Escuela de ObstetriciaFacultad de Ciencias Medicas

Universidad Cesar Vallejo

Trujillo, 30 Noviembre - 2 Diciembre 2007

X Curso Regional de Salud Materno-Perinatal

Como Debe Realizarse el Cuidado Prenatalen el Peru?

Dr. Percy Pacora PortellaFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaJefe de la Seccion de ObstetriciaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” percypacora@terra.com.pe

40.0%

25.0%

35.0%

Nacimiento Deseado

NacimientoNo deseado

Aborto

Final de 1’004,000 embarazos ocurridoen el Peru 2000

Ferrando Delicia. El aborto Clandestino en el Perú,Hechos y Cifras. 2002

Prevalencia de la Violencia Familiar

• Afecta a seis de cada diez

mujeres en el Perú.

Macassi Leon I y Casaverde Dammert M.Informe 2003. Flora TristanCentro de la Mujer Peruana.CMP Flora Tristan, Lima 2003.

31.0%

Violencia Física

69.0%

Violencia Sicológica

Violencia Familiar en el PerúENDES 2000

Violencia de la Pareja se Asocia a Preeclampsia en Mujeres Peruanas

Estudio Caso - Control

339 337

Preeclampsia Normotensas

PrevalenciaViolencia depareja

43.1% 24.3%

Sanchez S, Qui C, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun 26; [Epub ahead of print]

Violencia de la Pareja y Riesgo de preeclampsia (OR) en 339 gestantes peruanas con preeclampsia comparado con 337 gestantes normotensas en Lima, Perú 2006

Tipo de Violencia de la Pareja

OR IC 95%

Fisica

Sicologica

2,40

3,20

1, 7- 3,3

2,1 – 4,9

Fisica y Sicologica 1,90 1,1 – 3,5

2,70* 1, 9- 3,9

* OR ajustado a la edad, paridad y obesidad pregestacional Sanchez S, et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun 26; [Epub ahead of print]

La violencia de la pareja de la gestante peruana es frecuente y se asocia a aumentado riesgo de preeclampsia.

Sanchez S, Qui C, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Jun 26; [Epub ahead of print]

Violencia de la Pareja se Asocia a Preeclampsia en Mujeres Peruanas

Asociación entre Abuso Fisico y Sexual por la Pareja y la Intencion de Embarazar en

Mujeres Peruanas

2,167 mujeres puerperas fueron entrevistadas en el Instituto materno Perinatal en Lima. El 40.0% manifestaron haber sido agredidas fisica o sexualmente y 65,3% no desearon el embarazo.

Crispe SM, Sanchez S, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24; [Epub ahead of print]

Comparado con las que no sufrieron abuso, las mujeres abusadas presentaron 1,6 veces mayor probabilidad de no desear el embarazo. El riesgo de embarazo no deseado fue 3,3 veces mayor en mujeres que experimentaron abuso físico y sexual. La frecuencia y severidad de la violencia durante el embarazo fue mayor en mujeres que no desearon el embarazo.Estos hallazgos indican la necesidad de identificar la violencia de la gestante por la pareja en la atención de la salud de la mujer.

Asociación entre Abuso Fisico y Sexual por la Pareja y la Intención de Embarazar en Mujeres

Peruanas

Crispe SM, Sanchez S, Perales MT, Lam N, Garcia P, Williams M. Int J Gynaecol Obstet. 2007 Oct 24; [Epub ahead of print]

Las mujeres victimas de violencia por la pareja

antes y durante el embarazo se encuentran en

riesgo de presentar complicaciones en la salud

materna y perinatal.

Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):140-148

Efecto del Maltrato Fisico un año antes y durante el embarazo en 118, 579 embarazos

en USA 2000-2003

Silverman JG, et al. Am J Obstet Gynecol 2006; 195 (1):140-148

Resultado del Embarazo en Mujeres Violentadas físicamente en 118, 579 embarazos en 26 Estados Norteamericanos, USA 2000-2003

Hipertensión arterial 1.3 1.37 - 1.40Sangrado vía vaginal 1.6 1.54 - 1.66Nauseas,vomitos,Deshidratacion 1.5 1.48 - 1.63Infección urinaria 1.5 1.43 – 1.55Nacimiento prematuro 1.3 1.31 – 1.32Bajo peso al nacer 1.2 1.17 – 1.32Neonato en UCIN 1.3 1.31 - 1.33

Complicaciones OR Ajustado IC 95%

31.0%

Nunca sufrió Violencia

69.0%

Ha sido victima de Violencia en algún momento

Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005

Tavara L y col. Rev Per GinecolObstet 2007; 53;1:10-17

Violencia en 733 Mujeres Entrevistadas Durante el Puerperio en Lima, 2005

Tipos de violencia

Antes(n: 274)

