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THAÍS MEDEIROS DA SILVA
THAÍS MEDEIROS DA SILVA
COMPARAÇÃO DA ATIVIDADE ANTIBACTERIANA DA ALEXIDINA COMO IRRIGANTE ÚNICO, OU COMO
IRRIGANTE FINAL, COM O HIPOCLORITO DE SÓDIO E COM A CLOREXIDINA
2015
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988
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THAÍS MEDEIROS DA SILVA
COMPARAÇÃO DA ATIVIDADE ANTIBACTERIANA DA ALEXIDINA COMO IRRIGANTE ÚNICO, OU COMO IRRIGANTE FINAL, COM O HIPOCLORITO
DE SÓDIO E COM A CLOREXIDINA
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Doutor em Odontologia (Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. Flávio Rodrigues Ferreira Alves
Co-orientadora:
Dra. Márcia Teresa Soares Lutterbach
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
2015 FICHA CATALOGRÁFICA
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“Não é na ciência que está a felicidade, mas na aquisição da ciência”.
Edgar Allan Poe
“Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não sou o que era
antes”.
Marthin Luther King
“Só há felicidade se não exigirmos nada do amanhã e aceitarmos do hoje, com gratidão, o que nos trouxer. A hora mágica chega sempre”.
Hermann Hesse
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DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais, Marilda e Sérgio, que se sacrificaram, se dedicaram, abdicaram de tempo e de muitos projetos pessoais para que eu tivesse a
oportunidade de estudar e de ter uma boa formação profissional e pessoal.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, família e amigos. Deus, na grandeza de tua presença em
minha vida, sigo minha estrada dando valor às conquistas e lhe agradecendo por fazer parte de todas elas! Aos meus orientadores: Professor Doutor Flávio Rodrigues Ferreira Alves, pela sua disponibilidade
irrestrita, pelos ensinamentos, lições, orientações, críticas construtivas e, principalmente, pelo exemplo de como ser um verdadeiro Professor. Professora Doutora Márcia Teresa Soares Lutterbach, pela competência e
capacidade de compartilhar e transmitir seus conhecimentos, pela paciência, pelo auxílio criterioso, generosidade e gentileza durante o desenvolvimento deste trabalho. Aos Professores do PPGO, pelos ensinamentos compartilhados, pela dedicação e atenção durante a realização das disciplinas ministradas durante o curso. A todos os alunos das turmas de doutorado, mestrado e especialização do PPGO, pela simpatia e trocas de conhecimento durante a realização deste curso. À Angélica, por todo seu carinho e cuidado durante meus 9 anos de PPGO. ÍNDICE
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1. INTRODUÇÃO
2. REVISÃO DE LITERATURA
3. JUSTIFICATIVA
4. HIPÓTESE
5. PROPOSIÇÃO
6. MATERIAIS E MÉTODOS
7. CRONOGRAMA
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
9. ANEXOS
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RESUMO
Objetivo: Este estudo in vitro teve como objetivo comparar a eficácia da
alexidina (ALX), um irrigante promissor, sozinha ou como irrigante final, em
combinação com hipoclorito de sódio (NaOCl).
Materiais e métodos: Noventa e quatro fragmentos de dentina humana foram
contaminados com E. faecalis durante 24 horas e distribuídos aleatoriamente em
4 grupos experimentais de 20 fragmentos cada. Os grupos NaOCl, CHX e ALX
foram imersos em 1 ml de de NaOCl 2,5%, CHX 2% e ALX 1% durante 10
minutos, respectivamente. As amostras do grupo de NaOCl + ALX foram imersas
em 1 ml de NaOCl a 2,5% durante 10 minutos, seguida pela imersão em 1ml de
ALX 1%, durante 10 minutos. O grupo de controlo (n = 12) foi imerso em solução
salina estéril. Amostras bacteriológicas foram colhidas, cultivadas e as unidades
formadoras de colônias foram contadas.
Resultados: A análise intergrupo revelou não haver diferença significante entre
os grupos (p > 0,05), com exceção da comparação entre os grupos CHX x ALX
e NaOCl+ALX x ALX (p= 0,004). Nos grupos CHX e NaOCl+ALX houve a
eliminação das células bacterianas em todas as amostras. Todos os grupos
experimentais foram mais efetivos no controle bacteriano do que o grupo
controle (p < 0,05).
Conclusão: A ALX sozinha não deve ser o indicada como um irrigante
intracanal, pois seu efeito antibacteriano contra E. faecalis foi inferior a CHX 2%
e NaOCl 2,5%. No entanto, a combinação de NaOCl com ALX, como irrigante
final, tem potencial para ser utilizada para eliminar biofilmes.
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Palavras-chave: Antibacteriano; hipoclorito de sódio; clorexidina; biofilme;
Enterococcus faecalis.
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ABSTRACT Aim: This in vitro study aimed to compare the efficacy of alexidine (ALX), a
promising root canal irrigant, alone or as a final irrigant in combination with
sodium hypochlorite (NaOCl), with the most common canal irrigants, NaOCl and
chlorhexidine (CHX).
Methods: Ninety-four root fragments from extracted human teeth were
contaminated with Enterococcus faecalis for 24 hours and then randomly
distributed into 4 experimental groups of 20 fragments each. The NaOCl, CHX
and ALX groups were immersed in 1 ml of 2.5% NaOCl, 2% CHX and 1% ALX
for 10 minutes, respectively. The samples of the NaOCl+ALX group were
immersed in 1 ml of 2.5% NaOCl for 10 minutes followed by 1% ALX for 10
minutes. The control group (n=12) was immersed in saline solution.
Bacteriological samples were taken, cultured, and the colony-forming units were
counted.
Results: Intergroup analysis revealed no significant difference among the
experimental groups (p > 0.05) except for the comparisons CHX versus ALX and
NaOCl + ALX versus ALX (p = 0.004). ALX alone was the worst irrigant. CHX and
NaOCl + ALX eradicated all bacterial cells in all samples. All experimental groups
were significantly more effective than the control group (p < 0.05).
Conclusions: ALX alone should not be indicated as an intracanal irrigant since
its antibacterial effect against E. faecalis was inferior to 2% CHX and 2.5%
NaOCl. However, the combination of NaOCl with ALX as a final irrigant has
potential to be used in endodontic treatment to eliminate biofilms.
Keywords: antibacterial; biofilm; Enterococcus faecalis; root canal irrigant.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Imagem obtida em microscópio eletrônico de varredura mostrando
um ápice dentário com presença de lesão perirradicular.
Figura 2 Processo de formação de biofilme.
Figura 3 Estrutura química dos antimicrobianos clorexidina e alexidina.
Figura 4 Desenho técnico do TBF.
Figura 5 TBF: Esquema dinâmico.
Figura 6 Contaminação das amostras.
Figura 7 Exposição das amostras aos antimicrobianos e contagem das
UFC.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Contagem de UFC por grupo.
Tabela 2 Valores da média, mediana e intervalo das UFC contadas.
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LISTA DE ABREVIATURAS
MPE Matriz polimérica extracelular
LTA Ácido lipoteicóico
NaOCl Hipoclorito de sódio
CHX Clorexidina
ALX Alexidina
EDTA Ácido etilenodiamino tetracético
TBF TeethBioForm
UFC Unidades formadoras de colônias
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1. INTRODUÇÃO
As patologias pulpares e perirradiculares são usualmente de natureza
inflamatória e de etiologia microbiana (MÖLLER et al., 1981). Embora fatores
físicos e químicos possam também estar envolvidos, uma série de evidências
científicas confirmam que a infecção endodôntica é fundamental para a
progressão e perpetuação das diferentes formas de periodontite apical.
As bactérias são os principais micro-organismos associados a tais
infecções, porém podemos encontrar também, colonizando o sistema de canais
radiculares, fungos, vírus e arqueias (VIANNA et al., 2004; SIQUEIRA & RÔÇAS,
2009). Mais de 460 espécies e filotipos bacterianos já foram detectados em
diferentes tipos de infecções endodônticas (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2009). De
acordo com RICUCCI & SIQUEIRA (2010), nas infecções em estágios mais
avançados é maior a probabilidade de encontrarmos, aderidas às paredes do
sistema de canais radiculares, bactérias organizadas em biofilmes.
Os biofilmes, presentes no sistema de canais radiculares, são
potencialmente perigosos, pois podem estimular uma inflamação persistente
associada a um dano tecidual na região periapical. A inflamação e o dano são
proporcionais à quantidades de células (densidade), à composição de espécies
bacterianas do biofime e ao grau de organização da comunidade microbiana que
habita o sitema de canais radiculares (SIQUEIRA et al., 2002; SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2011). Biofilmes bacterianos estão mais associados a processos
patológicos duradouros, com presença de lesões perirradiculares extensas e
cistos perirradiculares (RICUCCI & SIQUEIRA, 2010).
1.1. Biofilmes bacterianos
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As bactérias possuem uma capacidade extraordinária de crescerem
rapidamente em condições ambientais e nutricionais apropriadas. Porém, muitos
destes micro-organismos desenvolveram mecanismos altamente sofisticados
para manterem a viabilidade celular durante períodos de escassez de nutrientes.
De acordo com SIEGELE & KOLTER (1992), em resposta à falta de nutrientes,
algumas espécies formam, por exemplo, esporos , enquanto outras formam
corpos de frutificação e agregados celulares.
As bactérias, nos mais diversos ambientes, podem ser encontradas
livremente em suspensão, forma de existência planctônica, ou aderidas a um
substrato inerte ou superfície viva, forma de existência séssil. Segundo GEESEY
(1996), as condições ambientais ditam, em grande parte, se as bactérias irão
existir em um estado planctônico ou séssil.
Podemos dizer que as bactérias constituem a forma de vida de maior
sucesso na Terra, em termos de biomassa total e em relação à variedade e
extensão dos hábitats colonizados, em função principalmente da plasticidade
fenotípica, ou seja, habilidade do genótipo bacteriano responder a estímulos
ambientais. Uma importante estratégia fenotípica que vem sendo estudada
durante anos é a organização das bactérias sob a forma de biofilmes (BROWN
& WILLIAMS, 1985).
