“Comparacion de Tres Metodos Para La Evaluacion De

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  • COMPARACION DE TRES METODOS PARA LA EVALUACION DE

    LOS TRASTORNOS ACIDO-BASE EN POBLACION PEDIATRICA

    QUE REQUIERE CUIDADO INTENSIVO

    INSTITUCION

    Unidad de cuidado intensivo peditrico Fundacin HOMI

    Departamento de Pediatra Universidad Nacional de Colombia

    INVESTIGADOR

    Andrea Betancur Franco Residente Cuidado intensivo peditrico

    UNAL

    TUTORES ACADEMICOS

    Luis Carlos Maya H Rafael Guerrero L

    Ivn Daro Flrez G.

    Mayo de 2010

  • - 2 -

    TABLA DE CONTENIDO

    1. Planteamiento y justificacin del problema

    2. Objetivos.

    2.1 Objetivo general.

    2.2 Objetivos especficos.

    3. Propsito.

    4. Marco terico.

    5. Diseo Metodolgico

    6. Resultados preliminares

    7. Graficas

    8. Tablas

    9. Bibliografa

  • - 3 -

    Comparacin de tres mtodos para la evaluacin de los

    trastornos acido base en poblacin peditrica que requiere

    cuidado intensivo

    1. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACION DEL PROBLEMA

    Los trastornos del equilibrio cido base son unas de las alteraciones fisiolgicas

    mas frecuentes en las unidades de cuidado intensivo y se han considerado como

    indicadores tanto de severidad, como de pronstico en el paciente critico. Varios

    estudios y revisiones relacionan la presencia de acidosis metablica con mayor

    mortalidad, en escenarios como trauma, postoperatorios cardiovasculares, sepsis,

    entre otros1.

    Durante varias dcadas se ha utilizado la aproximacin al equilibrio acido base

    desde la teora de Henderson Haselbach, la cual explica los cambios en el pH

    en el organismo, con base en los cambios en la concentracin de HCO3 y los

    valores de la PaCO2 (presin arterial de CO2)

    En 1980, Peter Stewart plante una nueva aproximacin basndose en el

    concepto de electro-neutralidad y en la ley de conservacin de masas. Su

    propuesta se fundamenta en que la concentracin de hidrogeniones en plasma es

    una consecuencia de los cambios que ocurren en tres variables independientes: la

    PaCO2, la diferencia de iones fuertes (iones que se disocian completamente a pH

    fisiolgico) y la concentracin de cidos dbiles no voltiles (principalmente

    albmina y fsforo) considerando que otras variables como el HCO3 y la

    concentracin de hidrogeniones H+. son dependientes de los cambios en las

    primeras, lo que explicara muchos de los trastornos acido base en pacientes con

    HCO3 normal2.

  • - 4 -

    La aproximacin de Stewart, ha mostrado ser superior a la aproximacin clsica

    de Henderson-Haselbach, en la evaluacin de los pacientes adultos con acidosis

    metablica ya que con ella hay mayor deteccin de acidosis lctica,

    especialmente en aquellos casos en los que el efecto de disminucin del pH por

    parte del acido lctico es enmascarado por otros trastornos alcalinizantes, casos

    en los cuales se encuentra pH normal3. Un ejemplo frecuente en UCI es la

    hipoalbuminemia la cual representa un factor alcalinizante del plasma por

    disminuir la concentracin de hidrogeniones segn la teora de Stewart, lo cual no

    es contemplado dentro del mtodo tradicional de Henderson-Hasselbalch

    pudiendo generar pH normal a pesar de la presencia de acidosis lctica.

    Existe controversia en la literatura en cuanto a la superioridad del mtodo de

    Stewart sobre los otros mtodos en la estimacin de la acidosis metablica como

    predictor de acidosis lctica y mortalidad en pacientes crticos4-6. Los trabajos en

    adultos sugieren que el mtodo tradicional basado en los cambios del HCO3 y la

    exceso de bases (EB) al complementarlos con la brecha aninica, es suficiente en

    pacientes con situaciones clnicas no complicadas, pero en pacientes crticos con

    trastornos acido-base complejos en los que condiciones alcalinizantes y

    acidificantes coexisten pueden no ser detectadas por estos mtodos, con

    repercusiones clnicas para la salud del paciente.3

    La aproximacin de Stewart ha cobrado bastante importancia en el contexto del

    cuidado crtico, pero, desafortunadamente en el contexto peditrico, no ha tomado

    tal importancia y en la literatura escasean trabajos que muestren su utilidad en el

    nio grave, o si los trastornos detectados por este mtodo tienen implicaciones

    desde el punto de vista pronstico para este grupo de edad, como se ha descrito

    con el grupo de adultos.

