แบบบรณาการในชมชน

เวทเสวนา ‘รวมพฒนาระบบสขภาพชมชน’ ครงท 8

24 เมษายน 2555 สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล

การดแล ผสงอาย

เวทเสวนา ‘รวมพฒนาระบบสขภาพชมชน’ ครงท 8

บรรณาธการ พญ.สพตรา ศรวณชชากร

รวบรวมเรยบเรยง พนดา วสธาพทกษ

คณะทำงาน สมพร ใชบางยาง ดวงพร เฮงบณยพนธ

สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.)

ทศนย ญาณะ ผการตน ฤทธศรบญ พฤกษา บกบญ

สำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน (สพช.)

เรงวชญ นลโคตร ณฐพชร ทองคำ ณฐกา สงวนวงษ

สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล

ปกและรปเลม วฒนสนธ สวรตนานนท

พมพท บ. ท คว พ จำกด

จดพมพโดย สำนกงานวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน (สพช.)

สถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล

ต.ศาลายา อ.พทธมณฑล จ.นครปฐม 13170

โทรศพท 02-4419040-3 ตอ 15-18

โทรสาร 02-4410163

Website: www.aihd.mahidol.ac.th,

www.thaiichr.org

สนบสนนโดย แผนงานพฒนาระบบสขภาพชมชน

ภายใตความรวมมอระหวางรฐบาลไทยกบองคการอนามยโลก

การดแลผสงอาย แบบบรณาการในชมชน

การดแลผสงอาย แบบบรณาการในชมชน

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �

ศ.เกยรตคณ นพ.ประเวศ วะส

กรรมการสภามหาวทยาลยผทรงคณวฒ

มหาวทยาลยมหดล

นพ.สมศกด ชณหรศม

เลขาธการมลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.)

พญ.สพตรา ศรวณชชากร

ผอำนวยการสถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล

พญ.ลดดา ดำรการเลศ

รองเลขาธการมลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.)

นพ.นพรตน วชรขจรกล

นายแพทยชำนาญการพเศษ หวหนากลมงานบรการทางการแพทย

โรงพยาบาลหางฉตร อำเภอหางฉตร จงหวดลำปาง

นางสมฉว แบงกศลจต

ผอำนวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลดอนชมพ

อำเภอโนนสง จงหวดนครราชสมา

นายฐตพงศ ศกดชยสมบรณ

นายกองคการบรหารสวนตำบลทางาม อำเภออนทรบร จงหวดสงหบร

เดอนเมษายนเปนเดอนสำหรบผสงวย ทงวยวฒและคณวฒ จง

ถอเปนโอกาสอนดสำหรบการจดเวทเสวนาการพฒนาระบบสขภาพ

ชมชน ครงท 8 ในหวขอการดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน โดย

การประชมแตละครงจะมหลายภาคสวนเขามารวมแลกเปลยนพดคย

ทำใหเราไดเหนตวอยางทดมากมาย และทกครงจะผลตเอกสารออกมา

เปนเลม ซงเมอถงชวงเวลาหนงคงจะมการรวบรวมสงเคราะหวา การ

พฒนาสขภาพชมชนในมตตางๆ เปนอยางไร

ขณะนประเดนเรองสงคมผสงอาย กำลงเปนประเดนทสำคญ

ครงนเราจงไดเชญทานทมประสบการณมาแลกเปลยนหลายทานดวยกน

ประกอบดวย นพ.นพรตน วชรขจรกล นายแพทยชำนาญการพเศษ

หวหนากลมงานบรการทางการแพทย โรงพยาบาลหางฉตร อำเภอ

หางฉตร จงหวดลำปาง ซงนาจะทำใหเหนภาพการเชอมตอทงระบบ

ตงแตโรงพยาบาลศนย (รพศ. - โรงพยาบาลทตงอยในระดบจงหวด)

โรงพยาบาลชมชน (รพช.) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล (รพ.สต.)

จนมาถงชมชน พรอมทงมมตจากทาง รพ.สต. โดย คณสมฉว แบงกศลจต

เปดประเดน พญ.สพตรา ศรวณชชากร ผอำนวยการสถาบนพฒนาสขภาพอาเซยน มหาวทยาลยมหดล

� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �

ผอำนวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลดอนชมพ อำเภอโนนสง

จงหวดนครราชสมา และอกสวนทสำคญคอ องคการบรหารสวนตำบล

(อบต.) ในฐานะของทองถน เราไดรบเกยรตจากคณฐตพงศ ศกดชย

สมบรณ นายกองคการบรหารสวนตำบลทางาม อำเภออนทรบร จงหวด

สงหบร มารวมพดคยดวยในวนน

แตกอนจะไปถงตรงนน เราไดเชญ พญ.ลดดา ดำรการเลศ รอง

เลขาธการมลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.) มากลาวถง

สถานการณและความตองการการดแลผสงอายในชมชนโดยสรป เพอให

เหนภาพกอนจะลงไปในรายละเอยดรปธรรมจากพนท และหลงจากเหน

ตวอยางบทเรยนทงหมดแลวคงจะมเวลาใหทกทานรวมแลกเปลยนกน

เรองผสงอายกำลงเปนประเดนใหญทวโลก เพราะคนสงอายม

จำนวนมากขน จงเกดความวตกกงวลกนไปทววาจะทำอยางไร เมอคนท

ทำมาหากนเลยงคนอนมจำนวนนอยลงโดยสดสวน สวนคนสงอายเองกม

ปญหาสขภาพ การเจบปวยเรอรง ในขณะเดยวกน การบรการสขภาพกม

ศ.เกยรตคณ นพ.ประเวศ วะส กรรมการสภามหาวทยาลยผทรงคณวฒ มหาวทยาลยมหดล

เปดประเดน

ราคาแพงขนเรอยๆ แลวจะเอาเงนทไหนมาใชจาย เงนทมอย ณ ขณะนก

ไมเพยงพออยแลว ลองไปดในประเทศสหรฐอเมรกา ขณะนกมเงน

ไมพอ แลวในอนาคตถาผสงอายมจำนวนมากขนจะทำอยางไรตอไป

จากการพยายามหาคำตอบ คดวา คำตอบคงไมมทางเปนอยาง

อน เราคงไมสามารถดแลผสงอายในโรงพยาบาลขนาดใหญได เพราะ

1) ไมสามารถดแลไดทวถง 2) ไมมคณภาพ และ 3) ราคาแพง คำตอบจง

อยทชมชน เราตองดแลกนเองแบบบรณาการในชมชน เพราะ

1) สามารถดแลไดทวถงและใกลชด การทชมชนดแลกนไดทวถงน เรยก

วา ‘กมมนต’ ตรงกบคำภาษาองกฤษวา ‘Activate’ 2) คณภาพด และ

3) ราคาไมแพง

วนนจงไดนำเรองการดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชนมา

พดคยกน และวธการทใช เราใชเวทนทเรยกวา เวทเสวนารวมพฒนา

ระบบสขภาพชมชน ซงเปนการใชวธการทางบวก ภาษาองกฤษเรยกวา

‘Appreciative approach’ (การสรางบรรยากาศชนชมและเหนคณคา

ในความสำเรจ) นนคอ นำเอาเรองดๆ ทมคนทำกนในพนท ไมวาจะเปน

โรงพยาบาลชมชน รพ.สต. ชมชน ทองถน หรอองคกรตางๆ มาแลก

เปลยนพดคยกน และทำใหเกดความเชอมโยง จนกระทงขยายตวออกไป

นอกจากนน วนนเรายงมองคกรทชอวา มลนธสถาบนวจยและ

พฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.) มารวมดวย ซงเปนองคกรทจะทำหนาท

รวบรวมสงดๆ เหลาน แตสงทตองตงคำถามตอไปกคอ จะทำอยางไรให

สงทเรารวาดน เกดขนกบคนทงประเทศ นเปนคำถามเชงนโยบายและ

ยทธศาสตร

� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �

บางท เรารวาอะไรด แตไมไดตงคำถาม ประโยชนจงเกดกบ

ตวของมนเองเพยงเทานน โดยเฉพาะมหาวทยาลยซงทำเรองตางๆ

มากมาย บางแหงเกาะตดกบเรองนนๆ มานาน 20-30 ป รวาอะไรด แต

ไมไดตงคำถาม สำหรบเรองของผสงอาย เราจะไมใหเกดเหตการณเชนนน

ถาเรารวาอะไรด เราจะตงคำถามวา ทำอยางไรสงทดจะเกดขนกบคนทง

ประเทศ และตงคำถามตอไปอกวา ทำอยางไรจะเกดสงทดขนกบคนทง

โลก เพราะพนองประเทศอนๆ กเปนเพอนมนษยของเราเหมอนกน

มอะไรดกตองเชอมโยงและพาไปดวยกนหมดทงโลก

ขออนญาตถอโอกาสนแนะนำใหทกทานรจกมลนธสถาบนวจย

และพฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.) สนๆ เพราะ ทาน นพ.บรรล ศรพานช

ในฐานะประธานมลนธ กคดคลายกบสงทอาจารยประเวศไดกลาวถง คอ

อยากจะเหนเรองดๆ ในเรองผสงอายเกดขนอยางกวางขวาง โดยอยบน

ฐานของการสรางความร

นพ.สมศกด ชณหรศม กรรมการสภามหาวทยาลยผทรงคณวฒ มหาวทยาลยมหดล

เปดประเดน

ทานเคยปรารภวา ทผานมา การทำงานเรองผสงอาย มอย 2

แบบคอ แบบท 1 คนซงคดทำเรองผสงอายแบบคดไปเรอย จะมเหตผล

ทมาทไปหรอไมกตามแต ไมไดใสใจจรงจง นโยบายบางอยางจงไมเหมาะ

สมสอดคลอง ดงเชนเรองโรงพยาบาลและสถานดแลผสงอายเปนตวอยาง

และแบบท 2 ดเหมอนจะยงมคนทมความเชอผดๆ เกยวกบผสงอายอย

เยอะมากวา ผสงอายเปนภาระของสงคม ทงทความจรงแลว ผสงอาย

เปนทรพยสมบตทมคามาก

ทำอยางไรเราจะทำใหเกดความรความเขาใจในเรองเหลาน

มลนธจงกอตงขนมาเพอทำงานในเรองของการสรางความรและการ

เผยแพรความร โดยหวงวาจะเปนสวนหนงททำใหเกดการพฒนานโยบาย

และระบบทเกยวของ ซงวนน คณหมอลดดาจะมาเลาถงพนททเราไป

ทำงานกนมา แมจะเปนพนทเลกๆ แตกหวงวาจะเปนโอกาสในการ

แลกเปลยนเรยนรกบพนทอน เพอนำไปสการทำใหระบบสขภาพหรอ

ระบบชมชน-สงคม เชอมโยงกน อนจะทำใหสงคมผสงอายของเราดขน

ไปเรอยๆ

10 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 11

ชวงท 1 : สถานการณ และความตองการการดแลผสงอาย ในชมชน พญ.ลดดา ดำรการเลศ รองเลขาธการมลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.)

อก 20 ปขางหนา เราจะมผสงอาย จำนวน 1 ใน 4 ของประเทศ หมายความวา หากมคนเดนมา 4 คน ในจำนวนนน จะเปนผสงอาย 1 คน

ตามปรกตในเดอนเมษายน ทางมลนธจะมหนาทเดนสายไป

เผยแพรงานและแลกเปลยนในประเดนผสงอายตามทตางๆ เพราะ

ปจจบน สงคมไทยกาวเขาสสงคมผสงอายอยางเตมตวแลว เดอนน

กจกรรมจงคอนขางชกชม โดยวนนจะมาพดถงสถานการณภาพรวมของ

ผสงอายไทยในระดบประเทศวาเปนอยางไร

เรมจากโครงสรางประชากรของประเทศไทย (Population

structure) เมอป ค.ศ.1990 (พ.ศ.2533) โครงสรางจะเปนรปทรงปรามด

นนคอ มจำนวนเดกเยอะและผใหญนอย แตเมอเวลาผานไป โครงสราง

ประชากรเกดการเปลยนแปลง เดกเกดนอยลง คนมอายยนยาวมากขน

เนองจากการพฒนาดานตางๆ มาเปนลำดบ จากรปปรามดเดม กจะม

ลกษณะปานขนเรอยๆ จนกลายมาเปนรปทรงโอง ในป ค.ศ.2020 (พ.ศ.

2563) เพราะฐานขางลางซงเปนเดกจะแคบลง และขางบนซงเปนผสงอาย

จะกวางขน

หากลองประมาณการจำนวนตวเลขประชากรผส งอาย

(Estimates of Elderly Population) ซงหมายถง คนอาย 60 ปขนไป

ในป ค.ศ.2010 (พ.ศ.2553) มจำนวนผสงอายอยทรอยละ 11.5 หรอ

12 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 13

ประมาณ 7 ลานคน ประมาณการวา ในป ค.ศ.2020 (พ.ศ.2563) หรออก

8 ปขางหนา จะมจำนวนผสงอายเพมขนเปนรอยละ 15 และอก 20 ป

ขางหนา เราจะมผสงอาย จำนวน 1 ใน 4 ของประเทศ หมายความวา

หากมคนเดนมา 4 คนในจำนวนนนจะเปนผสงอาย 1 คน

เมอมจำนวนผสงอายเยอะขน อายคาดเฉลยกยนยาวขนดวย

โดยในป 2552 มการประมาณการจากนกประชากรศาสตรวา เพศชายจะ

มอายคาดเฉลยอยทประมาณ 68.5 ป และเพศหญงจะมอายคาดเฉลย

อยทประมาณ 75 ป ซงคาดการณวาตวเลขนจะเพมมากขนเรอยๆ และ

ในอก 20 ปขางหนา อายคาดเฉลยอาจจะยนยาวถง 80 ป

เมออายยนยาวขน การอยในสภาพปรกต พงพาตวเองได ม

สขภาพด กยอมจะเปลยนแปลงไป นกประชากรศาสตรไดทำการ

คาดคะเนประชากร (Projection) ถงจำนวนปทอยในภาวะทพพลภาพไว

โดยใชฐานอายทแตกตางกน ถาใชตวเลขป 2539-2540 ฐานจะอยทอาย

60 ป ซงมจำนวนปทอยในภาวะทพพลภาพระหวาง 4-6 ป แตถาใช

ตวเลขป 2545 กบป 2550 จะมฐานอยทอาย 65 และ 80 ป (แบงออก

เปน 2 ฐานอาย) ซงป 2545 มจำนวนปทอยในภาวะทพพลภาพ ประมาณ

8-12 ป (ฐานอาย 65 ป) และ 5-6 ป (ฐานอาย 80 ป) และป 2550

มจำนวนปทอยในภาวะทพพลภาพ ประมาณ 6-10 ป (ฐานอาย 65 ป)

และ 5-6 ป (ฐานอาย 80 ป)

ผสงอายทอยในชวงทายของชวต มระยะเวลาทอยในภาวะ

ทพพลภาพซงตองพงพาผอน ทำใหเกดความจำกดในการทำกจวตร

ประจำวนตางๆ เชน การกนขาว อาบนำ แตงตว เขาหองนำ ขบถาย ฯลฯ

โดยนกประชากรศาสตรไดคาดการณจำนวนผสงอายทมภาวะพงพงระดบ

ตางๆ ระหวางป 2547-2567 ในเรองความจำกดในการทำกจวตรประจำวน

ตงแต ไมม เลกนอย ปานกลาง รนแรง จนถงรนแรงมาก

โชคดทกลมซงไมมความจำกดในการทำกจวตรประจำวนนนม

อยคอนขางเยอะ แตเมอพจารณาแนวโนมจากป 2552 ไปจนถงป 2567

จะพบวา ตวเลขในกลมรนแรงเพมจำนวนมากขนเรอยๆ จากหลกหมนขน

ไปเปนหลกแสนรายในระยะเวลาอก 20 ปขางหนา แสดงถงวา อายท

ยนยาวออกไป หากไมมการเตรยมตวรองรบทด ภาวะเหลานจะเปนสงท

สงคมและประเทศชาตตองเผชญ

จากการสำรวจความพการของสำนกงานสถตแหงชาต ในป

2��0 วามจำนวนผสงอายอตรารอยละเทาไหรทตกอยในภาวะความ

พการทงประเทศ โดยภาพรวมแลว พบวา ในบรรดาคนพการ 100 คน

จะมคนพการทเปนผสงอาย ประมาณรอยละ 1�.3 โดยอยในเขต

เทศบาล รอยละ 9.7 และนอกเขตเทศบาลรอยละ 17.5 ซงมากกวาใน

เขตเทศบาลถง 2 เทาตว แสดงใหเหนถงคณภาพชวตและการดแลทไม

เพยงพอ ทำใหคนเหลานตองตกอยในภาวะความพการ

นกวชาการดานผสงอายมองวา ชวงชวตของผสงอายในการ

เตรยมตวเรองการพฒนาคณภาพชวต จะอยในชวงวยตงแตกอนอาย 60 ป

จนถง 80 ป สงทถอเปนความจำเปนและเปนประเดนทตองพฒนา

ประกอบดวย การเตรยมการดานการสนบสนนทางสงคม (Social

Support) การบรการดแลสขภาพ (Health Care Service) ตงแตการ

เจบปวยเฉยบพลน (Acute illness) การปองกนภาวะทพพลภาพ

(Disable) จนกระทงถงระยะสดทาย (Death) ทงท โรงพยาบาล

(Hospital) บาน (Home) และสถานดแลผปวยระยะสดทาย (Hospice)

14 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 1�

รวมทงยงมเรองของการเตรยมสภาวะแวดลอมในบาน (Housing)

ใหเหมาะสมกบการใชชวตทพงพาผอนนอยทสด (Home Adaptation)

การเตรยมการดานเงนออม (Money Saving/Income) เพอดแลตวเอง

ในชวงชวตทเหลอ ระหวางระยะเวลา 20 ปทไมมรายไดจะอยอยางไร

ตลอดจนเรองของความร (Knowledge) ทศนคต (Attitude) กจกรรม

เพอสขภาพ (Activity for Health) เหลานเปนประเดนทตองใหความ

สนใจ (Concern) ในการพจารณาเรองคณภาพชวตผสงอาย

นพ.บรรล ศรพานช ซงเปนประธานมลนธ ทานทำงานเรอง

ผสงอายมานาน 30-40 ป สมผสกบผสงอายมามาก รวมทงไดเขารวมกบ

องคกรนานาชาตตางๆ ทำใหมขอสรปอยางหนงสำหรบผสงอายไทยวา

ในชวงบนปลายชวต สงทเขาตองการมากทสดกคอ ความสข ซงเกด

จากการมคณภาพชวตทด อนประกอบดวย 3 เสาหลก คอ

เสาหลกท 1 สขภาพ แนนอนวาเมอเขาสระยะสดทาย ปญหา

เรองความเสอมของสขภาพรางกายยอมจะตามมา ดงนนสขภาพกาย จต

สงคม และปญญา จงเปนสงทตองใหความสนใจ

เสาหลกท 2 ผสงอายจะมคณภาพชวตทด มชวตชวา ไม

หอเหยว จะตองมสวนรวมกบสงคม ไดทำงานรวมกบผอน สราง

ปฏสมพนธ (Interaction) โดยเปนไดทงการทำงานเพอใหเกดประโยชน

แกตนเอง หาเลยงชพ ใหมอาชพเสรม หรอทำประโยชนกบผอนทำ

ประโยชนกบสงคม ใหมคณคา เปนภมปญญาของสงคม สงเหลานจะ

ทำใหผสงอายมชวตชวา และใชชวตบนปลายไดอยางมคณภาพชวตทด

และ เสาหลกท 3 คอเรองของความมนคง การมรายได ม

สภาวะเศรษฐกจทดเพยงพอจะดแลตวเองจนถงบนปลายชวต มความ

ปลอดภย มครอบครวอบอน มชมชนและสงแวดลอมทด ทำใหมชวตอย

อยางมความสข

เวลาเรามองผสงอายจะตองมองคประกอบของทง 3 เสาหลกน

คอ สขภาพ การมสวนรวมกบสงคม และความมนคง ทงหมดจะตอง

บรณาการรวมกน แยกจากกนไมได

อาจารยทานยงบอกอกวา ครอบครวไทยเปนครอบครวของ

‘มนษย’ ครอบครวฝรงเปนครอบครวของ ‘นก’ หมายความวา นก...

