Compania Nationala de Asigurari în Medicina - ORDIN nr. /rJJf-1} … 104-A... · 2015-04-06 · b)...

REPUBLICA @ MOLDOVA

OMPANIA NATIONALA DE ASIGURARI iN MEDICINA HAI(IIOHAJlhHA.H ME,lI,HUIIHCKA.H CTP AXOBA.H KOMTIAHII.H

ORDIN nr. / rJJf-1} din ,, 01 "o.p ~'f IL 20/5

Cu pri ire la aprobarea formularelor tipizate in dom niul de asigurare a persoanelor

Intru xecutarea prevederilor Legii nr.1585-XIII din 27 februarie 1998 "Cu privire la asi urarea obligatorie de asistenta medicala", Legii nr.1593-:XV din 26 decembrie 20 2 "Cu privire la marimea, modul ~i termenele de achitare a primelor de asigurare obl atorie de asistenta medicala", Regulamentului privind modul de completare, e iberare ~i evidenta a politelor de asigurare obligatorie de asistenta medicala apro at prin Hotarirea Guvemului nr. 1015 din 05 septembrie 2006 ~i 'in temeiul p.29 1 .(e) din Statutul Companiei Nationale de Asigurari 'in Medicina aprobat prin Hotar1rea Guvemului nr. 156 din 11 februarie 2002 ~i 'intru asigurarea activitatii uniforme a sub iviziunilor de relatii cu beneficiarii,

ORD ON:

1. 1) cereri, demers de eliberare/activare a politei de as1gurare

obligatorie de istenta medicala/de eliberare a duplicatului politei: a) Fo lar nr.C-01 - Cererea de eliberare/activare a politei de as1gurare

obligatorie de sistenta medicala pentru categoriile de persoane asigurate de Guvem, conform anexei nr. 1;

b) For lar nr.C-02 - Cererea de eliberare/activare a politei de asigurare obligatorie de asistenta medicala cu achitarea primei de asigurare 'in suma fixa, integral/cu redu ere 50% sau achitarea pentru lunile integre ramase p'ina la finele anului, conform anexei r.2;

c) Form lar nr.C-03 - Cererea de eliberare/activare a politei de asigurare obligatorie de sistenta medicala cu achitarea primei de asigurare in suma fixa cu reducere in mar e de 75%, conform anexei nr.3;

d) Form , lar nr.C-04 - Cererea de eliberare/activare a politei de asigurare obligatorie de a · stenta medicala cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asistenta medicala 'in su a fixa peste termenul legal de achitare a primei de asigurare, conform anexei nr.4;

e) Form lar nr.C-05 - Cererea de eliberare a duplicatului politei de asigurare obligatorie de a stenta medicala la solicitarea persoanei fizice, conform anexei nr. 5;

f) Fo ular nr.C-06 - Demers de eliberare a duplicatului politei de asigurare obligatorie de asistenta medicala la solicitarea angajatorului, conform anexei nr. 6;

g) Fo ular nr.C-07 - Cererea de eliberare a adeverintelor ce confirma/infirma statutul pers nei in cadrul sistemului asigurarii obligatorii de asistenta medicala, conform an ex i nr. 7;

h) Fo ular nr.C-08 - Demers de eliberare a adeverintelor ce confirma radierea persoanelor a terior angajate, din Listele de evidenta nominala a persoanelor asigurate angajate, din · stemul de asigurare obligatorie de asistenta medicala, conform anexei nr. 8· '

2) Fo ular nr.C-09 - Fi~a de achitare a platilor in cadrul sistemului asigurarii obligatorii de sistenta medicala, conform anexei nr. 9;

3) For ularele ce confirma/infirma statutul persoanei in cadrul sistemului asigurarii obli atorii de asistenta medicala:

a) For. ular nr.C-10 - Adeverinta privind statutul persoanei fizice asigurate de Guvem in cad 1 sistemului asigurarii obligatorii de asistenta medicala, conform anexei nr. 10;

b) For ular nr.C-11 - Adeverinta privind statutul persoanei fizice asigurate in mod individua in cadrul sistemului asigurarii obligatorii de asistenta medicala, conform anexei nr. 11;

c) For ular nr.C-12 - Adeverinta privind statutul persoanei fizice asigurate angajate in cad ul sistemului asigurarii obligatorii de asistenta medicala, conform anexei nr. 12;

d) Fo ular nr.C-13 - Adeverinta privind lipsa restantelor financiare fata de fondurile asigu arii obligatorii de asistenta medicala la achitarea primei de asigurarea obligatorie de ' istenta medicala in suma fixa, conform anexei nr.13;

e) Fo ular nr.C-14 - Adeverinta privind lipsa statutului de persoana asigurata in cadrul siste lui asigurarii obligatorii de asistenta medicala, conform anexei nr.1.4;

f) For ular nr.C-15 - Adeverinta privind radierea persoanelor angajate din Listele de evid ta nominala a persoanelor asigurate angajate din sistemul de asigurare obligatorie de a .istenta medicala conform anexei nr.15;

4) Fonn larele Registrelor de evidenta: a) Form lar nr.R-01 - Registrul de evidenta a activitatii de as1gurare a

persoanelor, co form anexei nr.16; b) Form . lar nr.R-02 - Registrul de evidenta a acumularii primelor de asigurare

obligatorie de istenta medicala calculate in suma fixa ~i achitate in mod individual, conform anexei r.17;

c) Form lar nr.R-03 - Registrul de evidenta a eliberarii adeverintelor ce confirma/infirm statutul persoanei in cadrul sistemului asigurarii obligatorii de asistenta

anexei nr. 18;

5)Formu rele Darilor de seama: a) Form ar nr.D-01 - Darea de seama privind activitatea desra~urata in

domeniul de asi rare a personei, conform anexei nr.19;

b) Fo ular nr.D-02 Darea de seama privind realizarea politelor ~i 'incasarea primelor de a igurare obligatorie de asistenta medicala calculate 'in suma fixa ~i achitate 'in mod indivi ual, conform anexei nr.20;

c) Fo ular nr.D-03 - Darea de seama privind evidenta lunara a blanchetelor politelor de as gurare obligatorie de asistenta medicala, conform anexei nr.21;

6)Instr ctiunile cu privire la modul de completare ~i prezentare a Formularelor: a) Ins ructiunea cu privire la modul de completare a Formularelor nr. C-01,

C-02, C-03, C 04, C-05, C-06, C-07, C-08 ~i C-09, conform anexei nr.22; b) Ins ctiunea cu privire la modul de completare a Formularelor nr. C-10, C-

11, C-12, C-1 C-14 ~i C-15, conform anexei nr. 23; c) Ins uctiunea cu pnvire la modul de completare a Formularului nr.R-01,

conform anex nr.24; d) Ins ctiunea cu pnvire la modul de completare a Formularului nr.R-02,

conform anexe nr.25; e) Ins ctiunea cu pnvire la modul de completare a Formularului nr.R-03,

conform anexe nr.26; f) Inst uctiunea cu privire la modul de completare ~i prezentare a Formularului

nr.D-01, confo anexei nr.27; g) Inst uctiunea cu privire la modul de completare ~i prezentare a Formularului

nr.D-02, confo anexei nr.28; h) Inst ctiunea cu privire la modul de completare ~i prezentare a Formularului

nr.D-03, confo anexei nr.29.

