การศึกษาเปรียบเทียบผลการตรวจเซลลเนื้อเย่ือดวยเข็มของกอนในตอมธยัรอยด จากการคลําและอัลตราซาวด

Comparison of palpation-guided versus ultrasound-guided fine needle aspiration

biopsies in evaluation of nodular thyroid disease

โดย แพทยหญิงกชกานต รัตนอรุณ

การวิจัยนี้ถือเปนสวนหนึ่งของการศึกษาและการฝกอบรมตามหลักสูตรเพื่อวุฒิบัตรแสดงความรูความชํานาญในการประกอบวชิาชีพเวชกรรมสาขาโสต ศอ นาสิกวทิยา

ของแพทยสภา พทุธศักราช 2552

ลิขสิทธิ์ของสถาบันฝกอบรม ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวทิยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทิยาลัยสงขลานครินทร

1

2

บทคัดยอ การศึกษาเปรียบเทียบผลการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเขม็ของกอนในตอมธัยรอยดจากการคลําและ อัลตราซาวด กชกานต รัตนอรุณ1 , วันดี ไขมุกด2 , ววิัฒนา ถนอมเกียรติ31 พ.บ., แพทยประจําบานภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร 2 พ.บ., ว.ว. (โสต ศอ นาสิกวิทยา), ผูชวยศาสตราจารย ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร 3 พ.บ., ว.ว. ผูชวยศาสตราจารย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร วัตถุประสงคหลัก: เพื่อศกึษาเปรียบเทียบอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด วัสดุและวิธีการ:ผูปวยที่ไดรับการวินจิฉัยวามีกอนในตอมธัยรอยดทั้งชนิดกอนเดี่ยวและหลายกอนจํานวน 81 คน ระหวาง วันที่ 1 มีนาคม 2551 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2551 ขนาดกอน ตัง้แต 1 - 4 เซนติเมตร ผูปวยจะไดรับการอัลตราซาวดกอนในตอมธัยรอยด และตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็ม (Fine needle aspiration biopsy) จากวิธีคลํา 1 ครั้ง ตอดวยจากการอัลตราซาวนอีก 1 ครั้งในการตรวจครั้งเดยีวกัน สงตรวจเซลลเนือ้เยื่อ โดยแพทยพยาธวิิทยาคนเดียวกนั ซ่ึงจะไมทราบวาสไลดใดใชวธีิแบบใด ผลการวิจัย:เปรียบเทียบอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพยีงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด พบวาไมมีความแตกตางอยางมีนยัสําคัญทางสถิติ คิดเปนรอยละ 50.6 และ รอยละ 44.4 ตามลําดับ (p = 0.556 ) โดยพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพยีงพอจากวิธีคลําและวิธีอัลตราซาวดไมสัมพนัธกับขนาดของกอน (p = 0.52) และพบวาไมมีความสัมพันธกับเพศ (p = 1), อายุ (p = 0.844) และลักษณะของกอนซ่ึงแบงเปนสามกลุม คือ กอนน้ํา, กอนเนื้อรวมกับน้าํ และกอนเนื้อ (p = 0.755) สรุปผลการวิจัย:อัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด ไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ซ่ึงไมสัมพันธกับขนาดและลักษณะของกอน

3

Abstract Comparison of palpation-guided versus ultrasound-guided fine needle aspiration biopsies in evaluation of nodular thyroid disease Kotchakarn Rattanaarun1, MD , Wandee Khaimok2, MD, Wiwattana Tanomkiat 3, MD 1 MD., Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University 2 MD., Dip. Thai Brd. (Otorhinolaryngology), Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University 3 MD., Dip. Thai Brd. (Radiology), Department of Radiology , Faculty of Medicine, Prince of Songkla University

Background: Thyroid nodule is a common disease. It was found 4-7% in the adult population by clinical palpation. And the incidence was increased to 40-50% if ultrasound was added as a screening tool. Among the detectable thyroid nodule only 5% found to be malignancy. It is essential to sort out the malignancy nodules for therapeutic plan. Fine needle aspiration (FNA) has been widely accepted as an excellent diagnostic tool in evaluate thyroid nodules, routine use has resulted in reduction of unnecessary testing, fewer operations, and increased cancer yield in patients undergoing thyroidectomy. However, the diagnostic value may be limited because of the high rate of inadequate material and false-negative results in palpation-guide FNA, it is suggested that ultrasound-guide FNA can achieve a high rate of diagnostic specimens. However, unavailable of ultrasound in some centers and high cost of the procedure are potential limitation Objective : This study compared the rate of inadequate material between the palpation-guided FNA and ultrasound-guided FNA. Study design : Prospective comparative study Material and Methods: A total of 81 patients having thyroid nodule with greatest diameter between 1 and 4 cm were included in the study. Palpation-guided FNA (PGFNA) and ultrasound-guided FNA (UGFNA) techniques were applied to each nodule. Cytologic evaluations were performed by the same cytologist in a blinded fashion

4

Results: The cytologic finding of 81 nodules using both PGFNA and UGFNA obtaining technique were evaluated. The rate of inadequate material in each technique (PGFNA = 50.6%, UGFNA = 44.4%) showed no statistical difference (p = 0.556). Conclusion: This study shows no difference in rate of inadequate material between UGFNA and PGFNA. Key words : Thyroid nodules, nodular thyroid disease, fine needle aspiration biopsy, ultrasound guided fine needle aspiration biopsy, ultrasound, cytology.

