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Abril 2007
¿Cómo evitar los síntomas del asma mediante el tratamiento
estable de la inflamación?
Juan Carlos Miralles LópezJefe de Sección de AlergologíaHospital General Universitario Reina SofíaMurcia (España)
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• Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores.
• Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquialque produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada.Es decir, la inflamación se asocia con la hiperreactividad de la vía aérea y los síntomas.
• Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Definición de asma
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Normal Asma
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica
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Mecanismos de inflamación en el asma
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Disfunción del Disfunción del Músculo LisoMúsculo Liso
InflamaciónInflamaciónVía Aérea Vía Aérea
Síntomas y AgudizacionesSíntomas y Agudizaciones
BroncoconstricciónBroncoconstricciónHiperrespuestaHiperrespuestaHiperplasia, hipertrofiaHiperplasia, hipertrofiaLiberación de mediadoresLiberación de mediadoresproinflamatoriosproinflamatorios
Activación e infiltración Activación e infiltración de células inflamatoriasde células inflamatoriasEdema mucosaEdema mucosaDaño epitelialDaño epitelialEngrosamiento de la m. Engrosamiento de la m. basalbasal
El asma tiene dos componentes fisiopatológicos
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Clasificación del asma: severidad
• Las guías actuales clasifican la severidad del asma en cuatro categorías.
• Se clasifica teniendo en cuenta:– Los síntomas– La limitación del flujo aéreo– y la variabilidad del flujo aéreo
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Clasificación del asma: severidad
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• Es importante distinguir entre gravedad y control del asma. Son conceptos interrelacionados y a menudo se confunden.
• La gravedad del asma se establece antes del tratamiento antiinflamatorio.
• El control (se alcance o no) es un juicio “a posteriori”
¿Es lo mismo la gravedad y el control?
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• GRAVEDAD:– Puede definirse como una estimación de la intensidad
de los procesos patológicos subyacentes (síntomas, alteración de la función, consumo de medicación de rescate)
• CONTROL:– Es una estimación “a posteriori” de la eficacia del
tratamiento.
¿Es lo mismo la gravedad y el control?
Buen control
Mal control
Leve
Grave
Adecuado Inadecuado
Gra
veda
d
Tratamiento
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• La clasificación basada en la severidad se ha dejado de recomendar, de forma exclusiva, para la toma de las decisiones terapéuticas.
• Debido a su limitación, en ocasiones, para predecir las decisiones terapéuticas requeridas.
• UN NUEVO CONCEPTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO SE CENTRA EN EL CONTROL: objetivo final de la terapéutica
¿Es lo mismo la gravedad y el control?
GINA 2006: Valorar, tratar y monitorizar
VALORAR
TRATAR para alcanzar el control MONITORIZAR para
mantener el control
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Clasificación del control
• El nivel de control se valora mediante:– Las características sintomáticas del paciente, tanto diarias
como nocturnas– Necesidad de medicación de rescate– La función pulmonar– La existencia o no de exacerbaciones
• La clasificación se divide en asma controlada, parcialmente controlada e incontrolada
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Clasificación del asma: niveles de control
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AIRE(7)
ASMAP(9)
ESCASE(8)
Estudio PacientesÁmbito
Europeo 73.880
614
777
Español
Español
Tipo
Retrospectivo
Retrospectivo
Prospectivo
Estudios sobre control del Asma
Estudios sobre control del Asma
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30-50% con síntomas diurnos o nocturnos 50% visitaron urgencias o consultas hospitalarias30% niños con repercusión escolar30% adultos con repercusión laboral
ESTUDIO AIRE ( control en 5.3% de los pacientes)(7)
ESTUDIO ESCASE(8)
Sólo un 26-29% de los pacientes asmáticos en España está controlado
ESTUDIO ASMAP-1(9)
2/3 de los pacientes asmáticos no consiguen un adecuado control de su enfermedad en la práctica habitual
Estudios sobre control del Asma
Estudios sobre control del Asma
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
Control total Buen control Sin control
RealMédicos
%82%
25%
8%
Existe un acuerdo sustancial entre las opiniones de los médicos y sus pacientes sobre el grado de control del asma, pero se produce un elevadísimo nivel de desacuerdo entre las opiniones de ambos y la situación real de los pacientes.
