Como ventilar o obeso mórbido com injúria pulmonar aguda?
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Como ventilar o obeso mórbido
com injúria pulmonar aguda?
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica 28 e 29 de março de 2008Hotel Braston – São Paulo
Módulo VI Ventilação mecânica aplicada
Paula Werneck Steimback
Distúrbios respiratórios
• Drive e padrão respiratório alterados• Aumento do trabalho respiratório• Intolerância ao exercício• Distúrbio do sono• Aumento do risco de tromboembolismo• Aumento do risco de broncoaspiração• Aumento do risco da anestesia e
complicações respiratórias perioperatórias
Alterações Funcionais
IMC > 30 Kg/m2
Collins LC et al. Chest 107: 1298-1302, 1995.Tenesse, EUA.
Efeito do IMC nos volumes pulmonares
Jones RL et al. Chest 130: 827-833, 2006Edmonton, Canada.
Alterações da caixa torácica
Revisão de exames de pacientes brancos, hígidos com VEF1/CVF normal
Medida de volumes por pletismografia em posição sentada
↑resistência da s vias aéreas
Efeito do IMC nos volumes pulmonares, mecânica respiratória e troca gasosa durante anestesiaEstudo prospectivo em 24 pacientes consecutivos e aleatórios durante anestesia geral, antes da cirurgia
Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina
Pelosi P et al. Anesth Analg 87: 654-660, 1998.Milão, Itália.
Efeito mecânico direto pela distribuição da gordura
Redução em pelo menos 30% : Capacidade residual funcional Capacidade pulmonar total
Aumento do trabalho respiratório Resistência da parede torácica
aumentada Resistência das vias aéreas
aumentada Posição diafragmática anormal
(deslocamento cefálico) “Obstrução” de vias aéreas
superiores Necessidade de altos volumes
minuto: PaCO2 Hipoxemia prévia
Ray C et al. Am Rev Respir Dis 128:501-6,1983.
+
Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.
↓ capacidade residual funcional
Fechamento das vias aéreas periféricas
Limitação do fluxo expiratório
↑ Closing volume
Tidal recruitment
Stress por abertura e fechamento ciclico das via aéreas periféricas
Obeso SEM ALI/ SDRA SEM VM
LESÃO PULMONAR =
VILI
Obeso COM ALI/ SDRA
Beach Chair Position
Valenza F et al. Anesthesiology 107(5): 725-32, 2007.Milão, Itália.
A posição em cadeira de praia foi obtida como uma posição em Trendelenburg reverso (cabeceira a 30o) com as pernas erguidas até o abdome
Medida de volumes por diluição com hélio em posição supina
PEEP=10cmH2O
Basal
Pneumoperitônio
Preto= ZEEP
Branco= PEEP
Trendelenburg Reverso
Perilli V et al. Anesth Analg 91: 1520-5, 2000.
15 pacientes obesos em cirurgia para derivação biliopancreática
Regime padronizado de anestesia Monitorização em 4 fases sendo a terceira em posição
Trendelenburg reverso Efeito transitório
Posição Prona 10 pacientes obesos em cirurgia eletiva que necessitava
posição prona Regime padronizado de anestesia Medidas realizadas na posição supina e 15 e 30 minutos
após posição prona
Pelosi P et al. Anesth Analg 83: 578-83,1996.
Efeito da PEEP Manobras executadas após termino da cirurgia e
transferência do paciente para UTI IMC maior que Valenza et al Tecido recrutável Não realizado manobras de recrutamento durante a
cirugia
Pelosi P et al. Anesthesiology 91(5): 1221-31,1999.Milão, Itália.
Branco= ZEEP
Preto= PEEP 10
Efeito da Manobra de Recrutamento
Whalen FX et al. Anesth Analg 102: 298-305, 2006.Mayo Clinic, EUA
2 min
Manobras executadas durante a cirurgia Podendo chegar a 4 RM no total, PaO2 não poderia cair
mais 25mmHg PaO2 máx atingida Monitorização com NICO e PARATREND Pacientes do grupo RM usaram mais aminas Efeito transitório – desaparecia após extubação
Obeso com ALI
O’Brien JM et al.ARDSnetwork
Ann Intern Med 140: 338-345, 2004
Critérios de inclusão e exclusão
ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.
Prognóstico de acordo com IMC
ARDSnetwork. Ann Intern Med 140: 338-45,2004.
6ml/ kg de peso corrigido
Volume correnteVolume corrente
ARDSnetwork. NEJM 342: 1301-12, 2000.
• Evidências nos trabalhos de anestesia• A literatura é controversa para pacientes não
obesos.
Manobra de RecrutamentoManobra de Recrutamento
Koutsoukou A. Clinic Intensive Care 16 (3/4): 145-150, 2005.
• Relato de caso:homem, 56 anos, insuficiência respiratória e quadro febrilP/F 83 (FiO2 100%)
Posição PronaPosição Prona
Chergui K et al. Anethesiology 106: 1237-9, 2007.
SUPINA PRONA
Recomendações do senso comum para ventilação do obeso com IPA
• Posição em Trendelenburg reverso ou semi-sentado (cadeira de praia)
• Manobras de recrutamento para homogeneização da história pulmonar
• Titulação da PEEP – mínimo = 10 cmH2O
• Volume corrente 6ml/kg de peso corrigido
• Pressão limitada 30cmH2O