2. $efu Directiei relatii cu beneficiarii a Companiei Nationale de Asigurari 'in Medicina, ~efii de subdiviziuni de relatii cu beneficiarii din cadrul agentiilor teritoriale, speciali~tii 'in t ritoriu ai subdiviziunilor de relatii cu beneficiarii sunt 'imputerniciti sa primeasca ~i s solutioneze cererile/ demersurile de eliberare/ activare a politelor de asigurare oblig orie de asistenta medicala/ dublicatelor politelor de asigurare obligatorie de asistenta m icala ~i a formularelor tipizate ce confirma/infirma statutul persoanei/ confirma radie a persoanelor anterior angajate, din Listele de evidenta nominala a persoanelor asi urate angajate, 'in cadrul sistemului asigurarii obligatorii de asistenta medical a.

3. Se s bile~te Directia relatii cu beneficiarii a Companiei Nationale de Asigurari 'in dicina responsabila de acordarea suportului metodologic, ghidarea, monitorizarea ~i controlul procesului.

4. Direc orii agentiilor teritoriale vor: - aduc la cuno~tinta prevederile prezentului ordin tuturor angajatilor

subdiviziunilor e relatii cu beneficiarii, contra semnatura; - organi activitatea agentiei teritoriale 'in conformitate cu prevederile aprobate; - prezent darile de seama pe Agentie conform termenilor stabiliti 'in instructiuni. 5. Direc a relatii cu beneficiarii din cadrul Companiei Nationale de Asigurari 'in

Medicina va ac ula Darile de seama a agentiilor teritoriale ~i le va generaliza 'intr-un raport lunar, ca e va fi ulterior prezentat conducerii conform termenilor stabiliti 'in instructi uni.

6. Se ia administrare a Directiei investitii ~i administrare va organiza confectionare ~tampilelor pentru subdiviziunile de relatii cu beneficiarii ~i speciali~tii teritoriali din adrul acestor subdiviziuni.

7. Dir ctia management strategic ~i resurse umane va aduce la cuno~tinta prevederile p zentului ordin ~efilor de subdiviziuni ai oficiului central ~i directorilor agentiilor terit riale pe adresele electronice a subdiviziunilor.

8. Pre ederile prezentului ordin intra in vigoare incepind cu data semnarii. 9. Se raga Ordinul CNAM nr. 388-A din 31.07.2014 ,,Cu privire la aprobarea

formularelor t izate in domeniul de asigurare a persoanelor". 10. C ntrolul executarii prevederilor prezentului ordin se atribue

vicedirectorul i general dei Diana Grosu-Axenti.

Vicedi ector general Vasile PASCAL

Anexa nr. 1 la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină

nr. 104-A din 01 aprilie 2015

Formular nr.C-01

Se completează de către beneficiar/în numele beneficiarului de către reprezentantul legal

Compania Naţională de Asigurări în Medicină Subsemnatul (a)

NUME

PRENUME

IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru personae fără IDNP

solicit eliberarea/activarea poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pe motiv că fac parte din categoriile de persoane asigurate de către Guvern, categoria _____________________________________________________________________.

Prin prezenta confirm pe propria răspundere, că nu sunt persoană încadrată în cîmpul muncii şi nu fac parte din categoria de persoane ce are obligaţia de a achita prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, în mod individual.

Accept şi consimt că datele mele cu caracter personal vor fi procesate de către CNAM.

Am luat cunoștință de prevederile acelor normative din domeniu. Anexă (după caz): 1. ________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ _________________________________________________________________

Data Semnătura

Se completează în cazul în care cererea este depusă de reprezentantul legal/ rudă:


Se completează de către reprezentantul CNAM: Poliţa de asigurare Categoria

Acţiunea: Eliberată Activată Dezactivată Refuz Motivul refuzului: __________________________________________________ _________________________________________________________________

Data Semnătura executorului Am primit poliţa de asigurare ____________________ Semnătura beneficiarului

2

3

4

1



Formular nr.C-02

Se completează de către beneficiar/în numele beneficiarului de către reprezentantul legal


NUME

PRENUME


solicit eliberarea/activarea poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru anul 20__ cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, cu:

achitarea integrală; achitarea cu reducere 50%; achitarea pentru lunile integre rămase pînă la finele anului;

și aplicarea scutirilor în vigoare. Accept şi consimt că datele mele cu caracter personal vor fi procesate de către

CNAM. Prin prezenta confirm pe propria răspundere, că nu sunt persoană încadrată în

cîmpul muncii şi nu fac parte din categoria de persoane asigurate din contul bugetului de stat.

Am luat cunoștință de prevederile acelor normative din domeniu. Anexă:1. Ordin de încasare a numerarului/ordin de plată: original; copie. 2. _____________________________________________________________

Data Semnătura



Se completează de către reprezentantul CNAM: Poliţa de asigurare Categoria

Acţiunea: Eliberată Activată Dezactivată Refuz Motivul refuzului:__________________________________________________ ___________________________________________________________________________


2

3

4

1

4



Formular nr.C-03

Se completează de către beneficiar/în numele beneficiarului de către reprezentantul


NUME

PRENUME


solicit eliberarea/activarea poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru anul 20__ cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă cu reducere în mărime de 75% și aplicarea scutirilor în vigoare.

Prin prezenta confirm pe propria răspundere, că nu sunt persoană încadrată în cîmpul muncii, nu fac parte din categoriile de persoane asigurate de către Guvern şi nu fac parte din următoarele categorii de persoane:

1. fondator de întreprindere individuală; 2. persoană fizică care, pe bază de contract, ia în arendă sau folosinţă terenuri cu destinaţie

agricolă, cu excepţia grădinilor şi loturilor pentru legumicultură; 3. titular de patentă de întreprinzător; 4. persoană fizică care dă în arendă unităţi de transport, încăperi, utilaje şi alte bunuri

materiale, cu excepţia terenurilor cu destinaţie agricolă, cu excepţia grădinilor şi loturilor pentru legumicultură;

5. notar, executor judecătoresc sau avocat. Accept şi consimt că datele mele cu caracter personal vor fi procesate de către CNAM. Am luat cunoștință de prevederile acelor normative din domeniu. Anexă:1. Ordinele de încasare a numerarului/ordin de plată: original; copie. 2. Copia _______________________________________________________________

documentului ce confirmă statutul de deţinător a terenului agricol 3. Alte documente (după caz) _______________________________________________

Data Semnătura


IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru personae fărăIDNP Se completează de către reprezentantul CNAM: Poliţa de asigurare Categoria

Acţiunea: Eliberată Activată Dezactivată Refuz Motivul refuzului: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________


2

3

4

1

4



Formular nr.C-04 Se completează de către beneficiar/in numele beneficiarului de catre reprezentant legal


NUME

PRENUME


solicit eliberarea/activarea poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru anul 20__ cu achitarea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă, în mod individual și aplicarea scutirilor în vigoare.

Prin prezenta confirm pe propria răspundere că nu sunt persoană angajată în cîmpul muncii şi nu fac parte din categoriile de persoane asigurate din contul bugetului de stat.