5

กิตติกรรมประกาศ

คณะผูวิจัยขอขอบคุณ คุณวรรณศิริ สังขทอง ที่มีสวนชวยในการเก็บขอมูลผูปวย

กชกานต รัตนอรุณ

6

สารบัญ

หนา คํารับรอง 1 บทคัดยอภาษาไทย 2 บทคัดยอภาษาอังกฤษ 3 กิตติกรรมประกาศ 5 สารบัญเรื่อง 6 สารบัญแผนภูมิและตาราง 7 บทที่ 1 หลักการและเหตุผล 8 บทที่ 2 การทบทวนวรรณกรรม 8 บทที่ 3 ระเบียบวิธีการศึกษา 10 บทที่ 4 ผลการศึกษา 16 บทที่ 5 อภิปรายผล 21 บทที่ 6 สรุปผลการศึกษา 23 เอกสารอางอิง 24 ภาคผนวก 26 แบบบันทึกขอมูล/ แบบสอบถาม 27 เอกสารการรับรองจากคณะกรรมการการจริยธรรมการวิจัย 29

7

สารบัญแผนภูมิและตาราง หนา

รูปที่ 1 วิธีการทํา Fine needle aspiration biopsy 12 รูปที่ 2 วิธีการ Smear specimen ลงบนสไลด 13 รูปที่ 3 แผนภูมแิสดงขั้นตอนการวจิัย 14 ตารางที่ 1 แสดงลักษณะพื้นฐานของประชากรในการศึกษา 17 ตารางที่ 2 แสดงลักษณะและชนิดของกอนในตอมธัยรอยด 17 ตารางที่ 3 แสดงผลการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด 19

ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด ตารางที่ 4 เปรียบเทียบปจจัยที่มีผลตอการไดเซลลเนือ้เยื่อที่ไมเพยีงพอดวย 20

วิธีคลําและวิธีอัลตราซาวด แผนภูมิที่ 1 แสดงอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่เพียงพอและไมเพยีงพอ 18

8

บทที่ 1 - 2 หลักการและเหตุผล และการทบทวนวรรณกรรม

กอนในตอมธัยรอยด (Thyroid nodule) เปนปญหาที่พบบอย โดยพบประมาณรอยละ 4-7 จากการคลํา 1 พบมากถึงรอยละ 40-50 โดยใชอัลตราซาวด หรือการตรวจศพในวัยกลางคน และพบสูงถึงรอยละ 50-60 ในผูสูงอายุ 2

ในสวนของอบุัติการณของมะเร็งตอมธัยรอยดนั้นพบนอย โดยมีรายงานประมาณรอยละ 5 ของกอนในตอมธัยรอยดที่ตรวจพบจากการคลาํ 2-4 ดังนั้นจงึควรพิจารณาวากอนในตอมธัยรอยดนัน้มีโอกาสเปนมะเร็งมากนอยเพยีงใด เพื่อเปนประโยชนในการพิจารณาการผาตัดในกรณีที่โอกาสเปนมะเร็งมาก หรือหลีกเลี่ยงการผาตัดถาโอกาสเปนนอย

ในปจจุบนัการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็ม (Fine needle aspiration) เปนวิธีที่ดีที่สุดในการวนิิจฉัยกอนในตอมธัยรอยด (Thyroid nodule) 5-6 เนื่องจากเปนวิธีที่ปลอดภยั ราคาถูก ทํางาย ภาวะแทรกซอนนอย และมีความแมนยําสูง ชวยลดการตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ ที่ไมจําเปน, ลดจํานวนการผาตัด และเพิ่มจํานวนผูปวยมะเร็งที่ควรไดรับการผาตัด 5, 7 โดยพบวาม ี Sensitivity รอยละ 65-98 และ Specificity รอยละ 72-100 5, 8 อัตรา False positive ประมาณรอยละ 3 False negative พบประมาณรอยละ 5 7, 9, 10อยางไรก็ตามจากการทบทวนวรรณกรรมยังพบวามีอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) ประมาณรอยละ 7-25 5, 11 และประมาณรอยละ 70 ในผูไมชํานาญ 14

การตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดจากการคลํา (Palpation guided fine needle aspiration biopsy) ยังมีขอจํากัดบางประการในการไดเซลลเนื้อเยื่อที่เพียงพอ (Adequate) เชน กอนในตอมธัยรอยดมขีนาดเล็กซึ่งยากตอการคลํา, กอนไมเดนชดั, กอนที่มีสวนประกอบเปนน้ํามากกวาเนื้อ และตําแหนงของกอนที่อยูดานหลังหรือลึก 12 ซ่ึงการทําซํ้าหลายครั้ง จะลดอัตราการไดเซลลเนือ้เยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) และ False negative ได 10, 13โดยมีรายงานวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) ลดลงจากรอยละ 28 เปนรอยละ 6 หลังจากทําซํ้า 4 คร้ัง15แตความพึงพอใจและความรวมมือของผูปวยนอยกวาการทําเพยีงครั้งเดียว 16

ปจจุบันการใชอัลตราซาวดเพื่อตรวจกอนในตอมธัยรอยดนั้นใชกันแพรหลายมากขึ้น เนื่องจากมีความถูกตองในการแบงชนดิของกอนเนื้อ รวมทั้งความถูกตองในการบอกขนาด โดยถูกตองมากกวารอยละ 90 17-18และการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดจากการอัลตราซาวด (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy) นํามาใชมากขึ้นเพื่อลดอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) และ False negative ที่พบมากจากการคลํา 19-20โดยพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) นอยกวารอยละ 5 21-22 อยางไรก็ตามการใชอัลตราซาวดยังมีขอจาํกัดในบางที ่ เนื่องจากคาใชจายสูงขึน้ และตองการผูตรวจที่มีประสบการณ 23 โดยแนะนําใหใชในกลุมที่คลํากอนไมได หรือกอนเล็กกวา 1.5 เซนติเมตร 20 ในกลุมที่กอนที่เล็กกวา 1 เซนติเมตร แนะนําใหใชการตรวจติดตาม ยกเวน