Os biofilmes bacterianos podem atingir dimensões compatíveis para
observação a olho nu e, provavelmente foi o que ocorreu em 1684, quando
Antonie van Leeuwenhoek observou, com auxílio de um microscópio primitivo,
um conjunto de micro-organismos (“animáculos”) que habitava a placa
bacteriana que ele havia removido de um de seus dentes.
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Os biofilmes bacterianos podem ser definidos como estruturas
constituídas por comunidades de bactérias aderentes entre si e/ou à superfícies
inertes ou vivas, envolvidas por uma matriz polimérica extracelular (MPE)
altamente hidratada (COSTERTON, 2008). A superfície do biofilme é bastante
adsortiva devido à sua natureza polieletrolítica, sendo capaz de reter
quantidades significantes de compostos orgânicos e inorgânicos do meio
(CHARACKLIS, 1981) (Fig. 1).
Fig. 1- Imagem obtida em microscópio eletrônico de varredura mostrando um ápice dentário com presença de lesão perirradicular
Aproximadamente 80% a 90% da massa total dos biofilmes é
composta por água. As células bacterianas representam cerca de 70% do peso
seco, enquanto o restante é atribuído à MPE. Também participam da sua
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composição partículas de proteínas, lipídeos, fosfolipídeos, carboidratos, sais
minerais e vitaminas (FLEMMING, 1993).
Em 1982, GESSEY definiu MPE como polímeros orgânicos de origem
microbiana que, em biofilmes, são responsáveis por unir células a outros
materiais particulados (coesão) e ao substrato (adesão). A produção de MPE é
uma propriedade geral de micro-organismos em ambientes naturais e ocorre em
procarióticos e eucarióticos, é responsável pela integridade estrutural e funcional
e pelas propriedades biológicas e físico-químicas dos biofilmes. A MPE forma
uma estrutura gelatinosa tridimensional, altamente hidratada na matriz do
biofilme, na qual os micro-organismos estão envolvidos e parcialmente
imobilizados. Em geral, a proporção de MPE em um biofilme pode variar de 59%
a 90% do total da matéria orgânica.
A MPE pode conferir aos biofilmes maior resistência à ação de
agentes químicos e físicos. Segundo FLEMMING (1993), um dos fatores que
favorece essa resistência é o caráter aniônico da maioria dos polissacarídeos
presentes na MPE, pois propicia o aprisionamento de cátions presentes em
alguns compostos químicos, diminuindo sua concentração, e
consequentemente, sua ação nociva aos micro-organismos.
A colonização bacteriana de superfícies biológicas tem sido descrita
como estratégia básica de sobrevivência dos micro-organismos (DUNNE Jr.,
2002). As interfaces sólido-líquido, água-óleo, água-ar e sólido-ar, propiciam um
ambiente para a adesão e o crescimento dos micro-organismos. Estudos vêm
demonstrando que a adesão bacteriana obedece a princípios de especificidade
e sinalização celular. Muitas bactérias, Gram-positivas e Gram-negativas, se
comunicam através da liberação de sinais químicos específicos (ferormônios)
5
que aumentam com o aumento da densidade populacional, fenômeno conhecido
como quorum sensing. Atualmente sabemos que o sistema quorum sensing
regula a virulência, a liberação de produtos secundários do metabolismo celular
e a formação de biofilmes (DAVIES et al., 1998).
Em relação ao mecanismo de formação dos biofilmes, várias teorias
foram formuladas. A primeira foi proposta por MARSHALL et al., em 1971, na
qual os autores propuseram que a adesão ocorre em duas etapas: na primeira,
o processo de adesão dos micro-organismos na superfície se dá por meio de
forças de Van der Walls, sendo portanto, considerada reversível. Já na segunda,
as fímbrias poliméricas ligam a célula bacteriana ao substrato, tornando difícil a
remoção do biofilme. Na primeira etapa, a rinsagem poderia remover o biofilme,
já na segunda, precisariam ser utilizados métodos mecânicos, como lavagem ou
raspagem.
Em 1976, FLETCHER formulou uma teoria focada na metodologia da
acumulação dos micro-organismos no substrato, em três etapas: adsorção ou
acumulação dos micro-organismos na superfície, consolidação dos micro-
organismos ao substrato e crescimento microbiano.
CHARACKLIS, em 1984, formulou uma teoria na qual a formação do
biofilme foi dividida em cinco etapas: condicionamento da superfície pela
adsorção de material orgânico, transporte de células e nutrientes para o sítio de
aderência, início da adesão bacteriana ainda reversível, crescimento celular,
colonização e adesão irreversível.
De acordo com NOTERMANS et al. (1991), a formação do biofilme
ocorre em três etapas: fixação inicial, consolidação da bactéria na superfície e
crescimento da bactéria.
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Entre as diversas teorias formuladas, a mais aceita foi a proposta por
BOTT, em 1993, que considera a formação do biofilme como resultado da
agregação de substâncias orgânicas, micro-organismos e produtos derivados do
seu metabolismo. O desenvolvimento do biofilme é separado em cinco fases:
formação de um filme condicionante, através da adsorção de substâncias
orgânicas dissolvidas no meio aquoso; transporte de micro-organismos e outras
partículas do meio aquoso para a superfície sólida acondicionada; adesão firme
dos micro-organismos à superfície; transporte de nutrientes da fase líquida para
a interface líquido-biofilme, bem como para o interior do filme microbiano e
produção do biofilme devido ao consumo de nutrientes, crescimento, reprodução
dos micro-organismos aderidos e síntese de polímeros extracelulares. Nessa
última fase, também ocorre o transporte de subprodutos do biofilme para o
exterior e o desprendimento de porções do biofilme, devido a fenômenos de
erosão superficial ou deslocamento súbito. O desprendimento das porções mais
externas está relacionado ao aumento da espessura do biofilme, estabelecendo
assim, um processo dinâmico e contínuo de renovação do biofilme (fig. 2).
Fig. 2 – Processo de formação de biofilme
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Durante o processo de formação do biofilme, as características do
substrato, como rugosidade, presença de filme condicionante e hidrofobicidade,
as propriedades da fase líquida, como velocidade do fluxo e presença de
agentes antimicrobianos e as propriedades dos micro-organismos, como
presença de fímbrias, flagelos e a MPE produzida, afetam diretamente a adesão.
Geralmente, a adesão ocorrerá mais facilmente em substratos mais
rugosos, mais hidrofóbicos e recobertos com um filme condicionante (DONLAN,
2002). A hidrofobicidade da superfície celular, a presença de fímbrias e flagelos
e a produção de MPE podem influenciar a razão e a extensão da adesão das
células microbianas. O aumento na velocidade do fluxo é considerado um fator
fundamental para a formação, estruturação e estabilidade do biofilme. De acordo
com CHARACKLIS (1984), a velocidade do fluxo interfere na taxa de
transferência de massa do líquido para o biofilme e no desprendimento dos
micro-organismos. Se a velocidade do fluxo for baixa, o processo de
transferência de massa do líquido para o biofilme não será suficiente para que
ocorra a formação de um biofilme com estrutura coesa. Porém, se a velocidade
do fluxo for alta, teremos a formação de um biofilme com estrutura coesa, mesmo
com uma alta taxa de desprendimento de micro-organismos.
1.2. Tipos de infecções endodônticas
As infecções endodônticas são classificadas de acordo com a
localização anatômica (intrarradicular e extrarradicular) e com o momento que
os micro-organismos têm aceeso ao sistema de canais radiculares (primária,
secundária e persistente) (SIQUEIRA, 2008). A infecção intrarradicular primária
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é causada por micro-organismos que invadiram e colonizaram o tecido pulpar
necrosado, podendo causar a lesão perirradicular. De acordo com RÔÇAS &
SIQUEIRA (2008), bactérias anaeróbias estritas predominam na microbiota
destes casos. A infecção intrarradicular secundária é representada por micro-
organismos que não estavam presentes na infecção primária e que penetraram
no canal radicular após a intervenção inicial, ou seja, durante o tratamento
endodôntico, entre as consultas ou mesmo após a conclusão do tratamento. Por
sua vez, a infecção intrarradicular persistente ocorre quando os micro-
organismos presentes nas infecções primária e/ou secundária resistiram aos
procedimentos de desinfecção, suportando períodos de escassez de nutrientes
(SIQUEIRA, 2011). Nos casos de fracasso, a microbiota é diferente da infecção
primária, e de acordo com SIQUEIRA & RÔÇAS (2004) a espécie Enterococcus
faecalis é uma das mais prevalentes. A infecção extrarradicular, causada pela
invasão de micro-organismos aos tecidos perirradiculares inflamados, pode ser
dependente ou não de uma infecção intrarradicular (SIQUEIRA & LOPES, 2011).
1.3. Enterococcus faecalis
Nos casos de fracasso da terapia endodôntica, o E. faecalis assume um
lugar de destaque, dada a alta prevalência com que é identificado ( SIQUEIRA
& RÔÇAS, 2004; SCHIRRMEISTER et al., 2007; GOMES et al., 2008). De
acordo com SHERMAN et al. (1937), os Enterococcus podem crescer entre 10º
C e 45º C, em pH 9,6, em caldo de NaCl a 6,5% e sobrevivem a 60º C durante
um período de 30 minutos. O E. faecalis pode se adaptar à condições subletais
de estresse, tornando-se menos suscetível aos níveis normalmente letais de por
exemplo, dodecil sulfato de sódio, sais biliares, condições de hiperosmolaridade,
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calor, etanol, peróxido de hidrogênio, acidez e alcalinidade. Além disso, células
de E. faecalis submetidas à escassez de nutrientes podem se tornar resistentes
à radiação ultravioleta, calor, hipoclorito de sódio, peróxido de hidrogênio e
etanol (GIARD et al., 1996; HARTKE et al., 1998).
