Como Mejorar Servico de Urgencias

Mster Universitario en Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud.

Curso 2010/2012

Departamento de Ciencias SociosanitariasFacultad de Medicina

TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MSTER:

EVALUACIN Y MEJORA DE LA ASISTENCIA EN LAS URGENCIAS MDICO-QUIRRGICAS DEL HOSPITAL

DE MANACOR

Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernndez Cotutor: D. Alfonso Prez Martnez

Alumno: Rosa Mara Irigaray Canals NIF: 46333726L

Fecha: 28/06/2012

1

EVALUACIN Y MEJORA DE LA ASISTENCIA EN LAS URGENCIAS MDICO-

QUIRRGICAS DEL HOSPITAL DE MANACOR

Rosa Irigaraya, Pere Serrab, Mariola Villagrasac

aServicio de Neumologa. Hospital de Manacor. Baleares. Espaa.

bServicio de Urgencias. Hospital de Manacor. Baleares. Espaa.

C Servicio de Calidad y Medioambiente. Hospital de Manacor. Baleares. Espaa.

Resumen

Objetivo: Mejorar el triaje realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor,

as como el registro de las actividades relacionadas que se llevan a cabo.

Material y mtodo: Se establecieron 6 indicadores de calidad, todos ellos relativos al

Sistema Espaol de Triaje (SET). Se realiz una evaluacin del cumplimiento de estos

indicadores antes y despus de su inclusin en un registro informatizado.

Resultados: En una primera evaluacin, el nmero total de incumplimientos fue de 1076

(27,96%). Tras implantar la intervencin diseada dicho nmero fue de 1120 (23,1%). El

mayor porcentaje de incumplimientos correspondi a tres indicadores: el tiempo registro-

triaje, el nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan y el tiempo de espera triaje-consulta

mdica en pacientes de nivel 3. Se observ una mejora en todos los indicadores, excepto

2

para el tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4 (I3).

Conclusiones: La implantacin del sistema SET ha supuesto una mejora en la calidad de

la atencin mdica en urgencias. El desarrollo de una herramienta informtica ha

contribudo a mejorar dicho proceso. Todo ello implica una disminucin de la variabilidad

en la asistencia a los pacientes.

Palabras clave: Triaje. Urgencias. Registro de actividades. Calidad asistencial.

Abstract

Objective: To improve the triage conducted in the Emergency Department (ED) of

Manacor Hospital, as well as record-keeping of related activities.

Material and method: Six quality indicators were established , all relating to the SET

system. Compliance with these criteria before and after the introduction of a computerized

registry was evatuated.

Results: In the first evaluation, 1076 (27,96%) errors were found . In the second

evaluation, this number was 1120 (23,1%). The greatest percentage of errors

corresponded to three indicators: record-triage time, the number of admitted patients with

level 2 and the waiting time medical practise-triage for patients with level 3. An

improvement in all the indicators was achieved except for the waiting time for medical

practise- triage for patients with level 4 (I3).

3

Conclusions: The implementation of the SET system has led to improve the quality of

care in the ED. The development of a software tool has helped to improve this process.

This implies a decrease in variability of patient care.

Key words: Triage. Emergency. Record of activities. Healthcare quality.

4

Introduccin

El triaje, entendido como el proceso de valoracin clnica preliminar que ordena a los

pacientes en funcin de su urgencia, antes de la valoracin diagnstica y teraputica

completa en el servicio de urgencias, y que hace que en una situacin de saturacin del

servicio o de disminucin de recursos los pacientes sean tratados los primeros, es

imprescindible siempre que la demanda exceda la capacidad resolutiva del servicio,

siendo aconsejable que se mantenga las 24h del da. Son precisamente los problemas de

sobresaturacin y desajuste entre la oferta y la demanda que afectan actualmente a las

urgencias, los que justifican de una forma definitiva la implantacin de sistemas de triaje

estructurado en dichos servicios1.

El triaje en los servicios de urgencias se introdujo tmidamente a principios del siglo XX,

aunque no ha estado universalmente aplicado hasta los ltimos aos, cuando los

servicios de urgencias comenzaron a tener personal propio de forma generalizada.