9

ผูปวยที่เคยไดรับการฉายแสงบริเวณศรษีะและลําคอ, มีประวัติเปนมะเร็งตอมธัยรอยด หรือมลัีกษณะทางอัลตราซาวดที่เขาไดกับมะเร็งตอมธัยรอยด 24 จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาการเปรยีบเทียบระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด ที่ทําในกอนเดียวกันยังมีนอยซ่ึงเปนวิธีทีด่ีที่สุดที่ใชในการการเปรียบเทียบ โดยสวนใหญขอมูลจะไดจากการเก็บขอมูลยอนหลัง (Retrospective review) ดังนั้นวัตถุประสงคของการศึกษานี้เพื่อศึกษาเปรียบเทยีบอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอตอการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวธีิคลําและอัลตราซาวด โดยทําทั้งสองวิธีในกอนเดยีวกัน งานวิจยัที่เกี่ยวของเชน ในป 1993 Gharib 5 และคณะไดศึกษาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) ในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มจากการคลํา (Palpation guided fine needle aspiration biopsy) โดยวิธี Meta-analysis ในผูปวย 18000 ราย พบประมาณรอยละ 17 ในป 2002 Court-Payen 25 และคณะไดศึกษาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพยีงพอ (Inadequate) ในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มจากอัลตราซาวด (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy) โดยวิธี meta-analysis ในผูปวย 11000 ราย พบประมาณรอยละ 6% ในป 2002 Elizabeth A. 24 และคณะไดศกึษาเปรียบเทียบการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด โดยวธีิ Retrospective review พบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) ในการตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มจากการคลํา (Palpation guided fine needle aspiration biopsy) รอยละ 14 และ จากอัลตราซาวดพบรอยละ 23 ซ่ึงกอนเนื้อในตอมธัยรอยดที่ตรวจโดยวิธีอัลตราซาวด สวนใหญจะเปนกอนขนาดเล็ก หรือไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอจากวิธีการคลํามากอน ในป 2006 Mustafa 19 และคณะไดศึกษาเปรียบเทยีบการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด โดยวิธี Prospective randomized control trial พบวาอัตราการไดเซลลเนือ้เยื่อไมเพยีงพอ (Inadequate) ในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มจากการคลํา (Palpation guided fine needle aspiration biopsy) รอยละ 32.2 และ จากอัลตราซาวดพบรอยละ 21.4 ซ่ึงแตกตางกันอยางมีนัยสําคญัทางสถิติ

วัตถุประสงคของการวิจัย วัตถุประสงคหลัก

เพื่อศึกษาเปรยีบเทียบอัตราการไดเซลลเนือ้เยื่อที่ไมเพยีงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอลัตราซาวด

10

บทที่ 3 ระเบยีบวิธีการศึกษา ประเภทของงานวิจัย การศึกษาแบบ Prospective comparative study สถานที่ทําการศึกษา คลินิกหู คอ จมูก โรงพยาบาลสงขลานครินทร อ.หาดใหญ จ. สงขลา ระยะเวลาที่ทําการศึกษาและเก็บขอมูล 1 ป ระหวาง มีนาคม 2551-มีนาคม 2552 ประชากรศึกษา

ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวามีกอนในตอมธัยรอยดทั้งชนิดกอนเดี่ยวและหลายกอนระหวางวันที่ 1 มีนาคม 2551 ถึงวันที่ 31 ธันวาคม 2551 จํานวน 81 คน จากการคํานวณจํานวนผูปวยในการศึกษานี้ 75 คน และระยะที่ทําการศึกษาตั้งแตวันที่ 1 มีนาคม 2551- 31 มีนาคม 2552 การคํานวณขนาดตัวอยาง คํานวณโดยใชสูตรสําหรับทดสอบ paired comparison คือ

n = (Zα+Zβ)²ƒ/d²

n = ขนาดตัวอยาง Zα = 1.96 Zβ = 1.28 ƒ = proportion of previous study outcome = 0.323 d = proportion of tested study outcome = 0.214 n = 75 คน

11

วัสดุและวิธีการ เกณฑการคัดเลือกเขาในการศึกษา (Inclusion criteria)

1. มีกอนในตอมธัยรอยดทั้งชนดิกอนเดี่ยวและหลายกอนจากการคลํา 2. กอนจากการคลําวัดจากเสนผานศูนยกลางที่กวางที่สุดขนาด ตั้งแต 1 เซนติเมตร ถึง 4 เซนติเมตร

เกณฑการคัดกรองออกจากการศึกษา (Exclusion criteria) 1. ขนาดกอนจาการคลําวัดจากเสนผานศูนยกลางที่กวางที่สุด นอยกวา 1 เซนติเมตร หรือมากกวา 4