พอเตบโตขนกจะบนออกจากรงไป แตครอบครวของไทย ยงคงอยรวมกน

เพราะฉะนนถาหากเราไปเอาทฤษฎฝรงมาทงหมด กจะไมสามารถปรบ

เขากบครอบครวของไทยได ดงนนการจะทำอะไรกตามตองอยภายใต

บรบทของสงคม ชมชน และวฒนธรรมไทย

เรองคณภาพชวตและสขภาวะผสงอาย สงสำคญทสดทจะ

เปนตวคนหาและบงบอกถงสถานการณปญหาคอ การมฐานขอมล

ชมชน/ผสงอาย เพราะแตละแหงยอมไมเหมอนกน เปนไปตามแตบรบท

วฒนธรรม และวถชวตของพนท

โดยถาพจารณาตาม 3 เสาหลกทกลาวถงขางตน

1) ดานการมสวนรวมกบสงคม ณ ขณะนเรามชมรมผสงอาย

ทจดทะเบยนกบสภาผสงอายแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ

ประมาณ 28,000 แหงทวประเทศ กระจายอยทงระดบหมบานและ

องคกร แตกไมไดแปลวา ชมรมผสงอายทมอยทงหมดจะเขมแขง ซงสงท

พบกคอ การมชมรมทำใหผสงอายไดมารวมกลม มสงคม และทำกจกรรม

รวมกน

1� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 1�

สวนเรองของครอบครว สงคมไทยเปนสงคมทครอบครว

สวนใหญยงอยกบผสงอาย ไมคอยมลกษณะของครอบครวทผสงอายอย

เพยงลำพงเทาไหรนก อยางไรกตาม จากการสำรวจของสำนกงานสถต

แหงชาต พบวา นบวนผสงอายไทยจะอยตามลำพงเพมมากขนเรอยๆ ซง

อาจจะเปนเพราะปจจยจากการเปลยนแปลงทางเศรษฐกจและสงคมท

ทำใหลกหลานตองออกไปเปนแรงงานตางถน

นอกจากน หลายภาคสวน โดยเฉพาะกระทรวงการพฒนาสงคม

และความมนคงของมนษย กพยายามพฒนาใหเกดศนยรวมของการทำ

กจกรรมผสงอาย เรยกวา ศนยอเนกประสงคสำหรบผสงอาย เพอทจะ

ทำใหเกดการรวมกลม สรางอาชพ สรางรายไดเสรม ทำใหเกดการรวมกน

ของภมปญญาทองถนใหไดรบการตอยอด ถายทอดออกไป รวมทงบางแหง

ยงไดจดใหมการบรการทางสงคม แตทงหมดนกมจำนวนไมมากนก ลกษณะ

การดำเนนการกยงคงเปนการสงเคราะหเฉพาะหนา และขาดความเขาใจ

ในหลกการทจะตองทำใหเกดการมสวนรวมทางสงคม

2) ดานสขภาพ จากขอมล 2 แหลงคอ สำนกงานสถตแหงชาต

และรายงานการสำรวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย โดย

สำนกงานพฒนาระบบขอมลขาวสารสขภาพ พบวา ถามการคดกรองแบง

ประเภทผสงอายตามภาวะการเจบปวยและภาวะการพงพง จะสามารถ

คนหากลมเปาหมายไดเจอ ซงผสงอายทมอายมากกวา 80 ป มความ

ตองการการดแลมากกวาคนกลมอนประมาณ 5-10 เทา เพราะฉะนนจง

จำเปนตองมเรองระบบและชองทางการเขาถงบรการสาธารณะแยกเฉพาะ

ตางหากสำหรบคนกลมน

อกทงบรการสขภาพทมอย ไมวาจะเปนบรการการตรวจรางกาย

การฟนฟสภาพและกายภาพบำบด หรอแมแตการดแลสขภาพอนๆ กยงม

ขอจำกด ทำไดไมครอบคลมทวถงนก สาเหตสำคญสวนหนงเปนเพราะ

ผสงอายเขาถงบรการไดยาก เนองจากมขอจำกดทางดานการเดนทางไป

รบบรการทหนวยบรการ เพราะฉะนนการปรบปรงระบบบรการสขภาพ

เชงรกจงเปนเรองทาทายสำหรบการดแลผสงอายในครอบครวและชมชน

และ 3) ดานความมนคง ทงทางเศรษฐกจและสวสดการสงคม

ณ ขณะน ในชมชน หมบาน จะมสวสดการสงคมทมาจากการรวมกนเกบ

ออม ซงทำเปนการภายในของชมชนเอง เพอชวยดแลตงแตเกดจนตาย

ผสงอายเองกจะไดรบสวสดการเหลานดวย ไมวาจะเปนเรองการเจบปวย

หรอวาบางสวนกพยายามจดใหเปนรปแบบของบำนาญ นอกจากนยงม

เรองของเบยยงชพผสงอาย ซงรฐบาลทแลวไดทำใหเบยยงชพกลายเปน

ระบบบำนาญพนฐานททกคนมสทธไดรบ ปจจบนกำลงพฒนาใหเปนแบบ

ขนบนได รวมทงมการสรางระบบบำนาญดวยรปแบบอนๆ ซงถอเปนจด

เรมตนของการพฒนาระบบ

เมอพดถงระบบบำนาญทรฐบาลทแลวไดตงขนมา มกองทนหนง

เรยกวา กองทนการออมแหงชาต (พระราชบญญตกองทนการออม

แหงชาต พ.ศ.2554) ณ ขณะนยงไมไดเรมตนเปดรบสมครสมาชก

กฎหมายในการจดตงกองทนดงกลาวไดบญญตบทเฉพาะกาลไววา

อนโลมใหผทมอาย 60 ป ซงความจรงไมมสทธในการออมเพอรบสทธ

ชราภาพแลว สามารถออมได เปนระยะเวลา 10 ป โดยรฐบาลจะรวม

จายเงนสมทบดวย เพอทวา หากผสงอายมอายยนยาว ในชวงอาย 70 ป

กจะไดรบสทธประโยชนตรงนเพอนำไปดแลชวงชวตทยงเหลออย

1� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 1�

เมอกลบไปดระบบการใหบรการสขภาพในชมชน จากคมอการ

ใหบรการในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพปองกนโรค ป 2552 พบวา การท

ระบบมผสงอายและผดแล/ครอบครวเปนศนยกลาง จะมบทบาทอย

ดวยกนทงหมด 3 องคประกอบ คอบทบาทขององคกรปกครองสวน

ทองถน (อปท.) บทบาทของผใหบรการ และบทบาทของชมชน แสดง

ดงแผนภมดานลาง

จากแผนภม บทบาทขององคกรปกครองสวนทองถน จะทำเรอง

ของนโยบายสวสดการสงคม สนบสนนใหเกดการรวมกลม และการ

ทำงานของผสงอาย รวมทงเรองการจดสรรงบประมาณ พดงายๆ วา เปน

‘เจามอ’ ในพนท

ทางดานบทบาทของผใหบรการ ซงหมายถง หนวยบรการ

ทงหลาย จะตองทำใหผสงอายเขาถงบรการใหไดมากทสด รวมทงรปแบบ

การบรการตองผสมผสาน บรณาการ ตงแตการคดกรอง การปรบเปลยน

พฤตกรรม จนกระทงถงการดแลสขภาพทวไป

และในสวนบทบาทของชมชน ตองเตรยมความพรอมใหชมชน

เกดความเขาใจ รบรคณคาของผสงอาย รวมถงการชวยเหลอ พฒนา

ศกยภาพผสงอาย สรางระบบแกนนำ อาสาสมคร และเครอขายในการ

ดแลผสงอาย พงพากนเองภายในชมชน กอนทจะพงพาผใหบรการ

ทงหมดนเปนแนวทางทเขยนไว วาระบบบรการปฐมภมแบบใหม

จะตองใชชมชนและพนทเปนฐาน ผานรปแบบการทำงานเชงรกและ

ผสมผสาน

ทมา:คมอการใหบรการในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพปองกนโรคป2552

แผนภม แนวทางการพฒนาระบบและกระบวนการดแลผสงอายใหครอบคลมและมคณภาพ

เปาหมาย: ผสงอายมสขภาพทด มชวตชวา ปองกนการเจบปวย/ภาวะแทรกซอน

รปแบบบรการ-เขาถง/ตอเนอง/องครวม/ผสมผสาน/ประสานบรการ 1A4C

- คดกรอง/ปรบพฤตกรรมเสยง - ดแลโรคเรอรง/ภาวะ ทพพลภาพ - ดแลตอเนองทบาน - ดแลระยะสดทายชวต

- ผใหบรการ - จดการ และประสานงาน - เสรมศกยภาพ/

สนบสนน

บทบาท ผใหบรการ

ผสงอาย ผดแล/ครอบครว

บทบาทองคกร ปกครองทองถน

- เตรยมชมชนเขาใจ รคณคาสงอาย/โรค/การชวยเหลอ/หาศกยภาพ

- สรางแกนนำ/อาสาสมคร เครอขาย/ชมรม

บทบาทชมชน

- นโยบายทเออใหผสงอายมชวตอยางมศกดศร และมคณภาพชวตทด

- สงเสรมการเรยนรในการปรบตว - สนบสนนการรวมกลมและการ

ทำงานของผสงอาย - สนบสนนงบประมาณ

20 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 21

ชวงท 2 : การดแลผสงอาย แบบบรณาการในชมชน (1) บทเรยน การจดการ เชอมประสานภาค ในการดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน นพ.นพรตน วชรขจรกล นายแพทยชำนาญการพเศษ หวหนากลมงานบรการทางการแพทย โรงพยาบาลหางฉตร อำเภอหางฉตร จงหวดลำปาง

จะทำอยางไรไมใหผสงอาย เกดความพการ และมภาวะพงพงนอยทสด หรอเมอมความพการ และภาวะพงพงเกดขน เขาจะตองไมถกทอดทงจากครอบครว และชมชน ตลอดจนคณภาพชวต ของผสงอายในอำเภอ รวมทงผดแลจะตองดขน

ระบบการดแลผสงอายของอำเภอหางฉตร เนนเรองการดแล

ผสงอายระยะยาว (Long-term care) จากสถานพยาบาลสชมชน โดย

การมสวนรวมของทกภาคสวน

เบองตน อยากจะขอกลาวถงขอมลทวไปกอน อำเภอหางฉตร

ประกอบดวย 7 ตำบล 73 หมบาน และ รพ.สต. 10 แหง มจำนวน

ประชากร 53,000 คน เปนผสงอาย รอยละ 14.24 (7,665 คน) ม

อาสาสมครดแลผสงอายทง 7 ตำบล จำนวน 180 คน และมชมรม

ผสงอายครอบคลมทกหมบาน ซงคอนขางมความเขมแขงพอสมควร

ประเภทของผสงอายในอำเภอหางฉตร ถาจำแนกตามการ

ชวยเหลอตนเอง จะแบงออกเปน 3 กลมคอ กลมท 1 เปนกลมท

ชวยเหลอตนเองและสงคมได ซงถอเปนคนสวนใหญ มจำนวนรอยละ

75.54 (5,790 คน) กลมท 2 เปนกลมทชวยเหลอตวเองไดบาง มจำนวน

รอยละ 21.12 (1,619 คน) และกลมท 3 เปนกลมทชวยเหลอตวเองไมได

ถอเปนผพการ มจำนวนรอยละ 3.34 (256 คน)

22 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 23

กอนหนาน การดำเนนงานเรองผสงอาย มการดำเนนการมา

เรอยๆ ทงในสวนของชมชน โรงพยาบาล และ อปท. แตยงไมไดมา

เชอมโยงกน เราเรมมาทำงานเปนเครอขายเชอมโยงกนตงแตป 2552

ซงในสวนของโรงพยาบาลหางฉตร หลงจากพจารณาขอมลจดแขง-จดออน

กพบวา ชมรมผสงอายของอำเภอเราคอนขางเขมแขง และผรบบรการ

สวนใหญเปนผสงอาย แตจะมปญหาคอ ผสงอายสวนมากมโรคประจำตว

เรอรงและไมคอยมคนดแล ถอเปนกลมเสยงทจะกลายเปนผพการ

จากจดนนทำใหเกดความทาทายในการดแลผปวยของโรงพยาบาล

หางฉตรวา จะทำอยางไรไมใหผสงอายเกดความพการ และมภาวะ

พงพงนอยทสด หรอเมอมความพการและภาวะพงพงเกดขน เขาจะ

ตองไมถกทอดทงจากครอบครวและชมชน ตลอดจนคณภาพชวตของ

ผสงอายในอำเภอ รวมทงผดแล จะตองดขน

จงเกดเปนนโยบายดานงานผสงอายของโรงพยาบาลหางฉตร

ดงน 1) ผสงอายเขาถงบรการตามสทธประโยชนอยางทวถง 2) มการ

พฒนาองคความรดานการดแลผสงอาย 3) ผสงอายไดรบการดแลแบบ

องครวมอยางตอเนอง และ 4) เนนการดแลอยางมสวนรวมของชมชนใน

การดแลผสงอาย

หลงจากไดรบโจทยมาจากผอำนวยการโรงพยาบาล เราพบวา

การดแลผสงอายในระยะยาว ไมสามารถจะดแลไดเฉพาะในเครอขาย

สขภาพเทานน แตยงตองอาศยเครอขายระดบอำเภอ ไมวาจะเปนเครอขาย

ทางดานองคกรปกครองสวนทองถน ผนำชมชน ชมรมผสงอาย ฯลฯ จง

ไดนำความทาทายดงกลาวไปปรกษากบทมงานทงหมดในอำเภอ โดยไป

เขาพบทานนายอำเภอ ชแจงถงความจำเปนทจะตองดแลผสงอายใน

ระยะยาว และขอใหทานรบหนาทเปนหวหนาทม เมออธบายเหตผลใหฟง

ทานกเขาใจและเหนดวย จงใหมการจดประชมและวางโครงสรางของ

คณะกรรมการระดบอำเภอขนมา เพอใหการดำเนนงานเกดความตอเนอง

คณะกรรมการระดบอำเภอ ประกอบดวย คณะกรรมการ

อำนวยการ คอหวหนาสวนราชการตางๆ และคณะกรรมการดำเนนงาน

คอผทรบผดชอบงานผสงอายของแตละหนวยงาน จากนนจงจดตงศนย

ประสานงานผสงอายในอำเภอขน ซงโรงพยาบาลหางฉตรเองมศนย

Home Health Care (HHC) อยแลว จงตกลงรวมกนใหใชศนย

HHC เปนศนยประสานงานผสงอายในอำเภอ โดยมสถานทตงอยใน

โรงพยาบาล

โดยปรกต ศนย HHC ของโรงพยาบาลหางฉตรจะประสานงาน

กบโรงพยาบาลจงหวด และ รพ.สต.ในพนทอยแลว เมอจดตงเปนศนย

ประสานงานผสงอายในอำเภอ เราจงไดเพมการประสานงานกบองคกร

อนทเปนองคกรภายนอกทางดานสงคมระดบอำเภอ/จงหวด รวมทง

ประสานความรวมมอกบชมชน ทงนขนอยกบความพรอมของแตละตำบล

ดวย ในสวนของตำบลทมความพรอม สามารถรบนโยบายจากระดบ

อำเภอไปสานตอ กจะมการจดประชมและตงคณะกรรมการระดบ

ตำบลขนมา โดยเจาภาพหลกกคอ องคกรปกครองสวนทองถน ซงใน

ตอนแรกนน ทาง รพ.สต. จะเปนหนวยทเขาไปเปนจดเรมตนวางหลกใน

การทำงานใหกอน

24 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 2�

หลงจากรบมอบนโยบาย ทางโรงพยาบาลหางฉตรกไปศกษาดงาน

ตามทตางๆ วา การดแลผสงอายระยะยาว จำเปนตองประกอบดวยอะไร

บาง จากนนเรากเรมมองคกรภายนอกเขามาสนบสนน อยางเชน UNFPA

(United Nations Population Fund - กองทนสหประชาชาตเพอ

ประชากร) ไดเขามาทำงานในพนทโดยใหงบประมาณสนบสนนเรองการ

อบรมอาสาสมครดแลผสงอายทบาน (อผส.) ระดบอำเภอ สวนของแพทย

และพยาบาลเอง โดยสวนตวกมโอกาสไปอบรมการดแลผสงอายท

โรงพยาบาลรามาธบด ซงเปนหลกสตรระยะสน ทางดานพยาบาล กไดรบ

การอบรมเพอเพมพนความรใหครอบคลมมากขน

อยางไรกตาม เนองจากเราเปนองคกรทางดานสขภาพ จงมอง

การดแลผสงอายจากมมมองทางดานสขภาพเปนหลก โดยมเปาหมายเพอ

การดแลผสงอายระยะยาว ทงดานการดแลรกษาและการดแลเลยงด ซง

การจะทำเรองการดแลระยะยาวไดด เราตองดแลในระยะอนใหดดวย

การดแลระยะยาวจงจะดขนตาม ไมวาจะเปนการดแลผปวยแบบไป-กลบ

(Ambulatory care) การดแลผปวยระยะเฉยบพลน (Acute care) ซง

เปนการดแลระยะเรมตน ตอจากนนจงจะเปนการดแลระยะกลาง (Inter-

mediate care) กอนทจะไปสการดแลระยะยาว (Long-term care)

โดยมรายละเอยดดงน

การดแลผปวยแบบไป-กลบ (Ambulatory care) การดแลผปวยแบบไป-กลบ (Ambulatory care) ถาเปนการ

ดแลทวไปในโรงพยาบาลและ รพ.สต. เราจะเนนเรองการคดกรองโรคใน

กลม Geriatric Syndrome หรอกลมโรคเฉพาะในผสงอาย 1 ซงทำให

เกดความพการและภาวะการพงพงในผสงอาย และมการจดตงคลนค

ผสงอาย ซงสามารถดแลในระดบทโรงพยาบาลชมชนทำได โดยจะมการ

ประเมน ปองกน สงเสรม รกษา และฟนฟในคลนค รวมทงประสานงาน

กบศนย HHC เรองระบบสงตอผปวย (Refer) การนดดอาการ F/U

(Follow Up) การจดระบบทางดวน (Fast Tract) เพออำนวยความสะดวก

แกผสงอายทมอายเกนกวา 80 ป ตลอดจนการปรบสงแวดลอมในสถาน

บรการ เนนการบรการผสงอายใหเขาถงบรการไดงาย สะดวก และ

ปลอดภย

เมอเปรยบเทยบระหวาง ‘ระบบเดม’ ซงเราเคยใหการดแล

ผสงอาย กบ ‘ระบบพฒนา’ เพอใหการดแลผสงอายดขน เราไดพจารณา

วา ระบบเดมมอะไรอย ควรจะปรบเปลยนอะไร ไมใชทำใหมทงหมด แตด

สวนทยงขาด และเพมเตมหลงจากมองคความรเรองผสงอายเพมมากขน

ปญหาของ ‘ระบบเดม’ คอ ระบบการคดกรองสำหรบผสงอาย

และการทเรารกษาแตโรค มองโรคเปนหลก ผสงอายเขามาดวยโรคไหนก

1 กลมโรคเฉพาะในผสงอาย (Geriatric Syndrome) เชน ภาวะหกลมซำซอน ภาวะสญเสยความสามารถในการเดน ภาวะกลนปสสาวะไมอย ความบกพรองทางสตปญญา ภาวะทพโภชนาการ การเกดผลขางเคยงเนองจากการใชยา (http://www. si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=799)

2� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 2�

รกษาโรคนน แตไมไดมองภาพรวมวา ผสงอายมปญหาอยางอนแทรกซอน

อยดวยหรอเปลา ซงอาจจะทำใหเขามภาวะพงพงหรอพการในอนาคต เรอง

รปแบบของคลนคผสงอาย ตอนแรกนนกยงไมชดเจนวาจะเปนแบบไหน

เพยงแคตกลงรวมกนวาควรจะม ขณะเดยวกนผสงอายทเจบปวยเรอรงก

เขาถงบรการลำบาก เพราะสวนมากจะอยตามลำพง หรอไมลกหลานกไป

ทำงาน ทำใหขาดนดบอย เนองจากไมมคนมาสง

เราจงนำปญหาเหลานมาปรบปรงการบรการ โดย ‘ระบบ

พฒนา’ จะสรางระบบคดกรองทงาย และใชไดทกจด รวมทง รพ.สต

และประสานนดเขาคลนกผสงอาย ผสงอายคนไหนทเปนผพการหรอ

อายมาก เราจะลดควใหกอน คลนกสงอายดงกลาว จะอยในรปแบบคลนก

พเศษโดยสหวชาชพ ซงทำงานแบบ One stop service (บรการตรวจ

สขภาพแบบจดเดยวเบดเสรจ) และจดสภาพแวดลอม จดรบยาตางๆ ใหม

ความเหมาะสมกบผสงอาย เนนการดแลแบบองครวม ครอบคลมปญหา

ผสงอาย และประสานงานผานศนย HHC ในกรณทจำเปน ดานการเขา

ถงบรการในสวนผสงอายทมโรคเรอรง หากไมสามารถเดนทางมารบยา

รกษาโรคประจำตวได ทาง รพ.สต.จะตดตามผสงอายไปถงในชมชน

โดยจะมพยาบาลเวชปฏบตออกไปใหบรการผสงอายทเขาถงบรการลำบาก

ใหสามารถรบบรการไดเหมอนในโรงพยาบาลหรอ รพ.สต. และมการ

ตรวจคดกรองภาวะสขภาพรวมกบทองถน

การดแลผปวยระยะเฉยบพลน (Acute care) การพฒนาระบบการดแลผปวยใน ซงมทงการเจบปวยเฉยบพลน

และหลงการเจบปวยเฉยบพลน เพอจะเชอมโยงไปสชมชน ในสวนของ

‘ระบบเดม’ ททำอย เราจะดแลเหมอนผปวยทวไป คอ ดแลเรองโรคเปน

หลก ยงขาดการประเมนรอบดาน และสวนใหญจะรบจำหนายผปวย

(Discharge - การสนสดการรกษาของผปวยในโรงพยาบาล) เพราะม

วนนอนนาน ซงทผานมา เราขาดการวางแผนจำหนาย (Discharge plan)