O micro-organismo em questão também possui a capacidade de penetrar
em túbulos dentinários, resistir aos efeitos antimicrobianos do hidróxido de cálcio
e produzir vários fatores de virulência, entre eles, substâncias de agregação,
adesinas de superfície, ácido lipoteicóico (LTA), superóxido extracelular,
gelatinase, hialuronidase, citolisina e bacteriocinas. Todos esses fatores de
virulência possibilitam a adesão e colonização do hospedeiro, a resistência aos
mecanismos de defesa, inibição do crescimento de outras bactérias, dano
tecidual e indução de resposta inflamatória. Após a contaminação dos canais
radiculares, o E. faecalis pode aderir à parte mineral da dentina através de
adesinas de superfície, colonizar o canal principal e penetrar nos túbulos
dentinários, permanecendo em um local protegido da ação dos instrumentos
endodônticos e dos medicamentos. Considerando que canais radiculares
tratados endodonticamente são escassos em nutrientes e foram obturados
adequadamente, o E. faecalis ainda assim pode obter energia através da
degradação da dentina pela enzima hialuronidase ou através do fluido dentinário.
Além disso, em canais com vedamento apical deficiente, a produção de
superóxidos, gelatinases, citolisinas e hialuronidases pelo micro-organismo pode
causar danos diretos aos tecidos perirradiculares.
1.4. Preparo químico e mecânico dos canais radiculares
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Diferentemente de infecções localizadas em outras partes do corpo
humano, a infecção endodôntica não sofre remissão espontânea pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro e tampouco por antibioticoterapia
sistêmica. O que explica tal fato é a ausência de corrente sanguínea no canal
radicular contendo polpa necrosada ou previamente tratado, impossibilitando o
acesso de células e moléculas de defesa, assim como antibióticos. Portanto, o
tratamento de canais infectados depende da intervenção direta do profissional,
que por sua vez, se utiliza de estratégias químicas e mecânicas na eliminação
dos micro-organismos.
Conforme exposto anteriormente, a colonização do sistema de canais
radiculares por micro-organismos é o principal fator etiológico das patologias
perirradiculares. Os protocolos de desinfecção do sistema de canais radiculares
são compostos, em geral, por várias etapas, entre elas, a instrumentação
mecânica, a irrigação com soluções antimicrobianas, a remoção da smear layer,
a utilização de medicação intracanal, a obturação do sistema dos canais e a
restauração coronária.
O objetivo primordial do preparo químico e mecânico é promover a
limpeza, a desinfecção e a modelagem do canal radicular. Enquanto os
instrumentos endodônticos promovem a remoção mecânica de micro-
organismos, de seus produtos e de tecidos degenerados, a substância química
maximiza a remoção de detritos, através da ação física do fluxo e refluxo e
também pela ação química, desde que possua atividade antimicrobiana e
solvente de matéria orgânica (LOPES et al., 2010a). Esta etapa do tratamento é
de extrema importância na desinfecção dos canais radiculares, uma vez que os
instrumentos endodônticos e as soluções irrigadoras auxiliares atuam
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principalmente no canal principal, no qual se concentra a maior quantidade de
células bacterianas.
A ação física da solução irrigadora (fluxo e refluxo) é capaz de reduzir
significativamente a população microbiana (BYSTRÖM & SUNDQVIST, 1981;
SIQUEIRA et al., 1999). Apesar de alguns estudos (DALTON et al.,1998;
SIQUEIRA et al., 1999) constatarem uma redução considerável na população
microbiana após o preparo químico e mecânico com soluções sem atividade
antimicrobiana, a eliminação total não foi demonstrada. Soluções irrigadoras
com propriedades antimicrobianas devem ser empregadas buscando a máxima
eliminação de micro-organismos durante o preparo químico e mecânico
(SIQUEIRA et al., 2010b).
De acordo com o estudo realizado por CIUCCHI et al. (1989), a
eficácia do protocolo de irrigação é dependente da natureza química do agente
irrigante, do tempo de ação do mesmo e da capacidade do irrigante de entrar em
contato com todo o sistema de canais radiculares..
A permanência de micro-organismos em canais acessórios, laterais,
ramificações apicais, reentrâncias do canal principal, anastomoses e no interior
de túbulos dentinários, principalmente na região apical, mesmo após o preparo
químico e mecânico, pode causar o fracasso da terapia endodôntica. Devido a
estas complexidades anatômicas, 30% a 50% da área dos canais radiculares
permanece intocada após o preparo químico e mecânico (KISHEN, 2012).
Atualmente, temos disponível uma grande variedade de instrumentos
endodônticos para realizarmos o preparo mecânico dos canais radiculares. A
ação dos instrumentos, no entanto, ocorre apenas na luz do canal principal.
Sendo assim, a utilização de uma substância antimicrobiana auxiliar à
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instrumentação mecânica visa, não somente, facilitar a ação dos instrumentos
endodônticos no canal principal, como também, atuar física e quimicamente na
desinfecção do sistema de canais radiculares.
A necessidade do emprego de soluções irrigantes durante o preparo
dos canais radiculares é incontestável. A ação física da irrigação, juntamente
com a aspiração mecânica, promove uma circulação hidráulica pelo interior do
canal radicular, arrastando matéria orgânica, micro-organismos e raspas de
dentina. Já a ação química, tem como principais objetivos promover a dissolução
de tecido orgânico, inorgânico e a desinfecção.
Há décadas, os pesquisadores vêm buscando uma solução irrigadora
ideal. O hipoclorito de sódio (NaOCl) tem sido utilizado por mais de quatro
décadas. Dentre suas propriedades químicas, podemos destacar a excelente
ação antimicrobiana e solvente de matéria orgânica, porém em altas
concentrações é uma substância tóxica aos tecidos perirradiculares
(KURUVILLA & KAMATH, 1998).
A clorexidina (CHX) surgiu como uma alternativa ao NaOCl,
principalmente em casos de pacientes com hipersensibilidade ao cloro e ápices
incompletamente formados. Sua grande vantagem está em sua atividade
antimicrobiana prolongada (PARSONS et al., 1980), porém demonstrou não ser
capaz de dissolver matéria orgânica (MOHAMMADI & ABBOT, 2009).
Mais recentemente, a alexidina (ALX), uma substância muito utilizada
em soluções desinfetantes de lentes de contato, tem sido pesquisada como um
possível irrigante endodôntico. Trata-se de uma bisbiguanida com efeito
antimicrobiano, que possui maior afinidade, em comparação com a CHX, pela
maioria dos fatores de virulência bacterianos, como lipopolissacarídeos e o LTA.
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Comparando a estrutura química da ALX com a da CHX, observamos que na
ALX, o grupo p-clorofenil terminal é substituído pelo etilhexil (fig. 3). Estudos
recentes mostraram que a ALX apresenta um tempo de atividade residual maior
do que a CHX e uma ação bactericida mais veloz, pois altera mais rapidamente
a permeabilidade da membrana bacteriana (ZORKO & JERALA, 2008).
Fig. 3 – Estrutura química dos antimicrobianos clorexidina e alexidina
14
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Antimicrobianos em Endodontia
O NaOCl foi utilizado pela primeira vez na Endodontia em 1972,
com o nome de Água de Javele, uma mistura de NaOCl e potássio. Labarraque,
em 1820, utilizava o NaOCl 2,5% para desinfetar feridas. Porém, Dakin, em
1915, durante a Primeira Guerra Mundial, observou que utilizando a solução de
Labarraque, as feridas cicatrizavam lentamente, atribuindo tal fato ao alto teor
de hidróxido de sódio presente na solução. O estudioso, então, propôs a
utilização de uma solução de NaOCl 0,5%, tamponada com ácido bórico 0,4%,
objetivando reduzir o pH da solução de 11 para 9, tornado-a mais neutra. Essa
nova formulação ficou conhecida como Líquido de Dakin (ESTRELA et al., 1999;
ZEHNDER et al., 2002).
De acordo com ESTRELA (2004), foi Barret, no ano de 1917, quem
difundiu o uso do Líquido de Dakin como irrigante durante o tratamento de canais
radiculares, apontando sua eficiência como antisséptico. Desde então, o NaOCl
vem sendo utilizado amplamente em Endodontia, pois além das propriedades de
ação clareadora, desodorizante, lubrificante, detergente e solvente de tecido
orgânico, o NaOCl tem se mostrado um excelente agente desinfetante
(SIQUEIRA et al., 1997).
Em 1936, WALKER preconizou a utilização do NaOCl 5% (soda
clorada) para irrigar dentes com polpas necrosadas.
GROSSMAN, em 1943, apresentou um método de irrigação que
associava o NaOCl 5% com o peróxido de hidrogênio 3%. Essa associação
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produzia efervescência, favorecendo a eliminação de restos orgânicos e micro-
organismos.
Em 1988, PAIVA & ANTONIAZZI preconizaram o emprego de uma
combinação de peróxido de uréia e detergente, veiculados numa base de
Carbowax, originando a fórmula comercial Endo-PTC® (peróxido de carbamida
10%, Tween80 15% veiculados em uma base de CarboWax 75%). O Endo-
PTC® utilizado em associação com o NaOCl 0,5% também produz
efervescência, auxiliando na eliminação de micro-organismos.
O NaOCl tem ação antimicrobiana de amplo espectro. Esta
substância pode eliminar rapidamente bactérias na forma vegetativa, fungos,
protozoários e vírus (incluindo HIV, rotavírus, vírus herpes simples 1 e 2 e vírus
da hepatite A e B). Para eliminar bacilos ácido-resistentes e esporos bacterianos
são necessárias concentrações mais altas (BYSTRÖM & SUNDQVIST,1983;
SIQUEIRA et al., 1997). Embora os efeitos antibacterianos do NaOCl sejam
reconhecidos, o exato mecanismo de ação não está devidamente elucidado.
