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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

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SARDIN MOUNET(CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

SARDIN-MOUNETLucieFormation de Masso-Kinésithérapie3ème année

Rééducation d’un patient tétraparétique, à dix mois d’une hémorragie du

tronc cérébral, en vue d’un retour à domicile les week-ends.

Travail écrit de fin d’études : étude clinique

Année universitaire 2010-2011


Résumé :

Monsieur M., 35 ans, est tétraparétique depuis 10 mois, suite à un accident

vasculaire hémorragique du tronc cérébral.

Il a une impossibilité d’accomplir les transferts et les déplacements, seul, sans aide humaine,

et est dépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne. Sa capacité de

communication orale est très limitée. De plus c’est un patient très fatigable.

L’objectif principal de notre prise en charge est d’augmenter son indépendance

fonctionnelle, en vue d’un retour à domicile les week-ends. Notre travail consiste donc à

mettre en place un programme de rééducation pour permettre à Monsieur M. de retrouver un

maximum d’indépendance, en tenant compte de ses déficiences.

Mots clés : - Tétraparésie

- Tronc cérébral

- Rééducation fonctionnelle

- Retour à domicile

- Équilibre

- Déambulation

Summary

Since ten months, Mister M., 35 years old, is quadriparesic, due to a stroke on the

brain stem.

He can no longer perform his tranfers and walk by himself. He is dependent for all daily life

activities. His capacity for oral communication is very limited. Moreover, he gets tired

quickly.

Our purpose is to increase his functional independence, allowing him to return home during

week-ends. We have to set up a functional rehabilitation program in order to help Mister M.

to recover his independence, taking in account his deficiences.

Key words : - Quadriparesia

- Brain stem

- Functional rehabilitation

- Return to domicile

- Balance

- Déambulation


Sommaire

1. Introduction ………………………………………………………………...1

1.1 Présentation du service ………………………………………………………………1

1.2 Présentation générale du patient ……………………………………………………..1

1.3 Histoire de la maladie ………………………………………………………………..2

1.4 Rappels anatomo-physio-pathologique ……………………………………………...3

2. Bilan initial ………………………………………………………………….4

2.1 Première prise de contact avec le patient ……………………………………………4

2.2 Bilan cognitif ………………………………………………………………………...4

2.3 Bilan de la douleur …………………………………………………………………..4

2.4 Bilan cutané-trophique ………………………………………………………………5

2.5 Bilan de la sensibilité ………………………………………………………………..5

2.6 Bilan articulaire ……………………………………………………………………...5

2.7 Bilan neuro-moteur ………………………………………………………………….6

2.8 Bilan de la déglutition ……………………………………………………………….7

2.9 Bilan fonctionnel …………………………………………………………………….9

2.10 Visite au domicile de Monsieur M. par l’ergothérapeute …………………………..10

2.11 Bilan diagnostic kinésithérapique ………………………………………………….10

3. Prise en charge kinésithérapique ………………………………………...12

3.1 Objectifs de la rééducation …………………………………………………………12

3.2 Principes ……………………………………………………………………………12

3.3 Techniques de rééducation …………………………………………………………13

4. Bilan final ………………………………………………………………….24

5. Discussion ………………………………………………………………….25

6. Conclusion …………………………………………………………………29

Références bibliographiques.

Annexes.


C

1.

Chambre

enfant.

ESPACE DÉDIÉ À MONSIEUR M.

2,90 m x 2,30 m

Vasque. Airede

douche

WC

Fig 1 : croquis du premier étage. (normes non respectées)

Vers le RDC Vers le 2e étage


1. Introduction.

1.1. Présentation du service.

Le centre Paul Coste Floret est situé à Lamalou-les-Bains, dans l’Hérault. C’est un

centre hospitalier spécialisé en Médecine Physique et de Réadaptation, constitué de trois

pavillons : Jeanne d’Arc, qui accueille la rééducation des troubles de l’équilibre et du

rachis ; Belleville, axé sur la ré-autonomisation de la personne âgée ; Leroy qui comprend

une Maison d’Accueil Spécialisée, ainsi qu’une filière de rééducation des personnes

cérébrolésées. La majorité des patients est interne à l’établissement. Ils sont logés dans le

pavillon où ils suivent leur rééducation.

Le pavillon Leroy comporte un gymnase de rééducation fonctionnelle lourde

spécialisé pour les patients cérébrolésés ; mon stage s’est déroulé dans ce gymnase où

kinésithérapeutes et ergothérapeutes effectuent leurs séances en étroite collaboration. Les

patients ont une séance de kinésithérapie de 45 minutes par jour et peuvent participer à une

séance en groupe d’une durée d’une heure et demie, chaque jeudi après midi. Un

kinésithérapeute, un psychomotricien et un éducateur sportif encadrent la séance. Tous les

jours, l’ergothérapeute effectue une prise en charge en groupe durant une heure. Les patients

peuvent avoir des séances avec un orthoptiste, un orthophoniste, un psychologue, un

médecin ORL et un musicothérapeute.

1.2. Présentation générale du patient.

Monsieur M., âgé de 35 ans, nous a été adressé suite à une hémorragie méningée

péri-mésencéphalique, intra-ventriculaire, et du tronc cérébral, avec hématome du quatrième

ventricule ; cet accident vasculaire cérébral intervient sur une rupture d’une malformation

artério-veineuse, survenue le 3 Septembre 2009. Il en résulte une tétraparésie et une atteinte

sévère de la sphère ORL, dont des troubles de déglutition et de l’expression orale. Sa

pathologie est assimilée par les médecins à un « locked-in-syndrom » incomplet. [1]

Sur le plan professionnel, Monsieur M. est chef de centre d’exploitation routier au

Conseil Général. Il est actuellement en congé longue maladie.

Il vit avec sa compagne Adeline A., comptable, et avec son fils, Lohan, âgé de 5 ans.

Il réside dans une maison de village sur 3 niveaux, dont il est propriétaire. La maison est

située au centre du village, néanmoins il n’y a pas de commerces proches. On y accède par

une rue pavée et en pente douce, dans le sens de la descente. Deux marches de 7 centimètres

permettent d’accéder au logement. La salle à manger et la cuisine sont séparées par deux

marches. Un escalier menant au premier étage (Figure 1) est composé de 12 marches, dont1


� 3 Septembre 2009



� 27 Octobre 2009

� 31 Mars 2010

� 28 Juin 2010

Hémorragie péri-mésencéphalique

Deuxième saignement au niveau du quatrième ventricule et du

Tronc cérébral.État de coma : Glasgow = 4

Opération en urgence : évacuation de l’hématome.

Séjour en réanimation.

Arrivée au centre de rééducationBourgès à Lamalou-les-Bains.

Transfert au centre de rééducation Paul Coste Floret à Lamalou-les-

Bains.

Début de notre prise en charge.

Fig 2 : Escaliers du 1e étage

Fig 3 : Accès à la douche.

Fig 4 : Accès à l’ancienne chambre du

couple.

Fig 5 : Chronologie de l’histoire de la pathologie de Monsieur M.


les deux premières sont tournantes. Elles sont hautes de 20 centimètres et larges de 2,60

mètres. Un muret haut d’un mètre sert de rampe à gauche pour les premières marches

(Figure 2). L’accès à la douche se fait par une marche de 13 centimètres (Figure 3). Le

deuxième étage est desservi par un escalier relativement similaire à celui décrit

précédemment. À cet étage, on accède par un escalier en bois, à une mezzanine où se situe

l’ancienne chambre du couple (Figure 4).

Avant son hospitalisation Monsieur M. était autonome dans toutes ses activités

quotidiennes. Il pesait 80 kilogrammes, ne fumait pas et ne consommait pas d’alcool. Il était

batteur et chanteur dans un groupe de rock français.

1.3. Histoire de la maladie. (Figure 5)

Le 3 septembre 2009, Monsieur M. a été hospitalisé à l’hôpital Gui de Chauliac, à

Montpellier, pour un syndrome méningé avec apparition de céphalées intenses et de

vomissements. Il a été pris en charge par l’équipe de neuro-radiologie pour une hémorragie

méningée péri-mésencéphalique révélée sur le scanner. Le bilan angiographique de cette

hémorragie s’est révélé normal. Il a donc été gardé en surveillance afin d’effectuer un

deuxième bilan angiographique. L’état de Monsieur M. s’est aggravé le 7 septembre 2009

au matin, avec apparition d’un état de coma suite à des céphalées intenses. Le bilan clinique

montrait un patient en coma avec un score de Glasgow estimé à 4 [2]. Le bilan

scannographique a mis en évidence la présence d’un deuxième saignement très important

dans le quatrième ventricule, avec un véritable hématome intra-ventriculaire, appuyant sur

le tronc cérébral. Il révelait aussi un effet de masse sur le plancher du quatrième ventricule

et sur le tronc cérébral. L’orientation vers une malformation vasculaire a fortement été

suspectée malgré le fait que l’image radiologique angiographique fut négative.

Étant donné le volume de l’hématome, la décision d’opérer a été prise en urgence le

7 septembre 2009. L’opération a consisté en une craniotomie sous-occipitale bilatérale et

une laminectomie de la première vertèbre cervicale pour permettre l’accès à l’hématome et

donc à son évacuation. Durant l’opération, l’équipe a découvert la malformation artério-

veineuse à la partie postérieure de l’hématome. Une exérèse de la malformation a été

réalisée. Selon les chirurgiens, cette malformation provenait probablement des deux artères

cérébelleuses postéro-inférieures.

Les suites ont été marquées par un séjour prolongé en réanimation. Le 27 octobre

2009, Monsieur M. est adressé au centre de rééducation Bourgès, à Lamalou-les-Bains, puis

le 31 mars, il est transféré au centre Paul Coste Floret à la demande de sa famille.

2SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 6 : Anatomie du tronc cérébral

4e ventricule

Cervelet

Mésencéphale

Pont

Moelle allongée

Artère spinale antérieureArtère spinale

postérieure

Artère cérébelleuse postéro-inférieure

Artère vertébrale

Artère labyrinthique

Artères du pont et basilaire

Artère cérébelleuse supérieure

Artère cérébrale postérieure

Artère carotide interne

Artère cérébelleuse antéro-inférieure

Artère communicante postérieure

Artère communicante antérieure

Tronc basilaire


Lors de mon arrivée au centre Paul Coste Floret, Monsieur M. était pris en charge depuis 3

mois. L’équipe médicale et paramédicale avait envisagé un retour à domicile les week-

ends ; il est nécessaire que le patient soit capable fonctionnellement de rentrer chez lui. Or,

au début de notre prise en charge, Monsieur M. présente des troubles de l’équilibre postural,

un périmètre de déambulation réduit, et il ne marche pas dans les escaliers. De plus, il a

besoin d’une aide humaine trop importante à assumer pour sa compagne seule.

Comment envisager le retour à domicile les week-ends, d’un patient ayant une

atteinte neurologique grave, suite à une hémorragie du tronc cérébral ?

Nous avons choisi d’accentuer notre travail de rééducation sur l’amélioration de

l’indépendance, du contrôle postural et de la déambulation.

1.4. Rappels anatomo-physio-pathologiques. (Annexe I) (Figure 6) [3] [4] [5]

Le tronc cérébral appartient au système nerveux central. Il est intracrânien. Il se situe

dans la fosse postérieure du crâne, sous l’encéphale, en avant du cervelet et au-dessus de la

moelle épinière. Il fait la jonction entre la moelle épinière et le cerveau. À sa partie dorsale,

on retrouve le quatrième ventricule puis le cervelet qui est rattaché au tronc cérébral par les

pédoncules cérébelleux.

Le tronc cérébral est composé, dans le sens rostro-caudal, du mésencéphale, du pont (ou

métencéphale, ou protubérance annulaire) et du bulbe rachidien (ou moelle allongée). Il est

le point de départ des nerfs crâniens III à XII.

Le sang artériel parvient au tronc cérébral par les deux artères vertébrales bilatérales.

Elles se réunissent sur le milieu du sillon bulbo-protubérantiel et forment le tronc basilaire.

Celui-ci monte devant la protubérance et se divise en deux branches terminales : les artères

cérébrales postérieures. Au cours de ce trajet, les artères vertébrales, puis le tronc basilaire

envoient des artères qui pénètrent le tronc cérébral et le vascularisent. De plus, ils donnent

naissance à trois paires d’artères bilatérales qui contournent le tronc cérébral et vont

vasculariser le cervelet : les artères cérébelleuses postéro-inférieures, antéro-inférieures, et

supérieures. Les artères cérébelleuses postéro-inférieures contournent le bulbe rachidien

latéralement, donnent des artérioles destinées au quatrième ventricule et se terminent en

différentes branches destinées au cervelet. Selon les chirurgiens, la malformation

artérioveineuse de Monsieur M. provenait probablement des deux artères cérébelleuses

postéro-inférieures.

3SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 9 : Partie antérieure du corset. Fig 10 : Partie postérieure du corset.

Fig 7 : Position spontanée.

Fig 8 : Position corrigée avec le corset.


2. Bilan initial.2.1. Première prise de contact avec le patient.

2.1.1. Position spontanée.

Le patient est assis dans son fauteuil roulant manuel, les pieds sont posés sur les

cale-pieds et les membres supérieurs sont en appui sur les accoudoirs. Monsieur M. a une

attitude en cyphose, sa colonne cervicale tombe en flexion, et sa tête est orientée en bas, en

avant et à gauche. Son visage est amimique, figé, son regard est vague, et sa bouche reste

entrouverte. Enfin, le tee-shirt de monsieur M. est taché de salive, et de temps en temps, de

la salive coule de sa bouche (Figure 7).

