la aguja en un nervio ouna inyeccin intraneural. Sin embargo, evidencias expe-rimentales47,48 sugieren que la localizacin intraneural de

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la aguja se asocia con una resistencia en su avance y quela inyeccin intraneural se relaciona con un incrementoen la presin de la inyeccin47,48. Estos estudios ponen demanifiesto que presiones de inyeccin superiores a 19-20p.s.i. pueden conllevar un riesgo de inyeccin intraneural.Por lo tanto, para una amplia variedad de bloqueos, velo-

cidades de inyeccin inferiores a 20 ml/min generan pre-siones significativamente inferiores. Fanelli y col12, en unestudio multicntrico en el que incluyeron alrededor de4.000 BNP con tcnica de inyeccin mltiple observaronuna incidencia de lesin neurolgica del 1,7%, similar ala registrada por Selander y col26 en una serie de ms de500 BNP realizados con tcnica de inyeccin nica.Estos ltimos encontraron un 1,9% de pacientes quedesarrollaron sntomas neurolgicos en las tres primerassemanas del postoperatorio, con una duracin media delos sntomas de diez meses.

Puede influir el bisel de la aguja en la incidenciade complicaciones?

Reina y cols43 estudiaron la interaccin de los bise-les de las agujas y de los fascculos del nervio citicohumano durante una hipottica parestesia. Segn losautores las parestesias pueden aparecer cuando la agu-

ja se introduce a partir de 0,3-0,4 mm de profundidady su punta rompe el perineuro, penetrando en el fasc-culo. A 1 mm de profundidad la lesin ser mayor conagujas de bisel corto que con agujas de bisel largo. Portanto, las parestesias pueden desencadenarse por com-presin fascicular con lesin superficial que afectarslo al epineuro y sin alteraciones futuras, o con rotu-ra del perineuro que se asociar a una alteracin de labarrera hemato-nerviosa.

La mayora de los expertos coinciden en que lasagujas de bisel corto (30-45) producen menos lesinnerviosa durante la realizacin de un BNP que las agu-

jas de bisel largo. Selander y col49 establecieron que elriesgo de perforar un fascculo nervioso es significati-vamente menor cuando se emplea una aguja de biselcorto. Sin embargo, Rice y Mac Mahon50 pusieron demanifiesto que una vez que la aguja ha penetrado el

fascculo nervioso, el traumatismo nervioso es mayorcuando se emplea una aguja de bisel corto. En laactualidad las agujas empleadas con mayor frecuenciason las de bisel corto.

Incrementa el riesgo de complicaciones lacolocacin de catteres?

Son diversos los artculos publicados que refrendanla utilidad de los catteres para prolongar la analgesia

en el perodo postoperatorio51-57. Si bien el riesgo decomplicaciones neurolgicas relacionadas con el blo-queo axilar de dosis nica ha sido bien establecido(0,2-19%), la seguridad del bloqueo axilar continuo esrelativamente desconocida27. Bergman y col58 en unarevisin retrospectiva de 405 catteres axilares regis-

traron 4 casos de complicaciones neurolgicas (neuro-praxia), de los cuales en 2 de ellos la etiologa de lalesin nerviosa no se relacion con la tcnica anestsi-ca. Adems, se registraron dos casos de toxicidad neu-rolgica del sistema nervioso central por anestsicolocal, que se manifestaron con sntomas precomicialesque no progresaron a convulsiones generalizadas ni acardiotoxicidad. Tambin se comunic un caso defragmentacin del catter, quedando ste retenido y uncaso de infeccin en el punto de entrada del catter enla axila. Este paciente era portador de un sndrome dedolor regional complejo, y durante el procedimiento

no se le administr profilaxis antibitica. Grant y col59

publicaron un estudio en el que incluyeron 228 pacien-tes a quienes se les coloc un catter para tratamientodel dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugamayor ambulatoria. La localizacin ms frecuente decatter fue a nivel interescalnico, mientras que lalocalizacin ms frecuente en la extremidad inferiorfue a nivel del plexo lumbar posterior y citico. Noregistraron ningn caso de complicacin aguda o efec-to adverso neurolgico relacionado con el catter enlas primeras 24 horas ni 7 das despus de su coloca-cin. Borgeat y col14 pusieron de manifiesto que lacolocacin de un catter interescalnico se asocia conuna incidencia de complicaciones agudas y crnicasseveras del 0,4% y que el hecho de colocar un catterno incrementa la incidencia de complicaciones. En laextremidad inferior, Cuvillon y col60 valoraron 211catteres femorales y registraron cambios neurolgicosen un paciente 24 horas despus de haber iniciado laperfusin de anestsico local. Los sntomas desapare-cieron 3 horas tras la suspensin de la perfusin y losniveles plasmticos de anestsico local fueron norma-les. Adems, registraron un caso de paresia del nerviofemoral (0,4%), sin dficit motor, 6 semanas despusde la colocacin del catter, que se resolvi despus de

un ao.