Violencia en relación al embarazoDurante(n: 234)

Sicológica

Física

Sexual

26,2%

21,7%

30,3%

23,3%

9,4%

7,1%

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

Riesgo de violencia (OR) y atención prenatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005

AtencionPrenatal

Antes(n: 274)

Violencia en relación al embarazoDurante(n: 234)

Presente

Ausente

0,62

1,90

0,47

2,23

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

Violencia y riesgo de complicaciones (OR) maternas-fetales en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005

Complicacionesmaternas-fetales Antes

(n: 274)

Violencia en relación al embarazoDurante(n: 234)

Anemia

Infección urinaria

0,76

1,06

3,57

3,03

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

RPM

Hemorragia 1er trimestre

1,44

3/0

4,50

12/0

Parto pretermino

Preeclampsia

1,22

1,40

4,33

6,00Infección trasmisión sexual

Restriccion crecimiento fetal

2/0

1/0

6/0

4/0

Tuberculosis 1/0 5/0

Riesgo de violencia (OR) y modalidad del parto en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005

Modalidad delParto

Antes(n: 274)

Violencia en relación al embarazoDurante(n: 234)

Cesarea

Forceps

0,97

0,0

3,30

1,90

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

Vaginal espontáneo 1,00 0,87

Violencia y riesgo de complicaciones (OR) neonatales en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005

Complicacionesneonatales Antes

(n: 274)

Violencia en relación al embarazoDurante(n: 234)

Morbilidad

Depresión

1,10

1,44

2,56

3,33

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

Asfixia

Ictericia

1,44

3/0

4,50

5/0

Sindrome dificultad respiratoria

Pequeño para edad gestación

0,77

0,40

1,44

2,33Neumonía congénita

Sepsis

0,80

0,80

2,50

1,80

Riesgo de violencia (OR) y muerte perinatal en 733 mujeres entrevistadas durante el puerperio en Lima, 2005

MortalidadAntes

(n: 274)

Violencia en relación al embarazoDurante(n: 234)

Fetal

Neonatal

0,82

2,47

2,31

4,86

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

Perinatal 1,09 2,72

Repercusiones Maternas y Perinatales de la Violencia Contra la Mujer en el Cono Sur

de Lima, Marzo- Noviembre 2005

Tavara L y col. Rev Per Ginecol Obstet 2007; 53;1:10-17

La violencia contra la mujer ocurre en 69% de las mujeres entrevistadas en el puerperio en el sur de Lima.La violencia sicológica es la mas frecuente, seguida de la violencia sexualantes del embarazo. La violencia contra la mujer durante el embarazo se asocia a complicaciones maternas, enfermedad y muerte del niño

La Revisión Sistemática de 30 artículos caso-control sobre violencia de la Pareja en el

embarazo encontró significativo mayor riesgo de:

• Muerte materna• Infeccion urinaria• Poca ganancia ponderal• Parto operatorio

Boy A, Salihu HM. Int J Fertil Womens Med. 2004 ;49(4):159-64.

Complicaciones Maternas

Complicaciones Fetales y Neonatales

• Muerte fetal • Nacimiento prematuro • Bajo peso al nacer• Mortalidad infantil

El contenido del cuidado prenatal

1. Determinar el estado de salud mental de la

mujer gestante y el establecimiento de las

redes de apoyo familiares, sociales, culturales

y geográfico para la adecuada estimulación y

desarrollo del embrión-feto, y el tratamiento de

las emergencias obstétricas.

El contenido del cuidado prenatal2. Determinar las enfermedades hereditarias,

las enfermedades previas a la gestación y el

estado de salud física de la mujer gestante.

3. Identificar los factores de riesgo

a) Anemia crónica

b) Sindrome preeclampsia-eclampsia

c) Obesidad materna

d) Sindrome de Prediabetes e Hiperglicemia

e) Desnutrición materna

f) Infección urinaria y de trasmisión sexual

g) Desproporción feto pélvica

La Historia Familiar

Ca. LenguaInfarto cardiaco

(72 años)

62 años

36 sem,SFAIncubadora

10 dias

3,600gFeto c/anomalía

Historia Familiar

Falleciómeningitis

SicosisHTA emotivaViolenta,

Desmayos

Madre solteraSuicida 16 añosTetralogia

FallotCesarea

SFA

19 años intervalo

TBCrenal

DepresiónSuicida45 años

Cesarea Hipertensión

CesareaPelvis Estrecha

AccidenteCerebro-vascular

CesareaPelvis Estrecha

2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 semRN

EncefalopatíaHipóxica Isquémica

Historia Familiar

2.7 kg LeucemiaLinfaticaAguda

(17 anos)

Victima de violenciaSindrome metabolico

(62 anos)

AlcoholicoMujeriegoCirrosis

(48 anos)

Depresion emocional

No habla, grita.