2.1.2. Attitude durant l’interrogatoire.

Monsieur M. reste quasi-mutique, il ne s’exprime pas oralement spontanément, et

préfère communiquer par des mouvements de l’index et du pouce gauche pour faire signe

que oui ou non. Il doit être stimulé pour obtenir des réponses orales, celles-ci restant

limitées à des phrases courtes et de qualité variable ; de plus, sa sécrétion salivaire étant trop

importante en permanence, il bave énormément lorsqu’il parle. Lorsqu’on le questionne sur

son mutisme, le patient nous répond tout d’abord qu’il a des difficultés à s’exprimer et à

articuler, puis qu’il ne veut pas parler car, dans ce cas, il bave d’autant plus. Néanmoins, sa

compréhension orale est bonne, et il obéit aux ordres simples.

Le regard de Monsieur M. est difficile à capter, a tendance à rester vague, et ne s’oriente pas

spontanément. Durant toute la durée de l’interrogatoire, Monsieur M. est resté coopérant.

2.1.3. Appareillage.

Monsieur M. est installé dans un fauteuil roulant manuel de confort. Il porte un

corset avec appui antérieur et têtière ainsi qu’une attelle brachio-palmaire de posture en

extension de poignet (Figures 8, 9 et 10).

2.2. Bilan cognitif.

Évaluation du MMS (Mini Mental State) (Annexe II) [2] : le score obtenu est de

28/30. Les déficiences apparaissent dans l’épreuve mnésique. Le patient n’a donc quasiment

pas d’atteinte cognitive. Cependant, il a effectué le test lentement.

2.3. Bilan de la douleur.

Monsieur M. présente une douleur continue au niveau cervical, suite à son

opération. À l’évaluation visuelle analogique (EVA) [2] de la douleur, il la cote à 5/10. 4


Fig 11 : Bilan de la sensibilité.

Gauche Droite

Flexion 100° 100°

Extension 0° -5°

HANCHE Abduction 30° 30°

Adduction 40° 35°

Rotation médiale 30° 15°

Rotation latérale 50° 40°

Flexion 130° 110°GENOU

Extension 0° -10°

Flexion plantaire 50° 50°CHEVILLE

Flexion dorsale 0° -10°

Tab 1 : Bilan articulaire des membres inférieurs.

Troubles de la sensibilité thermique.


Cette douleur est constante, quelle que soit la position, la mobilisation, ou le port du corset.

Il a également une douleur lors de la mobilisation de son poignet droit, en extension et de

son pouce droit, dans tous les plans. À l’EVA, il les cote à 4/10. Au repos, elles diminuent.

Le patient a une prescription d’antalgiques : du Doliprane® et du Topalgic® lorsque

le Doliprane® est insuffisant.

2.4. Bilan cutané-trophique.

Monsieur M. possède 2 cicatrices ; l’une se situe à la face antérieure du poignet

gauche, et date d’une dizaine d’années ; l’autre se situe dans la nuque et est due à la

craniotomie sous-occipitale. Ces deux cicatrices ne sont ni adhérentes ni inflammatoires.

Les mains et les pieds du patient sont froids ; en revanche, le reste du corps est chaud et on

remarque une légère sudation.

Au niveau de la nuque, il y a des contractures musculaires et le pétrissage superficiel est

douloureux.

Les signes de phlébites sont négatifs. Il n’y a aucun hématome et la pilosité est normale. Il

n’y a pas de présence d’œdème.

2.5. Bilan de la sensibilité. (Annexe III)

L’examen de la sensibilité nécessite que le patient soit calme, détendu, et ait les yeux

bandés.

On teste tout d’abord la sensibilité superficielle, qui regroupe les sensibilités tactile et

thermo-algique. Les sensibilités tactile et algique sont normales, cependant, la sensibilité

thermique est défaillante au niveau des extrémités des membres inférieurs du patient

(Figure 11).

On teste ensuite la sensibilité profonde de Monsieur M., c’est-à-dire sa sensibilité

kinesthésique. Celle-ci est normale.

2.6. Bilan articulaire.

Durant ce bilan, le patient est en décubitus dorsal ou latéral. Les amplitudes sont

mesurées en passif et en global, avec un goniomètre.

2.6.1. Bilan articulaire des membres inférieurs. (Tableau 1)

On retrouve un déficit bilatéral en extension de hanche. Le patient a un flexum

5SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Gauche Droite

Flexion 150° 135°

Extension 15° 10°

ÉPAULE Abduction 95° 90°

Rotation médiale 25° 20°

Rotation latérale 80° 70°

Flexion 130° 120°

COUDE Extension 5° 10°

Pronation 85° 80°

Supination 80° 45°

Flexion 80° 90°

POIGNET Extension 40° -5°

25° après mobilisation

Inclinaison radiale 20° 20°

Inclinaison ulnaire 15° 15°

DOIGTS Déficit en ouverture à droite

POUCE Déficit en abduction à droite.

Tab 2 : Bilan articulaire des membres supérieurs.

Tab 3 : Bilan de la spasticité.

Groupe musculaire Gauche Droite

Abducteurs de gléno-humérale 0 1

Fléchisseurs de coude 1 0

Extenseurs de coude 0 1+

Pronateurs 0 2

Fléchisseurs du poignet 0 3

Opposant du pouce 0 2

Fléchisseurs de hanche 1+ 1+

Rotateurs internes de hanche 1 0

Fléchisseurs de genou 1 1+

Triceps sural 2 2


passif de genou de 10° à droite. Enfin, la spasticité très importante des triceps suraux

diminue considérablement l’amplitude de flexion dorsale des deux chevilles.

2.6.2. Bilan articulaire des membres supérieurs (Tableau 2)

Au niveau de l’épaule, on retrouve une limitation en flexion et en abduction, causée

par la douleur cervicale du patient. Monsieur M. présente un récurvatum bilatéral des

coudes. La spasticité importante des muscles pronateurs limite la supination à droite et

celle des fléchisseurs du poignet limite l’extension du poignet à droite. Enfin, le patient a

un déficit de l’abduction du pouce droit, dû à la spasticité du muscle opposant du pouce.

2.7. Bilan neuromoteur.

2.7.1. Bilan de la spasticité. (Tableau 3)

Nous avons coté la spasticité des muscles des membres supérieurs et inférieurs.

L’échelle de cotation utilisée est l’échelle d’Ashworth modifiée. [2]

En Mars 2010, Monsieur M. a eu des injections de toxine Botulinique dans les muscles rond

pronateur, fléchisseur radial du carpe et opposant du pouce.

Concernant le membre supérieur droit, la spasticité est très importante pour les

muscles fléchisseurs du poignet, cotés à 3, pour l’opposant du pouce, coté à 2, et pour les

muscles pronateurs cotés à 2.

En ce qui concerne les membres inférieurs, la spasticité des triceps suraux droit et gauche

est cotée à 2.

2.7.2. Bilan de la motricité volontaire.

Nous avons coté la motricité volontaire des membres supérieurs et inférieurs et de la

face. L’échelle de cotation utilisée est l’échelle Medical Research Concil, testing en cas

d’atteinte centrale. [6]

� Motricité volontaire des membres

La cotation de la motricité volontaire a été faite par fonction et non par muscle.

On retrouve un déficit de motricité volontaire plus marqué sur le membre supérieur droit:

pour l’abduction de l’épaule, l’extension du poignet, la flexion et l’extension des doigts,

et l’opposition du pouce, le patient a une ébauche de commande volontaire, mais la

fonction est impossible.

6SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

FONCTION Gauche Droite

Flexion 3 2

ÉPAULE Extension 2 2

Abduction 3 1

Adduction 3 3

Flexion 3 2

COUDE Extension 2 2

Pronation 3 2

Supination 3 2

POIGNET Flexion 3 2

Extension 3 1

DOIGTS Flexion 3 1

Extension 3 1

Opposition 3 1

POUCE Ouvrir la main 3 2

Fermer le poing 3 2

Flexion 2 2

HANCHE Extension 2 2

Abduction 3 2

Adduction 3 3

Flexion 2 3

GENOU Extension 2 2

Verrouillage 2 2

CHEVILLE Flexion dorsale 1 1

Flexion plantaire 3 3

ORTEILS Flexion 2 2

Extension 2 2

Tab 4 : Bilan de la motricité volontaire des membres


Au niveau des membres inférieurs droit et gauche, la déficience est sévère pour la flexion

dorsale de cheville (Tableau 4).

� Motricité volontaire de la face

Monsieur M. a un déficit d’ouverture des yeux en bilatéral. À droite, le patient ne

parvient pas à élever l’angle de la bouche, à sourire bouche fermée et à gonfler la joue.

Enfin, il est difficile pour lui de tirer la langue puis de la rentrer dans sa bouche. Le patient a

donc une parésie faciale plus marquée à droite et sur le tiers inférieur du visage.

2.7.3. Bilan des troubles cérébelleux

Notre bilan ne montre aucun trouble cérébelleux.

2.8. Bilan de la déglutition.

2.8.1. Anatomie et physiologie de la déglutition normale. (Annexe IV) [7]

Les régions anatomiques impliquées dans la déglutition sont la cavité buccale, le

pharynx, le larynx et l’œsophage. Elle se fait en trois temps : oral, pharyngé et

oesophagien.

2.8.2. Bilan respiratoire.

� Examen morphologique : le patient n’a aucun signe de détresse respiratoire. Ses épaules

sont enroulées, et il est très cyphosé.

� Cinétique ventilatoire : à volume courant, Monsieur M. a une respiration strictement

buccale, superficielle et thoracique haute. Sa fréquence respiratoire est de 25 cycles par

minute environ (la norme étant de 12 à 20 cycles par minute.). Monsieur M. a des difficultés

pour respirer profondément. La respiration nasale est effectuée sur demande ainsi qu’une

apnée, qu’il réalise pendant 15 secondes environ. Enfin, la toux est possible mais inefficace.

� Spirométrie : Monsieur M. a un trouble restrictif.

2.8.3. Bilan de la cavité buccale et de la sphère ORL. [8]

� Position du patient : le patient est assis, la tête et le cou doivent être en alignement

neutre. Monsieur M. a des difficultés à maintenir cette position pendant toute la durée du

bilan. Il a tendance à retrouver son attitude en cyphose.

� Etanchéité des lèvres : l’occlusion buccale est complète mais n’est pas efficace. En effet,

le patient bave même lorsqu’il a la bouche fermée.

� Ouverture buccale : elle est faisable mais limitée à 2 centimètres.

7SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 12 : Transit baryté oro-pharyngé de Monsieur M.

Bol alimentaire.

Épiglotte.

Épiglotte.

Oesophage.


� Mobilité linguale : la protrusion est limitée à 1 centimètre, l’élévation et les mouvement

latéraux ne sont pas faisables.

� Carrefour aéro-digestif :

• Élévation et adduction du palais mou : on place un abaisse langue sur la

langue, et on utilise une lampe de poche pour éclairer l’intérieur de la bouche. On demande

au patient d’émettre un « Aahh » aigu et on regarde si le palais mou s’élève et se serre en

adduction. Chez le patient, l’élévation et l’adduction du palais mou sont faisables.

• Occlusion du nasopharynx : on place un miroir étroit au-dessus de la lèvre

supérieure du patient puis on lui demande de souffler par la bouche en serrant les lèvres. Si

le nasopharynx ne se ferme pas, de l’air sortira par le nez et il y aura de la buée sur le

miroir. L’occlusion du nasopharynx de Monsieur M. est faisable.

• Examen du réflexe nauséeux ou pharyngé : on place un abaisse langue sur

la langue et on utilise une lampe de poche pour éclairer la cavité buccale. On stimule, à

l’aide d’un coton-tige, la paroi postérieure du pharynx. Si le test est positif, on observe une

élévation et une constriction des muscles du pharynx et simultanément une rétraction de la

langue. On a observé chez le patient un réflexe nauséeux hyper-réactif.

� Évaluation de l’élévation du larynx dans la déglutition : le larynx se soulève pendant la

déglutition. On saisit le larynx entre le pouce et l’index, à la partie antérieure de la gorge,

sans appuyer. On demande à Monsieur M. d’avaler sa salive. L’élévation du larynx est

faisable, mais faible. Le mouvement est lent et irrégulier.

� Test d’ingestion d’eau : on demande au patient d’avaler l’équivalent de 4 cuillères à

soupe d’eau. Durant ce test, l’ingestion est inaudible, Monsieur M. ne tousse pas et ne

montre pas de signes de fausse-route. On peut donc évaluer l’ingestion d’une nourriture à la

texture plus épaisse.

� Test d’ingestion de compote : on place une petite quantité de compote sur la langue de

Monsieur M. et on lui demande d’avaler. On remarque que le patient présente des difficultés

pour tourner la nourriture dans sa bouche afin de la mettre en position d’avaler. Il effectue la

déglutition très lentement. On répète la procédure plusieurs fois. On remarque alors que le

patient fait des fausse-routes et tousse de manière répétée. On arrête donc le test.

� Transit baryté oro-pharyngé (Figure 12): ce test consiste en une vidéoradiographie de la

déglutition d’un bol alimentaire baryté (produit de contraste opaque aux rayons X). On

mélange du baryte avec de l’eau que l’on fait ingérer au patient. On peut remarquer sur la

8SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Indice de Barthel (Annexe V) [2]

25/100ACTIVITÉS DE LA VIE

QUOTIDIENNE MIF (Annexe VI) [2] 67/147

CONTRÔLE POSTURAL PASS (Annexe VII) [2]21/36

(16/21 pour la mobilité ;5/15 pour l’équilibre.)

MARCHE FAC mofidiée (Annexe VIII) [2]

Classe 1

RMA (Annexe IX) [9] 3/15ÉVALUATION

FONCTIONNELLE

GLOBALE. SMES (Annexe X) [9]75/185

Tab 5 : Bilan fonctionnel.

MIF : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.

PASS : Postural Assessment Scale for Stroke.

FAC : Functional Ambulation Classification.

RMA : Rivermead Motor Assessment.

SMES : Sødring Motor Evaluation of Stroke.


vidéo, qu’il y a un retard des mécanismes de la déglutition et plus particulièrement lorsque

l’épiglotte ferme l’entrée du larynx.

Néanmoins, il n’y a pas de fausse-route.

Actuellement, l’alimentation n’est pas autorisée par voie orale. Elle est réalisée par

nutrition entérale, via une sonde de gastrostomie L’ingestion de nourriture se fait

uniquement lors de la rééducation.

2.9. Bilan fonctionnel. (Tableau 5)

� Déplacement en fauteuil roulant : le patient est dépendant dans toutes ses activités de

déplacement, et ne peut déplacer son fauteuil sans aide humaine.

� Les retournements du décubitus dorsal à latéral puis ventral et du décubitus ventral à

latéral puis dorsal sont effectués par le patient, sans aide, mais très lentement.

� Les transferts couché-assis et assis-couché peuvent être effectués seul, avec lenteur, en

fonction de l’état de fatigue du patient ; cependant, ils ne sont pas fait en toute sécurité et

une surveillance humaine est donc nécessaire lors de leur réalisation.

� Les transferts assis-debout et debout-assis sont très lents. Ils sont réalisés avec un

déambulateur, ou avec l’aide des accoudoirs du fauteuil, ainsi qu’une aide humaine.

� Évaluation de l’équilibre postural :

Durant cette évaluation, le patient est resté chaussé, refusant de vouloir être pieds nus.

• L’équilibre postural assis est maintenu sans soutien pendant une durée inférieure à

5 minutes. Lors de mouvements ou de déstabilisations, l’équilibre est maintenu

correctement.

• Les réactions parachutes (réactions réflexes des quatre membres pour lutter

contre la chute) en position assise sont inexistantes à droite, du fait de la motricité du

membre supérieur droit insuffisante, et sont présentes mais inefficaces à gauche.

• L’équilibre postural debout, bipodal, est possible avec une aide technique fixe et

une aide humaine modérée.

• Les appuis unipodaux ne sont pas réalisables.

• Lors des poussées déstabilisantes, on note de fortes instabilités dans tous les plans.

Les réactions parachutes en position debout sont inexistantes.

• Lors de mouvements des membres supérieurs, d’importants déséquilibres sont

constatés. Lors de l’élévation parallèle des deux membres supérieurs, on constate une

antéprojection du tronc, vraisemblablement augmentée par la peur de la chute en arrière.

9SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Les relevés du sol :

• Le passage du décubitus dorsal à la position quadrupédique est réalisable avec

difficulté. En effet, l’appui sur le membre supérieur droit est difficile, et le patient a du mal

à maintenir sa tête dans l’alignement de son corps dans cette position.

• Le passage de la position quadrupédique à la position genou dressés n’est pas

réalisé par le patient.

� La marche est possible avec un déambulateur et une aide humaine. En effet, la

préhension à droite étant déficitaire, il faut maintenir la main du patient sur la poignée du

déambulateur. Toutefois, du fait de la fatigabilité du patient, le périmètre de marche reste

limité à une quinzaine de mètres. La marche est hésitante et lente. Monsieur M. reste en

flexion du tronc et a le regard dirigé vers le sol. Concernant la phase d’appui, elle se fait

sans attaque du talon pour les deux membres inférieurs, vraisemblablement à cause de la

spasticité du triceps sural. Durant la phase d’oscillation, on constate un accrochage du pied,

dû à la flexion dorsale limitée, et une hauteur de pas insuffisante, pour les deux membres

inférieurs. Le polygone de sustentation est légèrement augmenté. Lors des changements de

direction à droite, on remarque un déséquilibre à droite, et inversement lors des

changements de direction à gauche. Ces déséquilibres ne sont pas compensés par des

réactions parachutes, car il y a une lenteur d’exécution.

� Activités de la vie quotidienne :

Monsieur M. est dépendant pour toutes les activités de la vie quotidienne, mais il

participe à leur réalisation. Ainsi, concernant la toilette, il aide aux soins du visage et du

haut du corps. Pour l’habillage, il aide en faisant un pont pelvien. En ce qui concerne les

repas, l’alimentation est réalisée par nutrition entérale, via une sonde de gastrostomie.

Monsieur M. est incontinent urinaire et fécal. La lecture et l’écriture sont travaillées avec

l’orthophoniste et l’ergothérapeute.

2.10. Visite au domicile de Monsieur M. par l’ergothérapeute. (Annexe XI)

2.11. Bilan diagnostic kinésithérapique.

2.12.1. Déficiences.

Monsieur M. présente :

• Une douleur constante cervicale l’empêchant de se redresser ;

• Une diminution de l’expression orale spontanée ;

10SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

• Une importante fatigabilité ;

• Une lenteur d’exécution ;

• Un trouble de la sensibilité thermique aux extrémités des membres inférieurs ;

• Des limitations des amplitudes articulaires ;

• Des troubles du tonus prédominants sur l’hémicorps droit ;

• Des déficits de la motricité volontaire ;

• Des troubles de l’équilibre postural ;

• Des troubles ventilatoires ;

• Des troubles de la déglutition.

2.12.2. Limitations d’activités.

Monsieur M. a une impossibilité d’accomplir les transferts et les déplacements seul

sans aide humaine, est dépendant dans toutes les activités de la vie quotidienne, et sa

capacité de communication est très limitée étant donné qu’il ne parle pas spontanément.

2.12.3. Restrictions de participation.

De par son hospitalisation, Monsieur M. est isolé de sa famille, et plus

particulièrement de son fils, qu’il a vu seulement 3 fois depuis son entrée au centre Paul

Coste Floret. Même s’il ne souhaite pas parler, il peut communiquer avec sa famille ou

l’équipe soignante. Cependant cette communication demeure difficile.

11SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

3. Prise en charge kinésithérapique.

3.1. Objectifs de la rééducation.

� Objectifs du patient : Monsieur M. ne veut plus avoir de douleur. Ensuite, il souhaite

rentrer chez lui les week-ends, essentiellement pour voir sa femme et son fils. Il désire

pouvoir marcher de nouveau seul, s’alimenter normalement et ne plus être dépendant d’une

tierce personne.

� Objectifs de l’équipe de rééducation :

• Améliorer l’indépendance de Monsieur M. lors des transferts, de la marche et des

activités de la vie quotidienne, en vue de fenêtres thérapeutiques les week-ends ;

• Stimuler Monsieur M. à communiquer oralement, spontanément.

� Objectifs masso-kinésithérapiques :

• Lutter contre les complications des troubles du tonus ;

• Améliorer la motricité volontaire en limitant les syncinésies ;

• Renforcer la qualité et la sécurité des transferts ;

• Améliorer le contrôle postural et les réactions d’équilibration ;

• Augmenter le périmètre de marche ;

• Acquérir l’indépendance dans les escaliers ;

• Augmenter la capacité respiratoire ;

• Améliorer la déglutition.

3.2. Principes de la rééducation.

• Respecter la sécurité, pour éviter les chutes, sans pour autant surprotéger le

patient ;

• Ne pas mettre le patient en échec, tout en proposant une progression en difficulté ;

• Impliquer et stimuler le patient tout au long de la rééducation ;

• Axer la rééducation sur des activités fonctionnelles ;

• Expliquer le but de chaque exercice au patient avant de le commencer ;

• Être à l’écoute du patient : respecter sa fatigabilité, son rythme, sa douleur et ses

refus.

12SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

3.3. Techniques de rééducation.

3.3.1. Prise en charge des troubles du tonus. [10] [11]

Cette prise en charge est effectuée durant une dizaine de minute, au début de chaque

séance.

� Installation, postures.

L’installation de Monsieur M. , au lit ou au fauteuil, est un élément essentiel de notre

prise en charge de la spasticité. Elle est réalisée afin de prévenir l’installation de

complications secondaires à la spasticité, telles que des rétractions musculaires, des

enraidissements articulaires ou des atteintes cutanées. De plus, une installation correcte

permet d’éviter l’apparition d’épines irritatives, comme les escarres.

Au lit, Monsieur M. est installé sur un matelas anti-escarres, et possède des mousses

anti-equin pour les membres inférieurs. À l’aide de ces mousses, on peut posturer les

membres inférieurs du patient en extension de genou et en position neutre de cheville.

Au fauteuil, Monsieur M. possède un coussin anti-escarres et une attelle de posture

en extension de poignet.

Il est essentiel d’éviter de déclencher le réflexe d’étirement du muscle, ce qui

aggraverait la spasticité. Cette installation permet de posturer le patient de manière très

douce et progressive, afin d’éviter un étirement trop agressif du muscle.

� Mobilisations articulaires passives.

Des mobilisations articulaires passives sont réalisées afin de prévenir les

complications musculaires et orthopédiques de la spasticité. On les effectue manuellement

afin de pouvoir s adapter au tonus musculaire et à la douleur du patient ; elles doivent être

lentes, prudentes et avec des bras de levier les plus courts possibles de ne pas provoquer de

microtraumatismes. Les mobilisations permettent également la conservation des amplitudes

articulaires et l’éveil de la motricité en début de séance de rééducation.

Lors de ces mobilisations, nous expliquons à notre patient quel segment de membre

nous mobilisons et dans quels degrés de liberté, afin qu’il puisse prendre conscience de son

corps. En effet, même si Monsieur M. ne présente pas de trouble de la sensibilité profonde,

nous travaillons tout de même la représentation de son schéma corporel. Enfin, nous devons

tenir compte de la douleur du patient, surtout lors de la mobilisation du poignet droit en

extension, et du pouce droit dans tous les plans.

13SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Lors des mobilisations, nous insistons sur les degrés de liberté pour lesquels l’amplitude

articulaire est limitée par la spasticité.

Pour le membre supérieur, on mobilise :

• Chaque articulation une à une, dans tous les degrés de liberté, en insistant sur ceux

où l’amplitude articulaire est limitée par la spasticité : l’extension du coude à gauche, la

flexion et la supination du coude à droite, l’extension du poignet droit et l’abduction du

pouce droit.

• Le membre supérieur globalement, en élévation antérieure en respectant la voie de

passage antéro-interne de Sohier en abduction, rotation médiale et antépulsion d’épaule.

Pour le membre inférieur, on mobilise :

• Chaque articulation une à une, en insistant sur : l’extension de hanche en bilatéral,

la rotation latérale de hanche à gauche, l’extension de genou et la flexion dorsale de cheville

en bilatéral.

• Le membre inférieur globalement en triple flexion et en triple extension.

� Étirements musculo-tendineux passifs.

Des étirements musculo-tendineux passifs des muscles spastiques sont réalisés

quotidiennement après les mobilisations articulaires. L’étirement est effectué en passif par

le kinésithérapeute, c’est-à-dire qu’il est réalisé par l’application d’une force autre que celle

des muscles antagonistes au muscle étiré. Ils sont faits à vitesse lente, en essayant de ne pas

déclencher le réflexe d’étirement du muscle spastique. L’objectif de ces étirements est de

lutter contre la diminution de l’extensibilité musculaire. Ils sont indispensables pour

empêcher les rétractions musculo-tendineuses, qui sont des complications fréquentes de la

spasticité.

Au niveau du membre supérieur :

• Concernant le membre supérieur gauche, nous réalisons une posture d’étirement

global. Nous plaçons le membre supérieur en abduction, en faisant attention à la stabilité de

l’épaule ; le coude est mis en extension, en évitant le récurvatum à l’aide de notre cuisse ;

nos deux mains maintiennent l’avant-bras en supination, le poignet et les doigts en

extension, et le pouce en abduction. Durant cet étirement, nous respectons les amplitudes

articulaires physiologiques pour ne pas créer de traumatismes.

14SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 13 : Verticalisation de Monsieur M.


• Cet étirement global aurait pu être effectué pour le membre supérieur droit,

cependant la spasticité des muscles pronateurs, fléchisseurs du poignet et opposant du pouce

étant importante, il nous était presque impossible de placer les différentes articulations du

membre dans la position souhaitée pour un étirement global. Nous avons donc choisi

d’étirer le membre supérieur droit en analytique : on étire séparément les muscles de la

pronation, de la flexion du poignet et de l’opposition du pouce.

Au niveau du membre inférieur :

• Nous effectuons un étirement de toute la chaîne postérieure dans le but d’étirer les

ischio-jambiers et les triceps suraux. Le patient est en décubitus. Lors de l’étirement du

membre inférieur gauche, le membre inférieur droit est tendu sur le podium. Le membre

inférieur gauche est placé en flexion de hanche d’environ 90°, le genou en extension

disponible sans douleur, et la cheville en flexion dorsale disponible. Puis, le genou est

progressivement et passivement amené en extension, tout en maintenant la flexion de

hanche à 90°. Il est nécessaire de garder la cheville en flexion dorsale durant l’étirement et

de veiller à ce que le membre inférieur controlatéral reste tendu. L’étirement est réalisé

durant quelques minutes.

Concernant le membre inférieur gauche, durant cet étirement, nous pouvons étirer

simultanément les rotateurs internes de hanche spastiques, en emmenant le membre

inférieur en rotation externe.

• Nous réalisons un étirement des fléchisseurs de hanche spastiques. Le patient est en

décubitus sur le podium, les fesses au bord du podium. Pour étirer les fléchisseurs à droite,

nous laissons le membre inférieur droit pendre au bord du podium. Nous maintenons, à

l’aide de notre main gauche, le membre inférieur gauche en flexion de hanche et de genou,

le pied appuyé contre notre épaule. Avec notre main droite, nous effectuons l’étirement à

droite, en emmenant progressivement le membre inférieur droit en extension de hanche.

• Enfin, Monsieur M. est verticalisé régulièrement, à l’aide d’un standing, dans le but

de posturer ses hanches et ses genoux en extension disponible, et ses cheville à angle droit.

Ainsi, les triceps suraux sont étirés sous l’influence du poids du corps du patient (Figure

13).

3.3.2. Travail de la motricité volontaire.

Ici, nous nous intéresserons surtout au membre inférieur, le membre supérieur étant

travaillé en étroite collaboration avec l’ergothérapeute.

15SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Pour entretenir, réveiller et améliorer la motricité volontaire de notre patient, lorsqu’elle

existe, nous lui demandons d’effectuer des mobilisations actives aidées, actives sans

résistance et actives contre résistance appliquée manuellement par le thérapeute, en fonction

du mouvement recherché. En effet, lors de certains mouvements, Monsieur M. aura une

motricité volontaire et une force musculaire suffisantes pour les réaliser contre résistance ,

d’autres ne pourront être exécutés qu’au moyen de l’actif-aidé. Ces exercices sont effectués

en début de séance, après les étirements musculo-tendineux.

Afin de travailler en dehors des schémas syncinétiques, nous demandons à notre

patient de croiser ses membres supérieurs sur son thorax, et nous contrôlons les syncinésies

du membre inférieur controlatéral à celui qui exécute le mouvement demandé.

Monsieur M. étant en décubitus dorsal, il réalise à droite et à gauche :

• Une flexion et une extension de hanche contre pesanteur ;

• Une abduction et une adduction contre résistance ;

• Une flexion dorsale de cheville en actif aidé.

Monsieur M. étant assis au fauteuil, nous lui demandons à droite et à gauche :

• Une flexion de genou contre la résistance que nous lui imposons ;

• Une extension de genou contre pesanteur.

Monsieur M. réalise ces exercices par séries de 5 mouvements entre lesquelles il est

nécessaire d’aménager des temps de pause ; sa fatigabilité est souvent trop importante pour

les réaliser tous dans une même séance. Ils peuvent être suivis d’un travail plus difficile en

progression, en augmentant le nombre de série et l’intensité des résistances.

3.3.3.Travail de l’équilibre postural [12] [13]

� Travail de l’équilibre postural assis

Compte tenu de la faiblesse de l’équilibre postural assis de Monsieur M., nous avons

choisi de le travailler durant certaines séances.

Tout d’abord, Monsieur M. est assis dans son fauteuil roulant manuel, face à un

miroir. Le dossier de ce fauteuil est réglable en inclinaison. Nous décidons, de l’incliner au

maximum, de façon à ce que notre patient ne s’appuie pas sur son dossier.

Nous lui demandons de réaliser un étirement axial actif, en essayant de ne pas garder

contact avec le dossier du fauteuil. Nous l’aidons durant cet exercice. Une main est placée

sur son dos et guide l’extension lorsqu’il à tendance à fléchir. L’autre main est placée au

dessus de sa tête ; nous lui demandons de venir la toucher avec la tête sans décoller les

fesses du fauteuil. Cette position est maintenue moins de 5 minutes au début de notre prise

16SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 14 : Travail de l’équilibre postural assis.


en charge (Figure 14).

Progression : On demande au patient de réaliser ce même exercice, assis au bord du

podium, puis nous augmentons la hauteur du podium afin que le patient n’ait plus les pieds

en contact avec le sol.

Nous travaillons également les réactions d’équilibration de notre patient, en

position assise. Monsieur M. est assis au bord du podium, les pieds en contact avec le sol. Il

doit se tenir le plus droit possible, garder les pieds en contact avec le sol et éviter de partir

en flexion du rachis. Une fois cette position tenue, nous effectuons des déstabilisations

douces et lui demandons de maintenir son équilibre. Les déstabilisations sont effectuées au

niveau des épaules, du tronc, des hanches et des pieds dans tous les plans. Elles ont pour but

de déclencher des réactions d’équilibration, et d’apprendre à notre patient à rattraper son

équilibre postural avant la chute, en fonction de la direction et de l’intensité des poussées

exercées.

Progression : Nous augmentons la force et la vitesse des déstabilisations, puis nous

supprimons le contrôle visuel du patient en lui bandant les yeux avec un foulard.

Malgré les temps de pause aménagés, la séance est fréquemment arrêtée suite à cet

exercice, la fatigue de Monsieur M. étant trop importante pour continuer.

� Travail des Niveaux d’Evolution motrice. (NEM) [14]

Compte tenu des troubles de l’équilibre de notre patient, nous avons choisi de lui

faire travailler dans les différents niveaux d’évolution motrice. Au début de notre prise en

charge, Monsieur M. passait difficilement du décubitus dorsal à la position quadrupédique.

Dans un premier temps, nous avons décidé de travailler ce passage.

Passage de la position décubitus dorsal à la position quadrupédique :

Tout d’abord, Monsieur M. doit passer de la position décubitus dorsal à la position

décubitus ventral. Il est plus simple pour lui de faire un retournement à gauche. Lors de

cette action, nous le guidons en lui dictant les différentes étapes qu’il doit réaliser. Une fois

en décubitus ventral, Monsieur M. choisit systématiquement de faire une pause. En effet, ce

simple retournement lui demande une grande énergie et le fatigue.

17SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 15 : Passage à la position quadrupédique.

Fig 16 : Travail en position quadrupédique.

Fig 17 : Travail en position à genou dressé.


Nous lui demandons ensuite de passer à la position quadrupédique. Pour ce faire, il

doit fléchir les hanches et les genoux et exercer simultanément une poussée sur ses membres

supérieurs. C’est alors que nous nous heurtons à un problème : la spasticité du membre

supérieur droit et la faible amplitude du poignet droit en extension rend le passage de la

position décubitus ventral à la position quadrupédique difficile et douloureux. Monsieur M.

a donc besoin de notre aide pour maintenir son membre supérieur droit (Figure 15).

Une fois en position quadrupédique, il doit maintenir sa tête dans le prolongement de

sa colonne vertébrale, ce qu’il a le plus de difficulté à réaliser, et tenir la position le plus

longtemps possible (Figure 16). Suivant les séances, la position est maintenue plus ou moins

longtemps. En effet, le passage en position 4 pattes, l’appui sur le membre supérieur droit et

le maintien de la tête s’avèrent très fatigants pour notre patient.

Progression : Nous réalisons des déstabilisations manuelles, d’intensité et de vitesse

croissantes. Elles permettent de faire travailler les stabilisateurs du tronc et ont aussi pour

but une reprogrammation neuro-motrice. Nous stimulons ainsi les réflexes posturaux utiles

lors de la station debout et de la marche.

Passage de la position quadrupédique à la position à genoux dressés :

Cette position nécessite un travail des muscles paravertébraux, fessiers et quadriceps.

Elle permet de travailler, de la même manière qu’en position debout, en limitant la difficulté

apportée par les articulations intermédiaires.

Le passage à genoux dressés est impossible pour Monsieur M. seul. Nous décidons

donc de l’installer au sol sur un tapis, devant le podium réglé à la bonne hauteur, afin qu’il

puisse s’en aider. Toutefois, l’aide du thérapeute est nécessaire. Cette position atteinte, des

déstabilisations peuvent être réalisées au niveau des épaules, du tronc et du bassin, dans tous

les plans.

Progression : Tout d’abord, nous supprimons l’aide humaine durant le passage à

cette position. Sans elle, cet exercice est plus intense et plus fatigant pour Monsieur M.. En

effet, il lui demande une meilleure coordination des membres supérieurs et du tronc, ainsi

qu’une plus grande concentration pour maintenir son équilibre.

Puis, l’exercice se fait sur le podium (Figure 17).

Durant ces exercices, nous a pu remarquer que ce n’est pas tant la position en elle

même qui fatigue Monsieur M., mais le passage à cette position. Les progressions étaient

fluctuantes en fonction de son état de fatigue.

18SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 18 : Travail de l’équilibre postural debout.


La position en chevalier servant n’a pu être réalisée.

�Travail de l’équilibre postural debout (Figure 18).

L’équilibre postural debout étant faible, nous avons choisi de le travailler durant

certaines séances. Ceci permet aussi d’amorcer le travail de la marche.

Pour commencer, nous installons Monsieur M. au standing, devant un miroir. La

position debout est maintenue plus ou moins longtemps en fonction de sa fatigue. Nous

pouvons ainsi travailler l’équilibre postural debout.

Nous demandons à Monsieur M. d’effectuer un étirement axial actif, comme vu

précédemment en position assise. Nous guidons notre patient durant cet étirement de la

même manière que lors du travail assis. Cet exercice est effectué devant un miroir, on a

donc un « biofeedback » : Monsieur M. peut s’auto-corriger. Nous lui demandons ensuite de

pas s’aider en s’appuyant sur le standing avec ses membres supérieurs.

Progression : Notre patient doit effectuer le même exercice à l’aide de son

déambulateur. Dans un deuxième temps, il ne doit plus s’appuyer dessus, mais le

déambulateur reste devant lui par sécurité. Puis, afin de stimuler le membre supérieur droit,

nous pouvons nous placer du son côté gauche.

Ensuite, nous décidons de travailler les réactions d’équilibration de Monsieur M.,

en position debout. Ces dernières étant trop faibles, nous l’installons, pour plus de sécurité,

dos au podium et face au déambulateur. Nous lui demandons tout d’abord d’écarter les

pieds, dans le but d’augmenter son polygone de sustentation, et donc son équilibre. Une fois

cette position tenue de manière stable, nous effectuons des déstabilisations manuelles, dans

tous les plans, douces pour commencer, puis de plus en plus intenses et soudaines. Lors de

cet exercice, au début de notre prise en charge, Monsieur M. présente de fortes instabilités

dans tous les plans, et les réactions d’équilibrations sont absentes.

Nous n’oublions pas de ménager des temps de pause, en fonction de la fatigue de

notre patient. Durant notre rééducation, nous ne ferons pas progresser cet exercice en

difficulté.

19SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 19 : Travail du transfert assis podium-assis fauteuil.


3.3.4. Travail des transferts (Figure 19)

Dans le but d’améliorer la qualité et la sécurité des transferts, nous avons choisi de

les travailler durant chaque séance.

Avant chaque transfert, nous nous appliquons à décrire toutes les étapes de

réalisation à notre patient, afin qu’il les assimile parfaitement.

Les transferts couché-assis et assis-couché sont réalisés seul par le patient.

Cependant, durant leur réalisation, il est nécessaire d’encourager Monsieur M., car ils sont

exécutés avec beaucoup de lenteur. Dans l’objectif de stimuler la motricité du membre

supérieur droit de notre patient, les transferts couché-assis sont effectués à droite. Monsieur

M. passe tout d’abord de la position décubitus dorsal à la position latéro-cubitus droit, il doit

fléchir les membres inférieurs, puis prendre appui et pousser sur son membre supérieur

droit, et s’asseoir au bord du podium, ou du lit. Au fil des séances, ce transfert est réalisé

avec plus de sécurité, et moins de lenteur.

Les transferts assis-assis du fauteuil roulant au podium et du podium au fauteuil

roulant, sont effectués en plusieurs étapes : un transfert assis-debout, puis un déplacement

d’un quart de tour, et un transfert debout-assis. Monsieur M. les exécute avec un

déambulateur et une aide humaine. Notre but est qu’il puisse effectuer ce transfert seul, avec

son déambulateur et une surveillance humaine, en toute sécurité.

Pour le transfert assis-debout, le déambulateur est placé face au patient, assez loin

pour l’obliger à avancer son corps au bord de son fauteuil. Il commence par réaliser une

marche sur ses ischions pour s’avancer au bord du fauteuil. Nous vérifions que ses pieds

soient placés en arrière de ses genoux, dans le plan frontal, pour permettre une avancée de

son centre de gravité afin que le décollement du bassin soit plus facile. Il saisit ensuite les

poignées de son déambulateur. La faiblesse de son membre supérieur droit ne lui permet pas

de s’aider des accoudoirs pour se lever. Nous l’aidons à saisir la poignée droite de son

déambulateur, et nous maintienons sa main sur la poignée durant tout le transfert. Certains

jours, Monsieur M. a plus de difficulté pour amorcer le décollement du bassin ; lorsque ce

cas se présente, nous l’aidons en plaçant une main dans son dos et en effectuant une légère

poussée dirigée en avant et en haut.

Une fois debout, Monsieur M. a besoin de temps pour se stabiliser. Il amorce ensuite

un quart de tour pour se positionner dos au podium, aidé de son déambulateur. Il est

nécessaire de maintenir un soutien sur le déambulateur à droite, afin d’équilibrer les forces.

20SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 20 : Travail de la déambulation.


En effet, Monsieur M. n’appuyant pas suffisamment avec son membre supérieur

droit, l’appui sur le déambulateur est plus important à gauche qu’à droite.

Pour le transfert debout-assis, Monsieur M. a tendance à se précipiter. Nous lui demandons

donc d’attendre que sa position debout soit stable et nous lui rappelons les différentes

étapes. Puis, il doit se pencher en avant, lâcher le déambulateur et poser ses mains sur le

podium. Cette étape est difficile pour lui ; en effet, il a beaucoup de mal à lâcher la poignée

droite du déambulateur, et a tendance à garder sa main dessus. Enfin, il doit contrôler la

descente.

Progression : On essaye d’apporter une aide humaine de moins en moins importante.

De plus, nous abaissons progressivement la hauteur du podium.

3.3.5. Amélioration de la déambulation. (Figure 20)

L’objectif étant le retour à domicile les week-ends, nous avons choisi de travailler la

déambulation, afin qu’il ait une marche sécurisée, à l’aide d’un déambulateur et sous

surveillance humaine. Nous axons notre travail d’une part sur la qualité de la marche de

notre patient, et d’autre part sur l’augmentation de son périmètre de marche. Pour que

l’exercice soit efficace, nous essayons de le réaliser tous les deux jours. Compte tenu de la

grande fatigabilité de notre patient, cet objectif n’est pas toujours atteint.

Au début de notre prise en charge, Monsieur M. marche à l’aide d’un déambulateur

et d’une aide humaine. Nous commençons par lui expliquer les différentes étapes de la

marche, en insistant sur celles qui posent problème : l’attaque du sol par le talon, la flexion

de genou et de hanche pendant la phase oscillante, pour compenser la flexion dorsale de

cheville insuffisante, et la hauteur des pas.

Nous travaillons tout d’abord les transferts d’appuis. Pour cela, Monsieur M. est

debout avec son déambulateur et nous lui demandons de transférer son poids d’un pied à

l’autre, et simultanément d’un membre supérieur à l’autre.

Durant la marche, nous le stimulons et lui rappelons systématiquement les

différentes étapes. Il est nécessaire de lui dire de se redresser, et de regarder face à lui. Cet

exercice lui demande beaucoup de concentration, ce qui le fatigue.

Il faut ensuite travailler sur les changements de direction et les demi-tours. Ce travail a été

amorcé lors des exercices de l’équilibre postural debout. Pour éviter les déséquilibres lors

des changements de direction, on demande à Monsieur M. d’insister sur l’appui du

21SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 21 : Travail de la déambulation dans les escaliers.


membre inférieur et du membre supérieur controlatéral au changement de direction. Par

exemple, lorsqu’il tourne à droite, on lui dit de transférer le poids de son corps à gauche.

Progression : Nous augmentons le périmètre de marche et nous essayons de diminuer

l’aide humaine apportée à Monsieur M.. De plus, il est choisi de répéter de moins en moins

les différentes consignes à notre patient.

3.3.6. Escaliers. (Figure 21)

Le domicile de Monsieur M. comprenant deux escaliers, nous avons choisi, au cours

de la rééducation, de démarrer l’acquisition de l’indépendance dans les escaliers. Cet

exercice a été réalisé pendant la dernière semaine de notre prise en charge.

Nous conseillons à Monsieur M. de prendre appui sur la rampe à gauche. Une aide

humaine est nécessaire à droite. Il choisit spontanément de monter les marches en alterné, et

parvient à le faire, malgré un accrochage modéré des pieds, dû à la flexion dorsale de

cheville limitée.

Cet exercice lui demandant un effort conséquent, seule une dizaine de marches ont

été montées puis descendues.

3.3.7. Prise en charge respiratoire.

Monsieur M. présentant un trouble restricif, nous avons choisi d’effectuer une prise

en charge respiratoire, en vue d’augmenter sa capacité respiratoire. Cependant, la

respiration n’étant pas l’axe premier de notre rééducation, ce travail ne sera réalisé que lors

de certaines séances. Notre patient est en décubitus dorsal sur le podium, un coussin sous la

nuque afin de détendre les muscles du cou, et un coussin sous les genoux pour relâcher la

sangle abdominale.

Monsieur M. présente une cyphose et un enroulement des épaules. Nous lui faisons

effectuer des étirements axiaux actifs et nous décidons de réaliser des étirements passifs du

muscle principal de l’enroulement des épaules : le Grand pectoral.

Nous choisissons de lui faire prendre conscience de la respiration physiologique.

Nous lui expliquons ses déficiences respiratoires, en le comparant à un sujet sain, ainsi que

les avantages de récupérer une respiration physiologique. Puis, pour lui faire prendre

conscience de la respiration abdomino-diaphragmatique nous lui demandons d’expirer par la

bouche en rentrant l’abdomen, et d’inspirer par le nez en gonflant l’abdomen.

Enfin, dans le but d’augmenter sa capacité respiratoire, nous essayons de le faire

ventiler dans les volumes de réserve expiratoire. Nous lui demandons de réaliser une

expiration la plus profonde possible. Nous utilisons un biofeedback avec l’aide d’un

22SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Fig 22 : Prise en charge respiratoire.


mouchoir en papier ou d’une bougie : il faut souffler, par la bouche, le plus longtemps

possible sur la bougie ou le mouchoir, en rentrant l’abdomen. Puis, au fur et à mesure, nous

essayerons d’aller de plus en plus vers l’inspiration profonde. Ce travail respiratoire sera

aussi effectué lors des séances de prise en charge de la déglutition (Figure 22).

3.3.8. Prise en charge de la déglutition. [15]

Compte tenu des troubles de la déglutition de Monsieur M., nous avons choisi

d’effectuer une prise en charge kinésithérapique de sa déglutition, en étroite collaboration

avec son orthophoniste.

Tout d’abord, nous expliquons à notre patient la posture qu’il doit adopter lorsqu’il

déglutit : il doit être en position assise, fléchir la nuque et essayer de regarder son ombilic.

Cette posture favorise la fermeture des voies aériennes supérieures et donc diminue

l’apparition de fausse-routes.

Nous proposons ensuite à Monsieur M. de choisir l’aliment qu’il préfère entre

différentes compotes, yaourt et crèmes dessert. En effet, il est nécessaire que le patient aime

l’aliment qu’il va déglutir. Il choisit de la crème au chocolat. Durant la séance, nous le

stimulons énormément pour favoriser sa participation active. Nous lui demandons d’ouvrir

la bouche le plus possible et de sortir la langue. Nous déposons une petite quantité de crème

sur sa langue. Nous lui rappelons de garder l’aliment dans la bouche et de le faire tourner

avec sa langue. Puis, nous plaçons deux doigts sur son larynx et une main sur son front et on

demande à notre patient de déglutir. Durant la déglutition, on effectue des petites vibrations

sur son larynx pour stimuler sa motricité, et nous lui demandons de pousser, avec son front,

contre notre main, pour favoriser une posture correcte.

L’orthophoniste effectue des stimulations motrices et sensorielles bucco-laryngo-

faciale et pharryngées, ainsi que des mouvements coordonnés des joues, des lèvres et de la

langue.

23SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

BILAN INITIAL BILAN FINAL

Indice de Barthel (Annexe V) [2] 20/100 30/100ACTIVITÉS DE LA

VIE QUOTIDIENNE MIF (Annexe VI) [2] 67/147 72/147

CONTRÔLE

POSTURALPASS (Annexe

VII) [2]

17/36(13/21 pour la

mobilité ; 4/15 pour l’équilibre)

24/36(16/21 pour la mobilité ; 8/15

pour l’équilibre)

MARCHE FAC mofidiée (Annexe VIII) [2] Classe 1 Classe 2

RMA (Annexe IX) [9] 3/13 5/13

ÉVALUATION

FONCTIONNELLE

GLOBALE. SMES (Annexe X) [9] 78/185 88/185

Tab 6 : Bilans fonctionnels.

MIF : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.

PASS : Postural Assessment Scale for Stroke.

FAC : Functional Ambulation Classification.

RMA : Rivermead Motor Assessment.

SMES : Sødring Motor Evaluation of Stroke.


4. Bilan finalLes bilans cognitif, de la douleur, cutané-trophique, de la sensibilité, articulaire, neuro-

moteur et de la déglutition n’ont pas montré d’évolution favorable ou défavorable.

Bilan fonctionnel. (Tableau 6)

� Les transferts couché-assis sont toujours effectués seul, mais avec plus de sécurité. Une

surveillance humaine est toujours nécessaire lors de leur réalisation.

� Les transferts assis-debout et debout-assis sont maintenant réalisés avec une aide

technique, un déambulateur, ou avec l’aide des accoudoirs du fauteuil, mais sans aide

humaine. Cependant, une surveillance est nécessaire pour plus de sécurité.

� Évaluation de l’équilibre postural :

• L’équilibre postural assis est maintenu sans soutien pendant une durée supérieure

à 5 minutes. Lors de mouvements ou de déstabilisations, l’équilibre est maintenu

correctement.

• Les réactions parachutes en position assise sont présentes mais difficiles à droite,

du fait de la motricité du membre supérieur droit insuffisante, et sont efficaces à gauche.

• L’équilibre postural debout, bipodal, est maintenant possible sans aide technique.

• Les appuis unipodaux ne sont toujours pas réalisables.

• Les réactions parachutes en position debout sont présentes mais inefficaces.

� Les relevés du sol :

• Le passage du décubitus dorsal à la position quadrupédique est réalisable avec

moins de difficulté.

• Le passage de la position quadrupédique à la position à genoux dressés est

maintenant réalisé par le patient.

• Le passage en position « chevalier servant » n’est pas exécuté.

� La marche est maintenant possible avec un déambulateur et une surveillance

humaine. Le périmètre de marche est doublé, et est donc de trente mètres. Du point de vue

qualitatif, la marche n’a pas évolué. Lors des changements de direction, on remarque moins

de déséquilibres. Monsieur M. monte et descend 10 marches dans les escaliers, en s’aidant

de la rampe à gauche, et avec une aide humaine à droite.

� Activités de la vie quotidienne : Monsieur M. est toujours dépendant pour toutes les

activités de la vie quotidienne, même s’il participe à leur réalisation.

24SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

5. Discussion

Dans ce travail écrit de fin d’étude en masso-kinésithérapie, nous avons décidé de

nous intéresser à la rééducation d’un patient ayant eu une atteinte neurologique centrale. Ces

atteintes entraînent souvent un déficit fonctionnel important et affectent le moral du sujet

touché ainsi que son entourage. La rééducation est essentielle, longue et la récupération est

imprévisible. Ces patients requièrent une prise en charge personnalisée, le masseur-

kinésithérapeute doit s’adapter aux déficits du patient, et tenir compte de ses projets de vie.

La prise en charge de Monsieur M. m’a amené à me poser beaucoup de questions sur

les conséquences fonctionnelles des atteintes en neurologie centrale. En effet, suite à son

accident vasculaire cérébral, Monsieur M. présentait beaucoup de troubles variés et

complexes. De plus, il nous a été difficile d’établir des pronostics sur l’avenir fonctionnel de

notre patient. Enfin, je me suis retrouvée face à des incertitudes et des manques de preuves

concernant notre rééducation.

J’ai été très intéressée par le cas de Monsieur M., qui m’a permis de plus me

familiariser avec le travail de masso-kinésithérapeute en service de neurologie centrale.

Toutefois, j’ai réalisé la complexité de ce domaine et je me suis rendu compte de

l’importance des connaissances qu’il faut acquérir pour effectuer une rééducation adaptée à

ce type d’atteinte. En effet, en fin de deuxième année d’étude de masso-kinésithérapie, nos

connaissances en neurologie centrale étaient incomplètes pour effectuer ce type de prise en

charge, seuls. J’ai donc été guidée par mon tuteur de stage, et il a été essentiel que je me

documente.

J’ai compris l’intérêt et l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire et le

rôle de l’équipe soignante dans la recherche des objectifs de rééducation [16]. Il nous a été

difficile de fixer des objectifs qui soient réalistes sans être trop faibles. J’ai réalisé la

difficulté d’effectuer des pronostics sur l’avenir fonctionnel de notre patient et de visualiser

des progrès en cinq semaines de prise en charge. La récupération de l’indépendance

fonctionnelle en neurologie centrale peut être longue et imprévisible. L’accident vasculaire

cérébral de notre patient datait de 10 mois, et il recommençait tout juste à marcher. Lors de

notre bilan final, je me suis aperçue que seul le bilan fonctionnel avait évolué

favorablement. Même si ce n’est pas le cas des autres bilans, ils n’ont pas non plus évolué

défavorablement. J’ai compris que lorsque la récupération neurologique a atteint sa capacité

maximale, le rôle du kinésithérapeute est, entre autres, de permettre la meilleure

25SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

récupération fonctionnelle possible. Il est difficile, en tant que stagiaire, de se rendre compte

des progrès d’un patient ayant eu ce type d’atteinte. En effet, mon stage a duré seulement

cinq semaines et notre patient avait une rééducation sur le long terme. J’ai pu assister à des

progrès minimes, et il a été frustrant pour moi d’arrêter notre travail au bout de cinq

semaines.

J’ai eu quelques difficultés lors de notre prise en charge.

Tout d’abord, concernant les troubles du tonus, nous avons appris que le travail musculaire

chez un patient spastique a pour effet d’augmenter la spasticité. Durant les séances de

rééducation de notre patient, nous lui avons fait faire des mouvements contre résistances,

afin d’augmenter la motricité volontaire. J’ai eu des incertitudes quant à ce travail. En effet,

je ne voulais pas augmenter sa spasticité. Lors de notre bilan final, il n’y a pas eu

d’évolution défavorable de la spasticité. De plus, certains articles expliquent que le

renforcement musculaire et le réentraînement à l’effort n’ont pas de conséquence néfaste à

long terme sur la spasticité, et ont des effets bénéfiques sur la récupération [17].

Ensuite, à propos de notre bilan de la motricité volontaire, nous avons utilisé une échelle de

cotation qui ne tient pas compte de la force musculaire. Dans l’article « Neurologie

centrale : testing or not testing ? », B. Bouchot-Marchal nous expose des arguments en

faveur de l’utilisation du testing musculaire manuel en neurologie centrale. Elle nous

propose de l’utiliser sans crainte, mais en précisant l’amplitude active parcourue ou en

notant l’angle mort. Il aurait donc été intéressant de nous en servir afin de situer plus

précisément le niveau de la capacité motrice de notre patient. [18]

Cette prise en charge m’a fait comprendre l’importance de l’adaptation dans notre

métier. Nous avons dû ajuster notre travail au fonctionnement de l’équipe de rééducation et

à notre patient qui ne percevait pas l’intérêt de la rééducation, ne se voyant pas progresser,

qui avait une image de lui négative et présentait une grande fatigabilité.

J’ai dû m’adapter au fonctionnement de mon lieu de stage, et à la répartition des

taches entre les différents professionnels de rééducation. La prise en charge de la déglutition

a été mené en étroite collaboration avec l’orthophoniste. Alors que nous nous occupions de

la rééducation globale de la déglutition, elle effectuait des stimulations analytiques motrices

et sensorielles de la sphère bucco-larryngo-faciale et pharryngée. Le travail de la motricité

volontaire était partagé entre l’ergothérapeute et le masseur-kinésithérapeute : nous prenions

en charge la rééducation des membres inférieurs et l’ergothérapeute celle des membres

supérieurs.

26SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

Concernant les bilans et certains exercices comme les étirements, les mobilisations et le

travail de l’équilibre postural, les difficultés rencontrées ont été le plus souvent de motiver

le patient. Il éprouvait peu d’intérêt à les réaliser, car ils empiétaient sur son temps de

« vraie rééducation ». Il a fallu faire preuve de tact et de pédagogie pour lui expliquer

l’importance des bilans et de ses exercices pour sa réadaptation. Il était très coopérant lors

du travail d’amélioration des transferts, et de la marche, car il comprenait leur objectif.

Nous avons donc essayé d’intéresser au mieux le patient en diversifiant les activités et en

commençant notre séance par un exercice qu’il n’aimait pas, pour terminer par ceux pour

lesquels il voyait un intérêt.

L’importance d’une surveillance psychologique chez ce patient m’est apparue nécessaire.

Ayant un fort caractère et étant fier de sa personne avant son accident, il était très difficile

pour Monsieur M. d’accepter la nouvelle image qu’il renvoyait.

Lors de nos bilans, il lui a été pénible de nous parler de son mode de vie précédent

l’accident, de son groupe de rock et de son fils. Pour lui, discuter de ce qu’il avait perdu à

cause de son AVC le renvoyait à son handicap et à ses incapacités.

Il lui était difficile de se voir progresser. Ainsi, après chaque séance, nous lui expliquions

les progrès qu’il avait fait par rapport aux précédentes, et nous lui donnions le programme et

les objectifs de la suivante.

Quand nous avons voulu lui faire prendre conscience d’un défaut en utilisant un miroir,

Monsieur M. a tout d’abord refusé. Il était mal à l’aise et ne voulait pas se regarder. Il était

confronté à son image en fauteuil, il percevait celle qu’il renvoyait aux autres, et ne se

reconnaissait pas. Il nous a confié qu’il n’aimait pas se voir « en fauteuil, avec de la salive

qui coulait de sa bouche, et tout maigre ». Nous avons dû prendre du temps pour lui

expliquer les avantages du miroir dans sa rééducation, et nous avons décidé de l’utiliser

avec modération. Le problème de l’image de soi a resurgi lorsque nous avons voulu prendre

des photos de lui pour les inclure dans mon travail écrit. Il ne souhaitait pas que nous les

prenions dans des situations de « faiblesse », c’est-à-dire lors des bilans, qu’il jugeait

inutiles, lorsqu’il était en position allongée, et pendant la rééducation de la déglutition. Nous

avons pris le temps de lui expliquer l’intérêt des photographies, mais face à son refus, nous

avons décidé de respecter ses volontés.

Durant mon stage, il a été découvert que Monsieur M. présentait un apragmatisme.

L’apragmatisme se définit comme « une incapacité psychique de réaliser des actes

élémentaires dont le sujet possède les moyens instrumentaux de réalisation » [19].

L’ergothérapeute qui suivait Monsieur M. a remarqué qu’il avait les capacités d’effectuer

certains actes de la vie quotidienne, mais qu’il ne le faisait pas spontanément, il attendait

27SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

qu’on lui demande, ou qu’on le fasse à sa place. Ceci nous a amené à nous questionner sur

son retour à domicile. Dans l’hypothèse où il lui était donné l’autorisation de rentrer chez lui

les week-ends, il aurait en permanence besoin qu’une personne lui dise ce qu’il doit faire.

Enfin, l’évaluation et la gestion de la fatigabilité de notre patient a été un obstacle

durant notre prise en charge. Cette fatigue étant difficilement quantifiable et très fluctuante

[20]. Les exercices que nous proposions au début de notre rééducation étaient parfois trop

intenses ou trop longs. Au fur et à mesure, nous avons su aménager des temps de pause

entre les exercices, et varier les séances en alternant les exercices et les étirements. Nous

nous sommes adaptés à sa fatigue en modifiant le programme de nos séances. Nous avons

préféré axer notre travail sur les étirements, la respiration ou la déglutition, lorsque notre

patient était trop fatigué pour faire des activités fonctionnelles.

Au début de notre prise en charge, il fut difficile pour moi d’imaginer un retour à

domicile les week-ends pour ce patient présentant un handicap fonctionnel important. De

plus, son environnement rendait cette hypothèse compliquée, même avec des adaptations.

En effet, l’ensemble de la maison resterait peu accessible à notre patient. La collaboration

avec l’ergothérapeute de Monsieur M. nous a beaucoup aidé à envisager la possibilité d’une

fenêtre thérapeutique les week-ends. Au fur et à mesure des séances, les transferts étaient

effectués avec plus de sécurité, le périmètre de marche était augmenté et le travail dans les

escaliers a été initié, rendant le retour chez lui les fins de semaine envisageable. De plus,

son entourage était très disposé à faciliter ce retour, en réaménageant le domicile et en étant

présent pour soutenir sa compagne durant le week-end en question.

Il est intéressant dans des cas comme celui-là, d’appliquer le plan interdisciplinaire

d’intervention individualisé (P3I) [16 ; 21]. Il s’agit d’une sorte de contrat entre l’équipe, le

patient et ses proches. Il débute par l’évaluation initiale des compétences, des déficiences et

des attentes du patient. Puis, lors d’une réunion, il y a concertation entre l’équipe soignante,

le patient et ses proches afin de cibler les objectifs prioritaires, les moyens à mettre en

œuvre pour les atteindre et une échéance. Le P3I est revu régulièrement, tant que des

changements significatifs sont observés. Cette vision pluridisciplinaire du patient permet

d’établir des objectifs réalisables convergeant vers un même but.

28SARDIN MOUNET

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6. Conclusion

Même si les déficiences de Monsieur M. ont stagné, ses résultats fonctionnels ont évolué

favorablement au cours de notre rééducation.

Cette prise en charge m’a beaucoup apporté concernant le travail dans une équipe

pluridisciplinaire. Dans le cas de Monsieur M., il était nécessaire que l’équipe soignante

convienne d’un axe de rééducation commun, et que ses objectifs convergent tous vers un

même but : le retour à domicile les week-ends.

Notre objectif principal de rééducation était l’acquisition de la plus grande indépendance

fonctionnelle possible, compte tenu de l’état physique et des possibilités du patient, en vue

d’un retour à domicile les week-ends. Cet objectif a été atteint puisque la dernière semaine

de notre prise en charge, Monsieur M. bénéficiait d’une autorisation pour une fenêtre

thérapeutique le week-end suivant. Durant cette sortie, les capacités fonctionnelles de notre

patient ont été suffisantes pour surmonter les obstacles tels que les escaliers, ou les activités

de la vie quotidienne. Cependant, pendant tout le week-end, Monsieur M. est resté dans la

pièce qui lui était réservée, et n’est pas sorti de la maison. Le retour à domicile à donc été

satisfaisant du point de vue des capacités fonctionnelles, mais limité au niveau social. Il

n’est donc pas seulement lié à la prise en charge thérapeutique, mais aussi à des facteurs

sociaux et environnementaux. Nous pouvons ainsi nous interroger sur la place du masseur-

kinésithérapeute dans la réadaptation, et les limites de celle-ci.

Ce stage était mon premier dans le domaine de la neurologie centrale. Il m’a permis

d’acquérir une vision différente de la rééducation. Cette prise en charge m’aura fait

comprendre qu’il n’existe aucune rééducation type, et que c’est à nous, thérapeutes, de nous

adapter au patient afin de proposer les moyens qui conviennent le plus au cas présent. Au-

delà de l’aspect technique de la rééducation en neurologie centrale, j’ai énormément appris

au niveau humain. Le masseur-kinésithérapeute peut permettre la prise de conscience des

capacités, entretenir la motivation, mais la personnalité du patient reste un facteur

déterminant. J’ai dû établir un rapport de confiance avec un patient ayant du tempérament,

et communiquant peu oralement. La relation qu’entretient le masseur-kinésithérapeute avec

un patient dans le cas de Monsieur M. est très enrichissante. Cette expérience fut formatrice

en ce qui concerne l’adaptabilité dont doit faire preuve le thérapeute face au patient. Je

pourrais l’utiliser dans d’autres prises en charge dans ma future pratique professionnelle.

29SARDIN MOUNET

(CC BY-NC-ND 2.0)

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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[20] Colle F., Bonan I., Gellez Leman M.-C., Bradai N., Yelnik A. Fatigue après accident

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276.


[21] Définition du P3I (Plan Interdisciplinaire d'Intervention Individualisée). Journal de

réadaptation médicale. Editions Masson. Décembre 2000 ; Vol 20, N° 3-4 : p. 85.


Annexes


Annexes

� Annexe I : Rappels anatomo-physio-pathologiques.

� Annexe II : Test de Folstein, Mini Mental State (MMS).

� Annexe III : Bilan de la sensibilité.

� Annexe IV : Anatomie et physiologie de la déglutition normale.

� Annexe V : Index de Barthel.

� Annexe VI : Postural Assessment Scale for Stroke (PASS).

� Annexe VII : Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF).

� Annexe VIII : Rivermead Motor Assessment (RMA).

� Annexe IX : Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient (SMES).

� Annexe X : Functional Ambulation Classification Modified (FAC Modifiée).

� Annexe XI : Compte rendu de la visite au domicile de Monsieur M.

� Annexe XII : Attestation d’autorisations du patient et de son médecin.

� Annexe XIII : Synthèse et analyse bibliographique.


Annexe I


Rappels anatomo-physio-pathologiques.

I. Le tronc cérébral.

Le tronc cérébral fait partie du système nerveux central. Il est intracrânien. Il se situe dans la

fosse postérieure du crâne, sous l’encéphale, en avant du cervelet et au-dessus de la moelle

épinière. Il fait la jonction entre la moelle épinière et le cerveau. À sa partie dorsale, on

retrouve le quatrième ventricule puis le cervelet qui est rattaché au tronc cérébral par les

pédoncules cérébelleux.

Le tronc cérébral est composé, dans le sens caudo-rostral, du mésencéphale, du pont (ou

métencéphale, ou protubérance annulaire) et du bulbe rachidien (ou moelle allongée). Il est

le point de départ des nerfs crâniens III à XII.

Sur la face antérieure du tronc cérébral, on note la sortie des nerfs crâniens III à XII.

La face postérieure du tronc cérébral est masquée par le cervelet. Après ablation de ce

dernier, on voit la face postérieure du quatrième ventricule.

Le tronc cérébral a une grande importance. Des faisceaux de fibres nerveuses ascendantes et

descendantes passent à travers lui, reliant le cerveau et la moelle épinière. Ils véhiculent des

informations sensitives provenant du tronc et des membres et des informations motrices qui

en régissent les mouvements. De plus, le tronc cérébral contient les sites d’origine et de

terminaison d’un grand nombre de nerfs crâniens, par lesquels le cerveau innerve la région

de la tête. Enfin, dans le tronc cérébral se situent les centres contrôlant les fonctions vitales

telles que la respiration et le système cardiovasculaire.

II. Le quatrième ventricule.

Le système ventriculaire contient le liquide céphalorachidien.

Le quatrième ventricule se situe à la face dorsale du tronc cérébral, sous le cervelet. Il a la

forme d’un losange. Il fait suite, rostralement, au canal épendymaire, et se poursuit à sa

partie haute par un autre canal très fin, au niveau de la jonction pontomésencéphalique,

l’aqueduc de Sylvius.

La face antérieure du quatrième ventricule est formée par le tissu nerveux du tronc cérébral :

c’est le plancher du quatrième ventricule. À proximité de ce plancher, se situent les noyaux

des nerfs crâniens, dans le tronc cérébral.


Sa face postérieure est réduite à la membrane épendymaire. À ce niveau, se situent trois

orifices, par lesquels le liquide céphalorachidien compris dans le ventricule communique

avec le liquide céphalorachidien contenu dans les espaces méningés.

III. Les nerfs crâniens.

Les nerfs crâniens sont au nombre de douze paires, bilatérales. Ces nerfs portent des fibres

afférentes et efférentes entre le cerveau et les structures périphériques, principalement de la

tête et du cou. Ils sont individualisés par un nom et un numéro.

Les nerfs crâniens III à XII naissent des noyaux des nerfs crâniens, qui sont situés à

proximité du plancher du quatrième ventricule, donc en postérieur dans le tronc cérébral.

Ces noyaux sont soit somato-moteurs, soit viscéro-moteurs, soit viscéro-sensitifs, soit

somato-sentitifs. Ils répartissent ensuite leurs fibres dans les douze nerfs crâniens, dont

plusieurs sont des nerfs mixtes. Ils sont :

+ III : nerf oculaire commun qui est moteur et permet les mouvements du globe oculaire.

+ IV : nerf trochléaire qui est moteur et permet les mouvements du globe oculaire.

+ V : nerf trijumeau dont les fibres motrices permettent l’ouverture et la fermeture de la

bouche, la tension sur le tympan, et dont les fibres sensitives permettent les sensations

générales.

+ VI : nerf abducens qui est moteur et permet les mouvements du globe oculaire.

+ VII : nerf facial qui possède des fibres motrices, sensitives et parasympathiques. Les

fibres motrices permettent les mouvements de la face et la tension sur le tympan. Les fibres

sensitives permettent le goût. Les fibres parasympathiques permettent la salivation et la

sécrétion de larmes.

+ VIII : nerf vestibulocochléaire qui est sensitif et permet les sensations vestibulaires et

l’audition.

+ IX : nerf glossopharyngien qui possède des fibres motrices, sensitives et

parasympathiques. Les fibres motrices permettent la déglutition. Les fibres sensitives

permettent les sensations générales et le goût. Les fibres parasympathiques permettent la

salivation.

+ X : le nerf vague qui possède des fibres motrices, sensitives et parasympathiques. Les

fibres motrices permettent l’élocution et la déglutition. Les fibres sensitives permettent les

sensations générales, viscérales, les chémoréception et les baroréceptions. Les fibres

parasympathiques permettent le contrôle du système cardiovasculaire, des voies

respiratoires et digestives.


+ XI : nerf accessoire qui est moteur et permet les mouvements de la tête et des épaules.

+ XII : nerf grand hypoglosse qui est moteur et permet les mouvements de la langue.

IV. Vascularisation du tronc cérébral.

Le sang artériel parvient au tronc cérébral par les deux artères vertébrales (droite et

gauche). Les artères vertébrales parviennent dans la boîte crânienne par le trou occipital.

Elles se rapprochent l’une de l’autre et se réunissent sur le milieu du sillon bulbo-

protubérantiel en formant le tronc basilaire. Celui-ci monte devant la protubérance et se

divise en deux branches terminales : les artères cérébrales postérieures. Au cours de ce

trajet, les artères vertébrales, puis le tronc basilaire envoient des artères qui pénètrent le

tronc cérébral et le vascularisent. De plus, ils donnent trois paires d’artères bilatérales qui

contournent le tronc cérébral pour aller vasculariser le cervelet :

+ Les artères cérébelleuses postéro-inférieures, qui naissent de la partie terminale des deux

artères vertébrales ;

+ Les artères cérébelleuses inféro-antérieures, qui naissent de la partie initiale du tronc

basilaire ;

+ Les artères cérébelleuses supérieures, qui naissent de la partie terminale du tronc basilaire.

Les artères cérébelleuses postéro-inférieures contournent le bulbe rachidien

latéralement, donnent des artérioles destinées au quatrième ventricule et se terminent en

différentes branches destinées au cervelet. Selon les chirurgiens, la malformation artério-

veineuse de Monsieur M. provenait probablement des deux artères cérébelleuses postéro-

inférieures.


Annexe II


11111 5

5

3

5

1

3

1

11111

5

1

2

1

3

1

1

1 9

28/30


Annexe III


Bilan de la sensibilité.

L’examen de la sensibilité nécessite que le patient soit calme, détendu, et ait les yeux

bandés.

I. Sensibilité superficielle.

Tout d’abord, on teste la sensibilité tactile ; on utilise un coton-tige que l’on met en

contact avec la peau du patient, sans effectuer de pression. Le patient nous dit s’il sent le

contact et à quel endroit de son corps. L’option de toucher le patient avec un coton-tige est

généralement la plus appropriée. Nos doigts ayant une température qui n’est pas forcément

la même que la sienne, cela pourrait l’aider. En effet, celui-ci peut ne pas sentir le tact grâce

à la sensibilité tactile, mais peut analyser l’information donnée par les voies de la sensibilité

thermique.

On teste ensuite la sensibilité thermique ; l’épreuve est réalisée en utilisant deux

tubes à essais, l’un rempli d’eau chauffée à environ 40°, l’autre est rempli d’eau froide dont

la température est d’environ 10°. Le stimulus est appliqué environ une seconde par zone, au

hasard, et on demande au patient si la sensation qu’il éprouve est froide ou chaude.

Pour finir, on teste la sensibilité algique, avec le test du « pique-touche ». Pour cela,

on utilise une épingle à tête ; on va soit piquer le patient avec l’épingle, soit le toucher avec

la tête émoussée de l’épingle. Le patient doit nous dire si l’épingle l’a touché ou piqué.

II. Sensibilité profonde.

Pour tester la sensibilité profonde on a testé la sensibilité kinesthésique. La

kinesthésie nous permet de connaître la position dans laquelle se trouvent nos articulations,

ainsi que la direction et l’amplitude du mouvement qu’elles balayent.

Le patient n’a aucun contrôle visuel. On teste la sensibilité kinesthésique articulation par

articulation. On place l’articulation concernée dans trois positions différentes, auxquelles on

attribue un numéro. Le patient doit dire dans quelle position l’articulation se trouve.


Annexe IV


Anatomie et physiologie de la déglutition normale.

La déglutition est la fonction qui réalise le transport des aliments de la bouche jusqu’à

l’estomac, en assurant la protection des voies aériennes. Elle se fait en trois temps : oral,

pharyngé et oesophagien. Le premier temps est séparé en temps de préparation du bol

alimentaire et temps de transport oropharyngé.

I. Les structures anatomiques impliquées dans la déglutition.

Les régions anatomiques impliquées dans la déglutition sont la cavité buccale, le

pharynx, le larynx et l’œsophage.

La cavité buccale représente le premier segment du tube digestif. Ses structures sont les

lèvres, les dents, le palais osseux, le voile du palais, la mandibule, le plancher buccal et la

langue. Les muscles du plancher buccal sont attachés à la mandibule en avant, et au corps de

l’os hyoïde en arrière.

L’os hyoïde ne s’articule avec aucun autre os. Il constitue un appui pour la base de la

langue. Il est suspendu au sein de tissus mous par les muscles du plancher buccal. Il est

également relié au larynx, situé au-dessous de lui. Cette disposition explique que la

contraction des muscles du plancher buccal entraîne un mouvement, en haut et en avant, de

l’os hyoïde, qui, à son tour, entraîne un mouvement dans la même direction du larynx.

La langue est un organe essentiellement musculaire, qui possède une portion orale et

une portion pharyngée, ou base de la langue. Elle se compose de muscles intrinsèques et

extrinsèques.

Les principales glandes salivaires bilatérales sont la parotide, la sous-maxillaire et la

sous-linguale. Elles permettent la production de salive, qui se déverse dans la cavité

buccale.

Le palais est constitué du palais osseux ou palais dur, en antérieur, sur lequel se place la

pointe de la langue pendant la déglutition, et du voile du palais ou palais mou, qui continue

en arrière le palais dur. Le voile du palais est un organe musculaire. Son bord postérieur

porte la luette. Lorsque le voile est relâché, elle repose sur la partie postérieure de la langue.

Le voile du palais est constitué de deux muscles élévateurs attachés à la base du crâne : le

muscle tenseur du voile et le muscle élévateur du voile. Il possède des piliers constitués

par des muscles. Les piliers antérieurs ferment l’isthme du gosier, et les piliers postérieurs

élèvent le pharynx.


Le pharynx se divise en trois parties. Le rhinopharynx correspond à la partie du

pharynx situé en arrière des fosses nasales, au-dessus du voile du palais lorsque celui-ci est

relevé. Il n’intervient pas dans la déglutition normale. L’oropharynx est la région située en

arrière de la cavité buccale. Il est limité en bas par le bord de l’épiglotte. L’hypopharynx,

qui correspond à la partie terminale du pharynx, a la forme d’un entonnoir encerclant

latéralement et en arrière le larynx. La muqueuse qui tapisse l’angle entre le larynx et

l’hypopharynx forme les sinus piriformes. Durant la déglutition, les sinus piriformes, que

l’ont peut se représenter comme des petits réservoirs ouverts, sont remplis par les résidus du

bol alimentaire. Il faut donc faire attention, lors d’un test de la déglutition, de faire déglutir

des quantités suffisantes, sinon le bol alimentaire rempli les sinus mais ne va pas dans

l’œsophage. Il faut donc faire déglutir des volumes supérieurs au volume des sinus

piriformes. La partie inférieure de l’hypopharynx se continue par l’œsophage. Les muscles

pharyngés impliqués dans la déglutition sont essentiellement les trois muscles

constricteurs supérieur, moyen et inférieur du pharynx.

Le larynx est une structure complexe faite de cartilages. Il est l’intermédiaire entre le

pharynx et la trachée et abrite les cordes vocales. Il est soutenu par l’os hyoïde et les

cartilages thyroïde et cricoïde entre autres. Sa fermeture, par l’abaissement de l’épiglotte et

le rapprochement des cordes vocales, pendant la déglutition, protège les voies aériennes

inférieures.

L’œsophage est un tube musculaire fermé à ses deux extrémités par le sphincter

supérieur de l’œsophage en haut et le sphincter inférieur de l’œsophage en bas.

II. Physiologie de la déglutition.

2.1. La phase de préparation du bol alimentaire.

Le temps de préparation permet de donner aux aliments des propriétés physico-chimiques

appropriées à une bonne déglutition. Elle comporte une succession d’actes volontaires :

+ préhension et introduction des aliments dans la cavité buccale ;

+ mastication et insalivation ;

+ contention des aliments dans la cavité buccale.

Cette phase nécessite donc la coordination de différents phénomènes neuro-musculaires :

+ la fermeture labiale ;

+ la tonicité de la musculature faciale, notamment labiojugale ;

+ les mouvements de la mandibule ;


+ les mouvements de la langue ;

+ le bombement antérieur du palais mou (fermeture oropharyngée).

Cette phase est très variable en fonction des situations alimentaires : quasi absent pour la

déglutition des liquides, il est allongé pour la déglutition des solides.

2.2. Le temps oral.

Le transport vers le pharynx du bol alimentaire formé correspond au temps oral.

La bouche étant fermée, la mandibule fixée, la pointe de la langue se relève et s’applique

contre les incisives supérieures. Le bol glisse sur le dos de la langue qui forme une

dépression en forme de cuillère.

Rassemblé en une masse unique sur la face dorsale de la langue, le bol est déplacé vers

l’arrière par cette dernière, qui s’applique progressivement sur le palais d’avant en arrière.

Pendant toute cette période, le bol alimentaire est maintenu dans la cavité buccale en avant

grâce à la fermeture labiale.

En arrière, le voile du palais appliqué sur le dos de la langue réalise la fermeture de

l’oropharynx et prévient la pénétration d’aliments dans le pharynx alors que le larynx est

encore ouvert.

Le temps oral se termine au moment où le bolus franchit l’isthme du gosier. L’arrière de la

langue se déplace alors vers l’avant, permettant la bascule du bolus dans la cavité

oropharyngée.

2.3. Le temps pharyngé.

Le temps pharyngé réalise le transport des aliments à travers le pharynx jusqu’à l’œsophage,

en assurant la protection des voies aériennes.

Lors de la propulsion orale du bolus vers l’arrière, des récepteurs situés dans l’oropharynx

et dans la langue sont stimulés et envoient des informations au tronc cérébral et au cortex.

Ces informations sensitives sont traitées au niveau du tronc cérébral pour déclencher une

réponse motrice correspondant à la déglutition pharyngée. Un retard de déclanchement

pharyngé expose à l’arrivée du bolus dans le pharynx alors que le larynx n’est pas protégé.

Il existe alors un risque de fausse route laryngée.

Le temps pharyngé correspond à plusieurs activités physiologiques coordonnées. Il s’agit

de :


+ L’élévation du voile du palais. Le voile s’élève et s’accole en arrière au pharynx

afin de fermer le passage vers la cavité nasale et d’éviter le passage d’aliments dans le

rhinopharynx.

+ La fermeture laryngée. On a une fermeture des cordes vocales et une bascule de

l’épiglotte. Simultanément on assiste à une élévation du larynx qui conduit à un

élargissement de la base de l’épiglotte, renforçant ainsi les mécanismes de fermeture

laryngée. Lors de cette fermeture, on a un temps d’apnée.

+ L’élévation de l’os hyoïde et du larynx. Elle favorise la fermeture des voies

aériennes et permet l’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage.

+ La propulsion pharyngée.

2.4. Le temps oesophagien.

Le temps oesophagien est compris entre le franchissement du sphincter supérieur de

l’œsophage et l’entrée dans l’œsophage. La progression se fait par le péristaltisme de la

musculature œsophagienne.


Annexe V


INITIAL

FINAL

3020


Annexe VI


INITIAL FINAL


Annexe VII


Annexe VIII


Rivermead Motor Assessment (RMA) (Traduction libre)

Réf : Adams SA. The Rivermead motor assessment. In : Physiotherapy in stroke management. London : Churchill-Livingstone, 1995. Lincoln NB, Leadbetter D. Assessment of motor function in stroke function. Physiotherapy 1979 ; 65 : 48-51

��Niveau du bilan : 3 (validation internationale) ��Présentation :

Cette échelle « État fonctionnel général » est le premier de 3 volets, et le plus utile pour une vision d’ensemble du potentiel du patient hémiplégique��Critères d’inclusion (les catégories majeures cliniques) :

AVC en phase de récupération, autres pathologies stabilisées d’origine neurologique.��Critères d’exclusion (ne pas utiliser pour) :

Conditions autres que neurologie stabilisée.��Critères de péjoration (diagnostic associé) :

État flasque persistant.��Évolution du score :

Du score bas vers le chiffre élevé, à mesure de la récupération. Max. possible = 13 points.��État fonctionnel général :

Ce bilan des capacités de la personne est également une série d’exercices, qui peuvent se répéter chaque jour à titre d’entraînement, jusqu’à la réussite.

Score :0 = incapacité, ou grande lenteur d’exécution ; 1 = capable de le faire, dans le temps imparti.

1 Assis au bord du lit, pieds dans le vide pendant 10 secondes. 1 1

2 Capable de passer de allongé sur le dos à assis au bord du lit, en 15 secondes. 0 0

3 Capable de passer de assis à debout en 15 secondes – debout immobile 15 secondes. 0 1

4 Passer de chaise à chaise du côté non atteint. 1 1

5 Passer de chaise à chaise du côté atteint. 0 0

6 Marcher 10 mètres avec une aide de marche. 1 1

7 Monter les escaliers (peut s’aider d’une rampe). 0 1

8 Marcher 10 mètres sans aide de marche. 0 0

9 Marcher 10 mètres, ramasser un sac de 500 grammes au plancher, revenir. 0 0

10 Marcher dehors 40 mètres (avec aide humaine si nécessaire). 0 0

11 Monter et descendre 4 marches d’un perron (sans rampe ni appui au mur). 0 0

12 Parcourir 10 mètres en 4 secondes. 0 0

13 Sauter sur place avec la jambe du côté atteint, 5 fois. 0 0

Pour les items 4 et 5, on considère comme côté non atteint, le côté le moins déficitaire, donc le gauche et comme côté atteint, le côté le plus déficitaire, donc le droit.