Am luat cunoștință de prevederile acelor normative din domeniu și prevederile art. 23¹ a Legii cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medical, nr. 1593 din 26.12.2002 privitor la faptul că pot beneficia de asistenţă medicală în baza poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală după expirarea a 7 zile calendaristice din momentul achitării primei de asigurare şi a penalităţilor aferente acesteia.

Anexă:1. Ordin de încasare a numerarului/ordin de plată: original; copie. 2. Alte documente (după caz) _________________________________________

______________________________________________________________________

Data Semnătura


IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru personae fără IDNP Se completează de către reprezentantul CNAM: Poliţa de asigurare Categoria

Acţiunea: Eliberată Activată Dezactivată Refuz Motivul dezactivării/refuzului: ________________________________________ _________________________________________________________________

Data Semnătura executorului

Am primit poliţa de asigurare ____________________

Semnătura beneficiarului

2

3

4

1



Formular nr.C-05 Se completează de către beneficiar/în numele beneficiarului de către reprezentantul

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Subsemnatul (a)

NUME

PRENUME


solicit eliberarea duplicatului poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

Anexă:___________________________________________________________

Data Semnătura

Se completează în cazul în care cererea este depusă de reprezentantul legal:


Se completează de către reprezentantul CNAM: Eliberat duplicat la poliţa de asigurare

Categoria

Data Semnătura executorului Am primit poliţa de asigurare ___________________ Semnătura beneficiarului

2

3

4

1



Formular nr.C-06 Se completează de către reprezentantul angajatorului nr.___ din_________________ 201__


Demers Entitatea

DENUMIREA

IDNO

prin prezenta solicită eliberarea duplicatelor poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pentru următoarele persoane:

Nr. d/o IDNP Numărul poliţei

Data Semnătura conducătorului L.Ş.

Se completează de către reprezentantul CNAM: Eliberat duplicat(e) la poliţe de asigurare


Categoria

Angajatorul este obligat să înmâneze poliţele de asigurare primite în termen de 5zile fiecărei persoane asigurate, cerând ca aceasta să semneze la rubrica

respectivă de pe poliţa de asigurare. Am primit poliţe de asigurare ___________________ Semnătura persoanei responsabile

2

1 1

3



Formular nr.C-07 Se completează de către beneficiar/în numele beneficiarului de către reprezentantul


NUME

PRENUME


solicit eliberarea: Adeverinţei privind statutul persoanei fizice asigurate în mod individual în cadrul

sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală; Adeverinţei privind statutul persoanei fizice asigurate angajate în cadrul

sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală; Adeverinţei privind statutul persoanei fizice asigurate de Guvern în cadrul

sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală; Adeverinţei privind restanţele financiare faţă de fondurile asigurării obligatorii de

asistenţă medicală la achitarea primei de asigurarea obligatorie de asistență medicală în sumă fixă;

Adeverinței privind lipsa statutului de persoană asigurată în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.


Anexă (după caz): __________________________________________________

Data Semnătura


IDNP sau seria şi numărul actului de identitate pentru persoane fără IDNP

Se completează de către reprezentantul CNAM: Eliberată Adeverinţa cu nr.

C - - - -


Am primit Adeverinţa _____________________ Semnătura beneficiarului

2

3

4

1



Formular nr.C-08 Se completează de către entitate nr.___ din_________________ 201__


Demers

Entitatea

DENUMIREA

IDNO

prin prezenta solicit eliberarea Adeverinţei privind radierea persoanelor anterior angajate din Listele de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate din sistemul de asigurare obligatorie de asistenţă medicală

Data Semnătura conducătorului L.Ş. Se completează de către reprezentantul CNAM: Entitatea

DENUMIREA

IDNO

a fost verificată şi statutul persoanelor care au fost angajate a fost dezactivat.

Data Semnătura executorului Am primit Adeverinţa ______________________ Semnătura persoanei responsabile

2

3

1 1



Formular nr.C-09

Fişa de achitare

a plăţilor din cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală

Nume, Prenume IDNP

La situaţia şi valabilă pentru data de__ ____________ 20__

Nr. d/o Denumirea Cont trezorerial Suma

( lei )

1 Prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală anul 20__ 113 02 25 XXXX

2 Penalitatea pentru neachitarea în termen a primei de asigurare

obligatorie de asistenţă medicală, 113 02 25 XXXX

3

Amenda pentru neachitarea în termen a primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală/neprezentare în termen a

Listei de evidenţă nominală a persoanelor asigurate 123 01 25 XXXX

4 Total

Executor:____________________________________________________________________

Nume, Prenume, Funcţia L.Ş.

NOTĂ: 1. XXXX - se indică codul statistic al localităţii contribuabilului conform CUATM.

2. Plăţile din cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală se achită la orice bancă în baza actului de identitate al persoanei care solicită eliberarea poliţei de asigurare/ prezintă Lista de evidenţă nominală a persoanelor asigurate

3. Pentru ziua achitării penalitatea nu va fi calculată, ziua în cauză nu întrunește condițiile unei zile complete.



Formular nr.C-10

Fideli sănătăţii tale Fideli sănătăţii tale Fideli sănătăţii tale Fideli sănătăţii tale

ADEVERINȚĂ privind statutul persoanei fizice asigurate de Guvern în cadrul

sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală nr.______________ din _________ 20__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină confirmă că cetăţeanul

_______________________________________________________________________ (Numele, Prenumele, IDNP, domiciliul)

la situaţia din __ ________ 20__, este asigurat de către Guvern, în baza Listei de evidență nominală a persoanelor neangajate asigurate din contul bugetului de stat prezentată de către ___________________________________________________.

(Denumirea instituției, IDNO)

Poliţa de asigurare obligatorie de asistenţă medicală cu nr.__________________

confirmă statutul de persoană asigurată de Guvern în sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală.

Adeverința dată este valabilă pentru 5 zile din data eliberării. ______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________ Funcția Semnătura Nume, Prenume

L:Ş Executor ______________ Semnătura

______________________ Nume, Prenume Telefon de contact:____________

Anexa nr.11 la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină


Formular nr.C-11


ADEVERINȚĂ privind statutul persoanei fizice asigurate în mod individual în cadrul




la situaţia din __ ___________ 20__, a achitat prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculată în sumă fixă pentru anul 20___.

Poliţa de asigurare obligatorie de asistenţă medicală cu nr.__________________ confirmă statutul de persoană asigurată în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul 20___.

Adeverința dată este valabilă pînă la data de 31 decembrie 20___. ______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________ Funcția Semnătura Nume, Prenume

L:Ş Executor ______________ Semnătura

______________________ Nume, Prenume Telefon de contact:____________



Formular nr.C-12


ADEVERINȚĂ privind statutul persoanei fizice asigurate angajate în cadrul




la situaţia din ___ ___________ 20___, este asigurat în baza Listei de evidență nominală a persoanelor asigurate angajate prezentată de către ______________________________________________________________________.

(Denumirea entităţiii, IDNO) Poliţa de asigurare obligatorie de asistenţă medicală cu nr.__________________

confirmă statutul de persoană asigurată angajată în sistemul asigurării obligatorii de asistență medicală.