Pacientes
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Control: Realidad y PercepcionesControl: Realidad y Percepciones
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FORMACIÓN ESPECÍFICA DE LOS PROFESIONALES
• Espirometrías: >50% no tenían.(4)
• Interpretación de Pruebas: 68% sin formación adecuada.(5)
• Conocimiento de las Guías: 50% no conoce GEMA.(6)
MEDIOS MATERIALES:
• Fonendoscopio : 100%
• Peak-Flow Meter : 57% de pacientes nunca lo usan. (2)
• Espirómetros: 59% de las consultas no tenían.
• Sistemas de calibración: 68% no tenían. (3)
¿De que disponemos actualmente?
¿De que disponemos actualmente?
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¿Cómo monitorizarse de forma sencilla el control?
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ACT: asthma control testúnico cuestionario validado en castellano
GRAP (Grupo Respiratorio At Primaria)
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ACT es una herramienta sencilla y rápidade realizar - Tan sólo 5 preguntas
Fiable – Validada en castellano
Adaptable para todos los médicos
Consistente con cambios del estado clínico
ACT: Ventajas
ACT: Ventajas
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ACT: asthma control testúnico cuestionario validado en castellano
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ACT: fácil de medir
25Máximo Control
20 – 24Bien controlado
<20No controlado
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Enfoque actual en el manejo del asma
Controlada
Parcialmente Controlada
Incontrolada
Exacerbación
Nivel de control
Escalón menor
Ajustar hasta Control
Aumentar hasta Control
Tratar Exacerbación
Tratamiento
Aum
enta
rR
educ
ir
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Enfoque actual en el manejo del asma
Educación AsmaControl Ambiental
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• Identificar la posible exposición a alergenos y la forma de evitarlos o reducirlos.
• Valorar la exposición a irritantes físicos o químicos.
• Tabaquismo activo y pasivo
• Uso de fármacos potencialmente peligrosos: Bloqueantes B adrenérgicos, AINES, IECAS.
Medidas no farmacológicas en el tratamiento del asma
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El paciente debería aprender:• Los hechos básicos de la enfermedad: Inflamación y
cronicidad.
• Los objetivos y acciones de los distintos fármacos.
• Manejo de los inhaladores.
• Medidas de evitación de desencadenantes.
• Facilitar al paciente las normas de tratamiento por escrito
Educación del paciente con asma (I)
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El paciente debería aprender:
• Combinar medidas objetivas de evaluación del grado de control del asma para monitorizar el control.
• Qué medicación usar regularmente como mantenimiento y qué medicación debe usar “a demanda”.
Educación del paciente con asma (II)
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INMUNOTERAPIA
• La OMS en su “Position Paper” de 1997 afirma que la evitación de los alergenos y la inmunoterapia específica son los únicos tratamientos que modifican el curso de la enfermedad alérgica, bien por prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, o bien por alterar la historia natural de la enfermedad o su progresión.
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INMUNOTERAPIA
• Administración subcutánea o sublingual• Mecanismo acción:
Cambio balance céls. Th2 a Th1→↑ IL-12 e interferón γ↑ IL-10 (antiinflamatoria)
• Revisión Cochrane 62 ensayos controlados randomizados en asma (>1.000 pacientes):– Disminución síntomas – Disminución necesidad de medicación– Mejora HRB específica e inespecífica
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Enfoque actual en el manejo del asma
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Enfoque actual en el manejo del asma
ICSDosis bajas
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Antes de tratamiento
Descamación epitelial
Eos
Después de corticoide inhalado(1200 µg día x 3 meses)
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0
–0.1
–0.2
–0.3
–0.4
0.1
0.2
0.3
0.4
Cam
bio
med
ioen
FE
V1
mat
utin
o
0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12Pre
Semana tratamiento
200µg bid400µg bid800µg bid
Placebo
n=92-98 en cada grupo
CurvaCurva dosisdosis--respuestarespuesta a a corticoidescorticoides inhaladosinhalados
100µg bid
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Enfoque actual en el manejo del asma
ICS dosis bajas +LABA
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Porcentaje m edio de pacientes con unao m ás exacerbaciones
IndG reening
W oolcockRickardM urray
KalbergCondem i
Van Noord (a)Van Noord (b)
Verm ettenEfectos fijos
Efectos aleatorios-20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20
A favor de increm entar CIs A favor de añadir S ALM
D iferencia de tratam iento*(%)* M ed ia +/- 95 % de in tervalo de con fianza
p=0.02
Shrew sbury et al, 2000
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75%
62%
78%
47%
60%
70%
20
80
60
40
0
% D
E P
AC
IEN
TES
P = 0.003 P <0.001
P <0.001
No ICS (S1) Dosis bajas ICS (S2) Dosis moderadas ICS (S3)
Utilizar de forma estable Salm + Flu demuestra un aumento el número de pacientes controlados, comparado con sólo corticoides
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100
Todos los pacientes
20
80
0
60
40
Semana-4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20
% de
pacie
ntesc
ontro
ladoc
adas
eman
a =
Sema
nasd
e Con
trol T
otal d
e Asm
a
Clark et al ATS 2004
Utilizar de forma estable Salm + Flu demuestra un aumento el número de pacientes controlados en el tiempo
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Enfoque actual en el manejo del asma
ICS dosis medias-altas +
LABA
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¿Qué hacer cuando el control se ha alcanzado?