La aplicacin del triaje, proviene del mundo anglosajn que desarrolla a partir de los aos

60 diversos planteamientos basados en escalas de 3 4 niveles de categorizacin2 que,

al no haber demostrado suficiente fiabilidad, relevancia y validez3 , han sido casi todas

sustituidas a partir de los 90 por nuevas escalas de 5 niveles de priorizacin que pueden

ser aplicadas en modelos del denominado triaje estructurado4.

La aplicacin de dichas escalas parte de un concepto bsico en el triaje: lo urgente no

5

siempre es grave y lo grave no es siempre urgente5. Ello hace posible clasificar a los

pacientes a partir del grado de urgencia, de tal modo que los pacientes ms urgentes

sern asistidos primero y el resto sern reevaluados hasta ser vistos por el mdico.

Los objetivos finales de un sistema triaje en el servicio de urgencias son6:

1. Identificar rpidamente los enfermos que padecen una enfermedad que pone en peligro

su vida.

2. Determinar el rea de tratamiento adiente para los pacientes que acuden al servicio de

urgencias.

3. Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los servicios de urgencias.

4. Permitir una evaluacin continuada de los enfermos.

5. Informar a los pacientes y sus famlias sobre los cuidados a realizar y el tiempo de

espera.

6. Ayudar a recoger informacin para una actuacin ajustada a la gravedad del paciente.

A nivel del estado espaol, el Manchester Triage System (MTS)7 y el Sistema Espaol de

Triage (SET)8 , adoptado por la Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias

(SEMES) a partir del Model Andorr de Triage (MAT), son los dos sistemas que han

alcanzado mayor difusin, aunque tambin coexisten con otros de implantacin local,

6

como pueden ser el "Sistema Donostiarra de triaje" del Hospital Donostia, el Sistema de

triaje de la red pblica de hospitales de Navarra, o el sistema de clasificacin en base a

escalas de cuatro niveles de priorizacin (Plan Andaluz de urgencias y Emergencias de la

Consejera de Salud).

La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los servicios de urgencias

hospitalarios ha sido considerado como un ndice de calidad bsico y relevante de la

relacin riesgo-eficiencia aceptndose que el porcentaje de pacientes dentro de cada

nivel de triaje es como la "huella digital" del servicio de urgencias, de tal forma que se

puede establecer cul es el perfil de dicho servicio en funcin del nivel de urgencia y la

intensidad del servicio que se presta9,10.

Se han propuesto cuatro ndices de calidad6 que deben ser asumidos por el sistema de

triaje y que indican la calidad del propio servicio de urgencias:

1.El ndice de pacientes perdidos sin ser vistos por el mdico ( del 2% de todos los

pacientes que acuden a urgencias)

2.Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificacin (menos de 10

minutos).

3.Tiempo que dura la clasificacin (< 5 minutos).

4.Tiempo de espera para ser visitado.

7

En cuanto a este ltimo indicador de calidad, se establecen niveles de priorizacin en la

atencin. Cada nivel va a determinar el tiempo ptimo entre la llegada y la atencin y cada

modelo de triaje estructurado establece cules son esos tiempos ideales, que varan muy

poco de un modelo a otro. Los niveles se establecen en base a:

-Descriptores clnicos, sntomas centinela o categoras sintomticas, abiertas o cerradas,

con o sin ayuda de algoritmos o diagramas .

-Discriminantes de nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiolgicas, tiempo de

evolucin, nivel de dolor, mecanismo de lesin etc.

Inicialmente en el Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor, el triaje lo realizaba una

enfermera experimentada, en funcin de su criterio. Se trataba de un triaje intuitivo, con

mucha variabilidad clnica y poca uniformidad de criterios, por lo que en octubre del 2008,

se dise una intervencin consistente en implantar el sistema SET mediante la

informatizacin de la asistencia en las urgencias mdico-quirrgicas.