อยางเปนระบบโดยสหวชาชพ เพอเตรยมชมชนใหมความพรอมกอนจะ

จำหนายผปวยใหกลบบานอยางปลอดภย เราจงมาปรบตรงน โดย ‘ระบบ

พฒนา’ จะมการประเมนปญหาสำหรบผสงอายโดยเฉพาะตงแตแรก

รบ และดแลตามปญหาโดยสหวชาชพ ทางดานการวางแผนจำหนาย

จะตองครอบคลมทงดานกาย จต สงคม และศนย HHC ซงเปนระบบท

เชอมประสานไปยงชมชนจะตองมการพฒนาใหดขน

การดแลผปวยระยะเฉยบพลน นอกจากดแลเรองโรคททำใหเขา

ตองมานอนโรงพยาบาลแลว เราจะตองประเมนและจดการปญหา

ผสงอายดวย เชน การประเมนกจวตรประจำวน (ADL: Activities of Daily

Living) วาหลงจากการเจบปวย ADL ลดลงมากขนาดไหน จะทำใหดขน

อยางไร, แผลกดทบ (Bedsore), อาการสบสนเฉยบพลน (Delirium),

การพลดตกหกลม, ภาวะการขาดสารอาหาร (Nutrition), การใชยารวมกน

หลายขนาน/หลายชนด (Polypharmacy) เหลานเปนตน ถาผปวยมา

นอนโรงพยาบาล เราจะมทมสหวชาชพคอยประเมนเรองตางๆ เหลานให

เพอเปนขอมลและสรปผลการดแลรกษาวา จะตองดแลอยางไรตอใน

ชมชน

ทางดานการดแลโดยทมสหวชาชพ หลงจากทผปวยเรมดขนจาก

การรกษาโรคเฉยบพลน วชาชพสำคญทเขามามบทบาทในการดแลคอ

นกกายภาพบำบด ซงเมอเรมทำงานตรงน ทานผอำนวยการโรงพยาบาลก

2� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 2�

สนบสนนโดยเพมนกกายภาพบำบดจาก 1 คน เปน 3 คน เพราะเรา

จำเปนตองใชนกกายภาพบำบด ดแลทงผปวยในโรงพยาบาลและในชมชน

รวมทงมการประเมนปญหา (กาย, จต, สงคม) โดยทมสหวชาชพวา

ผสงอายทมานอนโรงพยาบาลมความจำเปนทจะตองวางแผนจำหนายโดย

ทมสหวชาชพหรอเปลา เพราะคนทตองนอนโรงพยาบาลสวนใหญจะเปน

ผสงอาย เราจะคดกรองเบองตนดวยแบบประเมนความจำเปนในการ

วางแผนจำหนาย ถาคะแนนนอยกวา 20 คะแนน จะใชแบบฟอรมการ

วางแผนจำหนาย D-METHOD 2 แตถามคะแนนตงแต 20 คะแนนขนไป

จะวางแผนจำหนายโดยสหวชาชพ และสงตองานเยยมบาน เพราะม

ปญหามาก ตองไดรบการดแลอยางตอเนองในชมชน

การดแลระยะกลาง (Intermediate Care) การดแลระยะกลาง (Intermediate Care) เปนระบบการดแลท

มความสำคญ เพราะเปนตวชวยใหผสงอายมภาวะพงพงหรอความพการ

ในชวงของการดแลระยะยาวลดลง ซงประกอบดวยระบบยอยๆ หลาย

ระบบดวยกน ไดแก ระบบการรองรบผปวยทถกสงตอกลบมาจาก

โรงพยาบาลจงหวด หลงหายจากการเจบปวยเฉยบพลนการประเมนดแล

ตอเนองในชมชนโดยสหวชาชพ ทงกาย จต สงคม การกายภาพบำบด

ฟนฟผสงอายหลงหายจากการเจบปวย การเตรยมและสอนผดแล การ

วางแผนจำหนายจดเตรยมบาน เตรยมชมชนใหพรอมกอนทจะใหผปวย

ออกจากโรงพยาบาลการสงตอศนยHHC และการดแลตอเนองในชมชน

จดทสำคญของการดแลระยะกลาง คอการพฒนาระบบสงตอ

ผปวยซงกลบจากโรงพยาบาลศนย หรอโรงพยาบาลจงหวด ไปส

โรงพยาบาลชมชน

ปญหาของ ‘ระบบเดม’ ทผานมาระบบการสงตอผปวยกลบ ม

ทงกรณท ‘ผาน’ และ ‘ไมผาน’ โรงพยาบาลชมชน และศนย HHC

บางครงเราจงไมสามารถรวา มผปวยทจะตองไดรบการดแลตอเนองใน

ชมชน ทำใหขาดความตอเนองไป หรอบางทกลมทผานศนย HHC ขอมล

กมาลาชา ทำใหไมสามารถประเมนเปาหมายการดแลวา จะใหดแลผปวย

ขนาดไหน หรอตองดแลอะไรกอน อกทงขอมลจากระบบการสงตอผปวย

สวนใหญจะมเฉพาะขอมลโรคทรกษาซงไมรอบดาน

ในสวนของ ‘ระบบพฒนา’ เราไดพฒนาระบบในการสงกลบ

ขอมลผสงอายทเจบปวยรวมกบโรงพยาบาลศนย โดยตกลงรวมกนวา

ผสงอายทเจบปวย ถาจะสงตอกลบจะตองมขอบงช ไดแก ผสงอายมอาย

2 การวางแผนจำหนายโดยใชหลก D-METHOD ประกอบดวย M (Medication)

ผปวยไดรบความรเกยวกบยาทตนเองไดรบ/ E (Environment & Economic)

ผปวยไดรบความรในการจดการกบสงแวดลอมใหเหมาะสมกบสภาวะสขภาพ การใช

ประโยชนจากทรพยากรในชมชน การจดการเกยวกบปญหาเศรษฐกจและสงคม/ T

(Treatment) ผปวยและครอบครวเขาใจเปาหมายของการรกษา สามารถสงเกต

อาการของตนเอง และรายงานอาการทสำคญใหแพทย/พยาบาลทราบ มความรพอท

จะจดการกบภาวะฉกเฉนดวยตนเองอยางเหมาะสมกอนมาถงสถานพยาบาล/ H

(Health) ผปวยและครอบครวเขาใจภาวะสขภาพของตน เชน ขอจำกด ผลกระทบ

จากการเจบปวย และสามารถปรบวถการดำเนนชวตประจำวนใหเหมาะสมกบ

ขอจำกดดานสขภาพ เออตอการฟนฟสภาพและปองกนภาวะแทรกซอน/ O

(Outpatient Referral) ผปวยเขาใจและทราบความสำคญของการมาตรวจตามนด

การตดตอขอความชวยเหลอเมอเกดกรณฉกเฉน รวมทงการสงตอสรปผลการรกษา

และแผนการดแลผปวยใหกบหนวยงานอนทจะรบชวงดแลตอ/ D (Diet) ผปวยเขาใจ

และสามารถเลอกรบประทานอาหารไดเหมาะสมกบภาวะและขอจำกดดานสขภาพ

(http://www.sk-hospital.com/HA/lesson2.htm)

30 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 31

มากกวา 80 ป คะแนน ADL ตำกวา 50 คะแนน เปนโรคทตองเตรยม

วางแผนจำหนาย กอนจะสงกลบไปอยในชมชน เชน อบตเหตจากหลอด

เลอดสมองทำใหเกดอาการอมพาต หรออมพาตครงซก (CVA:

Cerebrovascular accident, Paralysis or Hemiplegia) ผปวยทมทอ

สายยางตางๆ ซงครอบครวยงไมสามารถดแลได กรณเหลานจะพจารณา

ขอใหรบไวรกษาในโรงพยาบาล (Admit) เพอเตรยมผปวยกอนกลบส

ชมชน

โรงพยาบาลชมชนของเรามจำนวนเตยงเพยงพอทจะดแลผปวย

ระยะกลางได อกทงยงมอาสาสมครดแลผสงอายทบาน (อผส.) และ

อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (อสม.) ชวยทำหนาทเปน

ผคดกรองในชมชนดวย ถาเกดผปวยหลดจากระบบของโรงพยาบาล ก

ยงม อผส. และ อสม.รองรบอย

ทางดานการเตรยมการวางแผนจำหนาย แมเรองนจะดำเนนการ

มานานแลว แตการดแลเพอเตรยมจำหนายผสงอายจะมรายละเอยดท

เพมขนมา เราจงตองเตรยมทม รพ.สต. สวนในชมชนเองกจะมการ

ประชมกนอยแลว โดยเมอจำหนายผสงอายกลบไปสชมชน เราจะม

ใบประเมนจากโรงพยาบาลสงไปดวย เพอประเมนวา ทางดานสขภาพ ให

ดแลเรองอะไร วางเปาหมายไวขนาดไหน ผปวยตองเดนได-นงได-กนขาว

ได หรอทางดานสงคม หากผปวยรายใดไมมผดแล อาจจะประสานให

รพ.สต.ซงรบผดชอบในสวนของบรการดแลสขภาพผสงอายทบานอยแลว

ไปชวยดหนอยวา ใครจะสามารถรบหนาทเปนผดแลในชมชนได

เรองการสอนและการประเมนทกษะผดแล อาท การทำแผล

การใหอาหารทางสายยาง การฉดยาอนซลน (Insulin) การดดเสมหะ

การทำกายภาพบำบด ฯลฯ กจะตองเตรยมใหพรอม เพราะถาปลอยใหผ

ปวยกลบบานไป อาจจะมภาวะแทรกซอนกลบมาได เมอสอนเสรจ กจะ

ใหผดแลลงลายมอชอรบรองวา เขาสามารถทำไดและพรอมทจะกลบไป

ดแลผปวยแลว

มาถงเรองระบบบรการดแลสขภาพผสงอายทบาน (HHC:

Home Health Care) ถอเปนระบบทสำคญ คดวา คงจะมทกโรงพยาบาล

แตถาการพฒนาศกยภาพของระบบนยงไมดพอ เรองของการดแล

ผสงอายในระยะยาวกจะเปนปญหา

อยาง ‘ระบบเดม’ เรามแนวทางการสงตวผปวยจากโรงพยาบาล

ผาน รพ.สต. แตการเชอมโยงยงไมมความชดเจนระหวางโรงพยาบาล

กบชมชน วาเมอกลบไปอยบานแลวจะรไดอยางไรวาผปวยมอาการ

ดขนหรอไมดขน การตอบกลบขอมลวาผปวยดขนหรอยงกอาจจะลาชา

เนองจากไมมเจาหนาททำงานเตมเวลา เพราะเราไมไดใหความสำคญกบ

ระบบ HHC มากนก ถามรายงานผปวย (Case) จงจะเรยกเขามา และยง

คงแกปญหาเฉพาะดานสขภาพ เพยงแค ใหคำแนะนำไป ซงบางทครอบครว

ของผปวยอาจจะไมสามารถทำตามคำแนะนำของเราได ขณะเดยวกนก

ไมมชมชนรวมสนบสนนอยางชดเจน

ดงนน ‘ระบบพฒนา’ จงเปนระบบ HHC ทชมชนมสวนรวม

ดวย และมการเชอมโยงระบบการดแลผปวยจากโรงพยาบาลสชมชน

มากขน เพอดแลใหครบทงดานสขภาพและสงคม โดยรวมกบหลายภาค

สวนในชมชน และมเจาหนาทปฏบตงานเตมเวลาในระดบ CUP (Contracting

Unit for Primary Care) รวมทงจดโครงสราง อตรากำลงคนใหม ทาง

32 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 33

ดาน รพ.สต.กเปนผประสานทมในชมชนในการเยยมและดแลอยาง

ตอเนองตามความจำเปน

หลงจากสงผปวยกลบไปยงชมชน ในครงแรกเราจะใหทมศนย

HHC ของโรงพยาบาลตามลงไปกอน โดยจะตองเขาไปพรอมกบทมใน

ชมชน อผส. อสม. และเจาหนาท รพ.สต. ซงหากวางแผนจำหนายอยางม

ระบบ โดยการเตรยมบาน ผดแล และชมชนใหพรอม ผลลพธการดแลก

จะดขน อยางเชน ผปวยรายหนง ครงแรกทมารบการรกษานนดไมดนก

ทงผปวยและผดแลตางกมอายมากพอกน เราจงมการเตรยมผปวยจาก

โรงพยาบาล ไมวาจะเปนเรองของอาหาร การทำกายภาพบำบด การปรบ

สภาพแวดลอมทบาน จนกระทงญาตมความมนใจมากขนในการดแล แลว

จงสงตอผปวยให รพ.สต.ดแลตอเนอง ผปวยกมพฒนาการทดขนเรอยๆ

สามารถดแลชวยเหลอตวเองได

ถาชมชนทเราสงผปวยกลบไปเกดปญหาขน ระบบทเราวางไวน

ไมไดกำหนดใหผปวยตองกลบมาทโรงพยาบาลเหมอนเดม เพราะจะเสย

คาใชจายและอะไรอกหลายอยาง แตทางศนย HHC ของโรงพยาบาล

(HHC Center) จะประสานไปทศนย HHC รพ.สต. ใหเขามาประเมนกอน

วา ตกลงผปวยมปญหาอะไรในพนท และเขาสามารถจดการไดหรอไม ถา

จดการไมได หากเปนปญหาทางดานสขภาพ กจะประสานแพทยหรอ

ผเกยวของเขาไปแกไข และถาเปนปญหาทางดานสงคม กจะประสาน

องคกรปกครองสวนทองถนใหชวยลงไปดแล

อยางไรกตาม หากดแลกนไมไหวจรงๆ ดงเชนกรณทยกมา ซง

ทงผปวยและผดแลลวนแตเปนผสงอาย เรากมศนยฟนฟสมรรถภาพ

ผปวยอมพฤกษ-อมพาตและปฏบตธรรม วดทงบอแปน คอยใหการ

รองรบ เพราะการดแลผสงอายแตละคน ความตองการยอมไมเทากน

ถาครอบครวมศกยภาพดเพยงพอ กใชครอบครวเปนหลก แตถาครอบครว

ไหนไมมศกยภาพในการดแล ทางศนยฟนฟทวดทงบอแปนกอนญาตให

ผฟนฟสามารถเขาไปพกฟนชวคราวได โดยภายในศนยจะมการดแล

ทงแพทยแผนไทย แพทยพนบาน กายภาพบำบด กจกรรมบำบด ฯลฯ

ซงเราไดจดทำระบบใหเขากบระบบของโรงพยาบาล สามารถสงตอผปวย

ไปพกฟนชวคราว เพอเตรยมครอบครว-ชมชนใหพรอมกอน จากนนถงให

ผปวยกลบมาอยทบาน อนจะสงผลใหการดแลทำไดดขน

การดแลระยะยาว (Long-term care) การดแลระยะยาว (Long-term care) สวนของ ‘ระบบเดม’

นนมมานานแลว แตเปนแบบแยกสวน หลายหนวยงาน ไมตอเนอง

และทำเปนครงเปนคราว ไมมรปแบบทชดเจน อกทงยงมบรการทไม

ครบวงจรในชมชน และขาดผรบผดชอบ ใน ‘ระบบพฒนา’ เราจงไดตง

คณะกรรมการระดบอำเภอขนมาอยางทไดกลาวไปในตอนตน เพอให

บรการทงทางดานสขภาพและสงคม โดยใชครอบครวเปนหลก ถา

ครอบครวดแลไมไหว เรากจะใหอาสาสมครเขาไปชวยเปนพเลยง โดยม

ภาคเครอขายใหการสนบสนน ซงทางโรงพยาบาลหางฉตรกจดอบรม

อาสาสมครใหครอบคลมทกพนท อยางนอยตองมอาสาสมครหมบานละ

2 คน ทางดานกจกรรมการดแลกจดใหมความเหมาะสมกบระดบการ

พงพงของผสงอายและความสามารถของครอบครวเปนรายกรณไป

อกเรองทกลาวถงไปแลวเชนกน คอ ศนยประสานงานผสงอาย

ซง ‘ระบบเดม’ ยงไมมศนยประสานงานทชดเจนสำหรบผปวยทตอง

34 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 3�

ดแลตอเนอง เพราะมความยงยาก เวลาผสงอายมปญหา ไมรวาจะใหใคร

รบผดชอบ ทมอยกเปนเพยงแคศนยสงตอการรกษาระยะเฉยบพลน

เราจงม ‘ระบบพฒนา’ โดยจดตงศนยประสานงานผสงอายขนมา

ซงทำใหมการสงขอมลอยางรอบดาน มากกวาเรองโรคเพยงอยางเดยว

และมการประสานงานเพอการดแลตอเนอง โดยใช HHC เปนศนย

ประสานงานผสงอายระดบอำเภอ มหนาทคอ ประสานงานกบหนวยงาน

ในโรงพยาบาล รพ.สต. โรงพยาบาลศนย และนอกองคกร รวมทงเปน

ศนยรวบรวมขอมลรบแจงทกเรองเกยวกบปญหาผสงอายในอำเภอ

การดแลระยะยาวในพนท จะมเครอขายในชมชนดแล และม

กจกรรมตางๆ ใหผสงอายเขาถงบรการอยางรวดเรว มการสงเสรมสขภาพ

เพอคงสมรรถภาพ และการดแลหลากหลายรปแบบ เหลานเปนขอมล

โดยสรปถงกจกรรมทงหมดทโรงพยาบาลอำเภอหางฉตรรวมกนทำมา

นางสาวสมพศ แสงบญเรอง หวหนากลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชน โรงพยาบาลหางฉตร

ขออนญาตเสรมในสวนของชมชน จดแขงของโรงพยาบาล

หางฉตรททำใหเราทำงานไดสำเรจ คอ ภาคเครอขาย โดยเฉพาะ

องคกรปกครองสวนทองถน และผสงอาย

ในสวนของผสงอาย เราพยายามคดวา ทำอยางไรจะใหเขารวมตว

กนได เปนชมรมผสงอายทเขมแขง เพราะถาชมรมไมเขมแขง ยงไม

สามารถเดนไดดวยตวเอง ใครกคงไมสามารถเขาไปชวยเหลอไดเทากบ

กลมของเขาชวยกนเองกอน ซงประธานชมรมผสงอาย สวนใหญจะเปน

ผสงอายทเกษยณ ประกอบอาชพเปนครหรอทหารบาง จงมองคความร

และการเรยนรทเรว ทสำคญคอ แกนนำจะตองมจตสวสดการสง ชวย

ผลกดนเรองการทำกจกรรมและงบประมาณตางๆ ภายในชมชน

ขณะทองคกรปกครองสวนทองถน ทานนายกเทศมนตรกม

วสยทศน และกำหนดนโยบายเรองผสงอายโดยเฉพาะ เรามเทศบาล 2 แหง

เวลาของบประมาณสนบสนน ทานกจะใหการสนบสนนอยางตอเนอง

และเดมทพนทของเรา มปญหาผสงอายฆาตวตาย เมอทานมองเหนความ

สำคญตรงจดน กสนบสนนใหทำกจกรรมตอเนองทกเดอน ทำใหผสงอาย

ไมเหงา

อกเรองทสำคญคอ ฐานขอมลผสงอายทง 3 กลม จะตองชดเจน

เราจงจะรวา ถาผสงอายกลมท 3 หรอ ‘กลมตดเตยง’ มมากขน จะตอง

ทำอยางไร หรอผสงอายกลมท 1 ซงชวยเหลอตนเองและสงคมได มความ

เขมแขง แขงแรงอยแลว จะมาชวยเหลอผสงอายกลมท 2 และ 3 ได

อยางไรบาง รวมทงในสวนของทางสาธารณสข กจะตองใหองคความร

ทางดานวชาการกบกลมจตอาสาทเขาไปชวยงานเราดวย เพราะเจาหนาท

คงไมสามารถเขาไปดแลไดตลอดเวลา

ทางดานสวนทยงขาดและตองพฒนาตอ คอเรองกองทน

สวสดการผสงอาย เนองจากเราพฒนาระบบเชอมโยงตงแตโรงพยาบาล

ศนย โรงพยาบาลชมชน รพ.สต. จนกระทงถงชมชน จงรปญหาของ

โรงพยาบาลศนยซงเปนโรงพยาบาลในเขตเมองวา ตนทนการดแลผสงอาย

ทตดเตยงนนคอนขางสง ขณะเดยวกนลกษณะของครอบครวในเขตเมอง

ลกหลานมกจะออกไปทำงานขางนอก ทำใหผสงอายถกทอดทง และม

ปญหาการดแล ซงแตกตางจากโรงพยาบาลหางฉตรซงอยในชมชน

3� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 3�

สวนใหญจะเปนลกษณะครอบครวทลกหลานยงดแลพอแมอย เนองจาก

เปนวฒนธรรมชมชน ดงนนในเขตเมองจงมปญหาวา ใครจะเปนคนดแล

ผสงอาย เมอลกหลานออกไปทำงาน ดวยเหตดงกลาว ชวงทผานมาจงได

มโอกาสทำวจยเรองตนทนการดแลผสงอายทบาน ตอนนกำลงอยในชวง

สรป คดวา คงจะไดนำเสนอผบรหารระดบสงในลำดบถดไป

นางบญตาย สทธไพศาล พยาบาลวชาชพชำนาญการ โรงพยาบาลหางฉตร จงหวดลำปาง จตอาสาดแลผปวยในศนยฟนฟสมรรถภาพผปวยอมพฤกษ-อมพาต และปฏบตธรรม วดทงบอแปน

ศนยฟนฟสมรรถภาพผปวยอมพฤกษ-อมพาตและปฏบตธรรม

วดทงบอแปน เนนในเรองของจตอาสาเปนหลก ลกษณะการทำงานจะ

ประสานงานรวมกบโรงพยาบาลหางฉตร สงผลใหเกดประสทธภาพใน

การดแลผสงอายระยะยาวไดคอนขางด

อยากจะเปรยบเทยบการทำงานของจตอาสากบ ‘ไวรส’ ใน

เครองคอมพวเตอร เนองจากพยาบาลของเรามาจากหลากหลายแหง

เหมอนไวรสทแทรกซมอยในแตละจด เพอคอยสบขาวกน และชวยกระจาย

เรองททางทมไดวางระบบไว เพอทำใหผสงอายไดรบการดแลอยางตอเนอง

และอกสวนหนงคอ จตอาสาในกลมของชมชน เชน อสม.