Supõe-se que quando o NaOCl se associa à água, forma o ácido hipocloroso,
que contém cloro ativo, um forte agente oxidante. O cloro exerce sua ação
antibacteriana através de uma oxidação irreversível de grupamentos sulfidrila de
enzimas essenciais aos micro-organismos, desativando funções metabólicas da
célula bacteriana (RUTALA & WEBER,1997; SIQUEIRA, 2001). O NaOCl
também pode ter um efeito deletério ao DNA bacteriano, formando derivados
clorados das bases de nucleotídeos. O NaOCl também pode induzir o
rompimento da membrana bacteriana. Além disso, de acordo com MC DONNEL
& RUSSEL (1999), a reação do NaOCl com ácidos graxos e lipídios provoca a
dissolução de tecidos orgânicos, transformando-os em sabão e álcool. O ácido
16
hipocloroso e os íons hipoclorito levam à hidrólise e degradação dos
aminoácidos.
Ainda não existe consenso na literatura sobre a concentração ideal
do NaOCl a ser utilizada. Sabe-se que quanto maior a concentração da
substância, maior será sua efetividade antimicrobiana, desde que outros fatores,
como pH, temperatura e conteúdo orgânico, se mantenham constantes. Porém,
a toxicidade em relação aos tecidos periapicais também aumenta, e isso deve
ser levado em consideração no momento da escolha da solução irrigadora,
devendo o endodontista optar por substâncias cujas concentrações permitam
maior biocompatibilidade, sem interferir significamente na atividade
antimicrobiana. O efeito da concentração pode e deve ser compensado através
de uma irrigação copiosa e frequente (SIQUEIRA, 2001).
HARRISON et al. (1990), avaliaram as propriedades antimicrobianas
do NaOCl 2,62% e 5,25% contra os micro-organismos Enterococcus faecalis e
Candida albicans. Os autores contaminaram cones de papel absorvente estéreis
com os micro-organismos citados e em seguida, os expuseram às diferentes
concentrações do biocida. Após 45 segundos de exposição ao NaOCl 2,62% e
após 60 segundos de exposição à concentração 5,25%, não houve crescimento
de Enterococcus faecalis. A eliminação da Candida albicans ocorreu após 15
segundos de exposição, em ambas as concentrações.
O NaOCl é o padrão ouro das soluções irrigadoras de canais
radiculares no que se refere à desinfecção, mas substâncias alternativas vêm
sendo estudadas, dentre as quais destacamos a CHX e a ALX.
A CHX é uma biguanida catiônica que atua por adsorção na parede
celular do micro-organismo, causando derrame de componentes intracelulares.
17
Em altas concentrações (2%) apresenta efeito bactericida, pois age rompendo a
parede celular, já em baixas concentrações (0,2%), a CHX tem efeito
bacteriostático, inibindo funções da membrana, sendo seu efeito mantido por
várias horas, graças a sua excelente substantividade. A CHX possui leve caráter
ácido, com pH variando de 5,5 a 6,0, apresentando habilidade de doar prótons
(ZEHNDER, 2006).
Estruturamente, a CHX é composta por dois anéis clorofenólicos nas
extremidades, ligados por um grupamento de biguanida de cada lado,
conectados por uma cadeia central de hexametileno. Trata-se de uma base forte,
praticamente insolúvel em água, por isso preparada na forma de sal, o que
aumenta a solubilidade da substância, sendo o sal digluconato de clorexidina em
solução aquosa, a apresentação mais utilizada em Odontolgia (DENLEY et al.,
1982).
A CHX possui amplo espectro de ação, atuando contra um grande
número de micro-organismos Gram-positivos e negativos, leveduras, aeróbios e
anaeróbios facultativos (DENLEY et al., 1982; OZTAN, 2002; OKINO, 2004).
A CHX foi utilizada pela primeira vez na Grã Bretanha em 1954, como
antisséptico para ferimentos da pele, e em 1959 seu uso foi iniciado em
Odontologia, através de bochechos. A substância tem sido proposta como um
possível substituto ao NaOCl, por apresentar menor toxicidade, ação
antimicrobiana contra espécies resistentes ao NaOCl, menor tensão superficial
e capacidade residual.
O estudo de PARSONS et al. (1980), foi um dos primeiros a sugerir o
uso da CHX no tratamento endodôntico. Os autores analisaram a adsorção,
liberação e atividade antibacteriana da CHX contra Streptococcus faecalis, em
18
polpas bovinas e amostras de dentina. As amostras tratadas com CHX não
evidenciaram contaminação após 48 e 72 horas de exposição ao micro-
organismo. Com os resultados, os autores confirmaram a atividade
antibacteriana e o efeito residual da substância.
RINGEL et al., em 1982, compararam in vitro o efeito da CHX 0,2% e
do NaOCl 2,5% como irrigantes endodônticos. Os autores concluíram que o
NaOCl foi mais eficaz do que a CHX, quando utilizados durante o tratamento
endodôntico de dentes com necrose pulpar.
Em 1994, JEANSONNE & WHITE mostraram o efeito antimicrobiano
da CHX 2% e o NaOCl 5,25%, como irrigantes endodônticos. Foram utilizadas
amostras microbiológicas coletadas após a instrumentação de dentes humanos
com necrose pulpar. A irrigação com os biocidas reduziu significativamente o
número de colônias, em relação à irrigação com solução salina, mas os autores
não encontraram diferença estatisticamente significante entre as substâncias.
Outra observação importante foi que após 24 horas, a CHX mostrou atividade
antimicrobiana em 83% das amostras e o NaOCl em apenas 50%.
KURUVILLA & KAMATH (1998) avaliaram a capacidade
antimicrobiana de: NaOCl 2,5%, CHX 0,2%, NaOCl 2,5% e CHX 0,2%
misturados na proporção 1:1 e como controle, solução fisiológica. A redução no
número de micro-organismos ocorreu em 59,4% das amostras do NaOCl, 70%
das amostras da CHX e em 84,6% das amostras da associação das substâncias.
Os autores observaram a formação de uma substância acastanhada após a
associação do NaOCl e da CHX, que permaneceu na parte interna das raízes,
porém não foi observada na parte externa das mesmas.
19
LEONARDO et al., em 1999, avaliaram in vivo a atividade
antimicrobiana da CHX 2% como irrigante endodôntico, utilizando uma amostra
de 22 canais radiculares com polpas necrosadas, composta por incisivos e
molares de 12 pacientes. As coletas foram feitas através de cones de papel
esterilizados em 3 momentos: antes do preparo químico e mecânico,
imediatamente após a irrigação final e após 48 da irrigação final, permanecendo
o conduto radicular vazio. Os testes utilizados foram métodos de cultura
microbiológica e difusão em ágar com Micrococcus luteus (ATCC 9341). As
análises mostraram uma redução de micro-organismos anaeróbios em 77.78%
das amostras utilizando a CHX 2% como irrigante, além de apresentar um efeito
residual por até 48 horas.
Em 1999, SEN et al. realizaram um estudo ex vivo com o objetivo de
avaliar a atividade antifúngica da CHX 0.12% e do NaOCl a 1% e 5%. Para tal,
utilizaram 266 fragmentos radiculares, dos quais em 133 houve remoção da
smear layer, enquanto na metade restante não houve remoção da lama
dentinária. Todas as amostras foram contaminadas com Candida albicans e, em
seguida, expostas aos antimicrobianos durante 1, 5, 30 e 60 minutos. No grupo
com smear layer, os biocidas mostraram atividade antifúngica após 1 hora de
exposição, enquanto no grupo sem smear layer, o NaOCl 5% mostrou atividade
antifúngica após 30 minutos.
GOMES et al. (2001) avaliaram in vivo a capacidade antimicrobiana
de diferentes concentrações de NaOCl (0,5%, 1%, 2,5%, 4% e 5%) e da CHX
em gel e em solução, também em diferentes concentrações (0,2%, 1% e 2%)
contra o Enterococcus faecalis. A conclusão dos autores foi de que a eliminação
do micro-organismo depende do tempo de exposição e da concentração do
20
biocida. Os melhores resultados foram obtidos com a solução de CHX 2%
associada ao NaOCl 5,25%.
Ainda em 2001, FERRAZ et al. compararam a capacidade de
desinfecção do gel de CHX 2%, com a do NaOCl 5.25% e do natrosol gel em
canais contaminados com Enterococcus faecalis. Os autores coletaram
amostras de 95 dentes humanos unirradiculares extraídos, utilizando cones de
papel esterilizados e analisaram a turbidade do meio de cultura. Também
analisaram, através de microscopia eletrônica de varredura, a limpeza das
paredes radiculares, concluindo que o gel de CHX 2% obteve resultados
semelhantes aos das outras substâncias, podendo ser utilizado como irrigante
endodôntico.
SPRATT et al. (2001) analisaram o efeito biocida das soluções de 5
ppm de prata coloidal, NaOCl 2.25%, CHX 0.2% e iodopovidona 10%. Os
biofilmes foram cultivados sobre filtros de discos de membrana e expostos às
substâncias biocidas por um período de 15 minutos a 1 hora. Para a contagem
de unidades formadoras de colônias (UFC), as bactérias foram removidas dos
discos e incubadas em anaerobiose. Os autores concluíram que a prata coloidal
foi inefetiva contra todas as cepas testadas, enquanto o NaOCl foi a solução
mais eficiente entre as testadas.
LEONARDO et al., em 2001, compararam ex vivo a atividade
antimicrobiana das soluções irrigantes Endoquil (detergente de óleo de rícino),
CHX 2% e NaOCl 0.5% e 2% contra cepas de cocci Gram-positivos (Micrococcus
luteus, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus mutans e Streptococcus sobrinus), rods Gram-
negativos (Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa) e o fungo Candida
21
albicans. A técnica utilizada foi a de difusão em ágar, mantendo as placas 2
horas para a pré-difusão das soluções e incubação por 24 horas em jarro de
anaerobiose. Após as medições dos halos de inibição, os autores concluíram
que a CHX 2% inibiu todas as cepas, o Endoquil foi efetivo contra os micro-
organismos Gram-positivos e o NaOCl 0.5% foi efetivo contra o Staphylococcus
aureus.