8

Material y mtodo

El Hospital de Manacor presta asistncia sanitaria a la comarca de Levante de Mallorca

constituda por una poblacin de derecho de aproximadamente 135.000 usuarios.

El Servicio de Urgencias de este hospital constituye un sistema de atencin sanitaria que

cuenta con los profesionales sanitarios, las tcnicas diagnsticas y los medios

teraputicos necesarios para atender cualquier urgencia. Se define como un servicio del

hospital con una srie de caractersticas que le son prpias:

-nico punto donde el usuario tiene acceso directo. Mucha de la demanda depende de la

subjetividad del usuario.

-Tiene que estar preparado para atender un nmero imprevisible de pacientes de diversa

gravedad y complejidad.

-Continuidad en la atencin. Veinticuatro horas al dia todos los das del ao.

-Prioridad en la atencin a los enfermos ms graves y en el momento oportuno.

-Puente entre el hospital y la comunidad

-Primera y , en la mayora de ocasiones, nica imagen del hospital.

En octubre 2008 se implant el sistema de triaje SET, estableciendo cinco niveles de

priorizacin de la atencin reflejados en la tabla 1.

9

Tabla 1. Niveles de priorizacin de la atencin

Nivel Color Categora Tiempo de atencin

I Rojo Emergencia Inmediato

II Naranja Muy urgente 10 minutos

III Amarillo Urgente 45 minutos

IV Azul Menos urgente 120 minutos

V Verde No urgente 240 minutos

Indicadores

Los indicadores de calidad son una herramienta imprescindible para valorar regularmente

la situacin del servicio y poderse comparar en el tiempo y frente a otros hospitales de

caractersticas similares. Estos indicadores (demanda, procesos, resultados) son tiles

para detectar deficiencias en la asistencia. De esta manera podemos mejorar

continuamente la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales.

10

En nuestro caso, utilizamos como referencia la matriz de tiempos adecuados para cada

nivel del SET para elaborar los indicadores de calidad :

I1- Tiempo registro-triaje : Tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias

hasta el momento que se inicia la clasificacin. Se recomienda que sea a 15 minutos .

Valor de refencia 65% de los pacientes clasificados.

I2- Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel 3: Se evala por

percentil de cumplimiento (porcentaje de pacientes dentro de ese nivel de triaje que han

de ser visitados en el tiempo de asistencia establecido). Valor de referencia 80% con una

espera < 45 minutos.

I3- Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4: Se evala por percentil

de cumplimiento. Valor de referencia 90% con una espera < 120 minutos.

I4- Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5: Se evala por percentil

de cumplimiento. Valor de referencia 90% con una espera < 240 minutos.

I5-Nmero de pacientes de nivel 1 que ingresan: Se evala por percentil de cumplimiento.

Valor de referencia 50%.

I6- Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan:Se evala por percentil de cumplimiento.

Valor de referencia 43% .

La dimensin estudiada fue la calidad cientfico-tcnica y el tipo de datos fue de proceso.

11

Unidades de estudio

-Receptores del servicio: todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias

Mdicas del Hospital de Manacor

-Proveedores: personal sanitario del Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor

-Perodo del proceso evaluado: Mayo 2008

Fuentes de datos

-Para la identificacin de los casos o unidades de estudio: explotador de datos. Mediante

el programa de gestin documental (GESDOCH) utilizado en nuestro hospital desde

hace varios aos.

-Para la obtencin de datos sobre el cumplimiento de los indicadores: se utiliz la grfica

de enfermera de triaje y los datos clnicos incluidos en la historia clnica del paciente.

El tipo de estudio fue una autoevaluacin interna retrospectiva.

Tras el anlisis de los datos se dise la siguiente intervencin:

1-Utilizacin del programa e-PAT v3.5 (programa de ayuda al triaje) para clasificar a cada

paciente en el nivel adecuado (figura 1)

2-Con la colaboracin del Servicio de Informtica se elabor un programa que nos

permiti tener un control minuto a minuto de la atencin a los enfermos en urgencias.

18

Figura 1.