ผสงอาย ถอเปนอกแรงสำคญทชวยเราทำงาน เพราะบคลากรทงของภาครฐ

และเอกชนมความขาดแคลน เราจงนำคนกลมนมาฝกทกษะ โดยม

เจาหนาทคอยควบคม เพอชวยกนดแลผปวยในการสงเสรมและฟนฟดาน

ตางๆ

ชวงท 2 : การดแลผสงอาย แบบบรณาการในชมชน (2) บทบาทของสถานพยาบาลในการดแลผสงอาย แบบบรณาการในชมชน นางสมฉว แบงกศลจต ผอำนวยการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลดอนชมพ อำเภอโนนสง จงหวดนครราชสมา

ทมของโรงพยาบาลชมชนกบ รพ.สต.มความแตกตางกน ในสวน

ของเรานนจำกดดวยทรพยากร บคลากร และงบประมาณ ทมสหวชาชพ

กไมเหมอนกบในโรงพยาบาล เพราะเราไมมนกโภชนาการ หรอนกกายภาพ-

บำบด มแตผชวยแพทยแผนไทย

รพ.สต.ดอนชมพ เปนหนวยงานทอยใกลบานใกลใจ และเปน

หนงในพนทตนแบบของ มส.ผส.สนบสนนโดย สสส. ซงถอเปนโชคด

เพราะชวยเปนทางลดใหกบเรา บางเรองใหคดเองทำเองบางทกคดไมคอย

ออก เมอม มส.ผส.มาชวยใหเครองมอ องคความร ในการทำงาน กทำให

เราขบเคลอนงานไปไดคอนขางเรว

เราทำงานเรองผสงอายมา 10 ป แตกอนหนานไมไดทำทกมต

ของการดแลผสงอาย ดแลเพยงมตเดยวคอ มตสขภาพ และทำงานเชงรบ

ผสงอายมอาการปวยกดแลกนไป หรอออกไปเยยมบาน เรากไมไดกำหนด

วาจะไปเยยมใครกอน-หลง ไปถงบานใคร อยากเยยมกเขาไปเยยม หรอ

ทางโรงพยาบาลชมชนสงผปวยมา เรากเยยมตามทมใบสง (Order) ไมได

3� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 3�

นายก อบต.กออกไปดแล ผปวยระยะสดทายในชมชนรวมกบเรา โดยเราบอกวา ทำแบบนมนถงคนมากกวา ถามวแตไปทำถนน แตคนยงปวย กไมมใครไปเดนถนนของทาน

คดเองทำเอง พอมเครองมอในการทำงานจากทาง มส.ผส. จงทำใหเราร

วา ตองหา ‘เพอนรวมอดมการณ’ มาทำงานผสงอายรวมกบเราเพอให

เกดความยงยน รวมทงหา ‘ตวละคร’ ทอยในชมชนและนอกชมชน

วาใครบางทมสวนเกยวของ และสามารถขบเคลอนงานผสงอายไปรวมกบ

เราได

ภาคหลก 3 ภาคคอ ภาคบรการชมชน/ทองถน ภาคบรการ

สงคม และภาคบรการสขภาพ ทกภาคทำงานดแลผสงอายเหมอนกน

แตทำงานไปคนละทศคนละทาง ฉะนนจงเปนสงทาทายวาจะทำอยางไร

ใหภาคบรการชมชน/ทองถน ทง อบต. ผใหญบาน เขามารวมทำงาน

ขบเคลอนกบเรา ทำอยางไรจะใหภาคบรการสงคม ไมวาจะเปน สำนกงาน

พฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด (พมจ.) ศนยอเนกประสงค

สภาผสงอาย เขามาทำงานรวมกบเรา และภาคบรการสขภาพ กตอง

ประสานกบเครอขาย เพอเชอมตอกบโรงพยาบาลชมชน เพราะเมอแตละ

ภาคตางมเปาหมายเดยวกน ทศทางกไมควรไปคนละทศทาง หรอใช

ขอมลคนละขอมล โดยไมไดนำขอมลมาเปนฐานในการขบเคลอนการ

ทำงานรวมกน

เราจงกำหนดรปแบบการจดการขอมลผสงอายของตำบล

ดอนชมพขนมา โดยอาศย อผส.เปนผสำรวจขอมลให และกอนทจะให

อาสาสมครเขาไปสำรวจขอมล กจะตองพาเขาไปดงานในพนท เพอศกษา

สภาพความเปนอยทแทจรงของผสงอาย และนำมาอบรมการใชแบบ

ประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจำวน (Activity Daily

Livings: ADL) ซงถอเปนเครองมอชนแรกทเรานำมาใชขบเคลอนการ

ทำงาน ในชดเครองมอดงกลาว ไมไดมเฉพาะการประเมนดานสขภาพ

40 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 41

แตเปนเครองมอทบรณาการเรองของสงคม สขภาพอนามยของผสงอาย

เขาไปดวย เพราะฉะนน พมจ. หรอ อบต. กสามารถเขามาบรณาการชด

ขอมลกบเราได

การสำรวจขอมล จะเรมตนจากการคดกรอง/เกบรวบรวมขอมล

พอไดชดขอมล กนำมาตรวจสอบ วเคราะห และจดเกบในฐานขอมล ซง

ฐานขอมลดงกลาวถกพฒนาขนโดย มส.ผส. มความสะดวกในการหยบไป

ใช และสามารถตรวจสอบความถกตองของขอมลได รวมทงฐานขอมลยง

ออกแบบ ปรบปรง และพฒนาโดยผใชอยางตอเนอง เพอใหสอดคลองกบ

ความตองการของผใช เมอไดฐานขอมลมาแลวกจะมเวทคนขอมลใหกบ

ชมชน โดยเชอมโยงขอมล เพอใหทกภาคเครอขายไดใชชดขอมลของเรา

ใหเกดประโยชน อนจะนำไปสเปาหมายเดยวกนคอ ผสงอายทมภาวะ

พงพงในตำบลไดรบการดแล หลงจากคนขอมลใหกบชมชนแลว จงสราง

เครอขายการมสวนรวมการดแลในชมชนของทง 3 ภาค ถาภาคมปญหากบ

ชดขอมล กสามารถปรบปรงและพฒนาไดอยางตอเนอง เปนกระบวนการท

หมนเวยนไปเรอยๆ

ในสวนของการสะทอนและคนขอมลใหกบชมชนนน เราจะทำ

ผานเวทวงเดอนลำดวน ซงถอเปนเครองมอชนท 2 ในการขบเคลอน

การทำงานชมชน โดยปรกตการประชมผสงอายจะประชมกนทกเดอน

เมอมเครองมอนเพมเขามา ทำใหเรารจกรปแบบการจดประชมรปแบบ

ใหม ทเราไมไดเปนนางเอกอยคนเดยว แลวผสงอายเปนแคผมารวม แต

เวทวงเดอนลำดวนเปนการจดเวททเปดโอกาสใหทกคนเขามามสวนรวม

ใหผสงอายไดมโอกาสมาเลาเรอง ใหอาสาสมครไดมโอกาสสะทอนขอมล

ทไดเจอมา เปนการเอาการดำเนนงานทงหมด ปญหา และความสำเรจ

มาเลาสกนฟงในเวท

การสะทอนและคนขอมลอกอนหนงคอ การจดทำแผนททาง

เดนยทธศาสตร ซงตำบลดอนชมพไดจดทำขน และนำแผนมาจดสรร

งบประมาณ โดยกำหนดขอบญญตเรองงบประมาณ และมแผนกองทนตำบล

ทรองรบงานผสงอาย เหลานถอเปนการขบเคลอนโดยใชขอมลเปนฐาน

สำหรบรปแบบการดแลผสงอายระยะยาวของตำบลดอนชมพ

เราดแลครอบคลมกจกรรมทง 4 มต ดงน 1) การดแลระยะยาวสำหรบ

ผสงอายทมภาวะพงพงในชมชน 2) การพฒนางาน เสรมสรางอาชพและ

รายไดใหกบผสงอาย 3) การเตรยมความพรอมกอนเขาสวยผสงอาย และ

4) การจดปรบอาคาร/สถานทใหเปนมตรกบผสงอาย

ทางดานการจดระบบบรการใน รพ.สต. เรามงเนน 1) การ

สงเสรมสขภาพและปองกนโรคในกลมผสงอาย วาทำอยางไรจะชะลอ

ความเสอมตามวย และปองกนไมใหเกดภาวะทพพลภาพ 2) การทำงาน

บรการเชงรก ยดหยน สอดคลองกบบรบทของพนท และตามปฏทน

ชมชน 3) ใชทมสหวชาชพของ รพ.สต.และเชอมตอกบโรงพยาบาล

ชมชน สงสำคญคอ การทำงานเปนทม (Teamwork) อยางนองทมงาน

ทมารวมเวทวนน กอนจะเดนทางมา นองบอกวา ไมไดมากรงเทพฯ 10 ป

แลว เหนอาจารยประเวศแตในหนงสอ ทงทเรยนจบมาไดเพราะหนงสอ

ของอาจารย ไมเคยไดมาเหนตวจรง การมารวมในเวทนจงถอเปนโอกาส

ของนองและเปนการพฒนาเรองการทำงานเปนทม เพราะถา ‘หว’ อยาก

ทำ แต ‘หาง’ ไมอยากทำดวย กคงขบเคลอนงานไปไมได 4) มบรการ

เชอมโยง สงตอผปวยไดตลอดเวลา โดยเชอมตอกบหนวยกภยภายใน

42 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 43

ตำบล ไมวาจะเปนสายดวน 1669 ตลอดจนระบบ EMS (Emergency

Medical Services) ของโรงพยาบาล และ �) การบรหารแบบมสวนรวม

ซงเปดโอกาสใหชมชนเขามารวมเปนคณะกรรมการพฒนา รพ.สต.ของ

ตำบลดอนชมพ

ระบบการบรการของ รพ.สต. เราใชกระบวนการของศนย

สขภาพชมชนเดม คอ บรการชมชน บรการใน PCU (Primary Care

Unit) และบรการตอเนอง โดยจะเนนในเรองของบรการตอเนองเปน

หลก ทงการใชบานเปนเตยงนอนผปวย (Home Ward) การเยยมบาน

(Home Visit) และการบรการดแลสขภาพทบาน (HHC: Home Health

Care) เพราะฉะนนทมงานจะตองไดรบการพฒนาความรและการทำงาน

เชอมตอกบโรงพยาบาล เพอนำองคความรเหลานมาทำงานใน รพ.สต.

ในเรองของชองทางดวน ตอนนทาง รพ.สต.ไดเปดบรการ

ทางดวนผสงวย ‘70 ป ไมมคว’ เพอสนองนโยบายของรฐบาล และเนน

เรองของการตดตอสอสาร ทงโทรศพท วทย สามารถสอสารกบระบบ

สงตอได รวมทงทางจงหวดนครราชสมายงทำเรองของศนยขอมล

สาธารณสข (Data Center) โดยใชวธเชอมโยงขอมลแบบจดตอจด

(Point to Point - วธเชอมตอสอสารขอมลระหวางอปกรณ 2 อปกรณ

โดยมเสนทางเพยง 1 เสน) ไมวาผปวยไปรกษาตวทไหนกสามารถเรยกด

ขอมลได เพราะฉะนนขอมลผสงอายจะมความทนสมยมากขน

สวนการสนบสนนจากโรงพยาบาลแมขาย ทาง รพ.สต.ไดรบ

การสนบสนนในเรอง 1) การตรวจวนจฉยและรกษา เชน การให

คำปรกษาทางโทรศพทตลอด 24 ชม. การสนบสนนเวชภณฑสำหรบ

ผปวยทมความซบซอน 2) การสนบสนนดานการเงน การคลง ซงเราไดรบ

งบประมาณสนบสนนจากโรงพยาบาลแมขายเปนอยางด โดยปนไดรบรถ

4 ประตมาจำนวน 1 คน ซงเปนผลมาจากการพาทานผตรวจราชการ

สาธารณสขลงพนท และไดเหนการทำงานจรง ทางผอำนวยการโรง

พยาบาลแมขายจงสนบสนนรถมาไวใหใชในการออกเยยมบาน เพอ

เปนการสรางแรงจงใจ 3) การสนบสนนบคลากร และ 4) การสนบสนน

ดานวชาการและการพฒนาบคลากร

นางขวญนรนทร โคกทอง พยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลดอนชมพ อำเภอโนนสง จงหวดนครราชสมา

ทางทม รพ.สต.ดอนชมพ ไดออกไปเยยมผสงอายในชมชน และ

มกรณศกษาของผปวย (Case) ทประทบใจ อยากจะบอกเลาใหฟง

หลายกรณ ดงตอไปน

• คณยาย อาย 73 ป ประสบอบตเหตกระดกซโครงราว 5 ซ

แขนซายหก 2 ทอน ขาซายหก 2 ทอน ตองนอนอย

โรงพยาบาลนานถง 22 วน ซงตลอดเวลาคณยายจะนอนอย

บนเตยงตลอด ทางทม รพ.สต.ซงมผชวยแพทยแผนไทยอย

ในทมดวย กออกไปทำกายภาพบำบดใหคณยาย รวมทงม

อผส.ทผานการอบรมแลวไปชวยทำกายภาพบำบดใหกบคณ

ยายทบานดวย ครงลาสดทไปเยยม คณยายทานนสามารถ

ลกขนมาชวยเหลอตวเอง เคลอนยายโดยใชอปกรณ และรบ

ประทานอาหารไดด ไมมภาวะแทรกซอน หนาตาสดชน

แจมใส

44 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 4�

รปแบบการดแลผสงอายระยะยาวของตำบลดอนชมพ มตท 1 การดแลระยะยาวสำหรบผสงอายทมภาวะพงพงในชมชน

จากการสำรวจขอมลผสงอายของตำบลดอนชมพ เราม

จำนวนผสงอายทงสน 943 คน หรอคดเปนรอยละ 11.80 และม อผส.

ทงหมด 69 คน ตอนนกำลงพฒนา อสม.ใหเปนอาสาสมครดแล

ผสงอายดวยเพอใหมกำลงคนเตมทกพนท โดยเราจะอบรม อผส.

และ อผส.เชยวชาญ เรองการทำกายภาพบำบดเบองตนให

เมอแยกผสงอายตามกลมภาวะพงพง พบวา กลมท 1 กลมไม

ตองพงพง มจำนวน 827 คน หรอรอยละ 87.7 กลมท 2 กลมพงพง

นอย มจำนวน 82 คน หรอรอยละ 8.7 และกลมท 3 กลมพงพงมาก ม

จำนวน 34 คน หรอรอยละ 3.61 การแบงกลมในลกษณะนทำใหรวา

เราจะตองดแลใครกอน-ใครหลง และทำใหสามารถจดระบบบรการได

ตามกลม โดยมรายละเอยดดงน

กลมท 1 กลมไมตองพงพง เนนการสงเสรมปองกนโรค

(Health Promotion) การออกกำลงกาย การชะลอความเสอมตามวย

และเนองจากเปนกลมทสามารถเขาสงคมได จงตองหาเวทใหเขาได

แสดงออก สงเสรมวฒนธรรมประเพณไทยตามแตโอกาส ทสำคญคอ

การทำงานตองบรณาการรวมกบภาคเครอขาย

กลมท 2 กลมพงพงนอย ผสงอายเรมมภาวะเจบปวย แตทำ

อยางไรจะปองกนไมใหเกดภาวะแทรกซอน จงตองเนนการบรการดแล

สขภาพทบาน การดแลเรองอาหาร ยา และปองกนภาวะแทรกซอนของ

โรค โดยม อผส.เขาไปเยยมอยางสมำเสมอ

กลมท 3 กลมพงพงมาก หรอกลมตดเตยง ตองดแลแบบ

ประคบประคอง เพราะผสงอายเขาสระยะสดทาย กลมนจะไดรบการ

ดแลโดย อผส.ทมความเขมแขง และบางเดอนกจะม อผส.สญจร ซงมา

จากหลายหมบานมารวมตว หมนเวยนไปชวยกนในแตละหมบาน และ

เรามทมอาสา ยาใจ ดแลผปวยระยะสดทายในชมชน ซงเปน อผส.ของ

เรา ทมความสามารถถงขนาดประเมนไดวา ใครใกลจะเสยชวตแลว ม

ชวตอยไดอกกวน หลงจากนนทาง รพ.สต.กจะเขาไปดแลผปวยรวมกบ

ทมงาน โดยดง ‘พระ’ เขามามสวนรวมดวย ซงพระทานกผานการ

อบรมหลกสตรการดแลผปวยระยะสดทายแลวเชนกน หรอบางครงทาง

นายก อบต.กออกไปรวมดแลผปวยระยะสดทายในชมชนรวมกบเรา

โดยเราบอกกบทานวา ทำแบบนมนถงคนมากกวา ถามวแตไปทำถนน

แตคนยงปวยกไมมใครไปเดนถนนของทาน ตรงขาม ถาทานไปเยยมเขา

ชาวบานเหนกดใจ เขามาสวมกอด

มตท 2 การพฒนางาน เสรมสรางอาชพและรายไดใหกบผสงอาย

รพ.สต.ดอนชมพ ไดสำรวจและดงเอาภมปญญาทซอนอยใน

ตวผสงอายแตละหมบานออกมา ซงปรากฏวา มภมปญญาทซอนอยใน

ตวผสงอายมากมาย เชน ความสามารถเรองการจกสาน เรากนำ

ผสงอายเหลานนมาสานตะกรา หรอบางทานมความสามารถในเรอง

ศลปวฒนธรรม อยางการสซอ เลนพณ ตกลอง เรากนำมารวบรวม

จดตงเปนวงมโหรของตำบล ชอวา ‘วงมโหรเหลองลำดวน’ โดยใน

สวนของนางรำกใหผสงอายมาเปนคนรำ และยงมอกชดหนงเปนนางรำ

ยอนยคจากคณะ อผส.ของเราดวย

มตท 3 การเตรยมความพรอมกอนเขาสวยผสงอาย

จะทำอยางไรใหเขามชวตด มเงนใช และอยในสภาพแวดลอมท

เหมาะสมในวยผสงอาย เพราะฉะนนจงตองเตรยมความพรอมตงแตกอน

4� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 4�

เขาสการเปนผสงวย ซงสวนใหญจะเตรยมกนตงแตอาย 50-59 ป ทง

เรองการออม อาชพ ทอยอาศย โดยเราจะคดกรองสขภาพ จดอบรม

การเตรยมความพรอมเรองการออม เศรษฐกจพอเพยง และบรณาการ

ไปกบงานสขภาพดวถไทย เรองการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

ไมใหเสยงตอการเปนโรคหวใจ เบาหวาน ความดนโลหต หลอดเลอด

ในสมอง โดยเนนการออกกำลงกายดวยไมพลอง ฤา ษดดตน เปนตน

มตท 4 การจดปรบอาคาร/สถานทใหเปนมตรกบผสงอาย

การจดปรบอาคารสถานทจะเรมท รพ.สต.กอน เพอทำให

สถานทของเราเออตอผสงอาย โดยตอนนสถานทสาธารณะทเราทำ

และมผสงอายไปใชประโยชนมากทสดคอ วดตนแบบทวดดอนชมพ

ซงไดรบงบประมาณจากพนองประชาชนบรจาคเขามา

สงททำมาทงหมดทงมวล ผสงอายไดอะไร ผสงอายไดรบ

การดแลอยางทวถงและเทาเทยมกน ถงแมจะตองอยตดเตยง เราก

ดแลใหผสงอายมคณภาพชวตทดขน ทำใหคนทอยในภาวะพงพงม

ความมนใจวา ทานจะไดรบการดแลอยางตอเนอง ขณะเดยวกน

ผสงอายกมอาชพ รายได มเวทแสดงออกตามศกยภาพของตนเอง

เกดรปแบบการดแลผสงอายในแบบเพอนชวยเพอน โดยเพอนทแขง

แรงไปดแลเพอนทออนแอกวา และทำงานเชอมโยงกบภาคเครอขาย

เชอมตอกบโรงพยาบาลชมชน และโรงพยาบาลศนย เหลานเปนสงท

ไดจากการทำงานผสงอาย

• คณยาย อาย 75 ป มอาการซด พบวา เปนมะเรงเมดเลอด

ขาว ทางทม รพ.สต.จงไดออกไปทำการดแลแบบผปวย

ระยะสดทาย เพราะคดวา คณยายใกลจะเสยชวตแลว แต

หลงจากเราเขาไปดแลทกๆ วน คณยายกเรมมแรง ปจจบน

สามารถเดนไดแขงแรงตามปรกต และมกำลงใจทดมาก

• คณตาปวยเปนมะเรงทขา และไมยอมรบการรกษา ทางทม

จาก รพ.สต.ดอนชมพและโรงพยาบาลโนนสงจงออกไป

ประเมนผปวย โดยม อผส.เขาไปรวมดแลดวย จนในทสด

คณตากยอมเขารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชและถก

ตดขาทง หลงจากนนทางทม อผส.กเขาไปทำกายภาพบำบด

ให เพราะคณตาไมยอมเดน จงตองนำอปกรณไปใหฝกหดเดน

เพอใหกลามเนอขาอกขางทยงดอยไดมกำลง และประสาน

กบสโมสรโรตารมามอบรถให ตอนหลงมาน เราไปเยยมคณตา

ทบานกจะไมเจอแลว เพราะทานออกเยยมบานผสงอาย

คนอนใหหมบาน จากแรกเรมซงเปนคนททางเราตองไปคอย

ใหกำลงใจ แตปจจบน คณตากลบไปใหกำลงใจผปวยคนอน

ทตองนอนตดเตยงแทน

• คณยาย อาย 70 ป มอาการเวยนศรษะ วบ หมดสต พอฟนก

พบวา ปากเบยว พดไมชด ตองเขารบการรกษาทโรงพยาบาล

โนนสง และถกสงตอไปทโรงพยาบาลมหาราช จนกระทง

กลบมานอนตดเตยงอยทบาน ทางผชวยแพทยแผนไทย จง

ตองออกไปเยยมสปดาหละ 4-5 วน พรอมกบทม อผส.ท

4� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | 4�

ผานการฝกอบรมทำกายภาพบำบด ตอนนคณยายสามารถ

ลกขนเดนและไปเยยมบานคนอนๆ ไดแลวเชนเดยวกน

• คณตา อาย 80 ป ปวยเปนโรคสะเกดเงน เขารบการรกษาท

โรงพยาบาลโนนสง และกลบมานอนรกษาตวทบาน ทางทม

รพ.สต.ตองออกไปลางแผลให ซงการลางแผลแตละครงจะ

ใชเวลาประมาณ 1 - 1.30 ชวโมง เพราะคณตาเปนแผลทว

ทงตว การดแลกจะสลบสบเปลยนหมนเวยนกน ซงทมท

ออกไปจะมพยาบาลวชาชพ 1 คน พนกงานผชวยจาก

รพ.สต. 1 คน และ อผส. 2 คน รวมแลวครงละ 4-5 คน ไป

ชวยกนลางแผล ถงตอนนคณตามอาการดขน แผลไมม

อาการคน จากเมอกอนทไมมความสขสบายเลย เมอทางทม

เขาไปอาบนำ ลางแผลใหเชา-เยน ตอนนสามารถยมแยม

แจมใส สดชน ปจจบน ทางทมไมไดออกไปลางแผลใหแลว

เพราะมลกสาวเปนคนลางแผลใหแทน โดยเราเปนคนสอน

และใหความร และเมอไหรกตามหากทางญาตหรอลกสาวไม

สามารถทำไดหรอมปญหาเพมเตม เชน แผลเปนมากขน ก

สามารถปรกษากบทางทม รพ.สต.ไดตลอดเวลา

• คณตาปวยเปนไตวายเรอรง ตองลางไตเองทบาน วนละ 4

ครง ตอนเชา-เทยง-สโมงเยน-สองทม ซงชวงแรกทกลบมา

จากโรงพยาบาลศนยใหมๆ มภาวะตดเชอจากการลางไต

หลงจากนนหองลางไตของคณตาจงตองตดตงเครองปรบ

อากาศ เพอใหเกดความสะอาด โดยทางทม รพ.สต.และ

โรงพยาบาลโนนสงไดคอยเขาไปดแลชวยเหลอ ตอนนคณตา

สามารถลางไตดวยตนเองและไมมภาวะตดเชอแลว

• คณยายหกลมทบรเวณหนาบาน กระดกตนขาขางซายหก

ตองเขารบการผาตด ทางทม รพ.สต.กออกไปทำกายภาพ-

บำบดให ครงลาสดไปเยยมเมอวาน หลงจากนอนตดเตยง

มานาน 2-3 เดอน ตอนนคณยายสามารถเดนได 10 กาว

และมอาการดขนเรอยๆ

จากผลการพฒนารปแบบการดแลผสงอายในชมชน เราพบวา

จากผสงอายกลมท 3 ซงเคยนอนตดเตยงอยทบาน ไมสามารถไปไหนได

ตอนนไดพฒนาไปเปนกลมท 2 ทงหมด 5 คน รวมทงยงมผสงอายกลมท

3 สวนหนง พฒนากลายไปเปนกลมท 1 สามารถเดนทางไปไหนมาไหนได

อยางสะดวก ซงเปนผลงานททางทม รพ.สต.ดอนชมพมความภาคภมใจ

มาก

�0 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �1

ชวงท 2 : การดแลผสงอาย แบบบรณาการในชมชน (3) บทเรยน ทองถนกบการบรณาการ งานผสงอายในชมชน นายฐตพงศ ศกดชยสมบรณ นายกองคการบรหารสวนตำบลทางาม อำเภออนทรบร จงหวดสงหบร

โดยสวนตวไมมความรเรองงานผสงอาย จงตองหาขอมล ในการ

หาขอมลนนกไดมาจากการทำแผนชมชน ซงเปนความตองการของพนอง

ในหมบานและตำบล ประกอบกบเรมมาทำงานกบสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต (สปสช.) มส.ผส. และมาเจอเพอนในเครอขายททำขอมล

รวมกน จงเรมมการจดเกบขอมลอยางเปนระบบ

แนวคดทมาของการดำเนนงานผสงอายในชมชนแบบ

บรณาการ เนองจากตองการแกไขปญหาเรองคณภาพชวตของผสงอาย

แบบองครวมกบทกภาคสวน จากขอมลเบองตน ประชากรของตำบล

ทางาม มจำนวน 5,000 กวาคน อาศยอยจรงในพนทประมาณ 3,000

กวาคน ในจำนวนนมผสงอาย 900 กวาคน หรอคดเปนสดสวน 1 ใน 3

ของประชากรทอาศยอยจรงในตำบลทางาม ดงนนเปนหนาทของเราทจะ

ตองทำใหเขาสามารถอยในพนทไดอยางไมยากลำบาก จงมแนวคดวา จะ

ตองรวบรวมเครอขายทมอย อยางเชน มส.ผส. สปสช. รพ.สต. รพช.

พมจ. อสม. ซงเปนภาคททำเรองสขภาพ/คณภาพชวต เขามาทำงานรวมกน

แบบบรณาการ

ภาคหลก 3 ภาคคอ ภาคบรการชมชน/ ทองถน ภาคบรการสงคม และภาคบรการสขภาพ ทำงานดแล ผสงอายเหมอนกน แตไปคนละทศทาง ไมไดนำขอมล มาเปนฐานในการทำงานรวมกน เราจงกำหนดรปแบบการจดการขอมล ผสงอายของตำบลดอนชมพขน

�2 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �3

โดยรปแบบของการบรณาการ ไมวาจะทำเรองอะไรในประเทศน

มยทธศาสตรหลกอย 6 เรองดวยกนคอ 1) ยทธศาสตรการพฒนาสงคม

และคณภาพชวต 2) ยทธศาสตรการพฒนาทรพยากรธรรมชาตและ

สงแวดลอม 3) ยทธศาสตรการพฒนาดานการเมอง การบรหารจดการ

4) ยทธศาสตรการพฒนาดานการศกษา ศาสนา วฒนธรรม และประเพณ

5) ยทธศาสตรการพฒนาดานโครงสรางพนฐาน และ 6) ยทธศาสตรการ

พฒนาดานเศรษฐกจ แตถามองยทธศาสตรทงหมด ของหนวยงาน 35

กระทรวง หรออกกทบวงกรม จะตอบโจทยอยเพยงเรองเดยวคอ ความ

สขของพนองประชาชน แตทกวนนทยงวนอยรอบนอกไมไปถงเปาหมาย

เสยท เพราะเรามวแตทำเรองของตวชวดเทานนหรอเปลา

ขนตอนการบรณาการในพนทตำบลทางาม แบงออกเปนการ

บรณาการจากขางใน และการบรณาการขางนอก ในสวนของการ

บรณาการจากขางใน จะมการจดทำแผนชมชน ซงกระทรวงมหาดไทย

เปนหนวยงานทดำเนนการ และแผนพฒนาตำบล ซงทองถนเปนหนวยงาน

ทดำเนนการ จนกระทงออกมาเปนขอบญญตงบประมาณรายจาย และ

กลายเปนกจกรรม/โครงการตางๆ สวนการบรณาการขางนอก เปนเรอง

ของมลนธและองคกรทเราประสานขอรบการสนบสนน จากนนกจะนำ

เสนอโครงการ และออกมาเปนกจกรรม/โครงการตางๆ เชนเดยวกน ซง

ทงหมดนำไปสเปาหมายในการทำใหประชาชนมความสขใหได

อยากจะตงคำถามวา ทผานมา คำวา ตวชวด เปนสงทอย

ตรงขามกบคำวา บรณาการ หรอไม

แมวา ทกหนวยงานจะตองทำงานตามตวชวดกจรง แตในฐานะ

ของทองถน เราขอนำตวชวดทงหลาย มงไปสการทำงานผสงอายในชมชน

เพอใหประชาชนมความสข เชอมประสานทกองคประกอบเขาสความเปน

หนง (เปาหมาย) โดยไมแยกสวน ผานระบบขอมลผสงอายทแตละ

หนวยงานไดดำเนนการ ซงแสดงดงแผนภมดานลาง

แผนภม การบรณาการงานผสงอายในชมชนโดยการใชขอมลผสงอาย

บรณาการ (Integration) การเชอมประสานทกองคประกอบเขาสความเปนหนง (เปาหมาย) โดยไมแยกสวน

งานผสงอาย ในชมชน

โดยการใชขอมลผสงอาย

ขอมลสวสดการเบยยงชพ ผสงอาย

ขอมล จปฐ. ขอมลผสงอายจำแนก ตามการมโรคประจำตว

ขอมลผสงอายตามความสามารถในการดแลตนเอง (ดแลตนเองได ชวยเหลอตนเองไดบาง, ชวยเหลอ

ตนเองไมไดเลย)

ขอมลการวดระดบการพงพงของผสงอาย อาชพรายได การสำรวจสภาพบาน

ผสงอาย

ขอมลผสงอายทมปจจยเสยงดานสขภาพในพนทตำบลทางาม

�4 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

ผสงวย ใสใจผสงอาย (กจกรรมชมรมผสงอาย) กจกรรมเยยม

ผสงอายทมภาวะพงพง โครงการตลาดนดการเรยนรเพอเตรยมความ

พรอมวยสงอาย โครงการเตรยมตวเตรยมใจกอนวยสงอาย โครงการ

เตรยมความพรอมในการดำเนนงานศาลาสรางสขผสงวย (ศนยอเนก-

ประสงคสำหรบผสงอาย) โครงการบานนาอยสำหรบคนพการและผสงอาย

ของมลนธอาสาเพอนพง (ภา) ยามยาก สภากาชาดไทย

ความรวมไมรวมมอของผสงอายทมาทำกจกรรมรวมกน ทงหมด

ทงมวลจะเกดเปนผลสำเรจได อยางแรกนนทกคนตองมขอมลทชดเจน

และเปนขอมลทไดมาจากการพดคยกนในเวท ดงเชนท มส.ผส.ไดไปจดให

มเวทวงเดอนลำดวน เพอเปนการเตรยมความพรอมในการดแลผสงอาย

ระยะพงพง ขณะทในสวนของ อบต. ซงเปนผบรหารทองถน เราบอก

กบทกคนในตำบลวา งบประมาณเปนเรองทหาไดไมยาก ขอแคใหมคน

มงาน แลวทกอยางจะมาเอง

ยกตวอยาง โครงการบานนาอยสำหรบคนพการและผสงอาย

ของมลนธอาสาเพอนพง (ภา) ยามยาก สภากาชาดไทย ซงทำรวมกบ

คณะสถาปตยกรรมศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย กเกดจากการทมคน

เขาไปทำวจยในตำบล ซงกอนจะเรมทำวจยมการพดคยกนวา อยากจะให

ทำวจยเรองภมนเวศ และสถานททสามารถอำนวยความสะดวกใหแก

ผสงอายไดมคณภาพชวตทดและปลอดภย เขากออกแบบมาใหรอบบานม

ราวจบราวเดนทงหมด

หรอตำบลทางาม มนำทวมตดตอกน 6 ป ตองอาศยอยบนบาน

ชน 2 ตลอด ทำใหมปญหาเรองบนไดขนบาน เรากรวมกบกระทรวง

การพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย (พม.) ทำเรองบนไดเพอให

แผนภม รปแบบ (Model) ทองถนกบการบรณาการ งานผสงอายในชมชน

งานผสงอาย ในชมชน

สภาพ

สงแว

ดลอม

บาน, วด, สถานทราชการ, รพ.สต.

สวสดก

าร

และกา

รสงเคร

าะห

การสงเค

ราะหต

างๆ

จากรฐและเอก

ชน ปรบทางเดน +

ราวจบใหเหมาะสม กบผสงอาย

งานสงเคราะห

ครอบครวของ พม.

สวสดการชมชน

เงนสวสดการจากรฐบาล

นนทนาการ

และสขภาพ

วนผสงอาย

ลาน ธรรม

อสม. + รพ.สต.

+ มส.ผส.

เยยมผสงอาย

ชมรม

ผสงอาย

รพ.สต.

กองทนระบบหลกประกนสขภาพ

อสม.

อปท.

ขอมล

ผสงอ

าย

รพ.สต.

นกวจย

มลนธ

อาสาเพอน

พง (ภ

าฯ)

ยามย

ากไทย

ทอย

อาศย

อปท.สรางบาน

เทดไทองคราชนย

ศพส. ซอมแซมบาน

ผสงอาย

สภากาชาด

ในสวนของรปแบบ (Model) ทองถนกบการบรณาการงาน

ผสงอายในชมชน ซงแสดงตามแผนภมดานบน เราไดทำงานรวมกบ

มส.ผส. โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลทางาม และโรงพยาบาลอนทบร

ผานกจกรรม/งานผสงอายทเปนรปธรรมสามารถจบตองได เชน โครงการ

ตรวจสขภาพผสงอายเคลอนท โครงการซอมแซมบานผสงอายและสถานท

จดกจกรรมผสงอาย กจกรรมสงเสรมอาสาสมครจตอาสาดแลผสงอาย

กจกรรมวนผสงอาย (รดนำขอพรผสงอาย) โครงการสงเสรมสขภาพ

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

เกดความมนคงในการขน-ลงบานของผสงอาย รวมทงขยายไปยงสถานท

ทผสงอายอยเปนประจำ เชน วด รพ.สต. ดวย

อยากจะเนนวา ทองถนตองมเครอขาย เราไมเกงเรองสขภาพ

แตทองถนสามารถเปนผประสานทดได และงบประมาณไมใชปญหา

เพยงแคทกคนมขอมลซงนำไปสการแกปญหาจรงๆ อยากจะเชญชวนทก

ทองถนวา เราตองม ‘พวก’ ใหเยอะๆ เพอมาชวยทำงานทกดาน แลวจะม

แรงทำงานไดอยางตอเนอง

อกเรองหนงคอ อยากเหนการทำงานเรองผสงอายแลว

สะเทอนไปถงเดกและเยาวชนดวย เมอคนนงคยกบทมงานวา ทำไมรฐ

จงไมจดสรรเงนกองทนวนละบาทใหเทากบจำนวนคนในตำบล ใหเปน

สวสดการถวนหนา เพราะสวสดการผสงอายของประเทศไทยยงซอนทบ

กบเรองของการสงเคราะหอย ทำอยางไรใหสวสดการเกดจากการท

ประชาชนทำรวมกบรฐ และยกเลกเรองของการสงเคราะหไป เชอวา

สามารถทำได

สดทายอยากฝากไววา ถาจะลดภาวะการพงพงของผสงอายใน

วนขางหนา วนนเราตองมารวมมอทำเรองสวสดการรวมกน แลววนขาง

หนาจะสามารถลดภาระทจะเกดแกคนอนไดเยอะ นเปนสงซงหวงไวใน

อนาคตวา เราตองพงตนเอง

นายชนวฒ อาศนวเชยร นกพฒนาชมชน ตำบลทางาม อำเภออนทรบร จงหวดสงหบร

ในกระบวนการทำงานทงหมดของทองถน สงสำคญทสดคอ

การเตรยมความพรอมในเรองขอมล เพราะหากมหนวยงานไหนอยาก

จะมารวมกนทำงานหรอมภารกจสอดคลองกบเรา แตถาไมมขอมลให เรา

กจะกลายเปนตวเลอกทไมถกเลอก

ดงนนทองถนตองมขอมลทกดาน และตองเปนผประสานทด

เพราะทองถนเองมบทบาทภารกจตางๆ มากมาย บางทกเปนภารกจตาม

ตวชวด อาจจะไมไดทำงานเชงลกเหมอนกบนกวชาการ เราจงตองหาทม

ของคนทมองคความร และสามารถสงตอเรองการทำงานใหบรรลตาม

เปาหมาย เพอประโยชนสดทายคอ ความสข

ทองถนตองเตรยมความพรอม และเปดใจรบกบโลกภายนอก

วนน ถาดโครงสรางของทองถน หลายคนมกจะมองวา ทองถนเปนเศรษฐ

มรปแบบการบรหารจดการคอนขางงาย มงบประมาณเปนของตวเอง

มบคลากร แตทกอยางลวนแลวแตมกรอบของการใชเงนทงสน บางทอาจ

จะทำอะไรไดไมถงทสดในงานทเปนเฉพาะดาน สวนหนงจงตองอาศย

การบรณาการ เพราะงบประมาณผานกระทรวง ทบวง กรม นนคอนขาง

เยอะ แตทองถนเองมความพรอมหรอเปลาทจะบรณาการงานรวมกนและ

ตอบโจทยใหได

หนวยงานภาครฐสวนใหญมกจะไมมพนท มเพยงทองถน

เทานนทมพนท นนคอ มคน ดงนนจงถอวาไดเปรยบ ไมวาจะทำอะไรก

ตองเกยวของกบทองถนทงหมด จงอยากจะฝากถงทองถนแหงอนๆ ให

บรณาการงาน โดยเฉพาะงานผสงอาย เพราะการจดการปญหาผสงอาย

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

อาจจะสงผลตอปญหาอนๆ ทจะตามมา การเตรยมความพรอมเรอง

ผสงอายจงเปนเรองทด และหากเปนไปได ควรจะเตรยมตงแตเดกและ

เยาวชน ในเรองของสวสดการ ซงนาจะเปนสวนหนงททำใหชมชนและ

สงคมไทย สามารถขบเคลอนไปไดอยางมความสขรวมกน

แลกเปลยน เตมเตม

พลเรอตร สมพนธ ภไพบลย ประธานชมรมผสงอาย รพ.สต.บานสาลวน อาเภอพทธมณฑล จงหวดนครปฐม

ชมรมผสงอายทกชมรมเมอตงขนมาแลวกอยากใหมความเขมแขง

จากทฟงทกทานนำเสนอมา จงอยากจะขอคำแนะนำในเรองการบรหาร

จดการวา มอะไรเปนปจจยหรอตวชวดการดำเนนงานทผานมาบาง หรอ

อาจจะเปรยบเทยบระหวางอำเภอ/จงหวด กได อกทงทราบมาวา ตำบล

ทางามมศนยอเนกประสงคสำหรบผสงอาย ซงทางเราเองยงไมมสถานท

สำหรบใหผสงอายรวมกจกรรมในลกษณะน จงอยากทราบวา งบประมาณ

มาจากสวนไหนบาง

นพ.วชช เกษมทรพย ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

ไดเคยไปดตวอยางงานผสงอายในชมชนของอำเภอลำสนธ จงหวด

ลพบร ซงเปนการรวมมอกนระหวาง อบต.กบ โรงพยาบาลลำสนธ ทำเรอง

ระบบผบรบาล 3 ในชมชน ถาจะตองจางบคลากรลกษณะนเพมเตม

3 ผบรบาล หมายถง ผดแลโดยรอบ เชน ดแลคนแก ผปวย เดก คนพการ อาจรวมถง

ครพเลยงเดก ทสามารถดแลไดทบานหรอในชมชน (http://doctor.or.th/node/

5859)

�0 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �1

ไมทราบวา นายก อบต.ทางาม จะทำไดหรอไม เพราะเหนวา เปน

ประโยชนในการดแลผปวยอยางมาก

นพ.สนต ลาภเบญจกล ผอำนวยการโรงพยาบาลลำสนธ จงหวดลพบร

ณ วนน รพ.สต.ทำงานเยอะมาก มตวชวดมากมาย ซงหางไกล

จากชวตจรงไปเรอยๆ ไมไดทำงานอยางทควรจะทำ สงทนำเสนอในวนน

จงทำใหรสกมความสขและคดวา รพ.สต.ควรทำงานเรองพวกน เพราะ

เปนงานทถอเปนหวใจหลก ภายใตทรพยากรทมอยนอย แตไดทำงานทม

คณคา ฟงแลวมกำลงใจอยากจะลงไปทำงานในชมชนมากกวาเดม

สวนประเดนเรองผบรบาล ภายใตบรบทซงโรงพยาบาลลำสนธ

ไดดำเนนการมา เราพบความจรงขอหนงวา ถาทำงานในลกษณะของ

อาสาสมคร จะทำใหเกดงานเชงคณภาพไดคอนขางยาก เพราะเขายง

ตองหาเชากนคำ ในขณะทการดแลผปวยเปนงานทตองทำจรง และหนก

มาก ผปวยทอยตดเตยงจำเปนอยางยงทตองมคนดแลอยางใกลชด

โชคดททางโรงพยาบาลลำสนธไดรบความรวมมอจาก อบต.