TANOMARU FILHO et al. (2002) avaliaram a resposta inflamatória de
alguns irrigantes endodônticos injetados no interior da cavidade peritonial de
ratos. Os resultados mostraram que o NaOCl 0,5% causou intensa irritação
tecidual, enquanto a CHX 2% mostrou ser biocompatível.
ESTRELA et al. (2003) realizaram o teste de difusão em ágar e
exposição direta para analisarem o efeito antimicrobiano do NaOCl 2% e da CHX
2% contra cinco cepas de micro-organismos e a mistura delas (Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis e
Candida albicans). O melhor resultado foi encontrado no grupo do NaOCl,
seguido pelo grupo da CHX.
Em 2003, SASSONE et al. analisaram ex vivo a atividade
antimicrobiana do NaOCl em diferentes concentrações (1% e 5%) e a CHX
(0.12%, 0.5% e 1%) através de teste de contato direto utilizando cepas de
Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Porphyromonas
gingivalis e Fusobacterium nucleatum. As cepas foram expostas aos
antimicrobianos durante 5, 10 e 30 minutos, com uma repetição de 10 vezes. A
CHX 0.12% não foi capaz de eliminar o Enterococcus faecalis, independente do
tempo de exposição. A CHX 0.5% e 1% e o NaOCl 1% e 5% foram capazes de
eliminar o Enterococcus faecalis.
22
YAMASHITA et al. (2003) analisaram através de microscopia
eletrônica de varredura a capacidade da CHX em limpar os canais rediculares,
comparando-a com o NaOCl 2.5% isoladamente e com o NaOCl 2.5% associado
ao EDTA durante 3 minutos. O grupo da CHX foi o que apresentou os piores
resultados.
Um estudo in vivo realizado por ZAMANY et al., em 2003, objetivou
avaliar se a irrigação final com CHX 2% aumentaria a desinfecção do sistema de
canais radiculares. Foram selecionados 24 pacientes com dentes unirradiculares
com polpas necrosadas e lesão periapical evidente radiograficamente. Desse
grupo, metade recebeu irrigação final com a CHX 2%. As amostras foram
coletadas antes do preparo químico e mecânico, após o preparo e após a
irrigação final com o antimicrobiano analisado e incubadas em meio de cultura
durante 4 semanas. A metade que recebeu irrigação final com a CHX 2%
apresentou crescimento microbiano em apenas uma amostra, enquanto o outro
grupo apresentou crescimento em sete amostras.
VIANNA et al. (2004) analisaram ex vivo a atividade antimicrobiana
da CHX em gel e líquida nas concentrações de 0.2%, 1% e 2% e do NaOCl nas
concentrações de 0.5%, 1%, 2.5%, 4% e 5.25% contra patógenos comuns nas
infecções endodônticas. Os autores diluíram os micro-organismos em caldo e
marcaram o tempo que o biocida levou para eliminá-los. A CHX 2% em gel e na
forma líquida eliminou o Staphylococcus aureus e a Candida albicans em 15
segundos, enquanto a forma gel eliminou o Enterococcus faecalis em 1 minuto.
Em média, o tempo necessário para a CHX 1% e 2% líquida e o NaOCl 5.25%
eliminarem todos os micro-organismos foi semelhante.
23
DAMETTO et al., em 2005, compararam ex vivo a atividade
antimicrobiana da CHX a 2% em gel com as soluções de CHX 2% e NaOCl
5.25%. A amostra foi composta por 80 raízes de pré-molares inferiores humanos
contaminados com Enterococcus faecalis por 7 dias. As coletas foram realizadas
antes e após a instrumentação e após os dentes serem preenchidos com caldo
BHI e selados durante 7 dias. A análise foi feita através de plaqueamento e
contagem de UFC. A CHX 2% em gel e em solução foi capaz de reduzir a carga
bacteriana após a instrumentação e após 7 dias, enquanto o NaOCl 5.25%
reduziu a carga bacteriana apenas após a instrumentação.
PORTENIER et al. (2005) compararam a susceptibilidade das células
de Enterococcus faecalis (cepas VP3-80 e A197A), durante as fases de
crescimento, estacionária e declínio, a solução saturada de hidróxido de cálcio,
CHX 0.05% e NaOCl 0.00001%. .Os autores utilizaram a microscopia eletrônica
de varredura e concluíram que as células na fase de crescimento são mais
suscetíveis, sendo eliminadas entre 3 segundos e 10 minutos. Na fase
estacionária, elas se mostraram mais resistentes do que na fase anterior,
apresentando viabilidade mesmo após 10 minutos, porém a maior resistência foi
encontrada na fase de declínio, não havendo a eliminação total após 10 minutos
de exposição, além do aumento do número de células sobreviventes em culturas
bacterianas.
Em 2005, VIVACQUA-GOMES et al. analisaram a permanência do
Enterococcus faecalis após o tratamento endodôntico realizado em sessão única
e em múltiplas sessões. Os autores utilizaram 45 pré-molares humanos
extraídos e infectados com o micro-organismo por 60 dias. Eles foram divididos
em cinco grupos: o grupo 1 recebeu irrigação com CHX 2% e obturação em
24
sessão única, o grupo 2 foi irrigado com CHX 2%, medicado com hidróxido de
cálcio durante 14 dias e obturado, o grupo 3 foi irrigado com CHX 2% e obturado
após 7 dias, o grupo 4 foi irrigado com soro fisiológico e obturado após 7 dias e
o grupo 5 foi irrigado com soro fisiológico e obturado imediatamente, sem
cimento endodôntico. Após o tratamento, os dentes foram incubados durante 60
dias a 370 C, em seguida, tiveram 5 mm apicais seccionados para contagem de
UFC. A sobrevivência do micro-organismo foi de 20% no grupo 1, 25% no grupo
2, 40% no grupo 3, 60% no grupo 4 e 100% no grupo 5.
CLEGG et al., em 2006, compararam a atividade biocida do NaOCl
15%, 6% e 3%, da CHX 2% e do BioPure MTAD (Dentsply, Tulsa, EUA). Os
autores coletaram material do interior do canal radicular de 10 pacientes com
periodontite apical crônica e os micro-organismos obtidos foram cultivados em
hemi-secções de ápices radiculares humanos, sendo, separadamente imersos
nos biocidas analisados. A observação feita com auxílio da microscopia
eletrônica de varredura mostrou que o NaOCl 3% e 6% foi capaz de eliminar o
biofilme, o MTAD foi capaz de desorganizar, mas não eliminou o biofilme
formado, enquanto a CHX 2% não foi capaz de desorganizar o biofilme.
RUFF et al., em 2006 compararam ex vivo a eficácia antifúngica do
NaOCl 6%, da CHX 2%, do EDTA 17% e do BioPure MTAD utilizados como
irrigantes finais. 48 dentes humanos foram inoculados com Candida albicans
(ATCC 60193) e incubados por 72 horas. Após a irrigação, alíquotas das
amostras foram plaqueadas para contagem de UFC. Os resultados mostraram
que o NaOCl 6% e a CHX 2% foram efetivos e significativamente superiores ao
BioPure MTAD e EDTA 17% na atividade antifúngica.
25
BASRANI et al., em 2007, analisaram qualitativa e quantitativamente
o produto formado após a mistura do NaOCl e a CHX. Os resultados mostraram
que existe uma reação entre as duas substâncias, mesmo em baixas
concentrações. Os autores também observaram a presença de uma substância
denominada paracloroanilina, em concentração proporcional à concentração do
NaOCl.
ESTRELA et al. (2007) verificaram a eficácia antimicrobiana de
soluções irrigantes a base de água ozonizada, ozônio gasoso, NaOCl 2.5% e
CHX 2% em dentes ântero-superiores de humanos, extraídos e infectados com
Enterococcus faecalis durante 60 dias. As amostras foram colocadas num
dispositivo que permitia a circulação do meio de cultura, com o auxílio de uma
bomba peristáltica (50 ml/min, durante 20 minutos por dia). Após exposição aos
biocidas testados, os autores concluíram que nenhuma solução demonstrou
efetividade antibacteriana contra o Enterococcus faecalis, mesmo após 10
minutos.
Em 2007, OLIVEIRA et al. estudaram ex vivo a ação antimicrobiana
do gel de CHX 2%, comparado ao NaOCl 1,5% e 5,25% contra Enterococcus
faecalis. A amostra foi composta por 80 molares humanos inoculados por 7 dias
e a coleta aconteceu em 3 momentos: antes do preparo químico e mecânico,
imediatamente após o preparo e 7 dias após o preparo. Alíquotas de cada
amostra foram coletadas e plaqueadas para a contagem de UFC. Os autores
concluíram que o gel de CHX 2% e o NaOCl 5,25% possuem atividades
semelhantes contra o micro-organismo, mesmo 7 dias após o preparo químico e
mecânico.
26
SIQUEIRA et al., em 2007, avaliaram in vivo a redução bacteriana
após o preparo químico e mecânico utilizando a CHX 0.12% como irrigante e
uma medicação intracanal associando hidróxido de cálcio e CHX 0.12% em gel.
A amostra foi composta por 13 dentes com infecção primária e periodontite apical
crônica, dos quais houve coleta antes do preparo, imediatamente após o preparo
e sete dias após o uso da medicação intracanal. O material coletado foi cultivado
e analisado através da contagem e identificação pela análise sequencial do RNA
do gene ribossômico 16S. Na primeira coleta, todos os canais apresentavam
bactérias, com uma média de 3 espécies por canal, na segunda coleta, 53.8%
dos canais apresentaram bactérias, com uma média de 1.7 espécies por canal.
Já na terceira coleta, apenas 7.7% dos canais apresentaram bactérias. Os
autores concluíram que a irrigação com CHX a 0.12% foi eficaz em reduzir a
carga bacteriana em mais da metade das amostras.