Neurotoxicidad de los anestsicos locales.Vasoconstrictor

Todos los anestsicos locales son potencialmenteneurotxicos23. De hecho, es conocido que la adminis-tracin de anestsicos locales a una concentracin ele-vada, as como su inyeccin intraneural, especialmen-te cuando se administra junto con epinefrina, pueden


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Fig. 2. Algoritmo ante sospecha de lesin nerviosa (modificado de Borgeat15).

SOSPECHA DE DFICIT NEUROLGICO

ECOGRAFA O RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA

DEL PLEXO BRAQUIAL Y TEST DE FUNCINSIMPTICA DEL PLEXO BRAQUIAL

ELECTRONEUROMIOGRAFA(PRIMEROS DAS TRAS LA SOSPECHA)

POTENCIALES SENSITIVOS EVOCADOS

EXAMEN CLNICO POR UN NEURLOGO

SOSPECHA DE COMPRESIN NERVIOSA

NORMAL

NORMAL

ANORMAL

ANORMAL

6 MESES DESPUS

6 MESES DESPUS

OBSERVACIN CLNICA

OBSERVACIN CLNICA


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Fig. 3. Hoja de Bloqueos. Nervios Perifricos. Servicio de Anestesiologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.


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Fig. 3. Hoja de Bloqueos. Nervios Perifricos. Servicio de Anestesiologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. (Continuacin)


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provocar un dao severo del nervio61. La asociacin devasoconstrictor al anestsico local se debera evitar enun BNP en el cual se produjo una parestesia, para evi-tar los efectos deletreos de la vasoconstriccin sobrelos axones posiblemente daados. El papel crucial dela concentracin del anestsico local en el bloqueonervioso perifrico ha sido confirmado por Nakamuray col62. La administracin de un vasoconstrictor juntoal anestsico local puede reducir el flujo sanguneo delnervio. Se ha demostrado que la epinefrina 1:100.000reduce el flujo sanguneo en el nervio un 35%63. Laepinefrina a la vez que reduce el flujo sanguneo en el

nervio facilita la penetracin del anestsico local enste. Esta accin dual puede ser beneficiosa en ocasio-nes, si bien, en determinadas condiciones puede poten-ciar la neurotoxicidad del anestsico local23.

Medidas que se pueden adoptar para reducir elriesgo de lesin nerviosa tras un BNP

Son diversas las medidas que se pueden adoptar conla finalidad de reducir el riesgo de complicaciones tras

un BNP, como pusieron de manifiesto Wikinski y col64,en el ao 1999.

Ms recientemente, se han publicado en www.nyso-ra.com las recomendaciones de A. Hadzic, del NewYork School of Regional Anesthesia, para reducir elriesgo de complicaciones relacionadas con la prcticade BNP13:

Emplear siempre una tcnica asptica. Usar agujas aisladas elctricamente, de bisel corto y

de una longitud adecuada para la tcnica que se va a rea-lizar, as como un neuroestimulador que funcione correc-tamente y que detecte una desconexin en el circuito.

Realizar maniobras de avance y retirada de la agu-ja de forma lenta. Administrar el anestsico local de manera fraccio-

nada (3-5 ml) y lenta, realizando aspiraciones frecuen-tes, evitando inyecciones forzadas a una elevada pre-sin y velocidad.

Evitar la aparicin de parestesia coincidiendo conla inyeccin del anestsico local.

Emplear los anestsicos locales de forma racional,ajustando el volumen, la concentracin y la dosis totalal paciente y al tipo de ciruga.