เซนติเมตร 2. กอนในตอมธัยรอยดชนดิหลายกอนมากกวา 4 กอน จากการคลํา

ขั้นตอนและวิธีการในการเก็บและวิเคราะหขอมูล - ผูปวยทีไ่ดรับการวินิจฉยัวาเปนกอนในตอมธัยรอยดตรงตาม Inclusion criteria จะไดรับการ แนะนําเขารวมโครงการและเซ็นใบยินยอมในการเขารวมงานวจิัย - ผูปวยจะไดรับการซักประวัติขอมูลทัว่ไป - ช่ือและนามสกุล อายุ เพศ อาการ อาการแสดง - ผูปวยไดรับการตรวจรางกายทางหู คอ จมูก อยางครบถวน โดยบันทึกขนาดของกอน ตําแหนง รูปราง ลักษณะกอน และขอบเขตของกอนอยางละเอียด - การตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็ม (Fine needle aspiration biopsy) จากการคลําทําโดยแพทย ผูเชี่ยวชาญดาน หู คอ จมูก และมีประสบการณสูงในการการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็ม คน เดียวกัน และวิธีอัลตราซาวดทําโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานอัลตราซาวดมีประสบการณสูงในการ การตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มดวยวิธีอัลตราซาวดคนเดียวกนั - อัลตราซาวดกอนในตอมธัยรอยด เพื่อประเมินขนาดของกอน ตําแหนง และลักษณะภายใน กอน ประเมินโดยแพทยผูเชี่ยวชาญดานอัลตราซาวดคนเดียวกัน - ผูปวยจะไดรับการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็ม (Fine needle aspiration biopsy) จากวิธีคลํา 1 คร้ัง ตอ ดวยจากการอัลตราซาวด 1 คร้ังในการตรวจครั้งเดียวกัน - เซลลเนื้อเยือ่ที่ไดจากทั้งสองวิธีจะเขยีนหมายเลขและบันทึกใหผูวิจยัทราบถึงวิธีการ - สงตรวจเซลลเนื้อเยื่อ โดยแพทยพยาธิวิทยาคนเดียวกัน ซ่ึงจะไมทราบวาสไลดใดใชวิธีแบบใด วิธีการทําการตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มจากการคลํา (Palpation guide fine needle aspiration biopsy) 26

1. การเตรียมผูปวย - ใหผูปวยนอนหงาย โดยหนุนหมอนบริเวณไหลใหศีรษะหอยลง 2. การทําความสะอาดผิวหนัง

- ใชสําลีชุบ Providine iodine เช็ดบริเวณกอนตอมธัยรอยด (Thyroid nodule) และบริเวณรอบ ๆ ชุบซ้ํา ดวยสําลีชุบแอลกอฮอลเช็ดแผล (70%)

12

3. วิธีการทํา - จับกอนของตอมธัยรอยดดวยนิ้วสองนิ้วเพื่อไมใหกอนเคลื่อน - ใชเข็มเบอร 22 ตอกับ Disposable syringe ขนาด 10 ซีซี แทงเขาไปโดยตรงบริเวณ กอนตอมธัยรอยด โดยไมตองฉีดยาชา

- ดึงกานในของ Syringe เพื่อใหเกิดสูญญากาศ โดยดึงกานใน Syringe ถึงขีด 5 ซีซี - ในกรณีทีเ่ปนกอนตอมธัยรอยดที่มีองคประกอบเปนเนื้อ (Solid) ใหเคล่ือนเข็มโดย เปลี่ยนทิศทาง 2-3 ครั้งโดยเข็มยังอยูในกอน และยังใชแรงดูดสม่ําเสมออยูตลอดเวลา - เมื่อเห็นวามีเนื้อเยื่อออกมาบริเวณหัวเข็มแมเพียงเล็กนอยใหหยุดแรงดูด - เมื่อเคลื่อนหัวเข็มได 3 ทิศทาง แมยังดูเหมือนไมไดเนื้อเยื่อออกมาใหหยุดดูดเพราะจะมี Content อยูในหัวเข็มอยูแลว ถาเนื้อเยื่อปนเลือด ตอนใดก็ตามในระหวางดูดใหหยุดดูด ทันที - กรณีที่กอนมีองคประกอบเปนน้ํา (Cystic) จะไดของเหลวออกมาใน Syringe ใหดูดออก ใหหมดแลวเคลื่อนปลายเข็มเพื่อดูดเอาสวนประกอบที่เปนเนื้อออกมาตรวจ - ปลอยแรงดูดจนหมด แลวจึงดึงเข็มออกมาจากกอนตอมธัยรอยด - ใช Gauze กดบริเวณที่ถอนเข็มออกนานประมาณ 5 นาที เพื่อปองกันการเกิด Hematoma

รูปที่ 1 วิธีการทํา Fine needle aspiration biopsy

13

วิธีการทําการตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มจากอัลตราซาวด (Ultrasound guide fine needle aspiration biopsy) (SONOLINE Antares system, high resolution, digital, broad band diagnostic ultrasound imaging system. 2D-mode and M-mode imaging. Integrated with pulsed doppler, color doppler and power doppler imaging. Muti-frequency transducer )

1. ผูตรวจอยูดานขวาและขางผูปวย 2. การทําความสะอาดผิวหนัง

- ใชสําลีชุบ providine iodine เช็ดบริเวณกอนตอมธัยรอยด (Thyroid nodule) และบริเวณรอบ ๆ ชุบซ้ํา ดวยสําลีชุบแอลกอฮอลเช็ดแผล (70%)

3. วางอัลตราซาวดในแนวบน-ลาง ของกอนตอมธัยรอยดดวยมือขางหนึ่ง 4. จับเข็มดวยมืออีกขางหนึ่ง และดูดเซลลเนื้อเยื่อดวยวิธีขางตน

การ Smear specimen บนแผนสไลด26

1. ถอนเข็มจาก Syringe 2. ดูดลมเขาไปใน Syringe 3. สวมเข็มเขาไปใน Syringe อีกครั้ง 4. ดันลมออกจาก Syringe ได Specimen หยดลงบนตนสไลดของแผนสไลดประมาณ 4 แผน 5. Smear สไลดโดยใชสไลดอีกแผนกดทับลงบน Specimen และกดเลื่อนลงมาดานลาง 6. นําสไลด 2 แผน นําไปแชใน 95% แอลกอฮอร นาน 15 นาที นําออกมาทิ้งไวใหแหง แลวนําไป

ยอมดวย Papanicolaou’s ตามวิธีมาตรฐาน

รูปที่ 2 วิธีการ Smear specimen ลงบนสไลด

14

การอานผลเซลลเนื้อเยื่อ (cytology)26

1. Positive cytology : ลักษณะเซลลบอกไดวาเปน malignant cell ไดแก papillary, medullary และ anaplastic thyroid carcinoma 2. Suspicious cytology : ลักษณะเซลลไมสามารถบอกไดวาเปน malignant cell เชน