Em 2008, KISHEN et al. estudaram qual substância irrigante poderia
reduzir a adesão das bactérias ao substrato de dentina. Os autores concluíram
que a irrigação com NaOCl, seguida de EDTA e CHX tem a maior capacidade
de diminuir a adesão de bactérias à dentina. Os autores ressaltam o cuidado de
intercalar o EDTA entre o NaOCl e a CHX, evitando assim a formação da
paracloroanilina.
SASSONE et al., em 2008, avaliaram ex vivo a capacidade
antimicrobiana do NaOCl 1% e 5% e da CHX 0.12%, 0.5% e 1%, com ou sem
adição de material orgânico bovino (BSA), contra cepas bacterianas de
Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Porphyromonas
gingivalis e Fusobacterium nucleatum. Os autores utilizaram dois tipos de testes
de atividade, contato direto e difusão em ágar. No teste de contato direto, a CHX
27
0.12% não eliminou o Enterococcus faecalis nos tempos experimentais,
enquanto todas as outras amostras foram eliminadas pelos outros biocidas. O
BSA não interferiu na atividade antimicrobiana das soluções irrigantes. No teste
de difusão em ágar, todos os biocidas exibiram zonas de atividade
antimicrobiana, entretanto o BSA interferiu na precisão do teste. O trabalho
concluiu que a CHX 0.12% não foi capaz de eliminar o Enterococcus faecalis,
enquanto a CHX 0.5% e 1% e o NaOCl 1% e 5% foram efetivos contra todas as
cepas.
A ALX difere quimicamente da CHX pela presença de grupos etilhexilo
nas extremidades da molécula, no lugar do grupo clorofenil. Essa substância
possui atividade antimicrobiana contra bactérias Gram-positivas e Gram-
negativas e atua contra células tumorais com características específicas. A ALX
é comumente utilizada em enxaguatórios bucais e em soluções para limpeza de
lentes de contato.
As pesquisas sobre a ação da ALX no controle da formação da placa
dental datam da década de 70 do século XX. Quatro estudos duplo cego
indicaram que um enxaguatório bucal contendo ALX foi efetivo no controle da
placa dental (CARLSON et al., 1977; LOBENE & SOPARKAR, 1973). Em todos
os estudos houve uma redução significante nos índices de gengivite.
Em 1981, ADDY & ROBERTS compararam ex vivo as propriedades
antibacterianas de antissépticos bucais contendo CHX, ALX, cloreto de
cetilpiridínio e hexetidine. Os resultados mostraram que a ALX foi capaz de
manter a redução dos níveis bacterianos na saliva durante 3 horas e a CHX
durante 5 horas.
28
De acordo com ZORKO & JERALA (2008), comparativamente com a
CHX, a ALX possui uma maior afinidade pela maioria dos fatores de virulência
bacterianos, como lipopolissacarídeos e o ácido lipoteicóico (LTA).
Em 2012, KIM et al. avaliaram a interação química entre a ALX e o
NaOCl, misturando diferentes concentrações de ALX (0.125%, 0.25%, 0.5% e
1%) com NaOCl 4%. Os autores pesquisaram especificamente se a mistura
dessas substâncias gerava paracloroanilina (PCA), um precipitado marrom,
assim como ocorre na mistura entre a CHX e o NaOCl. A análise feita através
de espectometria de cromatografia de massa revelou que a mistura da ALX com
o NaOCl não gera qualquer precipitado, e quanto menor a concentração da ALX,
mais transparente é a solução gerada.
Em 2013, KIM et al. compararam ex vivo, pela primeira vez na
literatura, a atividade antimicrobiana da ALX 1% e a CHX 2% contra
Enterococcus faecalis. Os autores contaminaram 60 blocos de dentina bovina,
utilizando um aparato sugerido por LUPPENS et al., em 2002. A formação do
biofilme foi induzida durante 24 horas e em seguida, os blocos de dentina foram
imersos nos biocidas durante 5 e 10 minutos. O efeito antimicrobiano foi avaliado
através da contagem do número de bactérias aderidas às paredes dentinárias e
observação de modificação no formato da célula bacteriana ou ruptura de sua
membrana através do uso de um microscópio eletrônico de varredura. Uma
redução significativa no número de bactérias aderidas às paredes dentinárias foi
observado nos grupos que entraram em contato com as substâncias, se
comparados com o grupo controle (p< 0.05). Porém, não houve diferença
significante no número de bactérias aderidas às paredes dentinárias entre os
grupos da CHX e da ALX (p> 0.05). A ruptura da membrana bacteriana foi mais
29
observada nos grupos imersos nos biocidas durante 10 minutos, em comparação
com os grupos nos quais o contato com os biocidas durou apenas 5 minutos. Os
autores concluíram que o uso dos biocidas ALX 1% e CHX 2%, durante 10
minutos, pode ser efetivo contra o micro-organismo Enterococcus faecalis.
BARRIOS et al., em 2013, utilizaram blocos de dentina humana para
avaliarem, ex vivo, a substantividade das soluções de CHX 0.5%, CHX 2%, ALX
1% e ALX 2%. Os blocos de dentina foram contaminados com Enterococcus
faecalis, expostos aos antimicrobianos durante 1 minuto e o crescimento
bacteriano foi acompanhado durante 80 dias. Os grupos expostos a ALX
obtiveram resultados significativamente melhores de que os grupos expostos a
CHX. Todas as amostras dos grupos expostos a CHX apresentaram
contaminação ao final do estudo, apresentando uma relação direta entre a
concentração utilizada e o tempo de sobrevivência do micro-organismo. Não
houve diferença significante entre a ALX 1% e 2%. Os autores concluíram que o
uso do biocida ALX 1% ou 2%, durante 1 minuto, promove uma longa atividade
antimicrobiana (substantividade) contra o Enterococcus faecalis,
comparativamente ao uso da CHX 0.5% e 2%.
Em 2014, RUIZ-LINARES et al. avaliaram a atividade antimicrobiana
da ALX 0,2%, 0,5%, 1% e 2% , da CHX 0,2% e 2% e do cetrimide 0,2% contra o
Streptococcus mutans em superfícies de dentina humana desmineralizada. Os
autores concluíram que os antimicrobianos ALX 1% e 2% e centrimide 0,2%,
utilizados durante 1 minuto, foram capazes de erradicar o biofilme de
Streptococcus mutans, nas condições do estudo.
30
3. JUSTIFICATIVA
Tendo em vista os casos que o insucesso do tratamento endodôntico
está fortemente associado à permanência de micro-organismos organizados em
biofilmes, no interior do sistema de canais radiculares, e que os irrigantes
comumente utilizados para a desinfecção do sistema não são ideais, justifica-se
investigar a atividade antimicrobiana de um irrigante promissor, a ALX e
compara-la a das substâncias mais utilizadas atualmente, NaOCl e CHX.
31
4. HIPÓTESE
A solução de ALX 1% possui capacidade antimicrobiana maior que a
da CHX 2% e similar ao NaOCl 2,5%.
32
5. OBJETIVOS
As propostas deste estudo foram: 1- comparar a atividade
antimicrobiana da ALX 1% com a do NaOCl 2,5% e da CHX 2%. 2- avaliar o
potencial antimicrobiano da ALX 1% como irrigante final, combinada ao NaOCl
2%, compatando-o com aquelas soluções testadas individualmente no objetivo
1.
33
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Obtenção e preparação das amostras
Após a revisão e aprovação do presente estudo pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estácio de Sá (CEP/UNESA), em 14 de setembro de
2014, CAAE nº 3455.1212.2.0000.5284 (Anexo I), foram obtidos do banco de
dentes da UNESA, 64 caninos superiores humanos, sem tratamento
endodôntico e com raízes hígidas, mantidos em soro fisiológico até a realização
do experimento.
Dando início às etapas de preparação das amostras, a coroa e o terço
apical dos dentes foram separados por secção transversal e descartados. Os
fragmentos do terço médio, foram então seccionados longitudinalmente gerando
dois fragmentos, que foram ambos separados para o estudo. No total, 104
fragmentos foram preparados para o experimento. Cada fragmento selecionado
foi cortado nas laterais, para que cada um apresentasse uma área de 25 mm2.
Um disco diamantado (Coraldent, São Paulo, Brasil) e um paquímetro digital
(Mitutoyo, São Paulo, Brasil) foram utilizados para a realização desta etapa.
Logo após, com o objetivo de remover a smear layer, gerada pelo corte,
os fragmentos de raiz foram submersos em EDTA 17% e agitados em cubra
ultrassônica (Cristófoli, Rio Grande do Sul, Brasil), durante 30 segundos, na
potência de 40 Hz. Em seguida, os fragmentos foram: mergulhados em solução
de NaOCl 2,5% (Super Globo Química Ltda., Minas Gerais, Brasil), mantidos
submersos por 1 minuto, lavados com água destilada e autoclavados.
6.2. Formação de biofilmes de E. faecalis sobre os fragmentos radiculares
34
Os fragmentos radiculares foram infectados com E. faecalis, com o auxílio
de um dispositivo denominado TeethBioForm (TBF). Este produto foi adaptado
a partir do aparato desenvolvido por LUPPENS (2002), para ser utilizado no
presente estudo. Cumpre destacar que a partir desta inovação foi submetido um
pedido de patente junto ao Instituto Nacional de Propriedade Industrial,
registrado com o número (INCLUIR) (ANEXO – anexar o documento: parte dele
que contém o número).