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TABLA 1Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifricos. Bibliografa

AUTORES PACIENTES COMPLICACIONES TIPO DE ESTUDIOBLOQUEOS

Auroy11 50.223 Neuropata 12 Prospectivo observacional

BIE, BAX, MH Convulsiones 6SC, F, CP, BP, PLP Insuficiencia respiratoria 2Parada cardaca 1Muerte 1

Borgeat14 521 SCC 8 Prospectivo observacionalBIE STC 4, NPB 1

Plexopata severa 1SDRC 5

Fanelli12 3996 DNT 68 Ensayo multicntricoBIE 171 DNP 1BAX 1650C-F 2175

Urban27 508 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacionalBIE 266 BIE 24BAX 242 BAX 46

Bergman58 405 Neuropraxia 4 Revisin retrospectivaCatteres BAX Toxicidad nurolgica SNC 2

Rotura catter 1Grant59 228 Ninguna Prospectivo observacional

Catteres BIE, PLP, CCuvillon60 211 Paresia femoral 1 Prospectivo observacional

Catteres FCandido20 693 Hipoestesia 16 Prospectivo observacional

BIE Parestesia 4Disestesia 11

Shah21 1 Citico Anterior Lesin permanente Caso clnico

BIE: bloqueo interescalnico; BAX: bloqueo axilar; MH: mediohumeral; SC: supraclavicular; F: femoral; CP: citico proximal; BP: bloqueo popl-teo; PLP: plexo lumbar posterior; SCC: sndrome compresin cubital; STC: sndrome tunel carpiano; NPB: neuropata plexo braquial; SDRC: sn-drome dolor regional complejo; DNT: dficit neurolgico transitorio, DNP: dficit neurolgico permanente; C: citico.


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Evitar la realizacin de BNP en pacientes aneste-siados, as como la repeticin de un BNP previamentefallido.

Actualmente, se estn desarrollando tcnicas deimagen para asistir la prctica de BNP e intentaraumentar la tasa de xitos y reducir la incidencia de

complicaciones. La tcnica de imagen no invasiva mssegura es la ultrasonografa. Los ultrasonidos son mstiles en zonas superficiales, con poca profundidad,donde los nervios estn prximos a los vasos sangu-neos. En algunos casos esta tcnica se emplea comocomplemento de la neuroestimulacin.

Recientemente, Borgeat15 ha publicado los princi-pios para evitar la lesin nerviosa relacionada con laanestesia regional y el algoritmo (Figura 2) que losanestesilogos debemos seguir ante la sospecha de unalesin nerviosa relacionada con la anestesia. Borgeat15

considera esencial la elaboracin de un protocolo en el

que se puedan registrar los nervios estimulados, laintensidad mnima de corriente a la que se observ larespuesta motora, la duracin del impulso, as como laaparicin de dolor o parestesia durante la realizacinde la tcnica. Adems, considera que el registro deestos datos puede ser muy til en caso de demandas

judiciales. En este sentido, en nuestro hospital, desdehace 5 aos disponemos de una hoja de bloqueos(Figura 3) que se cumplimenta con la realizacin decada bloqueo, en la que adems de variables relacio-nadas con la tcnica se incluyen otras relacionadas conla valoracin postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia. Los datos registrados son inclui-dos en una base de datos.

Conclusiones

En los ltimos aos se han producido importantesavances en el campo de la anestesia regional y de losBNP: catteres estimuladores, aplicacin de tcnicasde imagen en la realizacin de BNP, entre otros. Sinembargo, la posibilidad de producir una complicacincuando se realizan estas tcnicas, aunque baja, siem-pre debe ser tenida en cuenta (Tabla 1). En este senti-

do, la aplicacin de las recomendaciones proporcio-nadas por los expertos de New York School ofRegional Anestesia13 adquiere gran relevancia. Consi-deramos un aspecto interesante el seguimiento de lospacientes sometidos a BNP, con la finalidad de diag-nosticar precozmente posibles complicaciones rela-cionadas con estas tcnicas y poner en marcha algo-ritmos, como el proporcionado por Borgeat15 ymedidas teraputicas encaminadas a su resolucin.Adems, dicho seguimiento puede contribuir a unconocimiento ms exacto de su verdadera incidencia.

Es de esperar que en los prximos aos, con la apli-cacin de las nuevas tcnicas y el empleo de nuevomaterial (agujas, catteres y neuroestimuladores), laincidencia de complicaciones relacionadas con losBNP llegue a ser an ms baja.

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