Mensualmente se seguan los resultados de los indicadores observndose al iniciar el

ao 2009, incumplimientos en los indicadores I2, I3, I4 e I6 (figuras 5, 6, 7 y 9). Se

estudi la distribucin horaria de los pacientes que acudan a urgencias (figura 2),

observndose una distribucin en forma de "doble joroba" , donde la mayor afluencia se

pacientes tena lugar entre las 10h y las 22h. Se decidi entonces reforzar la plantilla

mdica con la contratacin de un facultativo que trabajase durante esa franja horaria.

Se realiz la reevalucin, el anlisis y comparacin de los resultados, al ao de la primera

evaluacin (mayo 2009).

19

Figura 2

Resultados

La poblacin objeto de estudio fueron todos los pacientes que acudieron al Servicio de

Urgencias Mdicas durante mayo de 2008. Se evaluaron 1895 pacientes.

Al analizar los datos de la primera evaluacin, observamos, respecto al cumplimiento de

los indicadores, que I4 (tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5)

presenta un cumplimiento del 95,7%; I3 (tiempo de espera triaje-consulta mdica en

pacientes nivel 4), 84,2%; I1 (tiempo registro-triaje), del 78,52%; I5 (nmero de pacientes

de nivel 1 que ingresan), del 71, 43%; I2 (tiempo de espera triaje-consulta mdica en

pacientes de nivel 3), del 66,45% y I6 (nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan), del

35,39%. Respecto al incumplimiento de indicadores, los datos se exponen en la tabla 2.

20

Tabla 2. Incumplimiento de los criterios evaluados antes de la intervencin

I1 407 (21,47) 37,82 37,82

I2 262 (33,55) 24,34 62,16

I3 85 (15,80) 7,89 70,05

I4 6 (4,30) 0,55 70,6

I5 2 (28,57) 0,18 70,78

I6 314 (64,61) 29,22 100

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel 3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5; I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

La intervencin se aplic a partir de octubre del 2008. Se realiz una nueva evaluacin

comparativa al ao de la primera. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

-Todos los indicadores, excepto I3 mejoraron, respecto al grado de cumplimiento (tablas 3

y 4) (fig. 2).

-En la tabla 5 queda reflejado el incumplimiento de indicadores tras la intervencin.

Actualmente seguimos realizando un seguimiento de los indicadores. Presentamos una

21

IndicadorIncumplimientos n (%)

Porcentaje sobre incumplimientos

Porcentaje sobre incumplimientos actuales

Total de incumplimientos, 1076 100%

comparativa de los resultados de los aos 2009 al 2011 (tabla 6). Entre los aos 2009 y

2010 se observa una mejora en todos los indicadores excepto en el I5. Entre los aos

2010 y 2011 se observa una mejora en los indicadores I5 e I6 y un incumplimiento del

resto.

Tabla 3. Cumplimiento de los indicadores evaluados, despus de la intervencin

I1 Tiempo registro-triaje 1949 (80,24)I2 Tiempo de espera triaje-consulta mdica

en pacientes nivel 3

633 (70,02)

I3 Tiempo de espera triaje-consulta mdica


758 (79,87)

I4 Tiempo de espera triaje-consulta mdica


229 (97,45)

I5 Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan

8 (100)

I6 Nmero de pacientes de nivel 2 que

ingresan

149 (42,82)

22

Indicador Cumplimientosn (%)

Descripcin

Tabla 4. Mejora en el cumplimiento de indicadores

I1 78,52 80,24 1,72 0,08I2 66,45 70,02 3,57 0,1I3 84,2 79,87 0 0I4 95,7 97,45 1,75 0,4I5 71,43 100 28,57 1I6 35,39 42,82 7,43 0,11


Figura 3. Comparacin del cumplimiento de los indicadores antes y despus de la intervencin. I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel 3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5; I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

23

Indicador Cumplimiento antes (%)

Cumplimientodespus (%)