O TBF é composto por duas bases em acrílico transparente que medem
cada uma, 7 cm de largura, 8 cm de altura e 1,5 cm de espessura. A base da
direita, na qual ocorre a entrada do fluido, possui 4 parafusos sextavados de aço
inoxidável (304) com 4 mm de diâmetro cada um, posicionados a 1.5 cm das
laterais da base e uma abertura em círculo, com 3,5 cm de diâmetro, dando
acesso a um tubo também em acrílico transparente, distando 1,3 cm das bordas
inferiores das bases e com 25,4 cm de comprimento. O tubo conecta a base da
direita com a base da esquerda e abriga uma bandeja removível de acrílico
transparente medindo 26 cm de comprimento, 3,3 cm de largura e 5 mm de
espessura. A bandeja possui 12 slots projetados para acomodar amostras
dentárias medindo, cada um, 1 cm de comprimento, 3,3 cm de largura e 1 mm
de profundidade. Porém, podemos utilizar mais amostras, dependendo do
tamanho. A distancia entre cada siot é de 1 cm. O TBF é hermeticamente
fechado através de um quadrado de acrílico que mede 6 cm de altura, 6 cm de
largura e 1,4 cm de espessura e possui quatro aberturas em circulo com 6 mm
cada urna, permitindo o encaixe dos parafusos que estão presos á base da
direita. Após o encaixe do quadrado nos parafusos da base, os mesmos são
apertados com 4 arruelas niqueladas com 1,2 cm de diâmetro e lúmen de 5 mm,
35
cada uma e 4 borboletas niqueladas. O quadrado que permite o fechamento do
dispositivo possui ainda um oring com 4,3 cm de diâmetro posicionado a 9 mm
da borda inferior da base direita, circundando toda a abertura em círculo da base
direita, auxiliando no vedamento do TBF. Para permitir a entrada do fluido, o
quadrado para fechamento do dispositivo possui rosqueado a ele, um bico em
PVC com uma abertura de 4 mm, na qual uma mangueira será acoplada. A
distância entre o bico e a borda inferior da base é de 1,7 cm. A base esquerda
também possui um bico idêntico, porém posicionado a uma distância de 3,6 cm
da borda inferior da base, no qual também será acoplada uma mangueira para
permitir a saída do fluido (fig. 4).
Fig. 4 – Desenho técnico do TBF: (A) visão lateral do TBF, (B) visão laterla da bandeja, (C) visão da parte superior da bandeja, (D) visão inferior da parte inferior da bandeja, (E) oring,
(F) bicos plásticos, (G) borboletas de metal, (H) arruelas de metal (I e J), parafusos (K e L), visão da base lateral direita (M) Visão da base lateral esquerda
36
O TBF foi conectado a uma bomba peristáltica (Exatta, Santa Catarina,
Brasil) e a dois recipientes de vidro, com capacidade para 9 litros (Vidroquímica,
Rio de Janeiro, Brasil), um que recebeu o meio de cultura e outro para o descarte
do meio após a passagem pelo TBF (fig. 5). As conexões foram feitas através
de mangueiras de silicone com diâmetro de 9 mm (Mantova, Rio Grande do Sul,
Brasil). . Os recipientes de vidro e as mangueiras acopladas ao TBF, foram
esterilizados em autoclave. O TBF e a mangueira localizada no interior da bomba
peristáltica, foram descontaminados com NaOCl 2,5% durante 30 minutos e, em
seguida, lavados com água destilada estéril.
Fig. 5 – TBF: Esquema dinâmico
O meio de cultura escolhido foi o caldo triptona de soja – TSB (BD
Diagnostic Systems, Heidelberg, Alemanha) com glicose a 1%. Após o preparo,
o meio de cultura foi esterilizado em autoclave. No interior de uma câmara de
37
fluxo laminar (Nuaire, Plymouth, MN, EUA), o caldo TSB transferido para um dos
recipientes de vidro e as mangueiras foram conectadas ao TBF, à bomba
peristáltica e aos recipiente de vidro.
Com o auxílio da cola em gel Super Bonder (Henkel, Düsseldorf,
Alemanha), os 104 fragementos de raiz foram fixados na bandeja do TBF e, em
seguida, o caldo TSB foi bombeado para o interior do TBF durante 30 minutos.
Após os 30 minutos iniciais, o caldo TSB que estava no interior do TBF foi
substituído por 200 ml de um caldo TSB inoculado com uma cultura de 24 horas
do E. faecalis (ATCC 29212), que permaneceu em repouso durante 30 minutos.
Em seguida, todo o conjunto formado pelo TBF, os recipientes de vidro,
as mangueiras e a bomba peristáltica foram levados para estufa a 37º C e a
bomba religada, permanecendo em funcionamento durante mais 24 h, com uma
vasão de 6,25 ml/min. Após esse período, as mangueiras foram cortadas e o
TBF foi levado novamente para o interior da câmara de fluxo laminar. Os
fragmentos de raiz foram então removidos da bandeja e transferidos para placas
de cultura celular com 24 poços (Prolab, São Paulo, Brasil), sendo um fragmento
de raiz depositado em cada poço da placa. Dois fragmentos de raiz foram
separados neste momento para serem analisados através de microscopia
eletrônica de varredura (MEV), a fim de confirmar a formação do biofilme.
38
Fig. 6. Contaminação das amostras
6.3. Ensaio da desinfecção da dentina
Os fragmentos radiculares foram divididos aleatoriamente em quatro
grupos de 20 fragmentos cada, de acordo com o biocida a que foram expostos
(NaOCl, CHX, ALX, NaOCl+ALX). Doze fragmentos foram separados para o
grupo controle.
Com o auxílio de uma pipeta acoplada à ponteiras estéreis (Biosystems,
Curitiba, Paraná, Brasil), os fragmentos de raiz dos grupos NaOCl, CHX e ALX
foram imersos, respectivamente em 1 ml de NaOCl 2,5% (Super Globo Química
Ltda., Minas Gerais, Brasil), CHX 2% (FGM Produtos Odontológicos, Santa
Catarina, Brasil) e ALX 1% durante 10 minutos. A ALX 1% foi preparada diluindo-
se 1g do pó (Santa Cruz Biotechnology, Texas, EUA) em 100 ml de água
destilada estéril. Após o período inicial de 10 minutos, o biocida foi removido, e
as amostras imersas em 1ml de neutralizante universal, durante 15 minutos. O
neutralizante utilizado teve a seguinte composição: Tween 80 a 3%, Lecitina a
0,3%, Histidina a 0,1% e Tiossulfato de sódio a 0,5%.
39
Diferentemente do descrito acima, as amostras do grupo NaOCl + ALX
foram imersas, primeiramente, em NaOCl 2,5% durante 10 minutos, o biocida foi
removido, e em seguida, foram imersas em 1ml de ALX 1%, durante 10 minutos.
Após a retirada da ALX 1%, a neutralização foi realizada com 1 ml do
neutralizante, durante 15 minutos. Os fragmentos de raiz do grupo controle foram
expostos duas vezes seguidas à solução salina estéril, sendo que cada
exposição teve duração de 10 minutos.
Nesta etapa, as placas para cultura celular contendo as amostras de todos
os grupos foram submetidas a um banho de ultrassom (Cristófoli, Rio Grande do
Sul, Brasil), durante 3 minutos, sendo que após cada minuto, houve um período
de descanso de 30 segundos.
Na etapa seguinte, novamente no interior da câmara de fluxo laminar, 20 µl
do sobrenadante de cada amostra foi coletado, com o auxílio de uma
pipeta (Biosystems, Paraná, Brasil) acoplada à ponteira estéril (Biosystems,
Paraná, Brasil), e transferido para um poço de uma placa para cultura
celular contendo 96 poços (Nest Biotechnology, Wuxi, China). Cada poço
continha previamente180 µl de solução salina estéril a 0,9%. Após a
primeira diluição, foram feitas mais 3 diluições seriadas, diluindo-se 20 µl
do sobrenadante do poço anterior em 180 µl de solução salina estéril do
poço seguinte.
Logo após, as quatro diluições 10-1, 10-2, 10-3 e 10-4 foram plaqueadas
em meio de cultura sólido de Agar Mitis salivarius (BD Diagnostic System,
40
Heidelberg, Alemanha) e incubadas em estufa a 370 C, durante 24 horas.
Todos os procedimentos anteriores foram repetidos para todas as
amostras.
Após as 24 horas em estufa, foi realizada a contagem do número de
células viáveis, expresso em unidades formadoras de colônias (UFC). O
fator de diluição e o volume do inóculo foram considerados para o cálculo
do resultado final.
Fig. 7 – Exposição das amostras aos antimicrobianos e contagem das UFC
41
6.5. Análise estatística
As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa
SPSS versão 17 (IBM, New York, USA). Os dados de cada parâmetro avaliado
foram submetidos aos testes estatísticos Kruskal-Wallis e Mann Whitney. O nível
de significância foi estabelecido em 5% (p < 0,05).
6.6. Microscopia eletrônica de varredura
Para fixação do material biológico, as amostras separadas para análise
no microscópio eletrônico de varredura foram fixadas, durante 4 dias, em solução
de glutaraldeído 2,5% em tampão de cacodolato de sódio 0,1M (pH 7,4),
preparado com água Mili-Q. Após os 4 dias, a amostra foi retirada dessa solução
e lavada duas vezes em solução tampão de cacodilato de sódio 0,1M, sendo
cada tempo de lavagem de 10 minutos. Em seguida, o material biológico foi
desidratado em álcool 30%, 50%, 70% e 100%, em banhos sequenciais de 5
minutos cada. Por fim, efetuou-se o ponto crítico de secagem do material no
equipamento Leica EM CPD030 (Leica Microsystems, Wetzlar, Alemanha).
Findo o tempo de secagem, as amostras foram metalizadas com uma camada
de ouro com 15 nm de espessura, utilizando o equipamento Emitech modelo
K550X (Emitech, Ashford, Inglaterra). As amostras foram então analisadas em
microscópio eletrônico de varredura (Inspect F-50, FEI, Hillsboro, Oregon, EUA).