Es importante monitorizar para establecer la dosis eficaz.
Hay que mantener el control a medio plazo, no debemos fijarnos sólo en los síntomas
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Progresión cronológica del Progresión cronológica del controlcontrol
100
Años
% mejoría
Días Semanas Meses
No síntomas nocturnosPEF amFEV1
HRB
No uso de BAAC PRN
Woolcock. ERS 2000
EL TRATAMIENTO ESTABLE EVITA LOS SÍNTOMASMEDIANTE EL CONTROL DE LA INFLAMACIÓN
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¿Cómo se puede reducir el tratamiento, una vez está el paciente controlado?
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Sólo
-2 0 12 25
Weeks
Run-in Período abierto Período doble ciego Seguimiento
2084
β2-corta
16 24
AleatorizaciónAleatorización
Buen control
SALM/Flu 50/250µg bidn = 641
¿Reducir la dosis de la combinación o ICS sólo?
SALM/Flu 50/100µg bidn = 246
Fluticasona 250µg bid, n = 238
Terapiaapropiada
Control Total
Bateman JACi 2006
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Abril 2007GSK data on file, 2003
‘Buen control’Dos o más de los criterios siguientes::•≤2 días por semana con síntomas >1
• Medicación de rescate ≤2 díaspor semana y en un máximo de 4 ocasiones (8 aplicaciones) a la semana
• FEM matutino ≥80% predicho cada día
Y todos los siguientes:• Sin despertamientos nocturnos por asma
• Sin exacerbaciones
• Ninguna visita a urgencias
• Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento antiasmático
‘ Control total’Todos los criterios siguientes:• Sin síntomas diarios
• No uso de medicación de rescate
• FEM matutino ≥80 % predicho cada día
• Sin despertamientos nocturnos
• Sin exacerbaciones
• Ninguna visita a urgencias
• Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento antiasmático
Control total = todo durante 7 de 8 semanas, al menos
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FP 250SALM/FP 50/100
*
Variable primaria: FEM matutino
*Difference: 12.9L/min p<0.001
PEF
(L/m
in)
Week
OpenOpen--Label Period DoubleLabel Period Double--Blind PeriodBlind Period
320330340350360370380390400410420
Run-in 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
SALM/FP 50/250
Bateman JACi 2006
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Mantenimiento del CONTROL del asma durantela reducción del tratamiento
Bateman ATS 2005
0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
% o
f wel
l con
trol
led
subj
ects
Semanas
Valoración del control
68% alcanzan el buen control68%
PeríodoPeríodo abiertoabierto
SALM/FP 50/250
Run-in
40% alcanzan el control total
Bateman JACi 2006
24
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14 16 18 20 22 24
Fluticasona 250 bidSALM/FP 50/100 bid
0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
% o
f wel
l con
trol
led
subj
ects
Valoración del control
68%
SALM/FP 50/250
Run-in
Período doble ciegoPeríodoPeríodo abiertoabierto
Semanas
Bateman JACi 2006
Mantenimiento del CONTROL del asma durantela reducción del tratamiento
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En los pacientes que alcanzan un control del asma con Sal/Flu50/250, una reducción del tratamiento Sal/Flu 50/100 es más eficaz que pasar a corticoide sólo.
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PUNTOS CLAVE. RESUMEN
• El manejo del paciente asmático se basa en el CONTROL
• El corticoide inhalado es de elección en el tratamiento de mantenimiento del paciente asmático.
• Cuando los pacientes asmáticos no están controlados con el tratamiento de mantenimiento, la opción de elección es la combinación de corticoide + broncodilatador.
• El tratamiento estable evita los síntomas mediante el control de la inflamación.