Follicular neoplasia, Hurthle cell tumor 3. Negative cytology : ไมพบวาเซลลลักษณะผิดปกติ อาจพบเพียง thyroid epithelium cell ปกติ หรือพบมี colloid ซ่ึงตองประกอบดวย follicular cell มากกวา 6 กลุม แตละกลุม ประกอบดวยเซลล 15-20 เซลล 4. Non diagnostic : specimen ที่ไดมีจํานวน follicular cell ไมเพียงพอ ตามที่กําหนด ขางตน, มีเลือด, หรือ smear สไลดหนา

การรวบรวมขอมูล รูปที่ 3 แผนภมูิแสดงขั้นตอนการวจิัย

กลุมประชากรที่ศึกษา 81 ราย

ประวัตแิละการตรวจรางกายตามมาตรฐานโดยบันทึกขนาดของกอน ตําแหนง รูปราง ลักษณะกอน และขอบเขตของกอนอยางละเอียด

ผูเขารวมโครงการ รับฟงคําอธิบายวิธีการและขั้นตอนการวิจัย ลงนามในใบยินยอมเขารวมการวจิยั และไดรับการซักประวัติตามแบบฟอรมบนัทึกขอมล

อัลตราซาวดกอนในตอมธัยรอยด

ผูปวยจะไดรับการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มจากจากการคลํา 1 คร้ัง ตอดวยวิธีอัลตราซาวด 1 ครั้งในการตรวจครั้งเดียวกัน

สงตรวจเซลลเนื้อเยื่อ โดยแพทยพยาธิวิทยาคนเดยีวกัน ซ่ึงจะไมทราบวาสไลดใดใชวิธีแบบใด

15

การประเมินผลการรักษา Success : เซลลเนื้อเยื่อเพียงพอตอการตรวจทางพยาธิวิทยา Failure : เซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอตอการตรวจทางพยาธิวิทยา สถิติท่ีใชในการศึกษา วิเคราะหขอมูลทางสถิติดวยโปรแกรม Software (version Z.8.1), R package epicalc

- ขอมูลพื้นฐานและขอมูลที่ไดจากการวิจยัใช mean +/- standard deviation (SD) นําเสนอในรูปรอยละ

- เปรียบเทียบความแตกตางของผลการรักษาระหวาง 2 กลุมโดยใช McNemar Chi-square test - เปรียบเทยีบปจจัยที่มผีลตอการไดเซลลเนื้อเยื่อที่เพยีงพอและไมเพยีงพอระหวางสองกลุม โดยใช chi-square หรือ Fisher’s exact test - โดยกําหนดใหความแตกตางทางสถิติอยางมีนัยสําคัญที่ P value < 0.05

16

บทที่ 4 ผลการศึกษา Patient Characteristics ผูปวยที่ไดรับการวินจิฉัยวาเปนกอนในตอมธัยรอยดทั้งหมดที่ทําการศึกษาจํานวน 81 ราย แบงเปน เพศหญิง 76 คน (รอยละ 93.8) เพศชาย 5 คน (รอยละ 6.2) อายุเฉล่ีย 47.8 +/- 13.5 ป (อยูในชวง 17-84 ป) จากการอัลตราซาวดจากผูปวย 81 คน พบกอนในตอมธัยรอยดชนดิกอนเดี่ยว 70 คน (รอยละ 86.42) ชนิดสองกอน 7 คน (รอยละ 8.64) ชนิดสามกอน 3 คน (รอยละ 3.70) ชนิดสี่กอน 1 คน (รอยละ 1.23) ขนาดกอนเฉลี่ย 2.36 +/- 0.76 เซนติเมตร ขนาดกอนระหวาง 1-1.5 เซนติเมตร 11 คน (รอยละ 13.6) ขนาด 1.6-4 เซนติเมตร 70 (รอยละ 86.4) โดยแบงเปนลักษณะกอนน้าํ 13 กอน (รอยละ 16) กอนเนื้อรวมกับน้ํา 30 กอน (รอยละ 37) และกอนเนื้อ 38 (รอยละ 46.9)

17

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะพื้นฐานของประชากรในการศึกษา ลักษณะประชากร

เพศ, จํานวนคน (รอยละ ) ชาย หญิง อายุเฉล่ีย, ป (SD)

5 (6.2) 76 (93.8) 47.8 +/- 13.5

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะและชนิดของกอนในตอมธัยรอยด ลักษณะ จํานวนกอน (รอยละ)

ขนาดกอนเฉล่ีย, เซนติเมตร (SD) 1-1.5 เซนติเมตร 1.6-4 เซนติเมตร จํานวนกอน กอนเดีย่ว สองกอน สามกอน ส่ีกอน ลักษณะของกอน กอนน้ํา กอนเนื้อรวมกับน้ํา กอนเนื้อ

2.36 +/- 0.76 11 (13.6) 70 (86.4) 70 (86.42) 7 (8.64) 3 (3.70) 1 (1.23) 13 (16) 30 (37) 38 (46.9)

18

เปรียบเทียบการตรวจเซลลเนื้อเยื่อ จากผูปวยทั้งหมดพบวารอยละ 67.9 (n = 55) ไดเซลลเนื้อเยื่อเพียงพอในการตรวจเซลลเนือ้เยื่อ และรอยละ 32.1 (n = 26) ไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ และแจกแจงผลเซลลเนื้อเยื่อดงัตารางที่ 3 เปรียบเทียบอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพยีงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด พบวาไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ คิดเปนรอยละ 50.6 และรอยละ 44.4 ตามลําดับ (p = 0.556) (ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1)