L:Ş Executor ___________________ Semnătura

___________________________ Nume, Prenume Telefon de contact:___________



Formular nr.C-13


ADEVERINȚĂ privind restanţele financiare faţă de fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală

la achitarea primei de asigurarea obligatorie de asistență medicală în sumă fixă nr.______________ din _________ 20__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină confirmă că suma restanţei

financiare faţă de fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală la achitarea primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă a cetăţeanului_____________________________________________________________

(Numele, Prenumele, IDNP, domiciliul)

la situaţia din __ ___________ 20__ constituie suma de ____________ lei ______bani Suma în litere

Cetățeanul a beneficiat de scutirile în vigoare în sumă de______________ lei ____ bani. Suma în litere

Termenul legal de achitare a primei de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă în sumă de____________ lei ______bani pentru anul 20___ expiră la data Suma în litere de ____.__________.20____.



___________________________ Nume, Prenume Telefon de contact:___________



Formular nr.C-14


ADEVERINȚĂ privind lipsa statutului de persoană asigurată în cadrul

sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală nr.______________ din _________ 20__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină confirmă că cetăţeanul _______________________________________________________________________

(Numele, Prenumele, IDNP, domiciliul)

la situaţia din __ ___________ 20__, NU ARE statut de persoană asigurată în cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

Poliţa de asigurare obligatorie de asistenţă medicală nr.__________________ nu

este valabilă. Adeverința dată este valabilă pentru 5 zile din data eliberării. ______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________ Funcția Semnătura Nume, Prenume


___________________________ Nume, Prenume Telefon de contact:__________



Formular nr.C-15


ADEVERINȚĂ privind radierea persoanelor anterior angajate din Listele de evidenţă nominală a

persoanelor asigurate angajate din sistemul de asigurare obligatorie de asistenţă medicală nr.______________ din _________ 20__

Compania Naţională de Asigurări în Medicină confirmă că entitatea _______________________________________________________________________

(Denumirea entităţii, IDNO)

la situaţia din ___ ___________ 20__, A RADIAT toate persoanele din Listele de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate din cadrul sistemului de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

______________ AT ______ a CNAM ___________ ____________ Funcția Semnătura Nume, Prenume


___________________________ Nume, Prenume Telefon de contact:__________

elib

erar

e pr

imar

ă

elib

erar

e du

blic

ate

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10.1 10.2

L.Ş.


Anexa nr. 16

Nume, Prenume Semnătura Data

__________________________Specialist _____________________________________________ __________________________

Operațiunea cu poliţa de asigurare

luna _______________________ 20____Nume, Prenume

la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină

Formular nr.R-01REGISTRUL

specialist _______________________________________ teritoriul _________________________ AT ________________________de evidenţă a activităţii de asigurare a persoanelor

Nr. d/o

Nume, prenume beneficiar/ Denumirea entităţii

Număr de identificare de stat (IDNP)/ seria, număr

buletin de identitate provizoriu/ IDNO al entității

Categoria persoanei asigurate

Seria şi numărul poliţei de asigurare

inclusivData prelucrării cererii/

demersului/ Listei

Prelucare liste: 1-

automat, 2- manual

Act

ivat

ă

Dez

activ

ată

Elib

erat

ă

Anexa nr. 17

suma totală suma primei de asigurare amenda penalitatea

suma achitată pentru anii precedenţi

Act

ivat

ă

Dez

activ

ată

Elib

erat

ă

1 2 3 4 5=6+7+8+9 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TOTAL

L.Ş.

la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr. 104-A din 01 aprilie 2015

Categoriapersoanei

fiziceNr. d/o NotăData achitării

REGISTRULde evidenţă a acumulării primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă şi achitate în mod individual

Suma achitată

specialist __________________________________ teritoriul ______________________________ AT ____________________________

Număr de identificare de stat(IDNP)/ seria,

număr buletin de identitate provizoriu

Nume, Prenume

luna ______________________ 20____

Formular nr.R-02

Nume, Prenume Semnătura Data

Operațiunea cu poliţa de asigurare

__________________________

Nume, prenume beneficiar

Specialist _____________________________________________ ______________________

Anexa nr. 18

Nume, Prenume

Nr. d/o Data eliberării Nume, prenume

beneficiar

Număr de identificare de stat(IDNP)/ seria, număr

buletin de identitate provizoriu

Numărul de înregistrare a Adeverinţei

Note

1 2 3 4 5 7

_____________Semnătura DataL.Ş.

Nume, PrenumeSpecialist ____________________________________ _____________________

la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină nr. 104-A din 01 aprilie 2015

REGISTRULde evidenţă a eliberării formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei în sistemul

asigurării obligatorii de asistenţă medicală

specialist ______________________ teritoriul __________________ AT _______________

Formular nr.R-03

Nr. d/o

Nume, prenume specialist - teritoriul

de deservireAcţiunea 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 97 98 Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 38

AP

DP

EP

EA

TOE

LPA

LPM

AP

DP

EP

EA

TOE

LPA

LPM

Abrevieri:EP - Eliberarea poliţelor LPA - liste prelucrate automat TOE - total operațiuni efectuate (AP+DP+EP+EA)

DP - Dezactivarea poliţelor EA - Eliberarea adeverinţelorlor LPM - liste prelucrate manual

L:Ş

Semnătura

AP - Activarea poliţelor


privind activitatea desfășurată în domeniul de asigurare a persoanelor

__________________________ AT ________________ a CNAM ___________ _________________________

Executor ___________________

Funcția Denumirea Semnătura Nume, Prenume

Anexa nr. 19la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină

Formular nr.D-01DAREA DE SEAMĂ

AT ____________________________ a CNAMDenumirea

luna _____________ 20__

1

2

Pena

litat

e

Am

endă

Reg

res

Înca

sat

pent

ru a

nii

prec

eden

ți

nr. pol.

suma (mii lei)

nr. pol.

suma (mii lei)

nr. pol.

suma (mii lei)

nr. pol.

suma (mii lei)

suma (mii lei)

suma (mii lei)

suma (mii lei)

suma (mii lei) nr. pol. suma (mii lei) nr.

pol.suma (mii

lei)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15=3+5+7+9

16=4+6+8+10+11+12+13+14 17 18

Semnătura

Anexa nr. 20la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină


Formular nr.D-02

Denumirea

DAREA DE SEAMĂ

AT ____________________________ a CNAM

privind realizarea poliţelor şi încasarea primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală (PAOAM) calculate în sumă fixă şi achitate în mod individual de către

luna __________________________________ 20___

Integral 100%

Cu reducere în mărime de

75 %

Cu reducere în mărime de 50 %

Pentru lunile rămase pînă

la finele anului

Realizat în perioada de gestiune

Cumulativ de la 01.01.20___TotalNr.

d/o

Nume, prenume specialist- teritoriul

de deservire/ Denumirea unității

teritoriale

Executor ___________________

__________________________ AT ________________ a CNAM ___________ _________________________ Funcția Denumirea Semnătura Nume, Prenume