42
7. RESULTADOS
Analisando os dados da tabela 1, verificamos que nos grupos CHX e
NaOCl+ALX houve a eliminação total das células bacterianas em todas as
amostras. O grupo NaOCl apresentou crescimento bacteriano em 1 das 20
amostras analisadas, enquanto o grupo ALX apresentou crescimento em 7 das
20 amostras. Como já era esperado, o grupo controle, imerso em solução salina
estéril, apresentou crescimento bacteriano em todas as 12 amostras Para
comparação estatística dos grupos, o número de UFC contadas não foi levado
em consideração, mas apenas se houve (presente) ou não houve (ausente)
crescimento bacteriano.
Tabela 1 – Contagem de UFC por grupo
Na tabela 2 estão expostos os valores da média, mediana e do intervalo
das UFC multiplicadas pelo fator de diluição. A análise intergrupo (testes de
Kruskal Wallis e Mann Whitney) revelou não haver diferença estatisticamente
significante entre eles (p > 0,05), com exceção da comparação entre os grupos
CHX e ALX (p= 0,004) e entre os grupos NaOCl+ALX e ALX (p= 0,004).
43
44
45
8. DISCUSSÃO
Biofilmes bacterianos são frequentemente encontrados no sistema de
canais radiculares de dentes que apresentam periodontite apical. Na
Endodontia, a lógica é a mesma. A instrumentação dos canais radiculares é
considerada uma etapa importante no tratamento endodôntico, pois tem o
objetivo de promover a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares
por meio da ação mecânica dos instrumentos endodônticos cortantes (LOPES
et al., 2010a). Essa etapa tem um papel fundamental no controle microbiano dos
canais radiculares infectados, já que seu principal objetivo é a máxima redução
do número de micro-organismos localizados na luz do canal principal. Porém,
biofilmes bacterianos podem permanecer em áreas do canal principal não
tocadas pelos instrumentos, ou em áreas distantes do mesmo, como no interior
de túbulos dentinários, istmos e ramificações laterais ou apicais (RICUCCI &
SIQUEIRA, 2008). A permanência destes biofilmes após o tratamento
endodôntico pode causar a persistência da periodontite apical (SIQUEIRA &
RÔÇAS, 2008). Por estas razões, susbstâncias irrigadoras auxiliares são
essenciais durante a etapa da instrumentação, um vez que coadjuvam a
eliminação dos micro-organismos, com potencial de eliminar a infecção nas
áreas intocadas pela instrumentação.
No presente estudo, para comparar a atividade antimicrobiana da ALX,
um promissor irrigante do canal, sozinha ou em combinação com o NaOCl, com
os irrigantes mais comumente utilizados na Endodontia, o NaOCl e a CHX,
fragmentos de raiz foram infectados com E. faecalis, com o auxílio do TBF.. O
principal diferencial do uso do TBF está na sujeição das amostras a um regime
46
de escoamento turbulento do meio de cultura, interferindo nos processos de
adesão bacteriana, transporte de nutrientes e desprendimento do biofilme,
influenciando o desenvolvimento do mesmo, uma vez que ocorre um aumento
na velocidade de escoamento do meio de cultura em contato com as superfícies
dentárias.
De acordo com CHARACKLIS (1990), a velocidade de escoamento do
fluido tem influência direta sobre a taxa de transferência de massa (nutrientes)
do seio do líquido para o biofilme. Quando a velocidade do fluido é baixa, a
resistência à transferência de massa do meio líquido para os micro-organismos
embebidos no biofilme é mais elevada, retardando seu crescimento. Em
contrapartida, quando a velocidade do fluido é alta, sendo traduzida em uma
elevada turbulência do líquido, ocorre um aumento na taxa de transferência de
massa do seio do líquido para o biofilme e , consequentemente um aumento na
sua taxa de desenvolvimento. O resultado é a obtenção de um biofilme
firmemente aderido ao substrato, simulando o que acontece em canais
radiculares infectados (KIM et al, 2013).
Além do regime de escoamento, o uso do TBF permitiu que todas as
amostras fossem contaminadas com um fluxo idêntico e contínuo de meio de
cultura durante 24 horas, sem qualquer interferência dos pesquisadores,
possibilitando a estandardização do estágio de desenvolvimento do biofilme para
todas as amostras, fator importante na avaliação do efeito antimicrobiano das
substâncias analisadas (SHEN et al., 2011). Segundo estudos, 24 h é um
período suficiente para a obtenção de um biofilme com densidade adequada
(LIMA et al., 2001; PERSOON et al., 2012)
47
A ALX vem sendo utilizada como antisséptico em bochechos (ELEY,
1999) e em soluções para desinfecção de lentes de contato (YANAI et al., 2011),
embora seu uso esteja associado a um surto de infecção ocular, ocorrido em
2006, causado por Fusarium (CHANG et al., 2006; PATEL & HAMMERSMITH,
2008). Neste estudo, a ALX foi utilizada na concentração 1%, uma vez que um
estudo anterior relatou que concentrações maiores causaram moderada
citotoxicidade em fibroblastos humanos (KIM et al., 2013).
A ausência, na literatura científica, de um neutralizante específico para a
ALX fez com que optássemos por utilizar a fórmula descrita anteriormente, uma
vez que a combinação do Tween 80, lecitina e histidina neutraliza aldeídos e
compostos fenólicos, a combinação de lecitina e Tween 80 neutraliza compostos
de amônio quaternário, o Tween 80 neutraliza derivados de hexaclorofeno, o
tiossulfato de sódio neutraliza compostos halogenados, a lecitina neutraliza a
CHX e a histidina neutraliza formaldeído (ROMÃO, 1985).
Analisando os resultados, verificamos que a ALX 1% mostrou a pior
atividade antimicrobiana em comparação com o NaOCl 2,5% e a CHX 2%.
Porém, utilizada em combinação com o NaOCl 2,5%, a ALX 1% obteve
resultados semelhantes a CHX 2%.
Dois estudos realizados anteriormente compararam a atividade
antimicrobiana da ALX e CHX, em concentrações idênticas das utilizadas neste
estudo, porém eles não encontraram diferenças estatisticamente significantes
entre as substâncias. Igualmente ao atual estudo, o realizado por KIM et al.,
(2013) contaminou as amostras com o micro-organismo E. faecalis, porém os
fragmentos utilizados foram de dentina bovina e os autores não avaliaram a
viabilidade das células bacterianas, apenas observaram, por meio de MEV, o
48
número de células remanescentes e a degradação da membrana bacteriana. No
nosso estudo, as imagens de MEV também revelaram que a ALX e a CHX
reduzem o número de células bacterianas aderidas à parede dentinária porém,
ao avaliarmos a viabilidade celular, encontramos células bacteriana viáveis em
amostras imersas em ALX, o que não aconteceu nas amostras imersas em CHX.
Já o estudo dos autores RUIZ-LINARES et al., (2014) avaliou a atividade
antimicrobiana da ALX em fragmentos de dentina humana contaminados com o
micro-organismo Streptococcus mutans. Diferenças na metodologia, nos
substratos e nos micro-organismos utilizados em cada estudo pode ter
influenciado nos resultados finais.
Uma das possíveis explicações para a baixa atividade antimicrobiana da
ALX, encontrada no estudo em questão, pode estar associada ao fato de que a
atividade de um agente antimicrobiano contra um biofilme intacto está
diretamente relacionada à combinação da susceptibilidade da espécie
microbiana e à capacidade que esse agente possui de penetrar no biofilme
formado, composto pelas células do micro-organismo e sua coesiva MPE
(TANZER et al., 1977).
BARRIOS et al., (2013) encontraram melhores resultados antibacterianos
com a utilização da ALX 1%, comparados com os da CHX 2%. É importante
enfatizar que o estudo em questão analisou a atividade antibacteriana das
substâncias durante um período de 80 dias, e que os fragmentos de raiz foram
imersos primeiramente na substância biocida, e em seguida, expostos à
suspensão bacteriana, sequencia oposta a utilizada nos outros estudos. Tanto
no presente estudo, como nos anteriores, a atividade antibacteriana foi avaliada
em um momento único, imediatamente após o contato da dentina infectada com
49
a substância antimicrobiana. Os resultados do uso da ALX 1% isoladamente ou
em combinação com o NaOCl 2,5% não poderão ser mais discutidos, uma vez
que não existem mais estudos comparando estas substâncias.
Os melhores resultados antimicrobianos foram obtidos com o uso da CHX
2% isoladamente e com o uso combinado do NaOCl 2,5% e da ALX 1%, não
confirmando nossa hipótese inicial. O principal problema do uso da CHX como
substância irrigadora é o fato de que a mesma não possui capacidade de
dissolver matéria orgânica. Nesse contexto, existe um potencial para o uso da
combinação NaOCl 2,5% e ALX 1% para eliminação de biofilmes durante os
tratamentos endodônticos. Nossos resultados demonstraram que esta
combinação erradicou as células de E. Faecalis, em todas as amostra, contudo,
é importante analisar com cautela este resultado uma vez que neste grupo o
tempo total de ação da combinação foi o dobro comparado aos demais grupos.
Logicamente, quando se adiciona um irrigante final ao protocolo de irrigação, o
tempo total do protocolo é aumentado. Neste contexto, futuros estudos
comparando protocolos com irrigação final com ALX com protocolos com outras
substâncias são necessários para a correta indicação da ALX como irrigante
final. A capacidade solvente de matéria orgânica do NaOCl, a alta
biocompatibilidade e substantividade da ALX, juntamente com a vantagem de
que essa mistura não gera qualquer precipitado (KIM et al., 2012) e agora, com
a confirmação da adequada atividade antimicrobiana deste protocolo, justificam
estudos futuros em outros modelos metodológicos.
O presente estudo concluiu que a ALX 1%, em comparação com o NaOCl
2,5% e a CHX 2% possui a pior atividade antimicrobiana, e o uso combinado do
NaOCl 2,5% com a ALX 1%, como irrigante final, apresenta um potencial para
50
utilização nos tratamentos endodônticos, pois essa combinação possui a
capacidade de eliminar biofilmes bacterianos, sem a formação de qualquer
precipitado.
51
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. ANEXOS
8.1 . ANEXO I – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
68