เหนรวมวา ตองทำใหคนในชมชนดแลคนในชมชนดวยกนเอง โดย

ไมตองหวงพะวงเรองการหาเชากนคำ จงนำมาสการมผบรบาลประจำ

หมบาน หมบานละ 1 คน

อยางไรกตาม ระบบนคงขบเคลอนไปไมไดเตมท ถาไมมฝาย

วชาการ วชาชพ จากโรงพยาบาล หรอ รพ.สต.มารวมเปนเครอขาย

เดยวกน รวมทง อบต.ทเขามาชวยดแลในมตอนๆ เชน คณภาพชวต จง

ทำใหเกดระบบตรงนขนมาได

นายฐตพงศ ศกดชยสมบรณ นายกองคการบรหารสวนตำบลทางาม จงหวดสงหบร

ประเดนท 1 เรองความเขมแขง มอาจารยทานหนงเคยถามวา

“นายกฯ จะตอบโจทยความเขมแขงของชมชนอยางไร รไดอยางไรวา

เขมแขง” ตอนนนนงองไปพกหนง ไมรวาจะตอบอยางไรเหมอนกน อาจารย

จงเฉลยวา วนนจะรวาเขมแขงหรอไม คณตองรตวเองกอน ซงคดวา

เปนความจรง เพราะบางครงเรายงไมรตวเลยวาจะเดนไปทางไหน หรอ

สงทไดมามความสำคญกบเราจรงหรอเปลา เวลาไดยนคำวา เขมแขง ก

มกจะนกถงอาจารยทกท ดงนนเราตองรตวเองกอน แลวจะรวาความ

เขมแขง สมบรณ นนอยตรงไหน

ประเดนท 2 เรองศนยอเนกประสงคสำหรบผสงอาย เปนสงท

ทองถนไปดำเนนการสรางใหกบชมรมผสงอาย เราคดเรองนไมเหมอน

ชาวบาน งบประมาณทนำมาทำกจกรรมเรองผสงอายจงไมไดปรากฏอยใน

งบประมาณของชมรมผสงอาย แตจะไปปรากฏอยในกองทน สปสช. แทน

โดยใหกรรมการตามขอกำหนดของกองทน สปสช.เปนคนบรหารเงนตรงน

�2 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �3

ทผานมา เราจดสรรเงนใหกองทน สปสช.เทากบรฐให คอ 40 บาทตอหว

ตอคน สมมตวา ม 5,300 คน คณ 40 บาท รวมแลวประมาณ 200,000

กวาบาท สวนชมรมผสงอายกให รพ.สต.เปนผดแล เพราะอยางทบอกไป

แลววา เราไมสามารถดแลผสงอายไดดเทากบ รพ.สต. โดยถาชมรม

ผสงอายจะทำกจกรรมอะไร กจะขอผานคณะกรรมการกองทน สปสช.

ในวนทเราประชมกน ขณะทเรองของโครงสรางพนฐานทงหมด อบต.จะ

ใชงบประมาณประจำปจดสรรให

และ ประเดนท 3 เรองผบรบาล ทองถนสามารถขอไดทก

ตำแหนง แคใหมปรมาณงานเพยงพอทจะสามารถดแลพนองประชาชนใน

ตำบลได แตทงนทงนนขนอยกบสถานะการเงนการคลงของทองถนดวย

ซงเหมอนกบขาราชการทวไป งบประมาณในสวนของบคลากรททองถน

ตงได ตองไมเกนรอยละ 40 ของงบประมาณทม ความจรง สวนทสามารถ

ดำเนนการไดทนทคอ จางเหมาบรการ แตถากำหนดเปนตำแหนง

ผบรบาล กตองไปดวฒการศกษา และจางเปนลกจาง ไดเงนเดอนตามวฒ

การศกษา ซงลาสด ถามการปรบใหม วฒ ปวช.จะไดเงนเดอน 9,000 บาท

คดวาคงพออยได

อยางไรกตาม อปสรรคในการทำงานของทองถนอยางหนงกคอ

คนสวนใหญยงตดภาพวา ‘ทองถนอมทกบาททกสตางค’ เวลาจะถายโอน

สถานอนามยหรอโรงเรยนมาอยในความดแลของ อบต. เขาจงไมอยากมา

อยดวย ตราบใดทยงลบภาพตรงนไมได ไมวาจะเปนสถานพยาบาล หรอ

โรงเรยน เราคงตองสรางเองกบมอทงหมด

รศ.ดร.ฉตรเฉลม อศรางกร ณ อยธยา คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยมหดล การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน อยากจะจำแนกคน

ออกเปน 4 กลม ดงน

กลมท 1 เปนกลมกอนเขาสการเปนผสงอาย แลวแตจะตด (Cut

off) ตรงทอาย 60 ปหรอ 65 ป ซงคนกลมนตองมวธการดแลอกแบบ

หนง เพราะเชอวา หลายทานพอถงชวงวยดงกลาว เมอหยดทำงาน หลาย

อยางกจะแยลง (Drop) ทงชวตและจตใจ จงตองมระบบการดแลทม

ความเชอมโยงกอนจะเขาสวยผสงอาย

กลมท 2 เปนกลมทยงไมตองอาศยการพงพงหรอเยยวยา

เพราะยงมสขภาวะทดอย ซงเปนกลมคนทมอยเปนจำนวนมาก

กลมท 3 เปนกลมทตองอาศยการพงพงหรอเยยวยา แลวแตวา

จะพงพงนอยหรอมาก

และ กลมท 4 เปนกลมผสงอายซงอยในชวงระยะสดทายของ

ชวต

จากทไดฟงการนำเสนอมา ทางโรงพยาบาลหางฉตรมบทเรยนทด

ในการทำงานกบผสงอายกลมท 3 สวน รพ.สต.ดอนชมพ กทำงานกบ

ผสงอายกลมท 2-3-4 ไดอยางนาประทบใจ โดยเฉพาะการพยายามนำ

ผสงอายกลมท 2 และ 3 กลบมาสกลมท 1 ใหมากทสด อนนถอเปน

�4 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

เรองราวความสำเรจ (Success Story) ทด ขณะท อบต.ทางาม กมองถง

เรองการบรณาการและการบรหารจดการทงระบบ

อยางไรกตาม เมอกลบมามองผสงอายทง 4 กลม คดวา ยง

จำเปนตองมกระบวนการสงเสรมหรอบรณาการในหลายดาน จงอยากตง

คำถามถงการดแลผสงอายกลมท 4 ซงอยในชวงระยะสดทายของชวต

เพราะตองยอมรบวา เมองไทยเราขาดเรองนจรงๆ ถาเปนในตางประเทศ

เขาจะมระบบหนง เรยกวา Hospice คอ สถานดแลผปวยระยะสดทาย

การดแลลกษณะนเมองไทยยงไมม ทมอยสวนมากกเปนของเอกชน

ทกทานคงทราบดวา แมเราจะทำเรองการสงเสรมสขภาพ

จนกระทงผสงอายมชวตอยไดตามอายขยทพงจะม แตทกอยางเปนอนตตา

ถงวนหนงชวตกตองถงวาระสดทาย แลวจะทำอยางไรใหผสงอายเหลานม

วาระสดทายแบบมคณคา

คำถามกคอ ผสงอายบางกลมทถกทอดทง ทพพลภาพ หรอ

พการโดยไมมคนดแล เปนไปไดไหมททางชมชน หรอ รพ.สต.จะม

แนวทางดแลในลกษณะของสถานดแลผปวยหรอศนยพกพงระยะ

สดทาย เพอใหผสงอายจากไปอยางสงบสข ซงประเดนนเชอมโยงไปถง

เรองเศรษฐกจชมชนทเคยจดในเวทนไปเมอหลายเดอนกอน อาจจะตอง

เรยนรขามพนท เพอใหเกดการขบเคลอนการทำงานรวมกน

ผศ.ดร.โสฬส ศรไสย สถาบนวจยภาษาและวฒนธรรมเอเชย มหาวทยาลยมหดล

อยากจะเรมตนจากเรองใกลตวมากทสดคอ คณแม ซงตอนน

ทานมอาย 103 ป ปจจบน อาศยอยทจงหวดยโสธร ตนเองรบราชการมา

จนเกอบจะเกษยณอาย แตทานยงไมเคยเขาโรงพยาบาล และไมเคยใช

สทธการเบกคารกษาพยาบาลเลยแมสกครงเดยว ถอเปนเรองมหศจรรย

มาก

เมอตนขนมาทกเชา คณแมจะดายหญาจนเหงอแตกพลก อาหาร

การกนกไมมอะไรมาก แคขาวกบปลา อะไรทเปนของแปลกจะไมกน

ความจำเรองตางๆ กยงดอยทกอยาง และทกวนทานจะเจรญมรณสตวา

เมอไหรจะตายสกท กยงไมยอมตาย

เราพยายามถอดบทเรยนวา อะไรททำใหคณแมสามารถดำรงอย

ในสภาพชวตทมคณภาพตามควรแกอตภาพได กมคำตอบออกมาดงน

1) อาหาร และ 2) โครงสรางของครอบครว ซงถอเปนโชคดทเรามสถาบน

ครอบครวทด ยงสามารถดแลกนได แตแนวโนมในปจจบนกเรมเปลยน

แปลงไป สถาบนครอบครวของไทยแตกออกจากครอบครวใหญ กลายเปน

ครอบครวเดยวมากขนเรอยๆ ทำใหผสงอายถกทอดทง ปรากฏเปนขาวใน

โทรทศน ชอง 7 อยทกวน

พอมาเหนการนำเสนอของทง 3 พนท จงคดวา เรานาจะทำ

กจกรรมนำรองใหเหนวา สงคมไทยควรจะจดการกบปญหานอยางไรใน

อนาคต

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

จากทไดลองถอดความรวา อะไรททำใหผนำสามารถทำงานเรอง

นได จบไดประเดนหนงคอ เรองของความเปนมนษย ความเปนคนอย

ใกลชดกบสถานการณปญหา ไมปดกนตวเอง เอาตวเองเขาไปเรยนร

เขาไปสมผสกบขอเทจจรงในชมชน จนทำใหความเปนมนษยของเขา

แสดงตวแสดงตนออกมาไดตามธรรมชาต ไมวาจะเปนใครกตาม ทง

อบต. เทศบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข ถาปดกนตวเองดวยวาทกรรม

ประเภททวา “งบนอย-คนไมพอ-พ.ร.บ.ไมอำนวย” กคงจะไมสามารถ

ขบเคลอนอะไรได จงอยากจะตงคำถามตอวา ถาเราเปนคนขางนอก จะ

โคลนนง (Cloning) คนเหลานใหไปอยใน อบต. โรงพยาบาล และองคกร

อนๆ ไดอยางไร เปนคำถามทคางคาใจและยงไมมขอสรป

นางสมาล ประทมนนท บรรณาธการวชาการ ศนยขอมล&ขาวสบสวนเพอสทธพลเมอง (TCIJ) ขออนญาตสอบถามคณหมอลดดาดวยความสงสยถงเรองของ

พระมดประชากรวา พระมดทออกมาในลกษณะน เนองจากเอาอายของ

ผสงอายท 60 ปเปนตวตง ซงมองวา ทำใหเราสญเสยบคลากรทมคณภาพ

ออกไปจากระบบคอนขางเยอะ จงอยากจะเสนอในเชงนโยบายวา ม

โอกาสไหมทจะปรบเปลยนเกณฑคำวา ผสงอายใหม เพราะถาสามารถ

ปรบเปลยนได เราจะยงคงคนคณภาพไวในระบบไดอกเปนจำนวนมาก

พญ.ลดดา ดำรการเลศ รองเลขาธการมลนธสถาบนวจย และพฒนาผสงอายไทย (มส.ผส.) นกประชากรศาสตรของสถาบนวจยประชากรและสงคม

มหาวทยาลยมหดล เคยจดประกายเรองนยามของผสงอายขนมาเมอป

2554 ในการประชมวชาการประจำปวา มองเหนแนวโนมของความเปน

ผสงอายทเปลยนแปลงไป ยกตวอยางอาจารยประเวศ ทานอายเกอบ 80 ป

แลว ยงทำงานอยเลย จงคดวา คนอาย 60 ป ไมควรถกตตราวาเปน

ผสงอาย

อยางไรกตาม เรองนถอเปนความคดเหนของนกประชากรศาสตร

แตการจะเปลยนความเชอและวธคดของสงคมไมใชเรองงาย อกทงยงเปน

ประเดนทกระทบตอสวสดการสงคม และสทธประโยชนตางๆ ทเกดจาก

การมอาย 60 ปอกมากมาย ซงทาง มส.ผส.กำลงศกษาเรองนยาม

ผสงอายทแทจรงนอย วาคนไทยควรจะเปนผสงอายตอนอายเทาไหร

หรอทำไมตอง 60 ป

มอกประเดนหนงทอยากฝากไว ในฐานะทตนเองทำงานทง

2 แผน คดวา การทำงานเรองผสงอายกบระบบสขภาพชมชนถอเปนเรอง

เดยวกน และการพฒนาระบบสขภาพชมชน สามารถขยบทละประเดนได

ซงผสงอายเปนประเดนหนงทขยบไดไมยาก เพราะเปนการคนหา

ขอเทจจรง (Fact Finding) ในพนท และเปนปญหารวมททกคนใหความ

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

สนใจ ทองถนเองกสนใจ เมอสกคร อบต.ทางามบอกวา มประชากร

ผสงอาย รอยละ 30 ในพนท ไมสนใจคงไมได เนองจากเปนประชากร

กลมใหญไมวาจะทำอะไรกไดเสยงจากประชาชนทงนน

ดงนนการพฒนาระบบสขภาพชมชน หากจะเดนเรองผานมต

ของการทำงานผสงอาย ยอมเปนไปได นอกจากจะทำใหงานผสงอาย

ขยบไปไดแลว ยงจะทำใหระบบสขภาพทงระบบขยบไปไดดวย ถอ

จดคานงด (Entry Point) ทสำคญ

ภาคหลก 3 ภาคคอ ทองถน รพ.สต./สาธารณสข และภาค

ประชาชน ถอเปนสวนสำคญทจะชวยใหงานขบเคลอนไปไดสำเรจ ทองถน

นน มทงโครงสราง งบประมาณ และบารมทจะระดมทรพยากร (Mobilize

Resources) จากหนวยงานขางนอกเขามา ดงนนไมวาจะขบเคลอนผาน

ประเดนใดกหนไมพนทองถน โดยจะตองม รพ.สต.หรอหนวยงานภาครฐ

อน เปนฝายวชาการ ทำหนาทเปนมอขวาใหกบทองถนอยางแนบแนน

ไมอยางนนการขบเคลอนคงเปนไปไดยากลำบากมาก

นพ.สมศกด ชณหรศม เลขาธการมลนธสาธารณสขแหงชาต (มสช.)

ม 3 ประเดนทอยากจะแบงปน คอ

ประเดนท 1 หาก รพ.สต. หรอภาคสาธารณสข ซงเปนฝาย

วชาการ อยากจะทำงานเรองผสงอายในพนทใหดขน บทเรยนจาก

รพ.สต.ดอนชมพนาจะเปนตวอยางทด นนคอ พอเหน ‘ขอมล’ กตอง

เขาไปชวยกน ‘ช’ ใหเหนวา จะทำใหผสงอายแขงแรงขนอยางไร จะลด

ปจจยเสยงไดอยางไรบาง สวนคนทยงเดอดรอนอยกตองดแลตอเนอง

และไมใชเรองสขภาพเพยงอยางเดยว แตยงรวมถงเรองสงคมและ

สงแวดลอมดวย ขณะท นายก อบต.ทางาม กบอกวา หากมคนมาชวยช

ชวยบอก จดทำขอมลใหแกทองถน ทานจะเปนคนไปวางแผนจดการ

หางบประมาณเอง ถาทำงานรวมกนไดอยางนจะดมาก เพราะ

รพ.สต.คงไมมความสามารถจะไปสรางการมสวนรวมหรอรวมพลงของ

ชมชนไดทงหมด แตถาทองถนเขมแขง เจาหนาทกไมตองทำงานเยอะ

ประเดนท 2 เชอมโยงไปถงโรงพยาบาลหางฉตร ในแงของ

สขภาพนนชดเจนมากวา ผสงอายตองการการดแลตอเนอง ไมวาจะเปน

เรองของระบบสงตอ ระบบ HHC และศนยตางๆ ถาเรามกลไกททำให

การดแลผสงอายสามารถเชอมตอกนได ตงแตโรงพยาบาลศนย

จนกระทงถงชมชน กจะเปนเรองทดยง

และ ประเดนท 3 เรองของ Hospice โดยสวนตวเมอฟงแลว

กลบนกถง ‘พลงของชมชน’ ถาทองถน ในฐานะเปนผดแลรบผดชอบ

สามารถเขามาจดการและเชอมโยงผคนเขามาทำงานรวมกน กไม

จำเปนตองไปสราง Hospice ใหยงยาก แตใหคนทอยในครอบครว

ชวยเหลอดแลกน ทองถนกดงชมชนมาชวยได ถาผปวยตองเขา

โรงพยาบาล ทาง รพ.สต.กไปชวยเชอมโยงใหโรงพยาบาลศนยดแลใหด

�0 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �1

หรอหากสงตอกลบมา แลวยงไมกลบบาน กเชอมตอไปยงโรงพยาบาล

ชมชน คดวา ถาทำ 2 มมนใหด ดวยความรวมมออยางใกลชดของ ‘คนม

ความร’ ในระบบสขภาพ กบ ‘คนมแรง’ ในทองถน สงทเหลอกไมใช

เรองยาก อกทงทองถนยงเปนตวชวยดงทรพยากรไดมากมาย หากทำงาน

เชอมโยงกนไดด จะเปนจดเปลยนทสำคญ

นายไพศาล เจยนศรจนดา ผอำนวยการศนยฝกอบรมเเละพฒนาสขภาพภาคประชาชน ภาคเหนอ (ศนย สช. ภาคเหนอ)