L:Ş

Anexa nr. 21

Formular nr.D-03

Soldul la începutul perioadei de raportare Primite Eliberate Deteriorate Returnate Soldul la sfîrşitul

perioadei de raportare1 2 3 4 5 6 7 8=3+4-5-6-7

1 0

2 0

3 0

L:Ş

Semnătura

____________________ AT ________________ a CNAM ___________ _________________________ Funcția Denumirea Semnătura Nume, Prenume


Executor ___________________

DAREA DE SEAMĂ

Nr. d/o

luna _____________ 20__

AT ____________________ a CNAM

la Ordinul Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină

Poliţe de asigurare obligatorie de asistenţă medicală (AOAM)

privind evidenţa lunară a blanchetelor poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală

Nume, prenume specialist-teritoriul de deservire

Denumirea



INSTRUCȚIUNE cu privire la modul de completare a

Formularelor nr. C-01, C-02, C-03, C-04, C-05, C-06, C-07, C-08 și C-09

1. Instrucţiunea cu privire la modul de completare a Formularelor nr. C-01, C-02, C-03, C-04, C-05, C-06, C-07, C-08 și C-09 (în continuare - Instrucţiune) stabileşte modul de completare a cererilor de eliberare/activare a poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, cererii/demersului de eliberare a duplicatului poliței de asigurare obligatorie de asistenţă medicală și cererilor de eliberare a formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei/ confirmă radierea persoanelor anterior angajate, din Listele de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate, în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistență medicală (în continuare – cerere/demers).

2. Instrucțiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a procesului de asigurare și deservire a beneficiarilor de către subdiviziunile de relații cu beneficiarii din cadrul Agențiilor teritoriale.

3. Cererile/ demersurile sunt completate/ depuse personal de către beneficiar/ persoana responsabilă al angajatorului (după caz) și de reprezentantul legal al beneficiarului, inclusiv rudele de gradul întîi și doi.

4. Cererile/demersurile de eliberare a duplicatului poliței de asigurare obligatorie de asistenţă medicală sunt primite şi soluţionate indiferent de competenţa teritorială a Agenţiei teritoriale.

5. În perioada legală de achitare a primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă (3 luni) completarea Formularului C-02 pentru persoanele ce achită prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală cu reducere de 50% nu este obligatorie.

6. La cererea de eliberare/ activare a poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală se anexează documentele confirmative – ordin de plată/ ordin de încasare a numerarului, original/copie, copia documentului ce confirmă statutul de deţinător de teren agricol (conform legislaţiei în vigoare), copia documentului ce confirmă statutul de reprezentant legal al beneficiarului, etc. (după caz).

7. Calcularea primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, acordarea reducerilor, aplicarea scutirilor, amenzii şi calcularea penalităţii se efectuiază în strictă conformitate cu legislaţia în vigoare.

8. În scopul achitării corecte a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală în sumă fixă va fi folosită Fişa de achitare a plăţilor în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medical (Formular nr.C-09).

9. Termenul de examinare a Formularelor C-01, C-02, C-03, C-04, C-05, C-06, C-07, C-08 şi C-09 și efectuare a operațiunilor necesare este de o zi lucrătoare, în cazuri excepţionale poate fi prelungit la decizia scrisă a directorului Agenţiei teritoriale.

10. Termenul de păstrare a Formularelor C-01, C-02, C-03, C-04, C-05, C-06, C-07, C-08 și C-09 este de 3 ani.



INSTRUCȚIUNE cu privire la modul de completare a

Formularelor nr. C-10, C-11, C-12, C-13, C-14 și C-15

1. Instrucţiunea cu privire la modul de completare a Formularelor nr. C-10, C-11, C-12, C-13, C-14 și C-15 (în continuare – Instrucţiune) stabileşte modul de completare a formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei fizice și radierea persoanelor anterior angajate, din Listele de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate, în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistență medicală (în continuare – Adeverință).

2. Instrucțiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a procesului de eliberare a Adeverințelor de către subdiviziunile de relații cu beneficiarii din cadrul Agențiilor teritoriale.

3. Adeverințele se eliberează de către subdiviziunile de relații cu beneficiarii din cadrul Agențiilor teritoriale, beneficiarilor care solicită astfel de Adeverințe la cerere scrisă, în termen de o zi lucrătoare de la data depunerii cererii. În cazuri excepţionale poate fi prelungit la decizia scrisă a directorului Agenţiei teritoriale.

4. Adeverințele pot fi eliberate şi la solicitarea reprezentantului legal al beneficiarului, inclusiv rudele de gradul întîi şi doi. În acest caz la cerere se anexează documentul ce confirmă statutul.

5. Adeverințele se completează în limba de stat de către executorii din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii.

6. La completarea Adeverințelor nu se admit rectificări și se vor respecta următoarele condiţii:

nr.- se indică numărul de înregistrare a Adeverinței din Formularul nr.R-03 - Registrul de evidenţă a eliberării adeverințelor ce confirmă/infirmă statutul persoanei în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

data – se indică data eliberării Adeverinței în format ZZ.LL.AAAA. Agenţia teritorială – se indică Agenția teritorială care a eliberat Adeverința. confirmă că cetăţeanul – se indică numele, prenumele, numărul de identificare

de stat al persoanei fizice şi domiciliul persoanei căreia se eliberează Adeverința. confirmă că entitatea - se indică denumirea entităţii şi IDNO/codul fiscal (pentru

Formularul C-15). situaţia din – se indică data eliberării Adeverinței în format ZZ.LL.AAAA. poliţa de asigurare obligatorie de asistenţă medicală nr. – se indică seria şi

numărul poliţei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală. Listei de evidență nominală a persoanelor neangajate asigurate din contul

bugetului de stat – se indică denumirea Instituţiei abilitate de prezentarea Listelor de evidenţă nominală a persoanelor neangajte asigurate din contul bugetului de stat şi IDNO/codul fiscal (pentru Formularul C-10).

Listei de evidență nominală a persoanelor asigurate angajate la – se indică denumirea entității (angajatorului) şi IDNO/codul fiscal (pentru Formularul C-12).

suma de – se indică suma restanţei/ scutirilor financiare la fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală calculate în sumă fixă cu litere (pentru Formularul C-13).

În cazul în care Formularul nr. C-13 este solicitat pentru eliberare în perioada legală de achitare a primei de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă se va indica restanța financiară față de fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală calculate în sumă fixă pentru anii precedenți anului de gestiune și se va completa și ultima sintagmă cu termenul legal de achitare a primei de asigurare obligatorie de asistență medicală în sumă fixă.

Funcția – se indică funcția: director/ vicedirector/ șef subdiviziune de relații cu beneficiarii/ specialistul în teritoriu din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii.

AT – se indică Agenţia teritorială care a eliberat Adeverința, Semnătura, Nume, Prenume – se aplică semnătura, se indică numele și

prenumele directorului/ vicedirectorului/ șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii/ specialistului în teritoriu din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii și ștampila,

Executor – se indică nume şi prenume a persoanei ce a studiat cazul, a completat adeverința şi aplică semnătura personală,

Telefon de contact – se indică telefonul de contact al Agenției teritoriale.



