Como diagnosticar e conduzir um paciente com insuficiência Respiratória Veronica M. Amado...
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Como diagnosticar e conduzir um paciente com
insuficiência Respiratória
Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília
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Esse indivíduo consegue manter as vias aéreas pérvias?
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Quais mecanismos envolvidos na insuficiência respiratória?
• Insuficiência respiratória aguda: PaO2< 60mmHg (SatO2
<90%) e/ou PaCO2> 50mmHg
• Insuficiência respiratória tipo I (hipoxêmica)
• Insuficiência respiratória tipo II (hipoventilação)
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Por que não intubar?Riscos relacionados ao procedimentoComplicações relacionadas às vias aéreasDesconfortoComplicações relacionadas à VM
◦ PAV◦ Fraqueza muscular
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Quais são as opções?
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Ventilação não invasiva
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Contra-indicações Absolutas
◦ Necessidade de IOT imediata◦ PCR
Relativas◦ Secreção abundante/cooperação/proteção de VA◦ Rebaixamento do NC, exceto DPOC com retenção de CO2
◦ Falências orgânicas◦ Cirurgia facial ou neurológica◦ Trauma ou deformidade facial◦ Alto risco de aspiração◦ Obstrução das vias aéreas superiores◦ Anastomose esofágica recente
(pressurização<20cmH2O)
Diretrizes Brasileiras de VM 2013 (SBPT/AMIB)
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VNI em EAPMecanismos envolvidos
◦Redução da pré-carga do VD◦Redução da pós-carga do VE◦Recrutamento de unidades
respiratórias com melhora da troca gasosa
◦Redução do fluxo transcapilar pulmonar
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EAP
Critical Care 2006
CPAP
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EAP
Critical Care 2006
NPPV
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EAP
Critical Care 2006
CPAP
NPPV
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DPOC
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Expiração relaxada
Expiração forçada
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Ventilação não invasiva em DPOCMetanálise 15 trabalhos
Ann Intern Med 2004, 138: 861
Mortalidade hospitalar
Exacerbações graves
Exacerbações leves
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Ventilação não invasiva em DPOC
Ann Intern Med 2004, 138: 861
Intubação endotraqueal
Exacerbações graves
Exacerbações leves
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NEJM 2001, 344: 481
Variável VNI (n=26) Tratamento padrão (n=26)
p
Pacientes com complicações graves n (%)
13 (50) 21 (81) 0,02
Pacientes com coplicações que levaram ao óbito n (%)
10 (38) 18 (69) 0,03
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VNI em asmaPoucas evidênciasCritérios de indicação (após medicação)
◦ fR > 25irpm◦ FC > 110bpm◦ Uso de musculatura respiratória acessória
◦ PaO2/FiO2 > 200mmHg
◦ PaCO2 < 60mmHg
◦ VEF1 < 50%Eur Respir Rev 2010, 19: 39
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Taxa de intubação em pacientes com SARA usando
VNI
Taxa de mortalidade em pacientes com SARA que usaram
VNI
Respir Care 2011; 56: 1583
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Cuidados paliativosDor e dispneia são os sintomas mais
comuns em pacientes terminaisCausas reversíveis x causas
irreversíveisUso de opióidesDireito à comunicaçãoEvitar internação em UTI
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• Dose de morfina foi menor no grupo VNI
Lancet Oncol 2013; 14: 219
Esca
la d
e Bo
rg
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Fibrose pulmonar idiopática Estudo retrospectivo 18 pacientes Critérios para VNI: fR, esforço e PaO2/FiO2<250mmHg NT-PróBNP: 634,6 (sucesso VNI) x 4528,8pg/mL (falha VNI)
Journal Critical Care 2014; 29: 562
Prob
abilid
ade
de so
brev
ida
Prob
abilid
ade
de so
brev
ida
VNI sucesso
VNI falha
Nt-proBNP ≤ 900
Nt-proBNP > 900
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VNI - pré-hospitalar
Mortalidade
Necessidade de IOT
Academic Emergency Medicine 2014; 21:960
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Mensagens finaisA intubação traqueal deve ser evitada sempre
que possível, mas não deve ser retardada Iniciar o suporte ventilatório com VNI:
◦ EAP◦ DPOC com descompensação grave◦ Pacientes com doenças neuro-musculares◦ Imunossuprimidos com comprometimento
moderado da troca gasosa
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Mensagens finaisSuporte ventilatório com VNI pode ser
considerado em:◦ Asma◦ SARA leve◦ Pneumonia◦ Fibrose pulmonar
A VNI pode ser uma alternativa de suporte ventilatório em pacientes em cuidados paliativos
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Mensagens finaisA oxigenoterapia pode ser utilizada em
casos leves (PaO2/FiO2 > 250mmHg) e sem acidose respiratória:◦ DPOC◦ Imunossuprimidos◦ Asma◦ Pneumonia◦ Fibrose pulmonar idiopática
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Mensagens finais
Os pacientes em VNI devem ser avaliados entre 30 e 120min. Considera-se sucesso:◦ Redução da frequência e do esforço
respiratório◦ Melhora da troca gasosa◦ Melhora do nível de consciência
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Obrig
ada!