แผนภูมิ 1 แสดงอัตราการไดเซลลเนื้อเย่ือที่เพียงพอและไมเพียงพอ

0

10

20

30

40

50

60

Adequate

Inadequate

Adequate 40 44 50

Inadequate 41 37 26

PFNA UFNA OVERALL

19

ตารางที่ 3 แสดงผลการตรวจเซลลเนื้อเย่ือดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธคีลําและอัลตราซาวด ผลการตรวจเซลลเนื้อเยื่อ PGFNA

N (%) UGFNA N (%)

Colloid Cystic Follicular lesion nodular goiter or follicular Follicular lesion, favour nodular goiter Inflammation chronic lymphocytic thyroid Malignancy, papillary carcinoma Inadequate

1 (1.2) 24 (29.6) 13 (16.0) 0 (0.0) 1 (1.2) 1 (1.2) 41 (50.6)

1 (1.2) 20 (24.7) 16 (19.8) 3 (3.7) 1 (1.2) 3 (3.7) 37 (45.6)*

PGFA: การตรวจเซลลเนื้อเยือ่ดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดวิธีคลํา UGFNA: การตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดวิธีอัลตราซาวด *p = 0.556 จากการวิจัยพบวา ขนาดกอนเฉลี่ย 2.36 +/- 0.76 เซนติเมตร โดยไดมีการแบงขนาดของกอนออกเปน 2 กลุม พบวามีขนาดกอนระหวาง 1-1.5 เซนติเมตร 11 คน (รอยละ 13.6) และขนาด 1.6-4 เซนติเมตร 70 (รอยละ 86.4) โดยพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอจากวิธีคลําและวธีิอัลตราซาวดไมสัมพนัธกับขนาดของกอน (p = 0.52) และพบวาไมมีความสัมพันธกับเพศ (p = 1), อายุ (p = 0.844) และลักษณะของกอนซึ่งแบงเปนสามกลุม คือ กอนน้ํา, กอนเนื้อรวมกับน้ํา และกอนเนื้อ (p = 0.755) (แสดงตารางที่ 4)

20

ตารางที่ 4 เปรียบเทียบปจจัยท่ีมีผลตอการไดเซลลเนื้อเย่ือที่ไมเพียงพอดวยวิธีคลําและ วธิีอัลตราซาวด

PGFNA Inadequate (41)

N (%)

UGFNA Inadequate(37)

N (%)

p

เพศ ชาย หญิง อายุ 0-29 30-59 7-60 ขนาดกอน 1-1.5 เซนติเมตร 1.6-4 เซนติเมตร ลักษณะของกอน

กอนน้ํา กอนเนื้อรวมกับน้ํา กอนเนื้อ

3(7.3)

38(92.7)

2 (4.9) 29(70.7) 10(24.4)

7(17.1)

34(82.9)

4(9.8) 13(31.7) 24(58.5)

2(5.4)

35(94.6)

2(5.4) 28(75.7) 7(18.9)

4(10.8)

33(89.2)

5(13.5) 9(24.3)

23(62.2)

1

0.8443

0.5241

0.7559

21

บทที่ 5 การอภิปรายผล

กอนในตอมธัยรอยด (Thyroid nodule) เปนปญหาที่พบบอย โดยพบประมาณรอยละ 4-7 จากการคลํา1 พบมากถึงรอยละ 40-50 โดยใชอัลตราซาวด

ในสวนของอบุัติการณของมะเร็งตอมธัยรอยดนั้นพบนอย โดยมีรายงานประมาณรอยละ 5 ของกอนในตอมธัยรอยดที่ตรวจพบจากการคลาํ2-4 ดังนั้นจงึควรพิจารณาวากอนในตอมธัยรอยดนัน้มีโอกาสเปนมะเร็งมากนอยเพยีงใด ปจจุบันการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็ม (Fine needle aspiration) เปนวิธีทีด่ีที่สุดในการวินิจฉยักอนในตอมธัยรอยด (Thyroid nodule)5-6 เนื่องจากเปนวิธีที่ปลอดภัย ราคาถูก ทํางาย ภาวะแทรกซอนนอย และมคีวามแมนยําสูง ชวยลดการตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ ที่ไมจําเปน, ลดจํานวนการผาตัด และเพิม่จํานวนผูปวยมะเร็งที่ควรไดรับการผาตัด5,7 อยางไรก็ตามจากการทบทวนวรรณกรรมยังพบวามีอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพยีงพอ (Inadequate) ประมาณรอยละ 7-25 5, 11

การใชอัลตราซาวดเพื่อตรวจกอนในตอมธัยรอยดนัน้ใชกันแพรหลายมากขึ้น เนือ่งจากมีความถูกตองในการแบงชนิดของกอนเนื้อ รวมทั้งความถูกตองในการบอกขนาด โดยถูกตองมากกวารอยละ 9017-18และการตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดจากการอัลตราซาวด (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy) นํามาใชมากขึ้นเพื่อลดอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) และ False negative ที่พบมากจากการคลํา 19-20 Gharib 5 และคณะไดศกึษาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) ในการตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มจากการคลํา (Palpation guided fine needle aspiration biopsy) โดยวิธี Meta-analysis ในผูปวย 18000 ราย พบประมาณรอยละ 17 Court-Payen 25 และคณะไดศึกษาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพยีงพอ (Inadequate) ในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มจากอัลตราซาวด (Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy) โดยวิธี meta-analysis ในผูปวย 11000 ราย พบประมาณรอยละ 6% จากการศึกษานี้เปนการเปรยีบเทียบอัตราการไดเซลลเนือ้เยื่อที่ไมเพยีงพอตอการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเขม็ของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวธีิคลําและอัลตราซาวด โดยทําทั้งสองวธีิในกอนเดียวกัน ใชเทคนิคการเจาะเหมือนกนั และตรวจเซลลเนื้อเยื่อ โดยแพทยพยาธวิิทยาคนเดียวกนั

สรุปไดวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพยีงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด คิดเปนรอยละ 50.6 และรอยละ 44.4 ตามลําดับ โดยไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคญัทางสถิติ โดยพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอจากวิธีคลําและวิธีอัลตราซาวดไมสัมพันธกบัขนาดของกอน รวมถึงไมมีความสัมพันธกับเพศ, อายแุละลักษณะของกอนซ่ึงแบงเปนสามกลุม คือ กอนน้ํา, กอนเนื้อรวมกับน้ํา และกอนเนื้อ

จากงานวิจยัของ Mustafa Cesur19 และคณะพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอในการตรวจเซลลเนือ้เยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดระหวางวิธีคลําและวิธีอัลตราซาวดมีความแตกตาง

22

อยางมีนัยสําคญัทางสถิติ โดยพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพยีงพอจากวิธีคลําจะเพิ่มสูงขึน้อยางมีนัยสําคัญทางสถิติในกอนทีม่ีขนาดเล็ก (1-1.5 เซนติเมตร) แตไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติในกอนที่มีขนาดใหญ (1.6-2.5 เซนติเมตร )ซ่ึงสอดคลองกับงานวจิัยของ Newkirk และคณะ23 พบวาอัตราการไดเซลลเนือ้เยื่อที่ไมเพยีงพอจากวิธีคลําจะเพิ่มสูงขึ้นในกอนที่มีขนาดเล็ก (นอยกวา 1.5 เซนติเมตร) และลดลงในกอนที่มีขนาดใหญกวา 3 เซนติเมตร ซึงผลที่ไดแตกตางจากงานวิจยันี้ อาจเปนผลมาจากประชากรในกลุมกอนในตอมธัยรอยดที่มขีนาด 1-1.5 เซนติเมตร มีจํานวนนอยมากจึงไมสามารถเปรียบเทียบความแตกตางไดอยางชัดเจน

จากงานวิจยัพบวามีกรณทีี่การเจาะกอนเนือ้ดวยวิธีคลําไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอ แตวิธีอัลตราซาวดไดผลเพยีงพอและผลการตรวจเซลลเนื้อเยื่อเปนมะเร็งชนิด papillary carcinoma ซ่ีงมักจะมีลักษณะที่เปนน้ํารวมกับเนื้อ ผูปวยจึงถูกสงตอเพื่อการผาตัดไดรวดเร็วมากขึน้ เนื่องจากวิธีอัลตราซาวดสามารถเห็นสวนที่เปนน้ําและเนื้ออยางชัดเจน และสามารถเลือกเจาะสวนที่เปนเนื้อได ดังนัน้ในกรณีที่เปนกอนน้ําหรือกอนเนื้อรวมกับน้ําวิธีอัลตราซาวดนาจะไดประโยชนมากขึ้น

หลายงานวิจยัไดแนะนําใหใชการตรวจเนือ้เยื่อดวยวิธีอัลตราซาวดในกรณีที่คลําไดกอนไมเดนชดั กอนในตอมธัยรอยดชนดิหลายกอน, กอนในตอมธัยรอยดชนิดกอนน้ําและเมื่อไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอจากวธีิการคลํา อยางไรก็ตามงานวิจยันี้พบวามีอัตราการไดเซลลเนื้อเยือ่ที่ไมเพียงพอตอการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเข็มของกอนในตอมธัยรอยดสูงกวารายงานอื่นๆ ทั้งวิธีคลําและอลัตราซาวด อาจมีปจจัยเนื่องจากงานวิจยันีก้ําหนดใหเจาะกอนวิธีละหนึ่งครั้ง แตกตางจากวิธีปกติ เนือ่งจากมีรายงานวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อไมเพียงพอ (Inadequate) ลดลงจากรอยละ 28 เปนรอยละ 6 หลังจากทําซํ้า 4 คร้ัง15 ดังนั้นจงึแนะนําใหเจาะซ้ําประมาณ 2-4 คร้ังในแตละกอน

ขอเสนอแนะในการศึกษา 1. การศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตในแงของการหาปจจัยที่ทําใหเกิดอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไม

เพียงพอทั้งวิธีคลําและอัลตราซาวดใหมากขึ้น เพื่อเปนประโยชนในการเลือกกลุมผูปวยในการตรวจแตละวิธีเพื่อใหไดผลการตรวจเซลลเนื้อเยื่อที่แมนยาํขึ้น

2. เจาะจงศึกษากลุมประชากรที่มีกอนในตอมธัยรอยดที่มขีนาดเล็ก ( 1-1.5 เซนติเมตร)

23

บทที่ 6 สรุปผลการศึกษา

อัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพียงพอในการตรวจเซลลเนื้อเยื่อดวยเขม็ของกอนในตอมธัยรอยด ระหวางวิธีคลําและอัลตราซาวด ไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ โดยพบวาอัตราการไดเซลลเนื้อเยื่อที่ไมเพยีงพอจากวิธีคลําและวิธีอัลตราซาวดไมสัมพันธกับขนาดของกอน รวมถึงไมมีความสัมพันธกับเพศ, อายุและลักษณะของกอนซ่ึงแบงเปนสามกลุม คือ กอนน้ํา, กอนเนื้อรวมกับน้ํา และกอนเนื้อ

24

เอกสารอางอิง

1. Laszlo Hegeds. The thyroid nodule. N Eng J Med 2004;351:1764-71. 2. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Eng J Med 1993;328:553-9. 3. Welker MJ, Orlov D. Thyroid nodules. Am Fam Physician 2003;67:559-66. 4. Jen-Der Lin, Tzu-Chieh Chao, Bie-Yu Huang, Szu-Tah Chen, Hung-Yu Chang, Chuen Hsueh. Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fine needle aspiration cytology. Thyroid 2005;15:708-17. 5. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993;118:282–9. 6. Gharib H. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc 1994;69:44–9. 7. Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005;142:926-31. 8. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules American Association of Clinical Endocrinologists and Association Medicine Endocrinology. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006;12:63–102. 9. Baloch ZW, LiVolsi VA. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: past, present, and future. Endocr Pract 2004;10:234-41. 10. Chehade JM, Silverberg AB, Kim J, Case C, Mooradian AD. Role of repeated fine-needle aspiration of thyroid nodules with benign cytologic features. Endocr Pract 2001;7:237-43. 11. Belfiore A, La Rosa GL. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:361-400. 12. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998;8:15-21. 13. Erdogan MF, Kamel N, Aras D, Akdogan A, Baskal N, Erdogan G. Value of re-aspirations in benign nodular thyroid disease. Thyroid 1998;8:1087-90. 14 . Burch HB, Burman KD, Reed HL. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy. Acta Cytol 1996;41:1176–83.