No entiende

(3 anos)

3.8 kgEsquizofrenia

(19 anos)

Historia Familiar de las Enfermedades Cronicas

2.6 kgAsma

2.7 kg

Historia Familiar y

Nacimiento Prematuro

Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en40,007 Nacimientos. Hospital Madre Niño “San

Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2004Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%Hipertension arterial 2,11 1,70 – 2,62

Neoplasia 2,04 1,47 – 2,84

Gemelar 1,44 1,09 – 1,91

Otros 1,82 1,14 – 2,89

Diabetes mellitus 1,24 0,95 – 1,63

Epilepsia 1,46 0,75 – 2,84

Alergias 1,92 1,05 – 3,51

Anomalias congenitas 1,61 0,51 – 5,07

Enfermedad congenita 1,10 0,27 – 4,45

0,97

8,79

3,34

6,58

1,79

0,31

0,30

8,11

1,03

TBC pulmonar 1,20 0,82 – 1,763,94

Gestación: Hechos

• Alrededor del 50% se pierden en forma inadvertida

• Alrededor del 50% con cuidado prenatal presentan

alguna complicación en la salud

• Alrededor del 20% presentan una complicación

obstétrica

• Alrededor del 15% de los embarazos identificados

clínicamente se pierden como abortos

• De los embarazos que llegan a término, el 3%

presentan defecto anatómico

Gestación: Hechos

La mayoría de los defectos

congénitos son funcionales

y se manifiestan con el

desarrollo del infante

4. Establecer la edad gestacional por ultrasonografía antes de la semana 20

5. Identificar las anomalías congénitas anatómicas, los embarazos extrauterinos, los embarazos múltiples y las anomalías de ubicación placentaria (placenta previa)

El contenido del cuidado prenatal

6. Educar a la mujer, la pareja y la familia sobre

el proceso del embarazo y el parto, la lactancia

materna, la nutrición, la regulación de la

fertilidad , la paternidad responsable y la

identificación de signos de alarma obstétrico

7. Incorporar a la pareja y a la familia en el cuidado

de la mujer y su hijo antes de nacer

El contenido del cuidado prenatal

Los Profesionales Responsables del Cuidado de la Salud Deben

Ser Promotores dela Salud

La Sociedad Permite el Desarrollo Humano

Niño

Madre

Padre

Familia

Comunidad

Sociedad

Po

litic

as P

ub

licas

Sal

ud

able

s S

alud

Men

tal Y C

ultu

r a de P

az

Atencion integral de la Mujer embarazada y de su hijo

Manejo de Guías de Atención del

embarazo y parto, y los cuidados del post parto en los diferentes niveles

Educación y Promoción de la Salud y actividades

de apoyo a nivel comunitario

Suministros y equipamiento

Atención de la salud a nivel de redes y microredes

Sistema de Salud desarrollado

Protocolos y Guiás para la Atención de los Casos,

capacitaciónY seguimiento

Intervenciones paraMejorar las practicas

Saludables en la familia y la comunidad

Hab

ilid

ades

p

rove

edo

res

d

e s

ervi

cio

s

Fam

ilia

y

com

mu

nid

adS

iste

ma

de

Sal

ud

ATENCION

INTEGRAL

Modificado de WHO 2000. Department of Reproductive Health and Research.

• Persona saludable:- Evitar tabaco, alcohol, drogas y conductas sexuales

de riesgo- Mejorar la alimentación fisica y mental- Realizar higiene física y mental : Deporte, arte- Mejorar la comunicación

- Búscar el conocimiento- Busqar la verdad - Desarrollar la espiritualidad

• Familia saludable:- Ejercer la responsabilidad paternidad - Desarrollar la responsabilidad materna- Evitar la violencia familiar- Planificar la familia- Mejorar la educación en derechos humanos - Fomentar la cultura de paz

- Educar a los niños mediante el ejemplo• Comunidad saludable:

- Fomentar la solidaridad - Fomentar el acompañamiento

- Vigilar que se haga justicia - Velar por la seguridad ciudadana - Cuidar el medio ambiente

Actividades para Promover

la Salud y Evitar la Muerte Materna

“Si tenemos la esperanza en un mundo no violento

donde el respeto y la bondadreemplace el temor y el odio,

debemos empezar por cambiar nosotros mismos,

en la forma como tratamos a otros al inicio de la vida.

Porque es en ese momento dondese fundan nuestras raíces.

De estas raíces creceel temor y el desprecio

—o el amor y la confianza.”

Suzanne Arms