INSTRUCȚIUNE cu privire la modul de completare a Formularului nr.R-01

1. Instrucţiunea cu privire la modul de completare a Formularului nr.R-01 (în

continuare - Instrucţiune) stabilește modul de completare a Registrului de evidenţă a activităţii de asigurare a persoanelor (în continuare - Registru).

2. Instrucțiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a evidenţei activităţii de asigurare a persoanelor de către specialiștii din subdiviziunile de relații cu beneficiarii a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/ Agenţiilor teritoriale.

3. Registrul se completează în limba de stat de către specialiștii din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/ Agenţiilor teritoriale, în mod electronic format ,xls pentru fiecare lună separat.

4. În Registru vor fi înregistrate toate Listele de evidenţă nominală a persoanelor asigurate angajate/ neangajate asigurate din contul bugetului de stat (în continuare –Liste), cererile privind eliberarea/activarea poliţelor de asigurare obligatorie de asistență medicală (în continuare - polițe de asigurare) a persoanelor ce sunt asigurate de Guvern şi cererile/ demersurile privind eliberarea dublicatelor poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

5. La completarea Registrului nu se admit rectificări și se vor respecta următoarele condiții:

specialist – se înscrie numele, prenumele specialistului din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii.

teritoriul – se înscrie unitatea teritorială pe care o deservește. AT – se înscrie denumirea Agenţiei teritoriale. Coloana 1 – se înscrie numărul de ordine al înregistrărilor efectuate în Registru. Înregistrările pentru fiecare lună se încep cu cifra 1. Coloana 2 – se înscrie numele, prenumele persoanei căreia au fost efectuate

operațiuni cu polița/ denumirea persoanei juridice căreia au fost efectuate operațiuni cu Listele de evidență nominală a persoanelor asigurate (în continuare - Liste).

Coloana 3 – se înscrie numărul de identificare de stat/ seria şi numărul buletinului de identitate provizoriu al beneficiarului / IDNO-ul persoanei juridice.

Coloana 4 – se înscrie categoria persoanei, conform actelor normative în vigoare. Coloana 5 – se înscrie seria şi numărul poliţei de asigurare prelucrate (în cazul

prelucrării Listelor cu mai multe persoane coloana dată nu se completează). Coloana 6 – se înscrie data prelucrării cererii/demersului/ Listei. Coloana 7 – se înscrie modalitatea de prelucrare a Listei. Coloana 8, 9, 10 – se bifează operaţiunea ce a fost efectuată activarea/

dezactivarea/ eliberarea poliţei de asigurare/eliberarea duplicatului poliţei de asigurare, inclusiv dublicat. Pentru Liste se înregistrează în același rînd numărul total de operațiuni pentru fiecare categorie. (Exemplu: SRL X a prezentat Lista cu 15 persoane dintre care la 5 a fost activată poliţa şi la 10 a fost dezactivată poliţa. În Registru se va înregistra

doar o dată SRL X şi în coloana 8 va fi înscrisă cifra 5, iar în coloana 9 va fi înscrisă cifra 10). În cazul eliberării mai multor dublicate în baza aceluiași demers se completează doar un rînd cu indicarea numărului total de dublicate eliberate în coloana 10.

Semnătura – se aplică semnătura specialistului din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii care a completat Registrul.

Data – se înscrie data ultimei zile lucrătoare a lunii în format ZZ.LL.AAAA. 6. În penultimul rînd al Registrului în luna de gestiune se înscriu totalurile din

Formularul R-02, pentru coloanele 8-10. 7. În ultimul rînd al Registrului în luna de gestiune se înscriu totalurile pentru

coloanele 8-10. 8. La finele fiecărei luni calendaristice Registrul se imprimă pe hîrtie şi se

prezintă șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii din cadrul Agenţiei teritoriale. 9. Termenul de păstrare a Registrului în format electronic și pe suport de hîrtie

este de 3 ani.





continuare - Instrucţiune) stabilește modul de completare a Registrului de evidenţă a acumulării primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă şi achitate în mod individual (în continuare - Registrul).

2. Instrucțiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme, de către specialiștii din subdiviziunile de relații cu beneficiarii/subdiviziunile juridice a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/ Agenţiilor teritoriale, a evidenţei activității de acumulare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă şi achitate în mod individual.

3. Registrul se completează în limba de stat de către specialiștii din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii/ subdiviziunile juridice a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/Agenţiilor teritoriale, în mod electronic pentru fiecare lună separate.


specialist – se înscrie numele, prenumele specialistului în teritoriu. teritoriul – se înscrie unitatea teritorială pe care o deservește. AT – se înscrie denumirea Agenţiei teritoriale. Coloana 1 – se înscrie numărul de ordine al înregistrărilor efectuate în Registru. Înregistrările pentru fiecare lună se încep cu cifra 1. Coloana 2 – se înscrie numele, prenumele beneficiarului care achită prima de

asigurare obligatorie de asistenţă medicală. Coloana 3 – se înscrie numărul de identificare de stat/ seria şi numărul buletinului

de identitate provizoriu al beneficiarului care achită prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

Coloana 4 – se înscrie categoria beneficiarului care achită prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, conform actelor normative în vigoare.

Coloana 5 – se înscrie suma totală achitată (suma coloanelor 6+7+8+9). Coloana 6 – se înscrie suma primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală

achitată. Coloana 7 – se înscrie suma amenzii achitate de către beneficiar. Coloana 8 – se înscrie suma penalităţii achitate de către beneficiar. Coloana 9 – se înscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asistenţă

medicală achitate în perioada de gestiune de către beneficiar pentru anii precedenţi. Coloana 10 – se înscrie data achitării sumelor. Coloana 11, 12, 13 – se bifează operațiunea, care a fost efectuată: activarea/

dezactivarea/ eliberarea poliţei de asigurare. Coloana 14 – se înscriu diverse note relevante.

Semnătura – se aplică semnătura specialistului din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii care a completat registrul.

Data – se înscrie data ultimei zile lucrătoare a lunii în format ZZ.LL.AAAA. 5. În ultimul rînd al Registrului în luna de gestiune se înscriu totalurile pentru

coloanele 5-13. 6. La finele fiecărei luni calendaristice Registrul se imprimă pe hîrtie şi se

prezintă șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii din cadrul Agenţiei teritoriale. 7. Termenul de păstrare a Registrului în format electronic și pe suport de hîrtie

este de 3 ani.





continuare - Instrucţiune) stabilește modul de completare Registrului de evidenţă a eliberării formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare - Registrul).

2. Instrucțiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a evidenţei activităţii de eliberare a formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Adeverință), de către specialiștii din subdiviziunile de relații cu beneficiarii din cadrul Companiei Naționale de Asigurări în Medicină (în continuare – CNAM)/ Agenţiilor teritoriale.

3. Registrul se completează în limba de stat de către specialiștii din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii a Agenţiilor teritoriale, în mod electronic format xls pentru fiecare an separat.


Coloana 1 – se înscrie numărul de ordine al înregistrărilor efectuate în Registru. Înregistrările pentru fiecare an se încep cu cifra 1.