25

15. Hooft L, Hoekstra OS, Boers M, Van Tulder MW, Van Diest P, Lips P. Practice, efficacy, and costs of thyroid nodule evaluation: a retrospective evaluation: a retrospective study in a Dutch University Hospital. Thyroid 2004;14:287–93. 16. Julio C Furlan, Yvan C Bedard, Irving B Rosen. Can J Surg 2005;48:12-8. 17. Tan GH, Gharib H. Reading CC. Solitary thyroid nodule. Comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1995;155:2418-22. 18. Giuffrida D, Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules. Am J Med 1995;99:642-50. 19. Mustafa Cesur, Demet Corapcioglu, Safak Bulut, Alptekin Gursoy, Arif Ender Yilmaz, Nural

Erdogan, et al. Comparison of palpation guided fine needle aspiration biopsy to ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the evaluation of thyroid nodules. Thyroid 2006;16: 555-61.

20. H Jack Baskin, Daniel S, Duick. The Endocrinologists View of Ultrasound Guidelines for Fine Needle Aspiration. Thyroid 2006;16:207-8. 21. Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules: Clinical effect of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1994;22:536-42. 22. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998;8:15-21. 23. Newkirk KA, Ringel, Jelinek J, Mark A, Wartofsky L, Deeb ZE, et al. Ultrasound guided fine needle aspiration and thyroid disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:700-5. 24. Elizabeth A Mittendorf, Stephen W, Tamarkin, Christopher R McHenry, Bethesda, Cleveland. The results of ultrasound guided fine needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery 2002;132:648-54. 25. Court-Payen M, Nygaard B, Horn T, Jacobsen GK, Braendstrup O, Narvestad E, et al. Holm HH US guided fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Acta Radiol 2002;43:131-40. 26. โรคตอมไรทอและเมตะบอลิสม โครงการตําราจุฬาอายุรศาสตร; 2544.117-212.

26

ภาคผนวก

27

แบบบันทึกขอมูลผูปวย

ID ……….. ID สวนที่ 1: ขอมูลท่ัวไป 1.1 วันบันทกึขอมูล …../…../….. DATE / /

1.2 อายุ ………. ป AGE 1.3 เพศ 1 ชาย 2 หญิง SEX 1.4 โรคประจําตัว UD 1 ไมม ี 2 มี โปรดระบุ ………………………….. สวนที่ 2: ขอมูลท่ีเก่ียวกับโรค 2.1 ระยะเวลาที่พบกอน 2.1 1 นอยกวา 3 เดือน 2 3 เดือน - 1 ป 3 มากกวา 1 ป 2.2 ตําแหนงของกอน 2.2 1 ซาย 2 ขวา 3 สองขาง 2.3 เสียงแหบ 2.3 1 มี 2 ไมมี 2.4 หายใจไมสะดวก 2.4 1 มี 2 ไมมี 2.5 เคยไดรับการฉายแสงบริเวณ Head and neck 2.5 1 มี 2 ไมม ี 2.6 ประวัติมะเร็งในครอบครัว 2.6 1 มี _________ 2 ไมมี 2.7 Vocal card immobility 2.7 1 มี 2 ไมมี 2.8 Cervical LN enlargement 2.8 1 มี 2 ไมมี

28

สวนที่ 3 : ขอมูลในการตรวจกอนเจาะเซลลเนื้อเยื่อจากการคลํา 3.1 จํานวนกอน 3.1 1 single 2 multiple ______ กอน 3.2 ขนาดกอน _____cm 3.2 1 1-1.5 cm 2 1.6-4 cm 3.3 ตําแหนงของกอน 3.3 1 ซาย 2 ขวา 3 สองขาง 3.4 ลักษณะของกอน 3.4 1 Cystic 2 Rubbery 3 Firm สวนที่ 4 : ขอมูลในการตรวจกอนเจาะเซลลเนื้อเยื่อจากการอัลตราซาวด 4.1 จํานวนกอน 4.1 1 single 2 multiple ______ กอน 4.2 ขนาดกอน ____ cm 4.2 1 1-1.5 cm 2 1.6-4 cm 4.3 ตําแหนงของกอน 4.3 1 ซาย 2 ขวา 3 สองขาง 4.4ความลึก____cm 4.4 4.5 ลักษณะของกอน 4.5 1 Cystic 2 Solid 3 Mixed สวนที่ 5: ขอมูลในการตรวจเจาะเซลลเนื้อเยื่อ 5.1 วิธีคลํา 5.1.1 Cytologic finding___________ 5.1.1 1 Adequate 2 Inadequate 5.2 วิธีอัลตราซาวด 5.1.2 Cytologic finding___________ 5.2.1 1 Adequate 2 Inadequate สวนที่ 6: ขอมูลการผาตดัธัยรอยด 6.1 1 ไมไดรับการผาตัด 2 ผาตัด__________ 6.1.1 6.2 Histologic finding ___________ 6.2.1

29 29

เอกสารการรบัรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย เอกสารการรบัรองจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย