Common Anorectal Disease - Prince of Songkla...

28
1 Common Anorectal Disease Anorectal pain Rectal bleeding Anal mass Pruritus ani 1 35 1 2 rectum sigmoid colon sacral promontory levator ani muscle anal canal rectum 12-15 rectum longitudinal muscle taenia rectum mesentery, sacculations appendicae epiploicae rectum 3 lateral curves convex convex rectal mucosa valves of Houston 3 rectum 3 upper, middle lower part ( 1)

Transcript of Common Anorectal Disease - Prince of Songkla...

Page 1: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

1

Common Anorectal Disease

���������� �� �������� ����

Anorectal pain Rectal bleeding Anal mass Pruritus ani

���������� ��� �������� ���������� � ��� ������� � ��� �!���� ��"#� $%��� � ������&$�'�� �!��� � ��($)*������ ��� �!��� � ��(�����*+���&$�'�� �!��� �),� � � ������ ��� �!��� -"+����.����!/��)������������$�� ���� ��$��$�0��� �&�.(����� �1 �),���1��1������ $�*+��� �� �!�*� &��� $�0�$�*+��$)2����� ����,��+��(� � �� ��"�1������ �),��!) �� ��#��(+��������)����(#�3 $�&�� ����4 �� �������$�� $%��� �-*#�� �,� ������,� �$�� � ��%�� �(#�"#�$!�2�� ��� �!��� !�*�� ��!���� �$*+����4 �� �&�.(����� ������ �5(�� !�*�� � .���1� -"+����.���)�!�$�&�� ����$.��&�$%*#��),$�� � ����$�*#�$�*+���&$�'�� �!��� $�&�� ��3 ) ��)� �$�*#�!��������� �!��� �),$�&����� �!����(������$�) ���� ���� ��(#���3 �����������(+��������� � �$�� ���� $�0��� �&�.(����� ���#� ��� �($(������), 35 �(+� � �$!)� �(#�(. $!��� ��� �&�.(����� �1

���������� !"�#�$%&'(" )*+,��"-./�2

������ !�*� rectum *�)3 1.�.����(+���$�*+��� � � sigmoid colon $�&+����� � sacral promontory

.&#�.���(+��&$�'�(+�� � levator ani muscle -"+��,���)��1��� �!)��$�0� anal canal ���1� rectum � ���,� ' 12-15 $-��&$���

����%�#����.����� rectum $�0� longitudinal muscle 1���( taenia �), rectum 1���( mesentery,

sacculations �����#� appendicae epiploicae rectum �( 3 lateral curves *� .������),)� � convex 1��� ��� .����) � convex 1��� �-� �

rectal mucosa � ���&$�'!� ����"#� $�(���� valves of Houston ���.����!/��(��,� ' 3 ��� ���� rectum ���$�0� 3 .��� *� upper, middle �), lower part (����(+ 1)

Page 2: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

2

���� 1 ����������������������� ���������3

rectum � ������ �!�� �����,��� sacrum, coccyx, levator ani m., coccygeal m., medial sacral

vessels �), sacral n. plexus �� �!�� ��� rectum �����% ��&���� urinary bladder, ureter, vas deferens, seminal vesicles �),

prostate �����!/&��&���� uterus, fallopian tubes, ovaries �),.�������� posterior vaginal wall

������� ��� anal canal *�)3 1.�.����(+$�&+����� � anal verge :"� anorectal ring �( � �� ���,� ' 4 $-��&$��� -"+� anorectal ring $�0����)� ���� puborectalis muscle �),. � �: )3 1��� �� ������ ��� �!��� ��� anorectal ring ����.����� dentate line 1-1.5 $-��&$���

anal verge $�0��������,!�� � anoderm ��� perianal skin anoderm $�0� squamous epithelium �(+�($.����,. ��3 ���� � ���� � secondary skin

appendage -"+�1����� hair follicle, sebaceous gland �), sweat gland dentate line !�*� pectinate line $�0� true mucocutaneous junction ������&$�' 1-1.5 $-��&$���

$!�*� anal verge �,�, 6-12 �&))&$���$!�*� dentate line $�0� transitional zone -"+� squamous epithelium ��� anoderm $�)(+��$�0� cuboidal �), columnar epithelium ���(+.��

anal canal :��)���������� internal �), external sphincter ��� internal sphincter $�0��)� �$�*#�-"+����� � � circular smooth muscle ��� rectum $�0� involuntary muscle

external sphincter ��,������� voluntary striated muscle 3 .��� *� subcutaneous, superficial �), deep group

��&$�'�,!�� � internal �), external sphincter $�(���� intersphincteric plane $�0� fibrous tissue -"+����� � � longitudinal smooth muscle ��� rectum � �$�(���(�%*+�!�"+��� conjoined longitudinal muscle

Page 3: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

3

columns of Morgagni ��,������� mucosa �(+!� ����"#� ��,� ' 8-14 ��� � ����$!�*� dentate line ��&$�'�� �)� ��,!�� � column of Morgagni ���),��� *� anal crypt ; ��� anal crypt ��,������� anal gland -"+��� ���%�#� submucosa �),�(����&����$�� 1��� intersphincteric plane (����(+ 2) ��� anal gland $�0�. $!���(+.3 �/���� �$�&� anorectal abscess �), fistula in ano

���� 2 ������������������������2

"��#����"��"�����$ � Anorectal pain

� � �����(+�� �!���$�0�� � ��(+����!�$�&� � ��3 /�),������ ��3 $�&�%(�&���,�3 ������������� ��� �1��2� � �������. � �:�!�� ��&�&�5���� �(+� ����� � ����� ��� �!���� �� �-����,���&�),������ �� �1�� $�*+��� ����),�� �()��4',$5 ,�(+����� �������1�4 (����(+ 3)

�� �!�����&$�'�(+�����+3 ��� dentate line �($.����,. ���� � ����."�$�2���� �����#�! �. $!������� ��������&$�'�(# ����������. � �:����3 �!��� � ����."�$�2����1��%��$��6 �������'(�(+. $!������� �����(+�� �!���$!�*������&$�' dentate line !�*���&$�'1.���� -"+�$�*+���)3 1.���.����(#1���($.����,. ���� � ����."�$�2���� ���$�0� � ����."����� ��"�!�*���� �����#��"�$�0�� �� ���� �����3 �!����(+��������� � ����."�$�2����

Page 4: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

4

���� 3 ��������%& � anorectal pain ��"�����$ �5

���'�������� ��-����,���&.&+��� �����1��(# *� )��4',���� ���� �,�,$�) ���� � ���� � �:(+ �3 �!����(+

��� .&+��(+��,�����!��(� � ����� ��"#� $%��� �$���:� ����� �, � �1�!�*�� � <�&����� �����$= � � ��(+$�(+�������*+�� $%�� $)*������ ��� �!��� !�*� ������� ��� �!��� �� ��,�3 ���4

- )��4',���� � ���� $%�� � � �����!)��"#�� ��,���!�� � � ����$�0���� !�*����$�*#���� � � �����*#��!�*���>�� ���!����� ���$!�*������ �:� ����� �,1��.�� (tenesmus) � � �����(+.����?����� �$�)(+����)��� � �!�*�� �$ )*+��1!�7

- �,�,$�) ���� � �$�2���� $%��� � �������',:� ����� �, !�*�� � ����!)��� �:� ����� �, � � �����(+$�0�1��� � !�*���� ��(� � ��������� �!)��� �:� ����� �,$�0�%�+����!�*�$�0���� � � �����(+1��.����?����� �:� ����� �, � � �����(+���$�&��"#�$�) �) � *�6

- �3 �!����(+��� $%�������&$�'������� �!��� ��&$�'� ��� �!��� ���)"�������� �!��� !�*�����(+��,�������� - ��,���&� ��($=.����?�� ��� �!���6 !�*�� �.3 $�2� � �� ��������$��� ��� �!��� ��,���&� �.��:� ����� �,!�*�� ��%��&#��*�)������� �,��'(������� � �1����������&$!����,����,�����&$�'�����!�*��� �!��� - � � ��(+$�(+�������*+�� $%�� � �����!�*�$)*������ ��� �!��� )��4',������� �, � �:(+��� �:� ����� �, $�0���� - �� ��,�3 ��� ��������(+�(;��&�� �� ��� �+3 $%����������&�$%*#� HIV ��������� �,$�2�$�2�$)*��� �!�*��� �,$�2������#3 $!)*�� ��,���&� �1������ �5 ����.(� ���� ��,���&� �1����������&$!����,����,�����&$�'������),�� �!���

Page 5: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

5

������(�$����� �������� ����(+��&$�'�����),���� �!����� ���&�(!�*�1�� $�*+��� �. $!����� acute anorectal

pain ����&�&�5��1��� �� � ����������������#�.���� ����� ���� $*+����! �����)5(�� ��(+� ��� �!��� � ����$.��������������$�*#�$�*+�!�*�$�0�AB����� �!��� � �!��$)*�� !�*�� ��&� � ��),$�� � ����$�*#�$�*+��(+� ��� �!��� � ������$�*#������&$�'���!�*��(+� ��� �!���4

! ���� �)� �$�*#�!������ �!���1����,%�� (patulous anal orifice) ��-����,���&$�*+��� �����$=� ��� �!��� !�*�� �.3 $�2� � �� ���������$��� ��� �!��� ���� ��(# ������ � ���2��������)� �$�*#��),$.����,. ��*+�� $�*+��� �� �$�&�� � degenerative neuromuscular process

! �� ���1��� � ��&����& ���� ������� ��� �!��������&#��*� (digital rectal examination)

���� � �������)$*+�! ����� ��1.�����),�� �!��� -"+�� ��� ������������)� �$�*#�!������ �!��� � ���$�2�� �� ����$.����$�*#�$�*+�!�*�AB����&$�'����� �!��� ��'(�(# ���!� � �.3 �/���� � )3 ; ����� �!���� ��� �!)���),�� ������ ������&$�'�(+ &��� $�0�AB���� $�*+��� �. $!�����AB� �� � �� ��� �!)��!�*��(� �)��) �1�.���� ������ � ���������&?( bimanual palpation *��%��&#��*��� ��� 2 �&#� *� �&#�%(#� ������� �!��� .����&#���C����(+�&�!����� ���� :� �(� � �$�2������ �(AB) �1�:"��(+�3 �!�����#�7

� ������$�*#�!�*���)��1.����!�*��� �!��� � ���������������1.����!�*��� �!��� -"+�$�&�� �������$�(��� �; ����!�*�� �$�&�AB����&$�'����� �!��� � �!��$)*���(+��&$�'�� �!��� !�*�� ������)��4',�&����&������� �,$%�� ���� �,��2������������ �!��� ���� �,$!)� �(���!�*�$)*���� �(�)&+�$!�2�$!�*��$�*#�� �$�0����

�����% � ���!� � �.3 �/�������)��!� ��� �(� � ���$�2�� �� ����$.��������)��!� � !�*� )3 1������)��!� ����),��2� �3 �!�.�.���� � �$�0��,$�2�����)��!� �

�����!/&� �� )3 �� �(� � �����(+� ���)��!�*�!�*��B���)����#�.���� �!�*�1�� $�*+��� �� � �����(+�� �!���� ��(. $!��� � ��� � ���($�%

��"+�"��,)"�$.���� ����'(�(+��������(� � ����� ����',�(+� ����� !�*���'(�(+.�.���� � ��� �!���� �%�&�1�� ���3 � ������ ��� �!��������&#��*� $�*+��� �$�0�� ��3 �!������������ ��"#��),1�������*���� ��������4 -"+�.���)�!�� ������&�&�5�����1��3 1������ � �� �)3 � � �),1��1�������)� ��(+����� � �� ����)� �1����� acute anal fissure, anorectal abscess �(+$!2�1��%��� �� ������� �� �; ������ �!��� thrombosed external hemorrhoid �), prolapsed strangulated internal hemorrhoid

! ���� ��&$�'�����),; ������� �!������& ��������������� �(� � �����(+�� �!��� . $!������ ����� ������(+�� �!���.������ 1.���� !�*�� �$�*#�$�*+�; ���������� �!���!�*�1.���� !�*�$�&�� � functional !�*�1���(. $!���(+���%�� -"+����$�&�����������(+�(; �,-"�$=�� !�*���'(�(+$�0� proctalgia fugax �), levator syndrome -"+�����1������ ������&�&�5��$&+�$�&����1�

� ��3 anoscopy !�*� proctoscopy ���. � �:�!�� ��&�&�5���� 1�� ��� ���3 ���� � ��,����,����),�3 !)��� ��(+�3 � ������ ��� �!��������&#��*��)���������1��$�2�� � ���1��. � �:�!�� ��&�&�5���� 1�� $�*+��� �� ��3 anoscopy � ��3 �!��������$�2����� ��"#� ��'(�(+�(� ����$.����1.�����),�� �!���!�*�� ����$.�!�*�$�0�AB��%����� �!��� ��.��$��$�*+���; ������1.�����),�� �!����� �(� �

Page 6: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

6

���$.�������!�*��(��)!�*�1�� .��$���� �(�&�.(����� � !�*�$�*#����; ����� �!����(+. � �:�?&� �. $!������ � ����1��!�*�1��4

! ��(� ���$�2��(+�)� �$�*#� levator ani ���� ��(!�*�1���(� � � spasticity �!�.�.���� $�0� levator syndrome4

���� � ���2��������)� �$�*#�!������ �!��� ���� ��!����������&����� �!�������&#��*�������� ��'(�(+�� ������������)� �$�*#�!������ �!��� ���1���� ?&.; �*+�����&$�'����!�*�; ������� �!��� �!�.�.���� � ��(��/! � ��,����,. �!�*�$�&�� �� �����$=� ��� �!��� !�*�� �.3 $�2� � �� ���������$��� ��� �!��� ��"+����������.��� ��. � �:�� �!����� �����)� �$�*#�!������ �!���1��4

� � ��#��3 $�0������(� �$ ,$%*#� !�*�!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&$*+��!�1��� ��&�&�5�� �(+:������ anoscopy � �1��� � ��&����& $�*+��� �. $!������.����� ��&$�'�(+. � �:�����1�� !�*�$�&�

� � extrinsic disease processes �3 $�0�����1������ ������&�&�5��$&+�$�&����1�

������(����()���"��*���*4

! �� ��3 anoscopy 1��. � �:�?&� �. $!������ � ���� !�*��� ?&.; �(+1.�����),�� �!���-"+������ �� �����)3 1.��!/�.����(+����.���"#�1�$&+�$�&� ��,�3 �!�.������ flexible sigmoidoscopy

-"+�. � �:����)3 1.��!/�1��:"���&$�' descending colon !�*� splenic flexor colon ������ ���'(�3 $�0���������)3 1.��!/���#�!�� (colonoscopy) $%��� ��$�*#�����(+1.�����),�� �!���

��'(�(+���)��&$�'�� �!�� ���1.���� �(+�,��� 6-10 $-��&$���� ����� �!��� -"+�.�.���� �,$�0� solitary rectal ulcer ��,�3 �!��3 flexible sigmoidoscopy $*+���)��4',�����) !�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� � ���#��!��������$���:� ����� �,���',�(+:���)���%� � � ������)3 1.��*+�� ��)������� � ��� �!��� �),. � �:�&�&�5��; �, incomplete rectal prolapsed 1��

��'(�(+1��. � �:! . $!������ � �$�2����1�� ���3 � ����� )*+�$.(�� � �:(+.��!�*�$��-$��� ��&�$������&$�'����$%&��� � ���$5 ,�����!/&� $�*+��� �� ?&.; ������1��. � �:�3 �!�$�&�� � �������� �!���1�� ���� ��(#� ��:���#3 !�*�����$�*#������&$�'!�� ��,��� sacrum 1�� !�*������,��+�� chronic intramuscular abscess

! �� ������� �� �� ��� �!��������&#��*��),�3 � �.����)���� ��� �!����),)3 1.��!/����& � � ������&$�'� ��� �!���$�*#������#� � �$�&�� �; �,-"�$=�� !�*��(+�1������� � *�� �� �$.*+�����$.����,. � cauda equina !�*� peripheral pelvic pain pathways

�������()�� ��+��4

�� �(+�3 �!�$�&�� � ����� ��� �!���1����� Organic causes

Inflammatory conditions

Anorectal abscesses

Anal fistula

Proctitis

Page 7: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

7

Crohn's

Ulcerative

Idiopathic

Radiation

Infectious

Pararectal inflammation

Prostatitis

Tubular ovarian abscess

Endometritis

Diverticular abscess

Pelvic appendicitis

Mechanical causes

Anal fissure

External hemorrhoidal thrombosis

Acute hemorrhoidal prolapse

Incomplete rectal prolapse (retroanal intussusception)

Descending perineum syndrome

Pelvic surgery

Pudendal neuropathy

Neoplastic causes

Benign tumors

Peripheral nerve

Muscle: anal sphincter or pelvis

Peripheral nerve muscle: anal sphincter or pelvis

Bone endometriosis: sacrum or pelvis

Malignant tumor: primary and metastatic

Rectum

Anus

Prostate

Cervix

Uterus

Ovary

Nerve: peripheral cauda equina

Bone

Pelvic muscle

Page 8: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

8

Krukenberg tumor

Neurogenic causes

Multiple sclerosis

Peripheral neuropathy

Degenerative lumbosacral disk disease

Orthopedic causes

Coccygeal trauma

Sacropelvic fractures

Osteogenic tumors

Functional/idiopathic causes

Levator syndrome

Proctalgia fugax

Depression

Chronic idiopathic rectal pain

�������()��+�� �����,�� ������(-��"��& �+����"�����$ �.���/0��������� � � �����*#���)��$�) ���$�&�� � anorectal abscess � ��(1�� ��'(�(+$�0� perianal abscess ���

�$�*#�$�*+����!�*��������$�2���&$�'�� ����� �!��� ���',�(+ intersphincteric !�*� ischiorectal

abscess ���1���� � ����$.��� ���� ����'(�(+$�0�� ��3 �!�:� ����� �,�),��.. �,)3 � �1��8

� � ����� ��� �!)��������� �!��� *���&$�'�� ���,�������� ���1���(����!�*�� ����$.����$�*#�$�*+��!�$!2� ���$�0�)��4',$5 ,��� postanal space abscess

� � �����(+$�0�� ��"#�$�*+��(� � �1�!�*�� � ���.����?���� intersphincteric abscess9

� � �����(+$�&��"#�����(���,!�� �!�*�� �!)��� �:� ����� �,�����!/�!�*���2� �),$�0�� � �����!)�$!�*������(���(��(+��&$�'� ��� �!��� �), �����(�"#�!)��� �:� ����� �, ���$�&�� � anal fissure !�*� anal abrasion1

� � �����*#��(+$�&��"#�����(����� �),� � ��#�.����?����� �$���!�*������!��� �1����������� thrombosed external hemorrhoid �(� � ����� ���%��� 1-2 ������ � ���#� �����(�"#�1

� � ����������:� ����� �,������."�$!�*��:� �1��1��.�� ��#���(+1���(���� �, � � 1�:� ����� �,-#3 1���(���� �,���$&+� ���.����?������ inflammatory !�*� neoplastic condition ��� anorectum � � �����!)��(+ )� ����� �!�$��2� ���$�&�� � levator muscle spasm !�*� proctalgia fugax -"+����1������ ��&�&�5���&��� $�0�� � �����(+$�&�� ��� �&�.(����� ��),1������ ��� ������4 �� �&�.(����� ����1���3 $�0�

� � �����(+� �(+ rectum � �$�&�� �� ����������$.��$)*�����������$%&��� � !�*�� �����$�*#������&$�'!)�����1.���� ������������������ �(� � ��������"������&$�'�(#

� � �����(+��,�������� (coccygeal pain) ����� ��(+�(. $!��� � ����� �!��� �),������������ ��(+�(��,���&� �1����������&$!����� ligament !�*� periosteum ��� coccyx �),� � ��#� � �$�&�� �� ��(+�(� ����$.���� presacral cyst �3 �!�����(+ coccyx 1��$%�����9

Page 9: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

9

��""/�5�

���4 � �. $!������� $%�� ��'($�0� anorectal abscess �!��� ����,� �!��� ���1�������!�� �D&%(��, ��$�����������)����(+�(;��&�� �� ��� �+3 $%����������&�$%*#� HIV �� $� !� � 1������ $ �(�3 ��� � �)��� steroid !�*�� ��;��&�� �� � �),��������(+�(��,���&1������ �5 ��.���&$�'�� �!��� ��������,���."����)�)���� �� �����( !)��� �1������ ��� ����,� �!��� "7

acute anal fissure ���4 ���� ��C�����1���!��(� � �������� �!�� $&+�� �� ! � �!������,� ���� �)1�� �*+��#3 � �� � ��%��� �!��������#3 ������'!;��& 40 ��= $-)$-(�. � ��!�� ���$� �����%������ ��)���! ���$�) 4 .��� !� ! �1��! �!�*���'($�0� chronic anal fissure �!����4 ����� ��� ����3 lateral internal sphincterotomy *�� �����)� �$�*#�!������ �!����� ������� �.��� ��)! ���$�) 3 .��� !� �(��� .�)��$�0�-#3 $(������), 1.3 1�� ���!�� �,� ����)���$&+�� ��(�������)3 1.�10

���������(�&?(���4 chronic anal fissure ����� �����,� ��),� � !) �%�&�$%�� � �)��� nitric oxide, botulinum toxin, calcium agonist, cholinergic agonist, alpha-adrenoceptor antagonist �), beta-adrenoceptor agonist $�0���� ��� �1��2� �� ������)�(+�(�������������� �)� ����4 ���1��$�0��(+�� ��� *���� .! ��+3 �),��� .�)��$�0�-#3 .����� � ��� ����3 lateral internal sphincterotomy11, 12

��'(�(+$�0� thrombosed external hemorrhoid �!��� ��� hemorrhoidectomy �������( ! ���������(� � ����� � !�*�$�0�� 1��$�&� 42-72 %�+���� $�*+��� �� ��� ���1������� � 1���� �� �� ��3 elective case �),%������$� � � ����1������( ��'(�(+$�0�1��� ��!�5(�� % $5 ,�(+�), evacuate clot 1���(+!�����������������13

� � �����(+$�&�� �$�*#����!�*�)3 1.����$.� �3 $�&�� ����4 �(+$5 ,����� ��#�� � ����4 chronic idiopathic perineal pain -"+�1����� proctalgia fugax (levator syndrome),

coccydynia, descending perineum syndrome �), chronic idiopathic anal pain ��#�� �� � �(+.3 �/ *�� ��!��3 )���� �),� ������&�&�5��$*+��*������ � � ����1��1���(. $!��� � ��� �,$�2�14

�(�&?(� � ����4 !) ��&?( $%�� � ���� � ��%��#3 ���� �������� ��!�� ) �����) � ���$� ��� ! �1���(�"#�� �5(� steroid $�� 1�����&$�'�(#6 !�*��3 direct nerve �), muscle blocks4, biofeedback ����% 1���(�(+� ����4 $!)� �(#1�� ���1���) $�*+��� �1�����. $!��� �$�&��� �(+%��$����+�$��

! ��(��,���&�������$�*#������������ ��,�3 �!�� $&+�� �� ! �!�*�� $!�2���,����� ����:� ����� �, $�*+��� �� �:� ����� �,�(+���& �3 �!�)�� � ����1��14

Rectal bleeding

� ��(+�($)*������ ��� �!���$!�*��$�0�� � �$�*������ ��( � ��&����& :"������ ���.����!/�1���%��� �,$�2� ��� �1��2� �� ��,$�0��� �(+�3 �!�$�0������ �:"����%(�&�1�� ��� ������&�&�5��$&+�$�&�����������(+�($)*������ ��� �!��� �(���:���,.� ��(+.3 �/ 2 ��,� � *� $*+��!�������� 1���%��� �,$�2� �),$*+�! . $!������ ��($)*�����

� ��(+�($)*������ ��� �!������ �$5(��)������&� '� � $�0�� �$�*���� ���!��������1������ ����4 ������������� � )

Page 10: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

10

���(+�(#�,�)� �:"�$)*���(+���� ��� �!������$�*#���� ����&� '1��� �$�� ��#� hematochezia *�� ��($)*������ ������������� �, ����'(�(+��&� '$)*���(+���1��� � �),

��������(.�// '%(�(+���& �!�.�.���� �� $�0�$)*���(+���� �� �$�&�� ! �.���)� � ����$�0�15

outlet bleeding *� - $)*��.(���.��������,� 4%3 �, !�*����:���� �, - $)*������(+.����?����� �:� ����� �, - ������� �:� ����� �,1��$�)(+����)� - 1���(������$.(+������ �$�&� colorectal cancer �!�.�.���� $)*���(+������� ��� �!���!�*�1.����

suspicious bleeding

- � ��(+�($)*��.($��� !�*�$)*���.���������� �, !�*�$�0�$.������������ �, - � ��(+�(� �$�)(+����)����� ����:� ����� �, !�*�� ��(+�(������� ��� �!��� - �(������$.(+������ �$�&� colorectal cancer �!�.�.���� $)*��� ����� �1.����!�*�)3 1.��!/�.����(+����$!�*��"#�1�

��"+� ��$�&+����� �� ���,$�&� � ����������$)*���(+��� ����� ����.�// '%( ! ����&�( �������-(�1��� � 1������� �� � resuscitate ��� �$������� . � �:-����,���&�),������ �� ���� �),$�(��� �)3 �����#����1�� ��"6/�7"+�/(�

. � �:��,$�&���������(+��������� chronic rectal bleeding ���� 20 3 : �15

1. $)*������ � �$�� 1� 2. $)*���������� �1!� 3. )��4',���$)*���(+���$�0���� �1� ���� ����� �,!�*������ 4. .(���$)*��$�0���� �1� 5. $!2�$)*���(+1!� ����,� 4%3 �, ���:���� �, !�*������� �, 6. $)*���(+����(��&� '$�� 1� 7. � � �$�0�� ��"#�!�*�1�� 8. �(� � �������',:� ����� �,��������!�*�1�� 9. :� �(� � �������',:� ����� �,$�0�$5 ,$�) �(+�($)*�����!�*�1�� 10. �(�����*+��(+�� �!���!�*�1�� 11. :� �(�����*+��(+�� �!��� ���������)�� !�*����� �)���)��$�� 1�1�� 12. :� �(�����*+��(+�� �!��� �(� � �����(+��������!�*�1�� 13. )��4',� �:� ����� �,$�0���� �1� 14. �(�,1��(+$&+�$�)(+����)�1�!�*�1�� 15. ����$���:� ����� �,!�*�1�� ����� �1!� 16. $)*�����$5 ,$�) �(+����$���:� ����� �,!�*�1�� 17. $ ��(��/! � ��� �!���� ����!�*�1��

Page 11: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

11

18. $ ��(��,���&$�0� polyp !�*��,$�2��(+)3 1.��),�� �!���� ����!�*�1�� 19. �(��,���& ��� ���$�0� polyp !�*��,$�2��(+)3 1.��),�� �!���!�*�1�� 20. .��; �����+�1�$�0���� �1�

!)��� ��(+�������1����� 3 : ��� ������#� 20 ��� �������. � �:���1���� $)*���(+����� �,�(. $!��� � ��,1� $�0���� outlet !�*� suspicious �),�����3 � ������&�&�5����� �1����1� (����(+ 4)

���� 4 ��������%& � rectal bleeding ��"�����$ �5

��"("�8"9� ���

������ �� �� ��� �!��� .��$������� �!���� �� � �$)*�� ����$�*#� ��)5(��(+����� �!��� � ���#��3 � ������ ��� �!��������&#��*� �), anoscopy � �)3 ���

������(����()���"��*���* ��'($�0� outlet bleeding �!��3 flexible sigmoidoscopy .����� suspicious bleeding �3

colonoscopy ���1�15

�������()��+�� �����,�� ������(-��"��& �+����"�����$ �.���/0���������1

��'(�(+$�0�$)*��.(���.�!��� ��� �!���� �!)��� �:� ����� �,��2� ���)��4',.(������� �,���& ���1���(� � ������������ ���� ��(����$�*#��*+����� ��� �!������',:� ����� �, �!� &�:"��� $)*���(+���� ��(. $!��� ��� �&�.(����� �!��� !�*�� � hypertrophied anal papilla $)*��.(���.���&� '$)2�����$�HI���&���,� 4%3 �,�(+�%��3 � �.,� ��� �!���!)��.&#�.��� �:� ����� �, ����(+)��4',���� �,�(+���& �������� � ����� ����',�),!)��� �:� ����� �, $�&�� � anal fissure !�*� anal abrasion $)*��.(��� )#3 ����� !�*���$�0�$�*#�$�(��������� �, �(�)&+�$!�2�$�� � ��������� � � tenesmus

�!� &�:"��� $�*#�����(+��&$�'�� �!����),1.���� $)*��.(���.� !�*� )#3 ����� �������� �:� ����� �,$!)� � ��(� � ����������� �(1�� !�*��(

��,���&1��������.(���4 ��&$�'�(#� �����!� &��� � �$�0�$)*���(+$�&�� �; �,)3 1.����$.�

Page 12: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

12

������,� $)*���(+���� � prolapsed internal hemorrhoid !�*� external hemorrhoid �!����4 ���� ��3

hemorrhoidectomy ���! ����� � internal hemorrhoid �),�(��&� '1��� � � ����4 ���� ��!�� $&+�� �� ! � ��,�3 �!������,� ��#3 ����),�)1������&� '� �� !�*�� ����4 ���� �5(� sclerosing agent !�*��3 rubber band ligation ��&$�'!���&�.(����� ��(+�($)*�����

$)*���(+���� � hypertrophied anal papilla ! �1���(�"#�!)��� �1��� $&+�� �� ! � ��,�3 �!��3 excision -"+�. � �:�3 1������ �5(�� % $5 ,�(+�(+�� �!���

! �$�&�� � acute anal fissure �!����4 �����&?(��, ����, ��� � � � � �1���!��������!�*����� �,��2� �),�� ����3 lateral internal sphincterotomy ��'(�(+$�0� chronic anal fissure

! �$�0�$)*��� �$�*#������&$�'1.�����),�� �!����!����4 � �%�&����$�*#������#�� ��'($�0�)3 1.����$.��(+$�&�� �� ��&�$%*#� ���4 ���� ��!�� �D&%(��, ! �$�&�� �� �5 ��.���

��(��),��+����� 1���(�,$�2��)��$�0�-#3 �!�� �,� ��)����(+$ )*���!����� �,)*+� 1���3 ����� ����$�*+���1.�����),�� �!��� 1������ ELP.co

Anal mass

��������(+��������������(+�� �!��� ���$�� ���� $�0��� �&�.(����� � �),�( � �����)�� �,�) �$�0��� �,$�2�!�*�1�� �����(!�� �(+�!�� ��&�&�5���),�3 $�&�� ����4 �� �(+$!� ,.����1� ���'��������16

- : �$�*+���(+�3 $ ,������� $%�� �,�,$�) ��� ������ . $!���(+����� ���� � �$&+��� �������� � �$ )*+���(+$�� ����� ����� �!���������� � � ���� ; �,$)*����� � ��(�#3 !�*�!���1!) !�*��(� � � ����&$�'�����),������� �!��� - � �:(+���� �:� ����� �, � �$�)(+����)�)��4',� �:� ����� �, )��4',������� �, - ��,���&$�(+������ �����$= ���$5 ,��� ��&+����)����������$= � �����$=� ��� �!��� !�*�� �.3 $�2� � �� ��������$��� ��� �!��� �3 ������ ����� <�&����� �����$=�(+$.(+������ �$�0��� �&����� �$=.����?� �����#���,���&� �$�0��� �&����� �$=.����?��),� ����4 ����(� - �� ��,�3 ��� $%����������&�$%*#� HIV $�0����

������(�$����� ���� �����&$�'����� �!��� ������� �!���������������� �(+����. � �:����1����� �:��� ��� �!�

��������)�� ���������(+�(+�&�%&� � ��������� ��� �+3 !�*�����,� �-� ���� ��#�.���� ��!�!��$�� %&�!�� �� �%�1K.���$*+�� ����$!2��(+%��$�� ��������� �!������� � ������������������ �������� � �������) �16 - .��$��)��4',����&�!���������� �!��� �3 �!�����������), � �.����?���� anal verge � �� erythema � ��&����&���.(�&� � ��(�#3 !�*�!���1!) � ����) �),���! ����� ��&$�'��)�$ (��$%�� ��&$�' perineal body �), gluteal cleft

Page 13: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

13

- ��)��4',������� $%�� � �������2� � ���$�2� �(��) � ��"��&��������$�*#�$�*+�����&$�'�� �$ (�� -"+�� �$�&�� �� �)��) ��������$�*#���� - ��'(�(+.�.��$�*#����%�&��� ���� ���������� �� ��,���*+���(+� ��(� ���,� �1����$�*#���� $%�� �����#3 $!)*����&$�'� !�(� ������%������� ����),��� $�0����

� ������ ��� �!��������&#��*� . � �:��� � �.����?��,!�� ������������� �!����),1.���� ����'(�(+�(� � ���������������$5 ,�(+� ��� �!��� .���)�!�� �����$�0�1�1������ � �

� �)3 � ��),�3 �!�1�������)�(+1��$(���!�*�1��:������ ��,�3 �!��3 � �����; ����� ��%�� % !�*�� .)�$*+��!�1��� ��&�&�5���(+:������

�.� anoscopy ���� � �������) $*+�����; ������� �!��� ���� �����! �),���� �),$�(��$�(+������&�.(����� ��(+���"#� � ����),�� ���� anal crypts � ��!���1!) ���$���������� ��� ��� � ������$�*#��(+�*+��������� !�*� � ��&����&���$�*+���1.�����),�� �!��� ! ������������ ����',���� �������&� ���������(�),����-#3 !)��� ��!�� % !�*�� .)� ������(����()���"��*���* ��'(�(+.�.��$�*#����%�&��� ���� $%�� squamous cell carcinoma, lymphoma, melanoma,

adenocarcinoma !�*� basal cell carcinoma !)��1���)%&#�$�*#��(+�������)�� ������$&+�$�&�$*+�����,�,����� ���1� $%��� ��3 colonoscopy �� adenocarcinoma �),� �����$��-$������ � ����� )*+�$.(�� � �:(+.��!�*�� ��3 $��-$��� ��&�$����$*+�! � ���,� ������ �(+���$�0����16

�������()��+�� �����,�� ������(-��"��& �+����"�����$ �.���/0��������� ! ������(+��(� � ���� !�*��(�#3 !�*�!���1!) �!�.�.���� �(. $!��� � �� ����$.� ��� �

�������� ��!� &�:"�$�*#���� ! �������%� �),1���(� � ���� � �������������� � ���� ��� ���� ��$�2��(+ ���$�0� ���1� � ��(1�� !�*�� � ��#�$!2�!���

1!)���� � � anal crypt ���',�3 anoscopy �!� &��� $�0�AB ���� �������1��$�� .����!/����$�0���(+ perianal !�*� ischiorectal space16

� ��������&$�'�� ����� �!��� ���1���(� � ���� �),�(��,���&$�0��� �&�.(����� �� ���� �!� &��� $�0� skin tag

! �1���������.; �,���& ���������*+��(+�� �!���$�*+�$���:� ����� �, � ��������� � �:� ����� �,.(���& ����($)*��.(���.�!��� �!)������ �,!�*�$ )*������ �,���� �������� ��)��$�� 1����� �!���$��!)��.&#�.��� �$���:� ����� �, !�*������%��*�����)�� �!� &�:"��� �&�.(����� �; ��� � ������ ��� �!��������&#��*�1��1������ �����&�.(����� �1��� �� �������� anoscopy

� ������������ ����� �!���!�*��(��,���&$�0��� �&�.(����� �; ������������ � ���#��(� � ��������(+������),�����������,���!�� �),� � ����.����?���� � ����������� ���� ����(� � �� ��(+.��������(+ 3 �), 4 �����(+����(.( )#3 �!� &�:"� thrombosed external hemorrhoid -"+�$�0� perianal hematoma17 �����(+ anoderm ���� �.���"#�1�1����:"��,��� dentate line � � ��#��&�!�����&$�'$!�*�����$)*��$�&�� �$�� � �� �� ������ .���)�!�$�&�� �����),�,� ��������$)*�� �),�($)*��1!)���� 16

Page 14: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

14

� �������(+�� �!����������� � �����(+�� �!������',:� ����� �, �),�($)*�����.���&� '$)2�����$�HI���&���,� 4%3 �,�(+�%��3 � �.,� ��� �!��� !�*��(��,���&$�0��� ��)5(�� ��(+����� �!�������$�&� �!� &��� �����(+�����(+���� �!�����#�$�0� sentinel pie ! �$�0������(+. � �:$ )*+���(+$�� ���1�� � �$�0� hypertrophied anal papilla �(+�(�� ��!/�-"+�$�&�� �� ������ anal papillae �(+�,��� dentate line16

� ������)��4',$�0����� ��,� �������� �!��� !�*�$�0������!/� )� ������,!)+3 $�0���������� �!��� ���1���(� � ���� ���� � ��������� �!��� ��&$�'��������1��.,� � �(�#3 $!)*�� �),� ?&.; ����� ��3 �!��($)*�����1�����',���� � ������)��4',$�(�����1���(+.����*+���������,$= $%��� � %��� )�� �� % �& !�*���%���� � � ��(��,���&$�0��� �&����� �$=.����?�� ����!�*��(�)� �����$%*#� HIV $�0���� �!� &�:"�condylomata acuminata �����! �� �&����� �$=.����?�%�&��*+�� �), ������ ��������� $*+��!�� ����4 1���)�(�&+��"#�16, 18

! �$�0������(+��%� � !�*���'(�(+$�0���)$�*#����1��! � �(�)&+�$!�2� ��,�3 �!�!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� $�*+��� �� �$�0� squamous cell carcinoma, lymphoma, melanoma, adenocarcinoma

!�*� basal cell carcinoma ���$5 ,! �$�0�����.($����!�.�.�� melanoma ��� �1��2� �� �1���(.(1�� ! �$ ��(��,���&$�0�AB �'L.���� ����$�0��,�,$�) � �� �),���4 1��! ��!� &�:"�

adenocarcinoma �(+$�&�� � anal gland �����(+���"#�%� )��4',!����� )� ��(���$!)�����; ��� $�*+��!/��"#�������$��$�0���)�(!���

1!) � � ��#��(� � �$�2� �(��,���&� �$�0�AB�� ����� �!���� ���� ������ �� �� ������2���&$�'���21��������� �!��� � � )3 1��$�0������2�� (tract) ��%�#�1��������&�!��� � �������2�1��(+��$�M����� �!��� �!� &�:"��� ������#�$�0� external opening ���AB �'L.��� 1�� ��� � ��.� probe �(+!������� $�*+��� ��3 �!����������� �),$�&� false tract 1��16

�����(+����������� ��� � ���$�0���$=!/&� � ��������; �,��)��!���� �����*+�� ��� �!������',$���:� ����� �, ���,�,�������)��$�� 1�$��!�*�����)��1�� ��'(�(+$�0�� �� ��*+����� ��� �!����',�*�!�*�$�&� �),�������)��1��1�� $�0�����.(�����%���&�)*+� )� �$�*+���%���� � ���� $�0���������� �!��� ������ �� �������(+$�&�� �� �����������$�*+���)3 1.�$�0����)� (concentric fold) �!� &��� $�0� rectal procidentia -"+��� �� � prolapsed internal hemorrhoid �(+$�0������ ������=�( (radiated fold)19 (����(+ 5.1 �), 5.2)

Page 15: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

15

���� 5.1

���� 5.2

���� 5.1 �� 5.2 ��������%& � anal mass ��"�����$ �5

������,�16

���4 anal abscess ����� ��� ����,� �!��� ����'(�(+$�0� perianal !�*� superficial

ischiorectal space . � �:�,� �1���(+!������� ���! �$�0�AB�(+-��-�����,�3 �!��� ����,� �!����(+!����� ����!/�

! �$�0��� �&�.(����� �!������,�,�(+ 2 !�*� 3 �),1���(; �,����-��� . � �:�!�� ����4 ����� ��&�� ����!���&�.(����� �!�*��� ��� hemorrhoidectomy

��'(�(+$�0� acutely thrombosed external hemorrhoid �(+$�0�� ������� 48-72 %�+���� �!��� ��� hemorrhoidectomy ���! �� ���� 48-72 %�+�����!�� ���$� ��� � $&+�� �� ! �

���?���% �&����� ��� thrombosed external hemorrhoid ����$)*�����),) �! �1��� 1 .��� !� ����'(�(+�������� �����$�*+�� � ����)�����)� �!�� ����4 ����� ���, ����, ��� � � �!� 3 ��,�3 � ���+��� � ���$� ��� �),� $&+�� �� ! �$*+��C������������13

Page 16: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

16

������%(#��� ��� ��� excision hypertrophic anal papilla *�$*+�� ��3 � �.,� ��� � )� � ����."��(+1��.� � �),� �������� �$�*#����1��1��

������.����!/� hypertrophic anal papilla . � �:���4 1�����1������� �� ��� ��� ���4 � �.,� ���&$�'����!��( �!�� $&+�� �� ! �$*+����$� � � ��������

� ����4 condylomata acuminata *�� ��3 excision �), fulguration � ����4 ����� �� � podophyllin !�*� bichloroacetic acid ���1��1���)����'($�0������!/� �),���� 1��1����+�:"�$�*+��� �����(����� ������ �!����),%��� )���������� ���������(� %*+� imiquimod $�0�� � ��&$�'�(+$�0��� $*+�$&+�� �.�� �;��& ������$5 ,�(+20 � ��3 � �%����4 $.�&����� ��3 excision $*+��!�1���)� ����4 �(+�(�"#�

��'($�0�������2�$�0���) ���3 � �!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� ���.����!/����. � �:!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� ���� �5(�� % $5 ,�(+ ���� � ��#�! ��3 1��� ������!�� % $�� � �1�.��!)��!�*���� .)� !�*�� ������3 � ����� ultrasonography ��� ����� �),$�(��$�(+����� � ���2� �3 �!��� �),�&=� ��������

��,�3 �!��3 Lay-open fistulotomy ��� ����4 AB �'L.���$*+��C���������� �����)� �$�*#�!������ �!���; ���� ����'(�(+$�0�%�&��(+-��-���!�*�$�0�-#3 1��. � �:�3 fistulotomy 1�� ��,�3 �!��3 seton procedure ���� �$�0� cutting !�*� drain �21�� ��� �1��2� �"��,)"�1��$.���� � ��3 seton procedure �3 �!�$�&�� ��)�#����� �,�(+�&����& �(���� �,$)2�1��

� ��3 endorectal advancement flap $�0��(��&?(��� ����4 fistula �(+-��-���!�*���'(�(+$�0�-#3 ����3 � ��M� internal opening ���� flap �������1.������&$�'��)�$ (�� ��� �1��2� �$�0��&?(�(+�( � ������ ������ �����(+�(��,.�� �'�.��

���4 �� rectal procidentia ���� ��� ���-"+��3 1����#�� �� ��� ���!�� ����$*+����)3 1.��!/�.����(+�*�� ���� �������� �$�2���"�1.����$�� �����,��� sacrum !�*��� ���� ��� �!��� -"+�$�0�� ��� ����(+�� ��),�)��;����� � ��� ���� �%������� $�*+��� �. � �:�3 1������ ��!�� % $�� � �1�.��!)�� !�*�� �5(�� % $5 ,�(+ $�0��(+�&���������������$5 ,��'(�(+�(� �!���������)���������� -"+�. � �:�� �����)���������� �� �%��� )��1��$%�����19

Pruritus ani

$�0� � ����."�1��.� ��&�!����(+� ���$�*����1��1�� �3 �!������������$� 8

3 �� pruritus ani 1���%� 3 �&�&�5�� ���$�0�� � �-"+��(. $!��� ��� � �=�)����� � ������� ���.����!/�����), 50-90 1���� �. $!��13, 21 .&+�.3 �/ *�� ��!� 3 �&�&�5���(+:�������),� ����4 �(+$!� ,.� �����#�� ��&�� �� ����4 �(+���$�*+�� ����������(+���4 �)��1��1���) �����(� ���,$�&�-#3 �),�!�� ����4 �(+$!� ,.����1�

�1������), 1-5 �����,% �� ���% ��1��� ���� ���!/&� 4 $�� 21 ������%���� �� 50-60 �B8 � � � ���$�0� ���1� �����&$�'�(+$�0������� ��"#�$�*+��� � � � ��� ��"#��������������$� �3 �!��&�!������$�0���) �),�&�$%*#��� � �� 1�� � ��(+���$�0���)�(# �3 �!�$�&�����$)��� � (vicious cycle) ���� � � �� �),$� -"+��&+��3 �!�� � �$�0�� ��"#�22 $�0�. $!������ �Q� ���� �1��8

Page 17: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

17

ANAL IRRITATION

CAUSE OBVIOUS NO CAUSE FOUND

Fistula in ano PRURITUS ANI

Hemorrhoid

Treadworm

)H.�IJ�)&K &�#-(L,MN&O��/P�� ����"�/."�!,��"-./�

���'�������� ��,���&$�0�.&+�.3 �/ %������ ����. $!��� �$�&��� 21, 22

- )��4',���� � � �� $�) �(+ �� .����?������'!;��&!�*� � �%*#� � � ��.����� ���$�0� ���1� � � � ���(+��&$�'�*+������ �� � - ���������� �:� ����� �, � ����)�3 � �.,� � . � ��!)�+�� �%��� )�� � ����$.�!�*�$�0���)�(+%��� )�� � ��($=.����?�� ��� �!��� - � ��%�� $%���)���� �D&%(��, 1����� tetracycline, quinidine colchicine, mineral oil8 � � ����� �!��� - � ������,� �� ! � � ��*+�� �K��#��(+�( 1���( $K�(� � �K.� !�*�� ��.�� �K�����$%�� 1�= �(� %����$)� �#3 % $ �*+���*+�� � ) 8 � ��*+�.�� ��.. �,.($��� - ��,$;����$.*#��� � �$.(��.(���$.*#��� �� ��.���� - )��4',� �����3 )��� � ; �, � �$ �(�� ����)!�*�-"�$=�� ����������23 ��� ��� � �� � �),R �,� �$=�4R�&� - systemic disease $%���� $� !� � �� 1�� �$�*#���� �� � �$�&��#3 �(������ �� ��� $.��$)*����.������!�*��(� !�*� multiple sclerosis -"+��3 �!��3 � �.,� ���&$�'�� �!���1��� � - ��,���&� ��&�$%*#��� $%�� � ?&$.���� � !��!���1�� $�&� !&�24 ��'�� $%*#�� - ��,���&� �$�0��� � ��� �!��� $%�� �� �&�.(����� � �� ��)����� �!��� AB �'L.��� )3 1.�!���� !�*�� ��($�*#������&$�'�� �!����),1.���� �� �����&$�'�� �!����),1.���� - ��,���&!����,�3 $�*�� � �5 ����.(���4 ��&$�'����$%&��� �

������(�$����� 1������$��(��)3 1.��������� ���!����������� � �(� !�*��(#�"#������� ����� ���� !�������

���(�.�.�� �$(��� �(������ � �($ �*+���*�� ���� ��(+�3 $�0�.3 !���� �$ ,$%*#�� ����$*+�.������! $%*#� !�*�� �!�&�%&#�$�*#�.������� �� ?&�&�� ����� �!������������� ����,� �-� ���$�� %&�)3 ��� !�*� prone jackknife22

Page 18: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

18

������&�!���������� �!����� �()��4',���� ���� !�*�%���%*#��(+� ���� ���&!�*�1�� ���$5 ,�� �����8 ������ ����)"�!�*�1�� �( � ��&����&����&�!�����&$�'������� �!����(+ )� � )"�����&�!�����&$�'�*+������ �� �!�*�1��24 � ����!�*����� �,�(+�&����� � ���#��3 � ������ ��� �!��������&#��*� $*+���)��4',������� �, �),.������! occult blood ���� � ���2��������)� �$�*#�!������ �!��� ���� ��(#� ������� �� ������+�1�. � �:��,$�&�$�*+��� ����4 � �.,� �����������1��22 ����$)2��*�����������$*+�! � ��&�$%*#�� !�*��� �&�!����*+��24

���� ��(# ��.��$���������,$=; �������� $�*+��� �� ��(����� ����� �&����� �$=.����?� � ������� �� �����)��4',�&�!����(+�&����&�(+$�&�� �� �$� � � Washington Hospital Center

$�0� 4 �,�, *�21

�,�,�(+ 0 �&�!������& �,�,�(+ 1 �&�!������ ���$.� �,�,�(+ 2 white lichenified skin �,�,�(+ 3 lichenified skin !�*� coarse ridger skin !�*� ulcer � �� �$� � ���#� ���3 anoscopy $*+���,$�&������ ���� �!���

������(����()���"��*���* ! �� ������� �� �1��� � ��&����& ������$&+�$�&�������1��(#

- ����$)*��! �,����#3 � )�),$�)*���� - � ��3 $��-$���.����C�)3 1.��!/� !�*��3 sigmoidoscopy $*+�! �� �( proctitis, infection !�*� inflammatory bowel disease !�*�1�� ! �.�.�� ���3 � �$ ,$%*#� !�*�����%&#�$�*#�� �� ?&�&�� - �3 manometry $*+��� compliance � ����."����.������ rectal balloon ���� ��� � ) �����(+�&����&%�+� � �����)� �$�*#�!������ �!����� ��� �3 �!�$�&����� �,$)2�1��$)2����� �),$�&�� � � ��� �� 1��21 � �� �� ���� Caplan ���� ��3 patch test �������� �,���������� 27 � ���� �3 �!�$�&�� � � ��1������), 448

- ����������(+�*+�� �K �),.�.���� � ��(. $!��� �� �K �!��3 manometry �����),!)��� ��*+�� �K ��� !)��� ��*+�� �K� resting pressure )�)�21

- ! �� � ����� �,$�HI��� �$����!�*�.�.���� � ��(���� �,$)2� �!��3 saline infusion test ����.��#3 $�)*�. ��/$�� 1�� ��� �!����)���!���������)�#�� �:� ����� �,1�� ����"���&� '�#3 $�)*�. ��/�(+�������. � �:$�2�1����1.���� ! ����&� '�#3 $�)*�. ��/�(+$�2�1��1��$(�� 600 ml. *��� $�0� early leakage !�*��( soiling $�*+��� � ����&���1�� 1300 ml.21

- ��'(�(+�&�!����&����&�!�����&�!��� �%� WoodB lamp !�*�.������%&#�$�*#�� �� ?&�&�� $*+�� ��&�&�5�� - ����$)*��� � serology . � �:�&�&�5�� syphilis �),�� �&����� �$=.����?��*+��1��22 - ����! 1��� ?&$.���� �� �� ��3 scotch tape test22

Page 19: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

19

��"��.�8Q/�)��R"�22

CDEFGHCIDJKLMNO pruritus ani PQRSTU

Personal hygiene Poor cleansing habits resulting in chronic exposure to residual

irritating feces; conversely, overmeticulous cleansing with

excessive rubbing and soap use

Diet Consumption of large volumes of liquids: coffee (caffeinated and

decaffeinated, coffee-containing products), chocolate, citrus,

spicy foods, tea, beer, and foods high in milk content; vitamin A

and D deficiencies

Anatomic compromise Obesity, deep anal clefts, excessive hair, tight-fitting clothing

(tight clothing or clothing that impairs adequate ventilation),

fistula, fissure, skin tags, prolapsing papilla, or mucosal prolapse

Systemic disease Jaundice, diabetes mellitus, chronic renal failure, iron deficiency,

thyrotoxicosis, myxedema, Hodgkin's lymphoma, polycythemia

vera

Gynecologic conditions Pruritus vulvae, vaginal discharge (endocervicitis, vaginitis)

Neoplasms Bowen's disease, extramammary Paget's disease,

squamous cell carcinoma, cloacogenic carcinoma,

rectal or polypoid lesions

Diarrheal states Irritable bowel syndrome, Crohn's disease,

chronic ulcerative colitis

Radiation Postirradiation changes

Psychogenic drugs Anxiety, neuroses, psychoses

Quinidine; colchicine; antibiotics (tetracycline); IV

hydrocortisone phosphate; ointments or creams

that contain "caine" drugs; and nonprescription

medications for personal hygiene such as per-

fumed soaps and ointments that may contain

Page 20: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

20

alcohol, witch hazel, or other astringents

Dermatologic conditions Psoriasis, seborrheic dermatitis, atropic dermatitis. lichen

simplex, and lichen sclerosis;

Infections viruses[herpes simplex, cytomegalovirus, papilfomavirus;

bacteria[Staphyto coccus aureus, erythrasma, mixed infections;

fungi[derma tophytosis, candidiasis; parasites[pinworms,

scabies, pediculosis; spirochetes[syphilis

Idiopathic

8Ds ,MNTU'T.��"��.�8Q/� pruritus ani8

Diseases of the anorectum

Diabetes and dyscrasias

Diseases of gynecologic origin

Diarrheal states

Drugs

Diet and deficiency of vitamins

Dermatoses

Disposition of patient

������,� ! �$�&�� ��� � ��� �!��� -"+��1������), 258 $%���� �&�.(����� � �� ��)����� �!��� AB

�'L.��� !�*�$�*#�����(+�� �!���!�*�1.�����!��3 $�&�� ����4 � ��� ��#�� ��'(�(+ skin tag �� ��!/� �3 � �.,� �������� �!���� � �!�&� �' �� ��� excision ��� �1��2

� �� �� �="�4 ��� Jensen $��(��$�(��� � � ������������; �!)��� � excision skin tag ��� � � � ��! �����), 67 .������)���1��1������ ��� ���� � � ��! �����), 55 -"+�1���( � ������ ���� ��(���.3 �/� �.:&�&25

���4 � ?&$.���� � ����!������,� � mebendazole 100 �&))&���� ��#�$�(������ ���),�#3 !��� ���!�� ������ ����� � �),�3 � �.,� ��� �21

��� �1��2� ��������.����!/�1��. � �:! . $!���(+�����&�1�� (idiopathic pruritus ani) -"+���������)����(#�����(� ����4 �(+$�0��������(+%��$�� .�� � � ���+����� 1���%��� �,$�2� �),����� =�� � ������*���� ����4 � ��������$�0���� ��(

������:���,.� ����� ����4 *� � ��3 �!��&�!�����&$�'������� �!����!�� .,� � �( � �$�0��������� -"+��3 1������ ��!�����������4 � �.,� ���� �:������22

Page 21: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

21

�����,� �� ! ��(+:������ ��� �K�����#��(+1���( $K�(� % � � ) %����$)� $�(��� ��)��S�)� �,$�*�$�= 2 .��� !� :� ! � �� �!��)��� �����,� ��!��1�� ���:� �(� � � ���)��$�0�-#3 ������ ���$5 ,� �K$�*+��� ���� � � � ��.����?������&� '� �K�(+�����,� �

�(+.3 �/ *������,����,���1���!��(� ���,����,����(+��&$�'�� �!��� ��� ��(+$�0�� ���!������,� �� ) � � �����)!�*� antihistamine $%�� diphenhydramine

hydrochloride (Benedryl) 25 mg. 4-6 ��#�/��� !�*� chlorpheniramine maleated 4 mg. �������24

� ��%�. �),) � silver nitrate � ������� �!��� -"+��)��;���),%���)�� � � ��1�� ����(���$.(� *�.(����&�� �$.*#��� �),�&#��*�24

�(� �� ��(+�)� �:"�� �5(�� % $5 ,�(+$*+�)�� � � �� � ��%� � �$�2� !�*�� �5(� methylene

blue $�� ��%�#�����&�!����3 ) �$.����,. ���� � ����."���&$�'������� �!��� ��� �1��2� �� �$�&�� �$�� � �����&�!��� �),�������������1���� ��)���� ����4 ���,�,� �26

! ���������!� � ������*���� ����4 �( ������4 1��! � ����"�4 ���������1� &� ���0������-�����1��2��.�������,� pruritus ani22

1. ���:���,.� ���� ����4 *�� ��3 �!���&$�'�� �!���.,� � �!�� �),�(; �,$�0��������� 2. �,!�� �� �� ��#3 �!�)� ��3 � �.,� ���&$�'�� �!��������#3 ��� �%�.����(+��&$�'������� �

!��� $�*+��� �.����(<�?&W$�0��� � �3 �!�$�&�� ��, �$ *�� � ���#�-���!��!�������� ��!������� !�*�$�� �����(+$�� ���!��!��27 ��� �!�$�&����:)��

3. !)��� �:� ����� �,��� ��#� ��������� 1���3 � �.,� ���&$�'�� �!���1��.,� � 1���(���� �,!)�$!)*� !�*�%*#��5, &.�������� ��%��� �(+1���(.����.������)��S�)�-�� �),1���&#�$=4�� �!��&��� �!�������$�0�$�) � � !)(�$)(+��� ��%���,� 4%3 �,$�*+��� ��3 �!�$�&�� ��, �$ *���(+�&�!��� :� 1���3 � �.,� ���� ��(�)������(���� �,$)2����� �!�.��� ��� �!��� �����#3 ���� 120 �&))&)&�� ����)��� ����

4. �����$%� �),����$�� ��� �!��%�.3 )($)2���M��(+ anal crease ���.3 )( ���(�� �$)2���(+1���3 �!����."��3 / � ������C�$�2�!�*���C��� �����.3 )( ! ����,!�� ����)3 .(%*#��5, ��,�3 �!�$�)(+�������!��

5. �%���������#3 ����$�0�$�) 20 � �( %���)�� � � ��1�� ��� �.�.���!�*��#3 � �*+��)�1����#3 �),��+����� !)���%���� 1��$%2������ �!������!��

6. � � ��!����� �,$�0������!/��),�&+�����$.�� $*+��(+�,1��:� ����� �,�� ��� �!���1��.,��� ���1���( mechanical !�*� chemical trauma -"+��3 1����� - �!��&�� $&+�� �� ! � - �&�� � ��(+�(� �� � �),�*+��#3 !�*��#3 �)1�����), 8-10 ���� - !)(�$)(+��� ! ��(+�3 �!�:� ����� �,$!)� !�*�$�&���� $%�� � � ) � ! ��.$�2� � �K��#��(+�(�),1���( $K�(� $�(��� :�+� �� ��� �+� �� �),� ! ��(+�3 �!�$�&��> -

7. :� $� ������',!)�� ��,�3 �!��.�:���*��� AC � 8. �(��� .�)��$�0�-#3 1������ 9. $�*+��(� � ��&����&1�� �$�&� ������� $*+����� ����4 �(+:������$!� ,.����1�

Page 22: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

22

10. ! �1���3 � �.,� ��� �!������ �:���&?( �),�3 �!��� �!����!����� ��(�)�� ����(� � � ��� �� hydrocortisone cream ; ����� ����)�������

��������*������,� ��%�������(+�(� � � ��� ������&�� �� � � 2 ��#�/.��� !� :� �(� � ��(�"#��!��&�� �

� � ���� 3-4 .��� !� �(+.3 �/ *���� !������������� ���$5 ,��������(+� steroid cream $�*+��� �� �� ���,�,� ��3 �!�$�&� skin atrophy �),�&�$%*#�$�0� secondary pruritis !�*� burn 1��21

Page 23: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

23

Evaluation of the Normal IBD, anal canal/ pelvic tumors, deep perianal abscess,functional/ idiopathic causes, levator syndrome

complaint of Inspection

anorectal pain Abnormal Anal margin tumors, descending perineum syndrome, thrombosed external hemorrhoid, acute hemorrhagic prolapse,

perianal abscess, anal fissure, anal fistula

Anal ultrasound

Normal Perianal abscess, degenerative neurologic disease, functional/ idiopathic causes, levator syndrome Treatment

Anoscopy

Abnormal Fissures, tumors anal canal, inflammatory processes of the anorectum, prolapsing internal hemorrhoids

Directed Anorectol Endoscopy

history examination Normal Hemorrhoids, fissure, fistula, extraintestinal pelvic tumors or abscesses, functional idiopathic cause, degenerative

Proctoscopy neurologic diseases

Abnormal Inflammatory conditions of the rectum, incomplete rectal prolapse, tumor distal rectum

Normal Anal canal tumors, IBD, functional/ idiopathic causes, degenerative neurologic disease

External

Abnormal Ischiorectal abscess, fissure, anal margin tumors, thrombosed external hemorrhoid

Palpation Depression

Normal

Internal

Abnormal Pelvic abscess, prostatitis, pelvic inflammatory disease, intersphincter abscess, deep posterior anal abscess,

tumors anal canal/ distal rectum, tumors (extracolonic) pelvis, IBD, degenerative neurologic disease, levator

syndrome, incomplete rectal prolapse

IBD= inflammatory bowel disease

1���*� �����#�.���������()��1��2�� anorectal pain4

Page 24: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

24

Lateral internal Outlet bleeding Suspicious bleeding

sphincterotomy

Anal fissure Anoscopy flexible sigmoidoscopy Anoscopy

Ulcerated external Cause found Cause not found Rigid proctoscopy

hemorrhoid Colonoscopy

Internal Treat

hemorrhoid

Prolapse Bleeding stops Bleeding continues

Proctitis Follow up

Neoplasm Inflammatory Diverticular Neoplasia Rectal Benign

bowel disease disease prolapse anorectal

disease

CrohnBs colitis Ulcerative colitis Benign Malignant

Treat appropriately

1���*� �����#�.���������()��1��2�� chronic rectal bleeding15

Chronic rectal bleeding

Page 25: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

25

Anal mass

Abscess Incision and drainage

Pain

Exam under Thrombosed Excision

anesthesia external

hemorrhoid Conservative

History Inspection Palpation

Condyloma Excision

Fulgeration

No pain Neoplasm Biopsy

Anoscopy Hypertrophied Excision

anal papilla

Conservative

Fistula Fistulotomy

Seton

Advancement flap

1���*� �����#�.���������()�� �����,�1��2�� anal mass16

Diagnosis Evaluation Treatmant

Page 26: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

26

Diabetes

Renal failure

Jaundice

Lymphoma

Myeloproliferative disorders

Culture/ O&P exam

Anoscopy Sigmoidoscopy Biopsy

Serology

Scrapings/ exam by magnification

Scotch-tape test

WoodBs lamp exam

IBD Coffee Deep gluteal cleft Bowens Treatment

Obesity PagetBs

Hirsutism

Topical and Chemical exposure Cloacogenic

oral medications Irritant soaps Squamous Fistula

Mechanical cleansing Fissure

Viral Bacterial Parasitic Fungal Psoriasis Hemorrhoids

Seborrheic dermatitis Sphincter incompetence

IBD= inflammatory bowel disease

O&P= Ova & parasites

1���*� �����#�.���������()��1��2�� pruritus ani22

Pruritus ani History, physical exam Diagnostic evaluations Systemic diseases

Diagnosis-

specific test

Anorectal/ vaginal

infecction

Diarrheal

states

Diet and

drugs

Anatomic

predisposition

Dermatoses Anorectal

neoplasm

Anorectal

diseases

Other: radiation or

psychogenic

Idiopathic

Page 27: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

27

References 1. Roberts P. Patient evaluation. In: Beck DE, Wexner SD, editors. Fundamentals of Anorectal

Surgery. 2 nd ed. Bath: W B Saunders Company Ltd., 1998; 25-36.

2. Nivatvongs S, Gordon PH. Surgical anatomy. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and

Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical

publishing, Inc. 1999; 3-39.

3. Kodner IJ, Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE. Colon, rectum, and anus. In: Schwartz

SI, editor. Principles of Surgery. 7 th ed. USA: McGraw-Hill companies, 1999; 1265-1394.

4. Oliver GC. Anorectal pain. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision Making in

Colorectal Surgery. New York: Igaku-Shoin Ltd., 1995; 33-37.

5. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. The symptom of large bowel disease.

Colorectal Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 51-55.

6. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Anorectal pain of uncertain origin.

Colorectal Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 85-86.

7. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Anorectal suppuration I: abscess.

Colorectal Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 132-141.

8. Hicks TC, Stamos MJ. Pruritus ani: diagnosis and treatment. In: Beck DE, Wexner SD, editors.

Fundamentals of Anorectal Surgery. 2 nd ed. Bath: W B Saunders Company Ltd., 1998; 25-36.

9. Nivatvongs S. Diagnosis. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and Practice of Surgery

for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical publishing, Inc., 1999; 87-

131.

10. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Anal fissure. Colorectal

Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 171-177.

11. Metcalf AM. Anal fissure. In: Beart RW, editor. Surg Clin North Am 2002; 82(6): 1291-1297.

12. Boulos PB, Pitt James. Can anal fissure be treated without surgery? In: Boulos PB, Wexner SD,

editors. Current Challenges in Colorecal Surgery. China: W B Saunders Company Ltd., 2000; 46-

64.

13. Metcalf A. Anorectal disorders. Postgrad Med 1995; 98(5): 81-94.

14. Keighley MRB, Williams NS, editors. Chronic idiopathic perineal pain. In: Surgery of the Anus,

Rectum and Colon. 2 nd ed. China: W B Saunders Company Ltd., 1997; 878-884.

15. Church JM. Chronic rectal bleeding. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision

Making in Colorectal Surgery. New York: IGAKU-SHOIN Ltd., 1995; 71-74.

16. Nogueras JJ. Anal mass. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision Making in

Colorectal Surgery. New York: IGAKU-SHOIN Ltd., 1995; 43-47.

17. Hughes Sir E, Cuthbertson AM, Killingback MK, editors. Hemorrhoids. Colorectal

Surgery.Singapore: Churchill Livingstone, 1983; 178-202.

Page 28: Common Anorectal Disease - Prince of Songkla …medinfo2.psu.ac.th/surgery/Edu_be_document/document4/Common... · Common Anorectal Disease ... Endometritis Diverticular abscess ...

28

18. Gordon PH. Condyloma acuminatum. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and

Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical

publishing, Inc., 1999; 323-339.

19. Gordon PH. Rectal procidentia. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and Practice of

Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical publishing, Inc.,

1999; 503-540.

20. Vukasin P. Anal condyloma and HIV-associated anal disease. In: Beart RW, editor. Surg Clin

North Am 2002; 82(6): 1199-1211.

21. Smith LE. Perianal dermatologic disease. In: Gordon PH, Nivatvongs S, editors. Principle and

Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 2 nd ed. Missouri: Quality medical

publishing, Inc., 1999; 303-321.

22. Hicks TC, Opelka FG. Pruritus ani. In: Wexner SD, Vernava AM, editors. Clinical Decision Making

in Colorectal Surgery. New York: IGAKU-SHOIN Ltd., 1995; 49-54.

23. Dasan S, Neil SM, Donaldson DR, Scott HJ. Treatment of persistent pruritus ani in a combined

colorectal and dermatological clinic. Br J Surg 1999; 86: 1337-1340.

24. Keighley MRB, Williams NS, editors. Pruritus ani. In: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 2 nd

ed. China: W B Saunders Company Ltd., 1997; 580-591.

25. Jensen SL. A randomised trial of simple excision of non-specific hypertrophied anal papillae

versus expectant management in patients with chronic pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl 1988;

70: 348-349.

26. Farouk R, Lee PWR. Intradermal methylene blue injection for the treatment of intractable

idiopathic pruritus ani. Br J Surg 1997; 84: 670.

27. Shocket E. Anal cleansing vs. irritation. Dis Colon Rectum 2000; 43(8): 1176-1177.