เรองท 1 สวนตวมความสนใจในงานผสงอาย เพราะมองวา นา

จะไมคอยมปญหาความเขาใจทางดานภาษาในการสอสารกน เทาทดจาก

การนำเสนอ จะเนนไปทมตทางเศรษฐกจ สงคม และการบรการ ถาเดน

ไปอยางนนาจะไปไดด และชวยลดแรงเสยดทานได เพราะถาไปจบบาง

เรอง เมอมความแตกตางทางดานภาษาหรอความเขาใจกทำใหทำงานยาก

เหมอนกน

และเรองท 2 มองวา เราจะเขามามสวนชวยเหลออะไรไดบาง

เกยวกบประเดน อสม. จากทฟงมา จะมจตอาสาเปนพนฐาน สวนทาง

กระทรวงสาธารณสข ซงทำเรอง อสม.เชยวชาญ กเพงพฒนาใหมได 10

สาขา ซงในจำนวนนนยงไมมสาขาเรองผสงอาย อนทจรง เคยมคนเสนอวา

นาจะมรางวลสาขา อสม.ททำงานกบผสงอาย แตเรองนจนปจจบนกยง

ไมได อกดานหนง อาจจะเชอมโยงกบชมรม อสม. ซงตอนนรบเรองโรค

เรอรงไปแลว คงตองไปคยวา พนทไหนมความสนใจในการเตรยมงานส

สงคมผสงอาย

ในสวนของ ศนย สช. ภาคเหนอ ไดเตรยมความพรอม โดยมองไป

ทการจดทำหลกสตรเรองพฤตกรรมผสงอาย ตอนนกำลงของบประมาณ

จาก อบจ.อย โดยมอง 2 เรองหลกคอ 1) พฤตกรรมผสงอาย และ 2) การ

ขบเคลอนงานผสงอายในชมชนเมอง จงหวดนครสวรรค อยากจะลองดวา

จะเปนอกแรงหนงทชวยไดหรอไม

พญ.บษกร อนชาตวรกล รองหวหนาภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

ชวตทผานมาของผสงอายตงแตเดกจนแกเฒา เขาอาจจะสข

หรอบางคนทกขมามาก แตเมอถงระยะสดทายของชวต คำตอบของ

ความสขอยทครอบครว จดนเปนจดคลก (Click) และเปนจดทมผลกบ

ทกปญหา เพราะบคคลภายนอกไมวาจะหวงดหรอหวงใยแคไหน หวใจ

ของผสงอายทพการกยงคงมรโหวอยนนเอง เราถมใหเทาไหรกไมมทางเตม

เพราะฉะนนองคกรหรอภาคสวนตางๆ ตองขบเคลอนปจจย

ใหญ ไมจะเปนการเปลยนแปลงทางดานเศรษฐกจ สงคม การศกษา

�2 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

แลกเปลยน เตมเตม

การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �3

วฒนธรรม ตลอดจนนโยบายตางๆ ทพดพาใหผสงอายถกทอดทงโดย

ลกหลาน เพอทำใหครอบครวกลบมามความสขและความอบอน

อกประเดนหนงคอ วนนเราอาจจะบอกวา มอาสาสมครบาง

หรอจะจางคนไปดแลผสงอายบาง แตสงทยงไมคอยไดยนเลยคอ บทบาท

ของคนในครอบครวผสงอาย

และอยากฝากเรองสดทายวา การขบเคลอนทงหมด เราอาจจะ

มระดบของคนอยในแตละบทบาทแตกตางกน แตจะตองทำงานรอยเรยง

ไปในทศทางเดยวกนใหได

คณหมอลดดานำเสนอถงสถานการณและการดแลผสงอายใน

ชมชน มขอสงเกตนดหนงถงเรองการเกบเงน (Money Saving) เอาไว

ใชตอนแก คดวา ตอไปเรองนจะลำบากเพราะคาเงนทลดลงอยาง

รวดเรว เนองจากเงนเฟอ สมมตเรามเงนอย แตเงนลดคาลงไป เทากบ

เงนเราหมด สวนทเกบไวจงไมพอใชอกตอไป และถาดสถานการณทวโลก

ขณะน อาหารกำลงราคาแพงขนและคงจะแพงขนไปเรอยๆ เพราะฉะนน

อยาไปไวใจเรองเงน

มจ.สทธพร กฤดากร กลาวไววา “เงนทองของมายา...ขาวปลาส

ของจรง” เพราะฉะนนชมชนจะตองเปนชมชนทพงตนเองไดในเรอง

อาหาร สามารถผลตอาหารเองได อยรวมกน และปลกตนไมเยอะๆ

ตนไมตนหนงถอเปนบำนาญ เอามาทำประโยชนไดหลายอยาง ถาม

ตนไมเยอะๆ กเปนบำนาญสำหรบผสงอายได ตองรวมกนทำเรองนใหด

อยาไปไวใจเรองเงน ไมอยางนนจะลำบากมาก

อกประเดนคอ เมอมผสงอายมากขน กจะมผทพพลภาพมากขน

จงเกดเปนคำถามวา จะทำอยางไรไมใหมผทพพลภาพเวลาทมอายมาก

ขน แตละชมชนอาจจะตองแขงขนกนทำใหในชมชนของเราไมม

ปดทาย : ประเดน สการขบเคลอนเชงนโยบาย ศ.เกยรตคณ นพ.ประเวศ วะส กรรมการสภามหาวทยาลยผทรงคณวฒ มหาวทยาลยมหดล

�4 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

ผทพพลภาพมาก อยาปลอยใหเปนไปตามแนวโนมเดม ตองเปลยนแปลง

แนวโนมใหม มเรองอะไรบาง เชน คมเบาหวานได คมความดนโลหตสงได

การออกกำลงกายไมใหมโรคอวน ตองดปจจยตางๆ เหลานในชมชน หาก

สามารถลดภาวะทพพลภาพลงจะเปนการเพมคณภาพชวต เพราะ

ภาวะทพพลภาพบนทอนชวตคนเราไปเยอะมาก

ยกตวอยางคนทเรารจกกนดอยาง ศ.ดร.ปวย องภากรณ อดต

ผวาการธนาคารแหงประเทศไทย ทานทพพลภาพตงแตอาย 60 ป ไป

จนถงอาย 80 กวาป เรยกไดวา เศษ 1 สวน 4 ของชวตกลายเปน

คนทพพลภาพ ถาไมเปนตรงนน ชวตจะมคณคาเพมขนอกเยอะ เพราะ

ฉะนนแตละชมชนตองชวยกนดวา มปจจยอะไรบางทจะปองกนตรงน

อาจจะอวดตวเองไดคนหนง อายกวา 80 ปแลวกยงไมทพพลภาพ

มาถงบทเรยนของโรงพยาบาลหางฉตร ม 3 ประเดนทอยาก

จะฝาก

ประเดนท 1 อำเภอหางฉตรมทงหมด � ตำบล ถาแตละตำบล

มสถาบนการเงนของชมชน กอตวขนเหมอนเปนธนาคารของชมชน

ตรงนจะกลายเปนเครองมอสำคญทชวยในเรองการออมทรพย และถา

จดการไดด มตวอยางใหเหนแลววา เงนจะเหลอเปนรอยกวาลานบาท

ตอ 1 ตำบล ซงใชไมหมด และยงกลายเปนเครองมอกระตนใหเกดการ

เรยนร การจดการสวสดการ กระตนเรองอาชพตางๆ ถาอยากลองทำเรองน

อาจจะตามเรองกบคณเอนน ซอสวรรณ อดตรองผจดการ ธนาคารเพอ

การเกษตรและสหกรณการเกษตร (ธ.ก.ส.) ได เพราะเคยใหการบานเขาไว

วา ตองไปทำใหเรองสถาบนการเงนชมชนเกดขนในทกตำบลทวประเทศ

ประเดนท 2 อยากใหลองไปดเรองผบรบาล จะสามารถชวย

เหลอผสงอายไดเยอะ ในทนหมายถง เดกทเพงเรยนจบมธยมศกษาปท 6

อาจจะใหพยาบาลฝกใหกอนทำงานจรง สก 6 เดอนหรอ 1 ป ศ.ดร.วจตร

ศรสพรรณ นายกสภาการพยาบาล บอกไววา นาจะฝกสก 1 ป จะเทาไหร

กแลวแต ตรงนนคงไมไดขดของ

ทบานของตนเอง มเดกมาจากจงหวดยโสธร ไมเคยไปฝกทไหน

แตสามารถดแลผสงอายซงมตงหลายคนไดเปนอยางด บางเรองดกวาเรา

เสยอก อยางคณแมของ รศ.พญ.จนทพงษ วะส (ภรรยา) อาย 90 กวาป

แลว ทงทเราเปนแพทยโลหตวทยา แตกไมเคยสงเกตวา ทานมอาการ

โลหตจาง แตเดกคนนสงเกตเหน และไปซออาหารทมธาตเหลกมาใหกน

ทำใหทานมอาการดขนเยอะ โอย ตายจรง เราเปนโลหตแพทยแทๆ กลบ

ไมรเรองเลย

ตอนนกำลงเกดปรากฏการณใหมทวโลกวา คนทจบมหาวทยาลย

ไมมงานทำ ดวยระบบเศรษฐกจทกำลงผนผวน ประเทศสเปนกบอตาล

คนจบใหมไมมงานทำ มากถงรอยละ 53 แมแตในสวเดน กมจำนวนมาก

ถงรอยละ 23 แตวาอาชพทไมตกงานเลย กคอ พยาบาล ผชวย

พยาบาล และผบรบาล ในขณะทอาชพอนยงไมแน นกเศรษฐศาสตร นก

นตศาสตร ไมรจบแลวจะไปทำอะไร แตอาชพทางดานนยงมความตองการ

เปนจำนวนมาก

ดงนนถามคนมาทำงานเปนผบรบาลกจะชวยเบาแรงพยาบาลลง

อาจจะใชในสถานพยาบาลหรอบานคนกได โดยใหพยาบาลในโรงพยาบาล

ชมชน/โรงพยาบาลจงหวดเปนผฝกให อยากฝากประเดนนใหลอง

พจารณาด

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

และทาง รศ.ดวงพร คำนณวฒน จากสถาบนวจยภาษาและ

วฒนธรรมเอเชย มหาวทยาลยมหดล เคยลงไปทำวจยในชมชน 20 กวา

แหง พบวา ถาผสงอายตางคนตางอยจะรสกชวตไมมความหมาย

เหยวแหง แตวาในตวผสงอายนน มความรความชำนาญบางอยาง ซงอยาก

จะถายทอดใหคนรนตอไป แตไมมโอกาส

ขณะทเดกและเยาวชนเอง กถกโรงเรยนยดเยยดความร ทำให

ขาดความมนใจในตวเอง แตพอไดมโอกาสมาเขารวมกจกรรมศลป-

วฒนธรรมชมชน โดยทกคนในชมชนมารวมกนหมด ทงเดก คร พอแม

ศลปนในชมชน ผสงอายกไดถายทอดความรใหกบเดก ทำใหมความสข

เดกกฝกทำหนาทเปนโฆษกของงาน ฝกพากยหนงตะลง ทำอะไรตอ

มอะไร จนกระทงเกดความเชอมนในตวเองขนมา ดงนน อยาลม การ

ทำใหชวตผสงอายใหมความหมาย เพราะการทชวตมความหมาย จะ

ทำใหเขามความสข มความปตในตวเอง และความปตจะทำใหม

สขภาพทด

ทางดานบทเรยนของ รพ.สต.ดอนชมพ ใครไดฟงคงจะสงผลให

จตพองใหญขน คนพบวา ชวตสขภาพชางเปนชวตทเจรญจรงๆ ถาเรา

สามารถทำเปนภาพยนตรใหคนดได จะทำใหคนอยากมาใชชวตทำงานท

น เพราะตระหนกวา ชวตททำงานเพอเพอนมนษยเปนชวตทเจรญ และม

ความสนกดวย คณหมอสพตรามขอมลเหลานเยอะมาก นาจะลองหาเงน

ไปจาง ม.จ.ชาตรเฉลม ยคล (ทานมย) นำเรองราวไปทำภาพยนตรเปน

‘มหากาพยสขภาพชมชน’ ใหผคนไดเหนในวงกวาง

มอกเรองหนงทไดคยกบคณหมอสพตราไววา การประชมใน

เดอนตอไปจากน เราจะไปชกชวนนกขาวจากหนงสอพมพฉบบตางๆ ให

เขามารวมฟงดวย จะทำใหเขามวตถดบไปเขยนเรองไดเยอะมาก แทนท

จะไปเขยนแตเรองของนกการเมอง ใครดาใครเทานน เพราะการจะขยาย

เรองดๆ ตองทำผานการสอสารหลากหลายรปแบบ และผานงานศลปะ

ตางๆ ไมวาจะเปน การละคร ภาพยนตร ซงเปนการสอสารทมผลมาก ท

ผานมา เขาสรางเรองอนไดตงเยอะแยะ ทำไมจะทำเรองดๆ เชนนบางไมได

สวนบทเรยนจาก อบต.ทางาม เปนสวนทมาขยายภาพระดบ

ตำบลใหครบ ซงเรยกวา ‘สามเหลยมเขยอนภเขา’ หมายถง องคประกอบ

3 อยางเขามาบรรจบกน ทำใหสามารถเขยอนเรองยากๆ ไดสำเรจ

องคประกอบ 3 อยางในระดบตำบลคอ 1) องคประกอบทาง

วชาการ ไดแก รพ.สต. ซงมความรเรองตางๆ และสามารถเชอมตอไปยง

โรงพยาบาลชมชนได 2) องคกรของรฐ ไดแก อบต. ซงเปนภาครฐทอย

ใกลชดชมชนมากทสด และ 3) ภาคประชาชน ไดแก ชมชน ทง 3

องคประกอบนตองเขามาเชอมโยงกน จงจะครบเปนสามเหลยมเขยอน

ภเขาทจะเขยอนไป ถามเพยงแคฝายใดฝายหนงกำลงยอมไมเพยงพอ

ขอขยายความคำวา ชมชน เพราะเราตองมองเรองนใหครบ

และมองอยางบรณาการ อยาไปมองเฉพาะชมรมผสงอายเทานน ตาม

ปรกต ในแตละตำบลจะมประมาณ 10 หมบานโดยเฉลย อนนพดมาจาก

ขอเทจจรง และแตละหมบานจะมประชากรประมาณ 500-1,000 คน

หมบานทดำเนนงานไดประสบความสำเรจ จะมผนำและสภาผนำชมชน

ซงประกอบดวยผนำและทกคนในชมชน ทางดานผนำ กจะมผนำตาม

ธรรมชาต เปนผนำกลมตางๆ เชน กลมอาชพ กลมสตร ผสงอาย ศลปน

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

คร พระ รวมแลวในแตละหมบานจะมผนำประมาณ 40-50 คน จากนนก

มารวมตวเปนสภาผนำชมชน ซงเขารวมตวกนเองไมมใครแตงตง เพราะ

เปนภาคประชาชน

สภาผนำชมชนจะทำการสำรวจขอมลชมชน วามประชากร

เทาไหร ประกอบอาชพอะไร มขอมลผสงอาย-ผพการในชมชนเทาไหร ม

คนตดยาเสพตดไหม แลวนำขอมลชมชนมาจดทำแผนชมชน ซงจะเปน

แผนพฒนาอยางบรณาการในทกเรอง ทงเศรษฐกจ อาชพ สงคม วฒนธรรม

แลวจงนำมาใหคนทงชมชนพจารณา บางคนอาจจะเรยกวา สภาประชาชน

ซงเปนทประชมของคนทงหมบาน นเปนประชาธปไตยทางตรง เพราะ

คนจำนวนนอย ไมจำเปนตองผานการเลอกตง เมอมารวมกนดแผนชมชน

ตชม-ตดทอน-เพมเตม ในทสด สภาประชาชนหรอสภาชมชนกลงมต

รบรองแผนชมชนนน แลวชวยกนขบเคลอน ทกอยางกจะคอยๆ ดขน

ทงเศรษฐกจ จตใจ สงคม และดานอนๆ

แผนชมชนนสามารถตงเปาหมายได เชน เศรษฐกจ กตง

เปาหมายวา จะตองมสมมาชพเตมพนท หรอเปาหมายทางสงคม เรากตงวา

จะเปนชมชนทคนไทยไมทอดทงกน จากนนแตละตำบลกตองทำการ

สำรวจวา ใครอยในขายจะถกทอดทงบาง ผสงอาย ผพการ เดกกำพราม

กคน หาขอมลมาทงหมด และจดใหมอาสาสมครคอยดแลหมดทกคน

อาสาสมครเองกตองการการสนบสนนทางวชาการ ซง รพ.สต.สามารถ

เขามาชวยในสวนน ทางดานการเงน กเปนอยางท นายก อบต.ทางาม

กลาวถงวา เรามกองทนสขภาพชมชนซง สปสช.อดหนนให 40 บาทตอคน

ถาตำบลมประชากรจำนวน 5,000 คน กจะไดเงนประมาณ 200,000 บาท

และทาง อบต.กชวยสนบสนนงบประมาณเพมเตมอก เหตน จงไดเรยน

ตงแตตอนตนวา ถามสถาบนการเงนของชมชนระดบตำบลจะเขามาชวย

ในเรองเหลานได

นคอการบรณาการทแทจรง ถามแตกจกรรมการใชเงน ไมใช

การบรณาการ และไปไมรอด ตองมองโดยทวใหครบทกดาน และคำวา

ชมชน ไมไดมแตชมรมผสงอาย อยาไปมองเพยงแคนน แมวา ชมรม

ผสงอายอาจจะตองใชเงน แลวเงนนนมาจากไหน เราจงตองมองกจกรรม

ทงหมดของชมชน เมอภาพของชมชนเขามาเชอมโยงกน เปนสามเหลยม

เขยอนภเขา จะตอบโจทยทงหมดได

เมอสกครมคำถามวา ชมชนยงไมมศนยอเนกประสงคสำหรบ

ผสงอาย ตอนนทางสมาคมสถาปนกสยาม ในพระบรมราชปถมภ

กำลงเขามาดำเนนการอย วาชมชนอยากจะใหเขามาชวยทำเรองอะไร

เชน สรางศาลา หองสมด จากนนจะมกระบวนการนำเรองเหลานกลบมา

ใหชมชนเปนผออกแบบ เพอรวมคนในชมชน และชวยกนหาทรพยากร

มาสราง

ในสวนประเดนเรองนยามผสงอาย แตละคนกมองแตกตางกน

เคยอานหนงสอพมพเจอเขาเขยนวา ชายชราอาย 55 ป อานแลวกสะดง

โหยง อายเทาน เรยกเปนชายชราเสยแลว มเรองตลกจะเลาใหฟงเรอง

หนง ตนเองเปนกรรมการมลนธรางวลสมเดจเจาฟามหดล ในพระบรม-

ราชปถมภ มาตงแตแรกเรมกอตง เมอเรวๆ นเพงไปยนใบลาออก บอกวา

ขอลาออกจากการเปนกรรมการเนองจากชราภาพ เขากนำใบลาไปเขาท

ประชม แลวทางเลขาฯ กตอบกลบมาวา ไดนำใบลาดงกลาวเขาทประชม

แลว คณะกรรมการมมตวา ยงไมชราภาพ เรากบอกวา เอะ ชราหรอไมชรา

กรรมการมมตไดดวยหรอ

�0 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �1

ถาหากไปดในประเทศสหรฐอเมรกา การทำงานของภาครฐจะ

ไมมเรองการเกษยณอาย เพราะเขาถอวาการเกษยณเปนการละเมด

สทธมนษยชน ไมวา เดก ผหญง หรอ ผสงอาย ตางกมสทธเชนเดยวกน

แตบางประเทศ เชน ฝรงเศส พยายามจะยดอาย เนองจากไมมเงนจาย

บำนาญ ทำใหมคนออกมาเดนขบวนประทวงเปนจำนวนมาก เพราะเขา

อยากไดบำนาญเรวๆ ดงนนเรองสทธประโยชนจงมความซบซอน แต

อยางไรกตาม คงหนไมพน สกวนกตองขยายชวงอายตรงนออกไป

สดทาย เรองทเรามาประชมกนวนน ทางทมงานจะผลตเปน

หนงสอออกมาเดอนละเลม สงททกทานไดนำเสนอมาจะถกรวบรวมไวในน

ทงหมด และแจกจายออกไปใหคนอนๆ ไดเหนเปนตวอยาง ถอเปนหนาท

อยางหนงของเวทนทจะขยายเรองดๆ ออกไปในวงกวาง

สถานการณ และการดแลผสงอาย

ในชมชน

�2 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �3

ขนาดและแนวโนมของประชากรสงอาย พ.ศ. 2�03-2��31

การศกษาขนาดและแนวโนมของประชากรสงอายจากสำมะโน

ประชากรประเทศไทยระหวางป พ.ศ. 2503 จนถง พ.ศ. 2543 และการ

คาดประมาณประชากรของประเทศไทยระหวางป พ.ศ. 2543 ถง พ.ศ.

2573 ดงสถตทนำเสนอในแผนภมท 1.1 แสดงใหเหนวาในป พ.ศ.

2503 ประชากรอายตงแต 60 ปขนไปมเพยง 1.5 ลานคนหรอประมาณ

รอยละ 5.4 ของประชากรทงหมดเทานน แตขนาดของประชากรตงแต

อาย 60 ปขนไปเพมเปน 7 เทาตวคอประมาณ 7.6 ลานคนในป พ.ศ.

2552 หรอคดเปนรอยละ 11.5 ของประชากรทงหมด

การเพมขนาดและสดสวนประชากรสงอายไทยยงคงเพมขนอยาง

ตอเนอง ผลจากการคาดประมาณประชากรของประเทศไทยระหวางป

พ.ศ. 2543 ถง พ.ศ. 2573 แสดงวาอกประมาณ 15 ปขางหนา หรอในป

พ.ศ. 2568 จำนวนผสงอายจะเพมขนเปน 14.9 ลานคนหรอคดเปน

สถานการณ และการดแลผสงอายในชมชน ทบทวนและเรยบเรยง โดย พฤกษา บกบญ สถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน

2 เทาของประชากรสงอายในป พ.ศ. 2552 และในป พ.ศ. 2573 จะเพมขน

เปนประมาณ 17.8 ลานคนหรอคดเปนรอยละ 25 (ประมาณ 1 ใน 4)

ของประชากรไทยทงประเทศ

ถงแมมแนวโนมทแสดงใหเหนถงการเพมขนาดและสดสวน

ประชากรสงอาย แตสถตในแผนภมท 1.1 แสดงวา การเพมขนาดและ

สดสวนของประชากรสงอายเพมในอตราทรวดเรวในชวงป พ.ศ. 2503 ถง

พ.ศ. 2552 โดยอตราการเพมอยในรปของเสนโคงหรอกราฟรปตว J หลง

จากนนถงแมจำนวนและสดสวนของผสงอายยงคงเพมอย แตการเพมชา

ลงกวาชวงแรก และมลกษณะของการเพมแบบเสนตรง

1 สถานการณผสงอายไทย พ.ศ. 2552: มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย

(มส.ผส.): ตลาคม 2553.

แผนภมท 1 จำนวน (ตอ 1,000) และรอยละประชากรอาย ตงแต �0 ป ขนไป พ.ศ. 2�03-2��3

ทมา : ขอมลป พ.ศ.2503-2543 สำมะโนครวประชากรของไทย พ.ศ.2503-2543

สำนกงานสถตแหงชาต ขอมลป 2543-2573 การคาดประมาณประชากรไทย 2543-2573

(ขอสมมตภาวะเจรญพนธปานกลาง สำนกงานคณะกรรมการพฒนาเศรษฐกจและสงคม

แหงชาต)

1,506 1,680 2,912

4,014 5,867

7,681

9,812

12,272

14,995

17,763

5.4 4.9 6.3 7.4

9.4

ป พ.ศ.

14.2

17.5

21.2

25.2

จำนว

นประ

ชากร

อายต

งแต

60 ป

ตอ

1,00

0 คน

รอยล

ะประ

ชากร

อายต

งแต

60 ป

2503 2513 2523 2533 2543 2553 2563 2573

รอยละประชากรอายตงแต 60 ป จำนวนประชากรอายตงแต 60 ปตอ 1,000 คน

�4 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

จำนวนทเพมขน พรอมกบระดบความรนแรงของปญหาทเกดกบ

ผสงวย กำลงทำใหสงคมไทยเผชญหนากบ ‘วกฤต’ ของการกาวสสงคม

ผสงวย ทไดเรมกอตวอยางชดเจนในปจจบน และกำลงเพมขนาดในอตรา

นากงวลปจจบน เมองไทยมผสงวยหรอผสงอาย ประชากรวย 60 ปขนไป

กวา 7 ลานคน คดเปนสดสวนราวรอยละ 11 ของประชากรประเทศ

65.4 ลานคน (ป 2553)

สดสวนทเคยเพมขนอยางชาๆ จากรอยละ 7 ในชวงเกอบ 30 ป

ทผานมา กำลงเพมขนอยางรวดเรวในปจจบน และคาดวาจะพงไปแตะ

รอยละ 25 ในป 2573 (สำนกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและ

สงคมแหงชาต) นนคอตอนนเราเจอผสงอาย 1 คนในคนไทยทกๆ 10 คน

ในอก 20 ป จะเจอผสงอาย 1 คนในคนไทยทกๆ 4 คน

การกาวส ‘สงคมผสงวย’ 2 นจะสงผลกระทบหลากหลายมต

อยางหลกเลยงไมได ตอทกคน ทกเพศ ทกวยโดยเฉพาะผสงวยทจะม

จำนวนมากขน อายยนขน ซงขณะนกำลงเผชญหนากบวกฤตนในชวง

เรมตนแลว

ดานสขภาพ ปจจบนผสงอาย 1 ใน 7 (รอยละ 13.5) รสกวา

ตนมสขภาพไมดถงไมดมาก ผลสำรวจสขภาพประชาชนไทยลาสด

(2551-2552) เปดเผยวา “เกนครงมปญหาในการมองเหน 1 ใน 5 เปน

ตอกระจก ราว 1 ใน 3 มปญหาในการไดยน มากกวาครงมฟนไมครบ 20 ซ

ทำใหเคยวอาหารไมละเอยดและเกดปญหาตอระบบทางเดนอาหาร

ตามมา” “รอยละ 30 มปญหาในการกลนปสสาวะ รอยละ 23 มปญหา

ในการกลนอจจาระ กวารอยละ 7 มขอจำกดในการทำกจกรรมพนฐาน

ประจำวน 1-2 อยาง และเกนครง (รอยละ 54.9) มโรคเรอรงหรอ

โรคประจำตว”

ดานเศรษฐกจ ปจจบน ผสงวยราว 3 ใน 5 คนไมไดทำงานแลว

(รอยละ 62.8) ซงหมายถงการไมมรายไดประจำ ผสงวยจำนวนมากมรายได

หลกจากการรบเบยยงชพ 500 บาทตอเดอนจากรฐบาล ซงกำลงเปน

ประเดนถกเถยงวา เงนจำนวนดงกลาวไมเพยงพอตอการยงชพใหม

คณภาพขนพนฐานได ในป 2552 หลงรฐบาลประกาศใหเบยยงชพทกคน

ถวนหนาแลว มผสงวยเพยง 5.6 ลานคน (จากทงหมดราว 7 ลานคน) ท

เขาถงและไดรบเบยยงชพจรง

ดานทอยอาศยและสภาพแวดลอม ปจจบน สภาพบาน บรเวณ

นอกบาน อาคารสาธารณะ พนทสาธารณะ ตลอดจนถนนหนทาง และ

ยานพาหนะสวนใหญยงไมเหมาะสมกบการใชชวตของผสงวยซงม

ขอจำกดโดยเฉพาะดานกายภาพมาก กอปญหาการพลตก หกลม ซงเปน

ปญหาสำคญของผสงวยเนองจากโอกาสนำไปสการบาดเจบรนแรงและ

เสยชวตจะมากกวาคนวยอนอยางมนยยะสำคญ “รอยละ 18.5 หรอ

เกอบ 1 ใน 5 หกลมในชวง 6 เดอนกอนการสำรวจ” ผลสำรวจระบ

“โดยผหญงหกลมมากกวาผชายเกอบเทาตว (ชายรอยละ 14.4 หญง

รอยละ 21.9) เปนการหกลมทงในบาน นอกบานรวมถงทสาธารณะโดยม

สาเหตสำคญ 3 อนดบแรกคอ ลน สะดดสงกดขวางและเสยการทรงตว”

2 4 มต สคณภาพชวตผสงวยในชมชน: มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย

(มส.ผส.): สงหาคม 2554.

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

ลกษณะของผสงอายกลมตางๆ และเปาหมายการบรการ กรอบแนวคดของการจดระบบดแลผสงอาย 3

หลกการ การดแล ตองผสมผสาน (Integrated care)

• การดแลแบบองครวม โดย ดแลทง

o ดานรางกาย ปญหาสขภาพทวไป โรคเรอรงทพบบอย เบาหวาน

ความดน

o จตใจ ภาวะเครยด/ซมเศรา

o เศรษฐกจ/สงคม ความยากจน/ถกทอดทง/ดอยโอกาส

o จตวญญาณ การขาดสงยดเหนยวทางจตใจ การขาดความสข

ในชวต

- การดแลในมตการรกษาพยาบาล การสงเสรมสขภาพ การ

ปองกนควบคมโรคการฟนฟสภาพ

- การดแลทครอบคลมทงกบผสงอาย ผดแล และครอบครว

ชมชน

- การดแลทครอบคลมลกษณะบรการ Home care, day

care, chronic care, terminal care

• การประสานการดแลรวมกบหนวยงาน องคกรทเกยวของ

(Co-ordination) เพอสนบสนนการดแลอยางตอเนอง และ

ระบบสนบสนน ไดแก กจกรรม คมอแนวทางดแล ระบบสงตอ

ระบบใหคำปรกษาแกเจาหนาท การเชอมระบบขอมลผปวย

กลมท 1 ผสงอาย

กลมทชวยตนเองไดด

หรอกลมตดสงคม

ลกษณะผสงอาย

ดานสขภาพ: สขภาพ

ทวไปด ชวยตนเองได ม

โรคเรอรงแตควบคมได

ดานสงคม: เขารวม

กจกรรมทางสงคม ชวย

เหลอคนอนได

เปาหมายการบรการ

การสงเสรมสขภาพ:

การชะลอความเสอม

จากความสงอาย สง

เสรมการทำประโยชน

เพอสงคม

กลมท 2 ผสงอาย

กลมตดบาน

ดานสขภาพ: ความ

ตองการความชวยเหลอ

บางสวน มโรคเรอรงหลาย

โรค มภาวะแทรกซอน ม

กลมอาการของผสงอายท

มผลตอการเคลอนไหวโดย

อสระ

ดานสงคม: มความจำกด

ในการเขารวมกจกรรม

ทางสงคม

การควบคมโรค: การ

ปองกนภาวะแทรกซอน

ภาวะทพพลภาพ ความ

พการ เพมศกยภาพในการ

พงพาตนเอง

กลมท 3 ผสงอาย

กลมตดเตยง

ดานสขภาพ: ไม

สามารถชวยเหลอ

ตนเองได มโรคเรอรง

หลายโรค มภาวะ

แทรกซอน มภาวะ

หงอม เปราะบาง

ชราภาพ มภาวะเจบ

ปวยระยะสดทาย

ดานสงคม: ไมสามารถ

เขารวมกจกรรมทาง

สงคม

ควบคมอาหาร: การ

ปองกนภาวะแทรกซอน

การเสยชวตจากปญหา

ทแกไขได ลดทอนภาวะ

ทพพลภาพ ประคบ

ประคองอาการ เสยชวต

อยางสงบสข

3 การดแลผสงวยในชมชน ระบบ หลกการ และแนวทางปฏบต: สถาบนวจยและ

พฒนาระบบสขภาพชมชน (สพช.): มกราคม 2552

�� | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | ��

ระหวางหนวยบรการ การมทะเบยนคนไขและมทมสขภาพท

ดแลตลอดการรกษา ประสานความชวยเหลอกบชมชน วด

ทองถน หนวยงานทเกยวของ

• บทบาท เจาหนาทสาธารณสข

o Care Provider ใหบรการดานสขภาพ ดานรกษาพยาบาล

ฟนฟสภาพโดยตรง ใหขอมลทางวชาการ ระบปจจยกระทบตอ

สขภาพ ในการปรบเปลยนพฤตกรรม การดแลปองกน สราง

เสรมสขภาพในกลมทปวยและไมปวย

o Case manager สนบสนน ตอยอดสงททำดอยแลว ประสาน

เชอมโยงกบแหลงบรการ หรอแหลงทรพยากรอน เพอใหเกด

การดแล ทมประสทธภาพ คณภาพ อยางตอเนอง

o Advocate and empowerment กระตน สนบสนน และ

เสรมศกยภาพ ผสงอาย ผดแลผนำชมชน และผเกยวของใหม

บทบาท เขามามสวนรวมหลกในการดแลและจดการปญหา

• บทบาท อปท.

o Law enforcement พทกษสทธของผสงอายทเปนผพการ

ผดอยโอกาส ผถกทอดทง ดำเนนการชวยเหลอใหเปนตาม

กฎหมาย

o Resource support สนบสนนงบประมาณ กองทน ใหกบ

ผสงอายในชมชน หรอหนวยงานอนในการจดการปญหา

ผสงอาย

o Social welfare จดบรการทางดานสวสดการสงคม จด

สภาพแวดลอมใหเหมาะสมกบผสงอาย สงเสรมอาชพ การ

หารายได เพอสรางความภาคภมใจและลดการพงพง

• บทบาทชมชน (รวมถงผดแลและครอบครว)

o การเตรยมชมชนใหมความเขาใจสภาพผสงอายทมการ

เปลยนแปลงทางรางกาย จตใจ และสงคม อาท การเตรยม

ความพรอมตอการลดภาระโรคเรอรงในผสงอาย เชน

เบาหวาน ความดนโลหตสง เปนตน

o การสรางการมสวนรวมและเปนเจาของปญหาผสงอายใน

ชมชน โดยผานชมรมผสงอาย แกนนำผสงอาย อาสาสมคร

ผสงอาย มเวทในการแลกเปลยนความรจากการทำงาน

กจกรรมตอเนองทสอดคลองกบวฒนธรรมและศาสนา

o การระดมความชวยเหลอจากชมชน การจดตงกองทน

สนบสนนผสงอายในดานตางๆ เชน กองทนกายอปกรณ

เครองมอแพทย การทอดผาปาชวยเหลอผสงอาย/ผดอย

โอกาสในชมชน

�0 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �1

กรอบแนวคดของการจดระบบดแลผสงอาย หวใจการใหบรการผสงอายในชมชน ม 3 สวนหลก คอ 4

1. ภาคหลก 3 ภาค สามประสานทสำคญในการจดบรการ

สำหรบผสงอายในชมชน คอ ภาคบรการชมชน/ทองถน ภาคบรการ

สขภาพ และภาคบรการสงคม

2. เจตคตผใหบรการตอผสงอายและความสงอาย ขจดเจตคต

ทางลบตอผสงอายและความสงอาย เสรมเจตคตทางบวกทงผใหบรการ

และผใชบรการ เปนพนฐานการจดบรการสำหรบผสงอาย

3. รปแบบบรการใหมทใสใจผสงอาย: รพ.สต.เอออาทร

ผสงอาย 3.1) บคลากรทเอออาทรตอผสงอาย ผใหบรการทมเจตคตทด

ตอผสงอาย และความสงอาย ทมความรในการดแลผสงอายและมทกษะ

ในการดแลผสงอาย คอ บคลากรทเอออาทรตอผสงอาย 3.2) ระบบ

บรการทเออตอผสงอาย คอ หนวยบรการทมระบบการใหบรการทนำ

ความรเกยวกบผสงอายมาเปนตวชนำ มกระบวนการทำอยางเปนระบบ

และครอบคลมเปาหมายของทกกลมผสงวย 3.3) สงแวดลอมทเอออาทร

ตอผสงอาย สงแวดลอมทปลอดภยเขาถงไดและตองเอาใจใสทงสงแวดลอม

ในหนวยบรการในชมชน และทบาน

4 แนวปฏบตในการบรการผสงอาย: สำนกงานโครงการสนบสนนโรงพยาบาล

สงเสรมสขภาพตำบล: ธนวาคม 2553.

แผนภม แนวทางในการพฒนาระบบ และกระบวนการดแลผสงอายใหครอบคลมและมคณภาพ

เปาหมาย: ผสงอายมสขภาพทด มชวตชวา

ปองกนการเจบปวย/ภาวะแทรกซอน

รปแบบบรการ - เขาถง/ตอเนอง/

องครวม/ผสมผสาน/ประสานบรการ

- คดกรอง/ปรบ

พฤตกรรมเสยง

- ดแลโรคเรอรง/

ภาวะทพพลภาพ

- ดแลตอเนองท

บาน

- การดแลระยะ

สดทาย

ผสงอาย

ผดแล/ครอบครว

- นโยบายทเออใหผสงอาย

มชวตอยางมศกดศร

- สงเสรมการเรยนรในการ

ปรบตว

- ระบบสวสดการเงน

ชวยเหลอ/ตงกองทน

- สงเสรมการทำงานตาม

ความถนด

บทบาทองคกร

ปกครองสวนทองถน

บทบาท

ผใหบรการ

- ผใหบรการ

- จดการและประสาน

- เสรมศกยภาพ/

สนบสนน

บทบาท

ชมชน

- เตรยมชมชนเขาใจ รคณคาผสงวย/โรค/การชวยเหลอ/หาศกยภาพ

- สรางแกนนำ/อาสาสมคร เครอขาย/ชมรม

- ระดมความชวยเหลอทรพยากร

�2 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน | �3

บทเรยน/รปธรรมการดำเนนงานผสงอายในชมชน จากการทบทวนบทเรยน/รปธรรมการดำเนนผสงอายในชมชน

บทเรยนจากงานนวตกรรมปฐมภม (ป 2550) บทเรยนจากผลงาน R2R

ในการประชมแลกเปลยนเรยนรงานประจำสงานวจย (ป 2551 - 2554)

พบรปธรรมการดำเนนผสงอายในชมชน ดงน

1. เปาหมาย มทง กลมผสงอาย แบงตามภาวะสขภาพ 4 กลม

คอ 1. ผสงอายทมสขภาพแขงแรงด ชวยเหลอตนเองไดด 2. ผสงอายท

แผนภาพท 2 การบรณาการภาคหลก 3 ภาค เพอการจดบรการสำหรบผสงอายในชมชน

เจบปวย แตยงชวยเหลอตนเองไดบางมผดแล ครอบครวอบอน 3. ผสงอาย

ทเจบปวย ไปไหนมาไหนลำบาก แตมผดแล และ 4. ผสงอายเจบปวย

ตองการความชวยเหลอ ขาดผดแล ผทเกยวของในการดแลผสงอาย

ประกอบดวยผนำอยางเปนทางการ คอ ผนำชมชน อบต. และผนำท

ไมเปนทางการ ไดแก อสม. ทมการเรยนรรวมกนในการดแลผสงอาย

คนในครอบครว

2. ลกษณะกจกรรม จะมงเนนเรอง เวทประชาคม เพอหา

ปญหา และความตองการดานสขภาพของผสงอาย (พบมากในเกอบทก

โครงการ) การใหความร และพฒนาศกยภาพ โดยมกจะใชวธการอบรม

ใหความร การจดเวทแลกเปลยนประสบการณของกลมผสงอาย ซงหลกๆ

เปนการอบรมแกนนำทอยในชมรมผสงอาย อบรมผดแลทเปนสมาชก

อสม. อบรมคนในครอบครวทเปนผดแล(พบมากในรายงานแถบภาคอสาน)

กจกรรมบรการ สวนมากทพบ คอ การเยยมบาน โดยเจาหนาทสาธารณสข

แกนนำ อสม. แกนนำสมาชกในชมรมผสงอาย การตรวจสขภาพผสงอาย

โดยทมเจาหนาทสาธารณสข รวมกบ อสม. กจกรรมประเพณ หรอ

กจกรรมสำคญในชมชน เชน วนผสงอาย วนสงกรานต กจกรรมวถพทธ

3. รปแบบการดแลสขภาพผสงอายทพบ นอกเหนอจากการ

จดอบรมแกนนำกลม อบรมแกนนำผดแล แลวยงมรปแบบการดแล

สขภาพ 4 รปแบบหลกๆ คอ

3.1. การดแลทางคลนก เปนรปแบบการใหบรการดแลชวย

เหลอผสงอายทจำเปนตองไดรบการรกษาตอเนอง

ทบาน ซงรปแบบคอ การใหคำแนะนำแกผดแลผสงอาย

ทมา : แนวปฏบตในการบรการผสงอาย: รศ.ดร.วรรณภา ศรธญรตน, พญ.ลดดา ดำรการเลศ:ธนวาคม2553

ภาคบรการชมชน/ทองถน (กำนน/ผใหญบาน/ประธานชมชน/อผส./อพมก./

ชมรมผสงอาย/เทศบาล/อบต./อปท./อนๆ)

ภาคบรการสขภาพ (อสม.-รพ.สต.) (รพช./รพท./รพศ./สถาบนบรการเฉพาะทาง)

ภาคบรการสงคม (พมจ./ศนยบรการทางสงคม/

ศนยสงเคราะหฯ/ศนยอเนกประสงค/ สมาคมสาขาสภาผสงอาย/อนๆ)

กลมผสงอาย (และครอบครว) ในชมชน

กลมผสงอาย (และครอบครว)

ในชมชน

�4 | การดแลผสงอายแบบบรณาการในชมชน

3.2. การดแลสขภาพ จะเปนรปแบบการใหบรการตรวจ

รกษาเบองตนของ สอ. (เปนรายทเจบปวยดวยโรคท

พบบอย เชน เปนไข ปวดหว ปวดทอง) ซงรปแบบคอ

การใหคำแนะนำแกผดแลผสงอาย การใหคำปรกษา

อบรมใหความรการดแลตนเอง ตดตามเยยมบาน ซง

กลมนสามารถดำเนนการโดย อสม. หรอผดแลโดยนำ

ขอมลมาปรกษากบเจาหนาทไดเลย

3.3. การสนบสนนกจกรรมดานสงเสรมสขภาพ สวนใหญ

เปนรปแบบของการอบรมเพอพฒนาศกยภาพผสงอาย

และผดแล (อสม. และคนในครอบครว) การอบรมดแล

สขภาพของผสงอายเอง รวมทงมการจดกจกรรม

วนสำคญตางๆ ทเกยวของกบผสงอาย การสงเสรมการ

ออกกำลงกาย

3.4. การสนบสนนสวสดการและอนๆ ในรปแบบการ

ชวยเหลอดานการเงน สวสดการ กองทนสขภาพ เบย

ยงชพ เปนตน