    Teniendo en cuenta que el grupo peditrico tiene unas caractersticas diferentes

    en cuanto a respuesta fisiolgica y epidemiolgicas con respecto a los adultos y

    que el anlisis completo de el equilibrio cido base con base en el mtodo de

    Stewart necesita de datos de laboratorio adicionales como niveles plasmticos de

    cido lctico, albmina y electrolitos completos con fosforo y magnesio, lo cual

  • - 5 -

    puede resultar costoso y en ocasiones inaccesible en algunas unidades de

    cuidados intensivos peditrico de nuestro pas, adems de que es un mtodo que

    en nuestro medio no goza de muchos adeptos por requerir mayor numero de

    clculos y conocimientos fsico-qumicos, es importante demostrar si es superior

    que los mtodos utilizados tradicionalmente para el anlisis del equilibrio acido-

    base y que repercusin clnica la informacin obtenida por este mtodo.

    Pretendemos entonces, realizar un anlisis de los resultados de los gases

    arteriales en pacientes en una unidad de cuidado intensivo peditrica de alta

    complejidad comparando el rendimiento de los mtodos actuales de aproximacin

    al equilibrio acido-base (Stewart, Henderson-Hasselbach, exceso de bases y

    brecha aninica), incluyendo la deteccin de acidosis lctica por cada uno de

    ellos, lo cual puede ser de utilidad en instituciones donde no esta disponible este

    examen. Finalmente segn los resultados esperamos recomendar o desistir de la

    evaluacin sistemtica del equilibrio de iones fuertes, junto con exmenes no

    rutinarios como albmina y fsforo sricos en todos los nios crticos como parte

    del anlisis y manejo de su estado cido base o definir en que grupos de

    pacientes crticos se justificara su uso.

  • - 6 -

    2. OBJETIVOS

    2.1 Objetivo general

    Comparar el rendimiento diagnostico de los mtodo tradicional, brecha corregida

    y fsico qumico de Stewart, para el diagnostico de los trastornos cido-base

    generales y acidosis lctica en nios crticos que ingresen a la unidad de cuidados

    intensivos.

    2.2 Objetivos especficos

    - Establecer incidencia de los trastornos acido-base en la unidad de cuidado

    intensivo peditrico y discriminarlos para los diferentes grupos de patologas

    mas frecuentes

    - Establecer diferencias en los trastornos cido base detectados entre los

    grupos quirrgicos y no quirrgicos.

    - Definir el rendimiento de cada uno de los mtodos para la deteccin de

    acidosis lctica y la deteccin de otras causas de acidosis metablica

  • - 7 -

    3. PROPOSITO

    Comparar los diferentes mtodos para el anlisis del equilibrio acido-base y definir

    si las diferencias entre los resultados son importantes para el diagnostico del

    paciente peditrico en estado crtico, para incluirlo como estrategia de rutina al

    ingreso a cuidado intensivo peditrico.

    Hacer un aporte a la discusin actual en la literatura medica de cuidado crtico

    sobre la superioridad o no, del mtodo de Stewart para el manejo del paciente

    crticamente enfermo.

    Establecer las bases y determinar nuevas preguntas de investigacin para crear

    una lnea de investigacin en equilibrio acido-base en cuidado critico peditrico.

  • - 8 -

    4. MARCO TEORICO

    Mtodos de aproximacin al equilibrio cido-base en la unidad de cuidados

    intensivos

    De acuerdo a la teora de Bronsted Lowry un cido es definido como aquella

    sustancia qumica que es capaz de donar hidrogeniones y una base como aquella

    que puede aceptar hidrogeniones independiente de su carga. En una solucin

    acuosa un cido se considera un cido dbil cuando se disocia parcialmente y un

    cido fuerte cuando se disocia completamente a temperaturas y presin

    constante, un ejemplo de cido dbil en el organismo es el H2PO4- que se

    encuentra disociado en un 80% al pH normal extracelular7. La velocidad de la

    reaccin de disociacin depende de la constante de disociacin (k) la cual vara

    con la concentracin de hidrogeniones y la temperatura. Por ejemplo el cido

    carbnico, otro cido dbil, que proviene de la hidratacin del CO2 en el plasma,

    es el que explica el efecto acidificante del CO2 en el plasma y funciona como el

    sistema amortiguador ms importante. K

    CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 Ecuacin 1

    Al despejar la K:

    K = [H+] [HCO3] / [H2CO3]

    Se configura la ecuacin de Henderson 8, la cual que permite despejar la [H+], si

    se conoce K. Esta se discutir mas adelante.

    Debido al amplio rango de la concentracin de hidrogeniones en las soluciones

    biolgicas (desde 0.1 Eq/L en jugo gstrico hasta 0.00000001 Eq/L en la

    secrecin pancretica). En 1909 Sorensen introduce el concepto de pH (del latn

    Pondus hydrogennii = poder del hidrogeno) para hacer ms fcil la comprensin

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    de la concentracin de hidrogeniones y evitar el uso de valores tan reducidos. Se

    define entonces como el logaritmo negativo en base 10 de la concentracin de