Coloana 2 – se înscrie data eliberării Adeverinței. Coloana 3 – se înscrie numele, prenumele persoanei căreia i-a fost eliberată

Adeverința. Coloana 4 – se înscrie numărul de identificare de stat al persoanei căreia i-a fost

eliberată Adeverința. Coloana 5 – se înscrie numărul de înregistrare a Adeverinței compus din 4

compartimente separate între ele prin „-” (cratimă), ex: C-10-01-10-25 unde: C-10 este codul formularului eliberat; 01 este codul CNAM/Agenţiei; 10 este codul specialistului format din 2 cifre, atribuit conform ştampilei

personale; 25 este Numărul de ordine de înregistrare a Adeverinței din Registru de evidenţă a

eliberării Adeverințelor. Anual numerotarea se începe cu 01. Coloana 6 pentru note. 5. La finele fiecărui an calendaristic Registrul se imprimă pe hîrtie şi se prezintă

șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii din cadrul Agenţiei teritoriale. 6. Termenul de păstrare a Registrului în format electronic și pe suport de hîrtie

este de 3 ani.



INSTRUCȚIUNE cu privire la modul de completare și prezentare a Formularului nr.D-01

1. Instrucţiunea cu privire la modul de completare și prezentare a Formularului

nr.D-01 (în continuare - Instrucţiune) stabilește modul de completare și prezentare a Dării de seamă privind activarea/ dezactivarea/ eliberarea poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, eliberarea adeverințelor și prelucrarea atomată/ manuală a listelor de evidență nominală a persoanelor asigurate în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală (în continuare – Dare de seamă).

2. Instrucţiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a raportării activității specialiștilor din subdiviziunile de relații cu beneficiarii a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/ Agenţiilor teritoriale.

3. Dările de seamă se completează în limba de stat de către specialiștii/ șefii de subdiviziuni din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii în mod electronic în format xls.

4. În Dările de seamă sunt înregistrate toate datele din Registrul de evidenţă a activităţii de asigurare a persoanelor conform categoriilor de persoane asigurate şi Registrul de evidenţă a eliberării formularelor tipizate ce confirmă/infirmă statutul persoanei în cadrul sistemului asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

5. În Dările de seamă sunt înregistrate operațiunile efectuate de activare/ dezactivare/ eliberare a poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, eliberarea adeverințelor și prelucrare automată/manuală a listelor de evidență nominală a persoanelor asigurate în sistemul asigurării obligatorii de asistenţă medicală.

6. La completarea Dărilor de seamă nu se admit rectificări și se vor respecta următoarele condiții:

AT – se înscrie denumirea agenţiei teritoriale. luna – se înscrie luna pentru care se completează Darea de seamă. 20 – se înscrie anul în curs. Coloana 1 – se înscrie numărul de ordine al înregistrărilor efectuate în Darea de

seamă. Coloana 2 – se înscrie nume, prenume specialist și denumirea unității teritoriale

pe care o deservește. Coloanele 4-37 – se înscriu numerele totale ale persoanelor cărora li s-au efectuat

activități de activare/ dezactivare/ eliberare a poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, eliberare a adeverințelor și numărul total al listelor de evidență nominală a persoanelor asigurate prelucrate automat și manual pe fiecare categorie de persoane asigurate și pentru agenții economici.

Coloana 38 – se înscrie suma totală a coloanelor 3-37 pentru rîndul dat.

7. La finele fiecărei luni calendaristice specialistul subdiviziunii de relații cu beneficiarii întocmește Darea de seamă D-01 şi o prezintă șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii a Agenţiei teritoriale.

Darea de seamă se semnează de către specialist și șeful subdiviziunii.

Specialistul care prezintă darea de seamă – se indică Nume Prenume, semnătura specialistul din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii care a completat Darea de seamă, data prezentării. Șef subdiviziune relații cu beneficiarii – se indică Nume Prenume, semnătura șefului subdiziunii de relații cu beneficiarii care recepționează Darea de seamă, data recepționării. 8. Șeful subdiviziunii de relații cu beneficiarii a Agenţiei teritoriale întocmește

formularul centralizator pe agenția teritorială, în baza Dărilor de seamă D-01 prezentate de specialiști.

9. Pînă la data de 10 a lunii următoare perioadei de gestiune, Agenția teritorială prezintă Direcției relații cu beneficiarii din oficiul central (în continuare - DRB), Darea de seamă D-01 centralizator cu totalul pe agenție. Darea de seamă centralizator pe agenție teritorială se semnează de către director/vicedirector și executor..

Director/vicedirector AT – se indică denumirea Agenției teritoriale, Nume Prenume și semnătura.

Executor – se indică Nume Prenume, semnătura specialistul din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii care a completat Darea de seamă.

10. Secția evidență și control contribuabili din cadrul DRB cumulează toate Dările

de seamă D-01 de la agențiile teritoriale și întocmește un formularul centralizator pe CNAM.

11. Darea de seamă totalizator cu descifrarea pe unități teritorial-administrative va fi prezentată conducerii Companiei Naționale de Asigurări în Medicină și agențiilor teriroriale în termen de 3 zile lucrătoare de la expirarea termenului de prezentare de către Agențiile teritoriale.

12. Termenul de păstrare a Dărilor de seamă în format electronic și pe suport de hîrtie este de 5 ani.



INSTRUCȚIUNE cu privire la modul de completare şi prezentare a Formularului nr.D-02

1. Instrucţiunea cu privire la modul de completare și prezentare a Formularului

nr.D-02 (în continuare - Instrucţiune) stabilește modul de completare și prezentare a Dărilor de seamă privind realizarea poliţelor şi încasarea primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă şi achitate în mod individual (în continuare – Darea de seamă).

2. Instrucţiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a raportării activității specialiștilor din subdiviziunile de relații cu beneficiarii/ subdiviziunile juridice a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/ Agenţiilor teritoriale.

3. Darea de seamă se completează în limba de stat de către specialiștii/ șefii de subdiviziuni din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii şi specialiștii/ șefii de subdiviziuni juridice în mod electronic în format xls.

4. În Darea de seamă sunt înregistrate toate datele din Registrul de evidenţă a acumulării primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculate în sumă fixă şi achitate în mod individual.

5. La completarea Dării de seamă nu se admit rectificări și se vor respecta următoarele condiții:

AT – se înscrie denumirea agenţiei teritoriale. pe perioada – se înscriu datele 1-10; 11-20; 01-31, pentru perioada de realizare a

primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, în termenul stabilit de legislaţie, dat fiind faptul că raportarea se efectuează fiecare 10 zile şi lunar, pentru perioada ce urmeză după expirarea termenului legal de achitare a primelor, pentru care se completează Darea de seamă.

20 – se înscrie anul în curs. Coloana 1 – se înscrie numărul de ordine al înregistrărilor efectuate în Darea de


pe care o deservește. Coloana 3 – se înscrie numărul de poliţe realizate cu achitarea integrală a primei

de asigurare obligatorie de asistenţă medicală pe perioada de gestiune. Coloana 4 – se înscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asistenţă

medicală acumulate, cu achitarea integrală în perioada de gestiune. Coloana 5 – se înscrie numărul de poliţe realizate cu achitare a primei de

asigurare obligatorie de asistenţă medicală, cu reducere în mărime de 75%, pe perioada de gestiune.

