Aanvraagformulier Opleiderschap: LeertherapeutVersie: 19 augustus 2019

Aanvraagformulier Opleiderschap: Leertherapeut VOORWAARDEN ERKENNING LEERTHERAPEUTSCHAPJe wordt erkend als NVRG leertherapeut als je minimaal vijf jaar LID ST bent en het screeningsgesprek met goed gevolg hebt doorlopen. Zie voor meer informatie ‘Aanvraagprocedure Erkenning Leertherapeutschap’ op de website.

PERSOONSGEGEVENSVoor- en achternaam:       M V

Voorletters:      

Geboortedatum:      

Straatnaam:      

Postcode en woonplaats:      

Telefoon: vast       mobiel      

E-mailadres privé:      

Sta je al geregistreerd als NVRG-opleider?Nee

Ja, namelijk als:

TTC-gever, vanaf:      

Supervisor, vanaf:      

Leersupervisor, vanaf:      

Ben je naast de NVRG nog lid van één of meerdere andere beroepsverenigingen?

nee

ja, namelijk      

Sinds wanneer ben je NVRG LID ST?      

WERK

1

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeertherapeutVersie: 19 augustus 2019

Hoeveel uur per week werk je als systeemtherapeut?      

Ben je in loondienst?ja nee

Werkgever:      Straatnaam:      

Postcode/Plaats:      

Functie:      E-mailadres werk:      

Heb je een eigen praktijk?ja nee

Naam eigen praktijk:      

Straatnaam:      

Postcode/Plaats:      

Telefoon:      

E-mailadres eigen praktijk      

Website:      

Heb je een BIG-registratie?Nee

Ja, namelijk als (meerdere antwoorden mogelijk):

GZ-psycholoog, BIG-nummer:      

Klinisch psycholoog, BIG-nummer:      

Arts BIG-nummer, BIG-nummer:      

Psychiater, BIG-nummer:      

Psychotherapeut, BIG-nummer:      

SPV, BIG-nummer:      

2

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeertherapeutVersie: 19 augustus 2019

OPLEIDING TOT SYSTEEMTHERAPEUTWanneer en waar heb je je opleiding tot systeemtherapeut gevolgd?

A. Theoretische Technische Cursus (TTC-ST 212)

Basismodule Inleidend deel (60 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Startdatum:      

Einddatum:      

Basismodule vervolgdeel (60 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Startdatum:      

Einddatum:      

Module Wetenschap (12 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Startdatum:      

Einddatum:      

3

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeertherapeutVersie: 19 augustus 2019

Specialistische module 1 (ten minste 40 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Titel module:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Specialistische module 2 (ten minste 40 uur)Opleidingsinstituut:      

Opleider(s):      

Titel module:      

Startdatum:      

Einddatum:      

B. Supervisie Supervisor 1:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

Supervisor 2:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

Supervisor 3:      

4

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeertherapeutVersie: 19 augustus 2019

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

C. Leertherapie Leertherapeut:      

Startdatum:      

Einddatum:      

Aantal zittingen:      

individueel groep

5

Aanvraagformulier Opleiderschap: LeertherapeutVersie: 19 augustus 2019

BIJ- EN NASCHOLINGWelke extra opleidingen, cursussen, workshops, congressen, studiedagen heb je gevolgd om, na het verkrijgen van het NVRG-lidmaatschap, je vak als systeemtherapeut bij te houden?     

Welke publicaties, lezingen en workshops heb je verzorgd?     Ter voorbereiding op het screeningsgesprek ontvangen screeners graag je reactie op onderstaande vragen. GRAAG IN EEN APART DOCUMENT MEESTUREN

Wat is je motivatie om (op dit moment) leertherapeut van de NVRG te worden? Wat zijn je ervaringen op het gebied van leertherapie, leertherapieën die je

hebt ondergaan en leertherapieën die je geeft (bijvoorbeeld in NVP verband)? Wat zijn voor jou belangrijke waarden en kwaliteiten voor een leertherapeut? Wat zijn voor jou voorwaarden om een leertherapeutisch proces op gang te

brengen? Hoe wil je in grote lijnen de systemische leertherapie vormgeven? Hoe werken jouw voorkeursperspectieven door in de leertherapie? Waarin onderscheidt een systemische leertherapie zich? Waar eindigt de supervisie en waar begint de leertherapie?

Ik geef toestemming voor het opslaan en gebruiken van mijn gegevens zoals beschreven in de Privacy Policy van de NVRG1.

Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en de administratiekosten na ontvangst van de factuur te voldoen.

Handtekening: Datum:      

Maak een scan van het ondertekende aanvraagformulier en mail naar nvrg@nvrg.nl . 1 De privacy Policy van de NVRG is te vinden op www.nvrg.nl

6