Mejora absoluta Mejora relativa

I1 I2 I3 I4 I5 I60

20

40

60

80

100

120

Antes de la intervencinDespus de la intervencin

Por

cent

aje

Tabla 5. Incumplimiento de los indicadores evaluados, despus de la intervencin

I1 480 (19,76) 42,85 42,85I2 271 (29,98) 24,22 67,07I3 164 (20,13) 14,64 81,71I4 6 (2,55) 0,53 82,24I5 0 0 82,24I6 199 (57,18) 17,76 100


Tabla 6. Cumplimiento indicadores (2009-2011)

I1 1949 (80,24) 2061 (81,59) 2172 (79,56)I2 633 (70,02) 675 (93,28) 719 (92,89)I3 758 (79,87) 1217 (97,20) 1334 (96,32)I4 229 (97,45) 319 (100) 406 (99,27)I5 8 (100) 3 (60) 4(100)I6 149 (42,82) 113 (49,56) 92 (57,86)


24

IndicadorIncumplimientos n (%)

Porcentaje sobre incumplimientos Porcentaje sobre incumplimientos

actuales

Total de incumplimientos, 1120 100%

Indicador Ao 2009, n (%) Ao 2010, n (%) Ao 2011, n (%)

En las siguientes figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9 se observa la evolucin de los datos de los

indicadores.

Figura 4

25

Figura 5

26

Figura 6

27

Figura 7

28

Figura 8

29

Figura 9

30

Discusin

Los ciudadanos, los usuarios del sistema sanitario, han incorporado a sus conductas

sanitarias, la asistencia urgente. Esto se traduce en un incremento del nmero de

pacientes atendidos diariamente en los servicios de urgencias, llegando frecuentemente a

situaciones de saturacin. Debido a esta situacin los gestores sanitarios estan obligados

a dar respuestas organizativas adecuadas.

La demanda asistencial urgente implica una visin integral de los procesos urgentes,

donde el servicio de urgencias hospitalario ha de relacionarse con otros implicados en el

proceso, tanto con los servicios de urgncias y emergencias extrahospitalarios como con

los diferentes servicios hospitalarios .

El Sistema Espaol de Triaje (SET) se basa en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT), que

se sustenta en el principio de que el sistema de triaje de un servicio de urgencias y

emergencias se ha de constituir en un elemento fundamental de ayuda a la gestin clnica

del servicio, al disponer de una escala de triaje de 5 niveles de priorizacin, til, vlida y

reproducible, de una informacin completa y de un sistema de control de calidad del

proceso, dentro de un modelo de mejora continua de la calidad total.

La necesidad de prestar un asistencia de calidad y registrar la misma nos motiv a

implantar en el Servicio de Urgencias el sistema SET e informatizar la asistencia

realizada.

31

Se eligieron diversos indicadores utilizados en el sistema SET:

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel

3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera

triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5; I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

De los indicadores elegidos para evaluar la calidad, destacamos I5 , I6 y I3 , pues

corresponden a los pacientes de mayor gravedad. Antes de la intervencin observamos

un cumplimiento del 71,43%, el 35,39% y el 84,2% respectivamente con una mejora tras

implementar la intervencin diseada en los indicadores I5 e I6 ( cumplimiento del 100% y

42,82% respectivamente).

Con respecto a los resultados de los aos 2009-2011, se observa una mejora en el

periodo 2009-2010 de todos los indicadores, exceptuando el I5 y en el perodo 2010-2011

se produce una mejora de los indicadores I5 e I6 y un empeoramiento del resto.

Pensamos que esto puede ser debido al aumento del nmero de urgencias que se ha

producido en los ltimos aos. En la figura 10 se muestra el nmero de urgencias de los

aos 2009-2011.

32

Figura 10

URGENCIAS MDICO-QUIRRGICAS

Con esta intervencin hemos conseguido por un lado, que el Servicio de Urgencias realice

una medicina de calidad al cumplir con los estndares y, por otro, introducir una

herramienta informtica til en el manejo clnico de los pacientes. Todo ello supone una

mejora importante en la calidad, disminuyendo la variabilidad clnica y aumentando la

eficiencia de la atencin prestada.

33

2008 2009 2010 201131000

31500

32000

32500

33000

33500

34000

34500

Bibliografa

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35

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