Coloana 6 – se înscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală acumulată, cu achitarea în mărime de 25% (reducere 75%), pe perioada de gestiune.

Coloana 7 – se înscrie numărul de poliţe realizate cu achitare a primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, cu reducere în mărime de 50%, pe perioada de gestiune.

Coloana 8 – se înscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală acumulate, cu achitarea în mărime de 50%, pe perioada de gestiune.

Coloana 9 – se înscrie numărul de poliţe realizate cu achitarea pentru lunele integre rămase pînă la finele anului, pe perioada de gestiune.

Coloana 10 – se înscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală acumulate, cu achitarea pentru lunele integre rămase pînă la finele anului, în perioada de gestiune.

Coloana 11 – se înscrie suma penalităţii acumulate, calculate pentru neachitarea în termen a primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală.

Coloana 12 – se înscrie suma amenzii acumulate, achitate pentru neachitarea în termen a primei de asigurare obligatorie de asistenţă medical şi neprezentarea în termen a Listelor de evidenţă nominală a persoanelor asigurate.

Coloana 13 – se înscrie suma acumulată prin regres. Coloana 14 – se înscrie suma primelor de asigurare obligatorie de asistenţă

medicală acumulate pentru anii precedenţi. Coloana 15 – se înscrie suma rezultată din suma cifrelor indicate în coloanele

3,5,7,9. Coloana 16 – se înscrie suma rezultată din suma cifrelor indicate în coloanele

4,6,8,10,11,12,13,14. Coloana 17 – se înscrie numărul total de poliţe realizate, în perioada totală de la

începutul anului. Coloana 18 – se înscrie suma totală a primelor de asigurare obligatorie de

asistenţă medicală acumulate în perioada totală de la începutul anului. 6. La finele fiecărei perioade de gestiune specialistul subdiviziunii de relații cu

beneficiarii întocmește Darea de seamă D-02 şi o prezintă șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii a Agenţiei teritoriale. Darea de seamă se semnează de către specialist și șeful subdiviziunii.

Specialistul care prezintă darea de seamă – se indică Nume Prenume, semnătura specialistul din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii care a completat Darea de seamă, data prezentării. Șef subdiviziune relații cu beneficiarii – se indică Nume Prenume, semnătura șefului subdiziunii de relații cu beneficiarii care recepționează Darea de seamă, data recepționării. 7. Șeful subdiviziunii de relații cu beneficiarii a Agenţiei teritoriale întocmește

formularul centralizator pe agenția teritorială, în baza Dărilor de seamă D-02 prezentate de specialiști.

8. Pentru perioada lunară, pînă la data de 5 a lunii următoare perioadei de gestiune, Agenția teritorială prezintă DRB, Darea de seamă D-02 centralizator cu totalul pe agenție.

9. Pentru perioadele 1-10 și 11-20 a lunii, în termen de 3 zile lucrătoare după data de 10 și 20, Agenția teritorială prezintă DRB, Darea de seamă D-02 centralizator cu totalul pe agenție. Darea de seamă centralizator pe agenție teritorială se semnează de către director/vicedirector și executor..





11. Darea de seamă totalizator cu descifrarea pe unități territorial-administrative va fi prezentată conducerii Companiei Naționale de Asigurări în Medicină și agențiilor teriroriale în termen de 3 zile lucrătoare de la expirarea termenului de prezentare de către agențiile teritoriale.



nr. 104-A din 01 aprilie 2015 INSTRUCȚIUNE

cu privire la modul de completare și prezentare a Formularului nr.D-03 1. Instrucţiunea cu privire la modul de completare și prezentare a Formularului

nr.D-03 (în continuare - Instrucţiune) stabilește modul de completare și prezentare a Dării de seamă privind evidența lunară a blanchetelor poliţelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală (în continuare – Darea de seamă).

2. Instrucţiunea este elaborată în scopul aplicării uniforme a raportării activității specialiștilor din subdiviziunile de relații cu beneficiarii a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină/ Agenţiilor teritoriale.

3. Darea de seamă se completează în limba de stat de către specialiștii/ șefii de subdiviziuni din cadrul subdiviziunilor de relații cu beneficiarii în mod electronic în format xls.

4. În Darea de seamă sunt înregistrate toate datele din coloana 7 şi 9 a Formularului nr. R-01 pentru luna de gestiune.

5. La Darea de seamă D-03 prezentată de specialiști se anexează blanchetele de poliţe deteriorate şi a celor returnate (în caz de concediu/eliberare).

6. La completarea Dării de seamă nu se admit rectificări și se vor respecta următoarele condiții:

AT – se înscrie denumirea agenţiei teritoriale. luna – se înscrie luna pentru care se completează Darea de seamă. 20 – se înscrie anul în curs. Coloana 1 – se înscrie numărul de ordine al înregistrărilor efectuate în Darea de


pe care o deservește. Coloana 3 – se înscrie soldul blanchetelor de polite. Coloana 4 – se înscrie numărul de blanchete de poliţe primite. Coloana 5 – se înscrie numărul poliţelor eliberate conform Formularului nr.R- 01. Coloana 6 – se înscrie numărul blanchetelor de poliţe deteriorate din diferite

motive. Coloana 7 – se înscrie numărul blanchetelor de poliţe returnate. Coloana 8 –se înscrie suma rezultată din formula (coloanelor 3+4-5-6-7) pentru

sumele înscrise în coloane. 7. La finele fiecărei luni calendaristice specialistul subdiviziunii de relații cu

beneficiarii întocmește Darea de seamă D-03 şi o prezintă șefului subdiviziunii de relații cu beneficiarii a Agenţiei teritoriale. Darea de seamă se semnează de către specialist și șeful subdiviziunii.

Specialistul care prezintă darea de seamă – se indică Nume Prenume, semnătura specialistul din cadrul subdiviziunii de relații cu beneficiarii care a completat Darea de seamă, data prezentării.

Șef subdiviziune relații cu beneficiarii – se indică Nume Prenume, semnătura șefului subdiziunii de relații cu beneficiarii care recepționează Darea de seamă, data recepționării.

8. Șeful subdiviziunii de relații cu beneficiarii a Agenţiei teritoriale întocmește formularul centralizator pe agenția teritorială, în baza Dărilor de seamă D-03 prezentate de specialiști.

9. Pînă la data de 10 a lunii următoare perioadei de gestiune, Agenția teritorială prezintă Direcției relații cu beneficiarii din oficiul central (în continuare - DRB), Darea de seamă D-01 centralizator cu totalul pe agenție. Darea de seamă centralizator pe agenție teritorială se semnează de către director/vicedirector și executor.





11. Darea de seamă totalizator D-09 va fi prezentată Direcției economie și finanțe a Companiei Naționale de Asigurări în Medicină în termen de 3 zile lucrătoare de la termenul de prezentare de către Agențiile teritoriale.


Compania Nationala de Asigurari în Medicina - ORDIN nr. /rJJf-1} … 104-A... · 2015-04-06 · b)...

Documents

Transcript of Compania Nationala de Asigurari în Medicina - ORDIN nr. /rJJf-1} … 104-A... · 2015-04-06 · b)...