Extrait de : HAS. « Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie. Évaluation fonctionnelle de l’AVC. » Janvier 2006.

3/13 5/13

INITIAL

FINAL


Annexe IX


Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient (SMES) (traduction libre)

Réf : Sødring KM. The Sødring Motor Evaluation of Stroke patients. Manual. Oslo : Clinic for Geriatrics and Rehabilitation Medicine, Ullevål University Hospital, 1994.Sødring KM, Bautz-Holter E, Ljunggren AE, Wyller B. description and validation of a text of motor function and activities in stroke patients : The Sødring Motor Evaluation of Stroke Patient. Scand. J Rehab Med 1995 ; 7 : 211-7.

Score de 1 à 5 pour le membre supérieur et inférieur (meilleur score 5)1 : ne peut pas bouger activement2 : peut bouger activement, mais pas contre pesanteur 3 : peut bouger activement contre pesanteur, mais la réalisation est anormale (synergies, compensations...) 4 : peut bouger sélectivement, mais la réalisation manque d’un contrôle total (incoordination, pas d’amplitude complète, retardée) 5 : peut bouger normalement

INITIAL : 3/5 ; FINAL : 3/5

Score de 1 à 5 pour la marche et les escaliers1 : se déplace avec l’aide d’une personne et une aide technique (prend l’escalier avec une personne et s’appuie sur la rampe) 2 : marche avec une aide technique et/ou une orthèse (prend une rampe pour marcher et déplace le même pied en premier)3 : marche sans aide technique ou orthèse, mais avec une réalisation faible ou anormale (marche avec un pied devant l’autre dans une séquence normale, mais avec un appui fort sur la rampe) 4 : marche d’une manière presque normale, mais avec un manque de contrôle complet (prend les escaliers en suivant une séquence normale, mais avec un manque de contrôle complet)5 : marche normalement (monte et descend les escaliers de manière normale)

INITIAL : 1/5 ; FINAL : 1/5

Score de 1,3, ou 5 pour les activités et les réactions d’équilibreActivités 1 : ne peut pas réaliser l’activité 3 : peut réaliser avec grande difficulté 5 : peut réaliser en sécurité

Réactions d’équilibre 1 : pas de réactions d’équilibre présentes 3 : réactions d’équilibre présentes, mais timing et mouvement inadapté 5 : réactions d’équilibre normales


Couché

Initial Final

Flexion hanche/genou 5 5

Place les pieds sur le support 5 5

Dorsiflexion de cheville genou en extension 0 0

Pont 3 5

Main sur épaule opposée 3 3

Lève bras tendu vers le haut et le bas 1 1

Bras en l’air : flex/ext du coude 1 1

Transfert allongé/assis 3 5

Assis

Initial Final

Main sur épaule 3 3

Maintien bras tendu 3 3

Lève bras tendu vers le haut et le bas 3 3

Étire le bras vers l’avant 1 1

Comme pour l’item 10 ; flex/ext coude 1 1

Flex/ext des doigts 1 1

Opposition des doigts 1 1

Main non dominante (G): amener fourchette à la bouche. Main dominante (D): amener cuillère à la

bouche

3 3

Main non dominante : maintenir alimentavec fourchette. Main dominante : couper des

aliments

1 1

S’incliner du côté atteint (Droit) 3 3

S’incliner du côté sain (Gauche) 3 5

Debout

Extension protectrice des mains vers l’avant 3 3

Assis

Transfert assis debout 3 3


Debout

Initial Final

Un pas vers l’avant du côté sain (Gauche) 3 3

Un pas vers l’avant du côté atteint (Droit) 3 3

Marche 10 mètres vers l’avant 3 3

Marche 2 mètres vers l’arrière 3 3

Monte 10 marches 1 3

Descend 10 marches 1 3

S’incliner vers l’arrière 1 1

S’incliner debout sur la jambe saine (Gauche)

1 1

S’incliner debout sur la jambe atteinte (Droite)

1 1

Transfert debout allongé sur le sol 1 1

Transfert allongé sur le sol debout 1 1

Allongé sur le ventre 1 1

Flexion genou à 90° 1 1

Roule sur le dos à plat ventre 3 3

INITIAL : 78/185

FINAL : 88/185Extrait de : HAS. « Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-

kinésithérapie. Évaluation fonctionnelle de l’AVC. » Janvier 2006.


Annexe X


Annexe XI


Compte rendu de la visite au domicile de Monsieur M.

I. Identification du domicile.

Maison de village sur trois niveaux. L’accès se fait par la rue qui traverse le village :

pavée, en pente douce dans le sens de la descente.

Statut des occupants : propriétaires.

II. Environnement.

En plein centre du village, avec collègues et amis du couple tout autour. Pas de commerces

proches.

III. Description du domicile.

Entrée : deux marches de 7 et 8 cm permettent l’accès au logement.

Rez de chaussée :

Se compose d’une salle à manger et d’une cuisine. Elles sont séparées par deux

marches.

La largeur de la salle à manger est de 3,12m, dont une largeur utilisable de 2,60m.

Le positionnement d’un lit médicalisé serait donc possible dans le cas où l’accès au premier

étage ne serait pas possible à Monsieur M.

L’espace cuisine ne pourrait être accessible qu’avec la pose d’un plan incliné, mais

nous estimons que cet accès ne serait pas nécessaire.

Escalier :

Composé de douze marches dont les deux premières sont tournantes. La hauteur des

marches est de 20cm. La largeur de l’escalier est de 2,60 m. Un mur de 1 mètre de haut sert

de rampe à gauche dans le sens de la montée, pour les premières marches.

La compagne de Monsieur M. a prévu la pose de deux rampes tout au long de

l’escalier.

Premier étage :

Le premier étage est composé d’une chambre pour le fils du couple, d’un dressing et

d’une salle de bain.

La compagne de Monsieur M. aimerait aménager le dressing en chambre pour

Monsieur M.. Celui-ci mesure 2,30 m de large pour 2,90 m de long. Le placement d’un lit

médicalisé serait donc possible et permettrait un accès proche à la salle de bain.

L’accès à la salle de bain se fait par une porte de 68 cm de large, ce qui pourrait

permettre le passage d’un fauteuil roulant. L’accès à la douche se fait par une marche de 13


centimètres. En positionnant un siège douche et un revêtement anti-dérapant, Monsieur M.

pourrait effectuer sa toilette dans la salle de bain.

La pose de deux poignées d’appui sera nécessaire pour l’accès au WC : une poignée

sur la cloison avec la douche, et une rabattable accroché au mur de la salle de bain.

Deuxième étage :

Cet étage est desservi par un escalier identique à celui décrit précédemment. Il est

composé d’un salon, d’une terrasse et d’une chambre en mezzanine (ancienne chambre du

couple). Cet étage ne pourra être accessible à Monsieur M.

Deux solutions sont possibles pour l’organisation des retours à domicile les week-ends :

+ Réorganisation du rez-de-chaussée, avec mise en place d’un lit médicalisé dans

l’actuel espace de la salle à manger ;

+ Travail de la montée et la descente des escaliers en kinésithérapie afin de permettre

l’accès au premier étage pour Monsieur M. Dans ce cas, on aménagerait le premier étage :

� Aménagement de l’actuel dressing en chambre.

� Mise en place d’un lit médicalisé dans cet espace.

� Acquisition d’une chaise de douche, pose de barres d’appui dans la

douche et de revêtement anti-dérapant.

� Pose de barres d’appui au niveau des WC.

Ainsi, le retour à domicile les week-ends pourra être envisagé, à condition que les

capacités fonctionnelles de Monsieur M. le permettent. Toutefois, il convient de souligner

que l’ensemble de la maison restera peu accessible à Monsieur M..


Annexe XII


Annexe XIII


Synthèse bibliographique.

L’ensemble de ces articles permet de comprendre les différents facteurs pouvant

influencer la rééducation d’un patient ayant eu un accident vasculaire cérébral, notamment

Monsieur M.

Les auteurs nous sensibilisent à la fatigue des patients atteints d’accident vasculaire

cérébral. Ils nous font prendre conscience de ses conséquences sur les possibilités

fonctionnelles des patients. Ils nous montrent ainsi avec quelle importance ce facteur peut

influencer leur rééducation et leur pronostic fonctionnel.

Lors de la rééducation d’une personne ayant une atteinte neurologique centrale, on

peut craindre d’augmenter sa spasticité. Dans cette optique, on pourrait être tenté d’éviter

d’utiliser le renforcement musculaire comme technique de rééducation. Cependant, de

nombreux auteurs s’accordent pour affirmer que ce n’est pas le cas, à moyen terme. De plus,

ils proposent d’utiliser sans crainte le testing musculaire manuel en neurologie centrale, qui

permet de quantifier la force musculaire du patient et de situer plus précisément son niveau

de capacité motrice, sans augmenter sa spasticité.

Suite à un accident vasculaire cérébral, la rééducation des troubles de l’équilibre est

primordiale. Tant qu’un patient ne possède pas un équilibre postural assis et debout correct,

la rééducation est limitée. En effet, les transferts et la déambulation, entre autres, sont peu

réalisables.

Concernant la rééducation en vue d’un retour à domicile, différents facteurs entrent

en jeu. On retrouve les déficiences propres au patient et à son atteinte neurologique, mais

aussi des facteurs sociaux et environnementaux, qui peuvent influencer la prise en charge.

Ainsi, différents facteurs peuvent conditionner la rééducation d’un patient ayant eu

un accident vasculaire cérébral. Il faut les prendre en compte durant notre prise en charge et

savoir nous adapter afin de proposer à notre patient la rééducation la plus ajustée à son cas.


Article 1

Bouchot-Marchal B. Neurologie centrale : testing or not testing ? Kinesitherapie la

Revue. 2009 ; (87) : 19-23.

Dans cet article, l’auteur nous expose des arguments en faveur de l’utilisation du

testing musculaire manuel en neurologie centrale.

Le testing musculaire manuel (TMM) est un outil d’évaluation de la force

musculaire. Il peut être exécuté de manière analytique, muscle par muscle, ou fonctionnelle,

en s’intéressant davantage à un mouvement qu’à un muscle particulier. Selon le Medical

Research Council, le TMM comporte une échelle de cotation à cinq niveaux, qui prennent

en compte l’aptitude du patient a effectuer un mouvement contre la pesanteur et à résister

contre une force extérieure. C’est une méthode simple et non coûteuse, cependant elle est

peu adaptée à une utilisation pour des patients atteints de troubles cognitifs, et ne tient pas

compte de la notion d’amplitude complète du mouvement. Le TMM est le plus couramment

utilisé lors des atteintes du système nerveux périphérique.

En neurologie centrale, la présence de troubles de la commande volontaire, du tonus

et de mouvements anormaux amène l’auteur à se questionner sur l’échelle d’évaluation de la

déficience motrice la plus pertinente. On recherche plus l’existence d’une commande

motrice et sa qualité, que celle de la force musculaire. En neurologie centrale, il existe

plusieurs adaptations du Medical Research Council Scale pour la cotation de la motricité.

Elles prennent en compte l’existence et la qualité du contrôle moteur, ainsi que la force

musculaire.

Il existe d’autres systèmes de mesure de la force musculaire : les systèmes

isométriques, qui utilisent des dynamomètres, et les systèmes isocinétiques, qui permettent

de quantifier le déficit moteur et les troubles de la commande et du tonus, mais qui sont très

coûteux.

Ainsi, l’auteur propose d’utiliser sans crainte le testing musculaire manuel en

neurologie centrale, mais en précisant l’amplitude active parcourue ou en notant l’angle

mort.

Il aurait donc été intéressant dans notre bilan de la motricité, d’utiliser le testing

musculaire manuel, qui permet de quantifier la force musculaire, afin de situer plus

précisément le niveau de la capacité motrice de notre patient.


Article 2

Marsal C. Renforcement musculaire en neurologie centrale. Kinésithérapie

scientifique Décembre 2007 ; n°483 : 37-43.

Dans cet article, l’auteur envisage d’utiliser le renforcement musculaire en

neurologie centrale, parallèlement aux autres techniques de rééducation.

Durant des années, suivant le concept de rééducation de Bobath, la technique de

renforcement musculaire contre une résistance externe, en neurologie centrale, était contre-

indiquée. En effet, selon Bobath, le renforcement musculaire augmente la spasticité et

fatigue le patient.

Le renforcement musculaire a un but curatif, en traitant un déficit musculaire lié a une

immobilisation, un but de prévention de l’amyotrophie due à l’inactivité, et un but palliatif,

en compensant la perte de certains muscles.

L’auteur expose les différents paramètres et le type de travail que l’on peut utiliser dans le

renforcement musculaire en neurologie centrale. Il faut tout de même suivre certains

principes : il ne faut pas l’effectuer de manière trop précoce après l’AVC, il faut suivre

certains paramètres de charge, de répétition, et proposer des exercices variés pour un même

muscle.

Concernant le renforcement musculaire et la spasticité, l’auteur explique que récemment, de

nombreux auteurs s’accordent pour affirmer qu’il n’augmente pas la spasticité à moyen

terme. Il y a parfois une augmentation immédiate que l’on peut observer lors de la

réalisation de l’exercice, mais cette augmentation ne dure pas et il a été démontré que la

spasticité revenait à son niveau initial avec le repos. S’il arrive que cette augmentation

transitoire de la spasticité persiste, il faut rechercher une épine irritative, comme une

courbature, qui indiquerait que l’exercice musculaire a été trop intensif pour le patient.

Les risques du renforcement musculaire en neurologie centrale sont la fatigue, le

surentraînement, et les déséquilibres énergétique et musculaire.

Suite à notre prise en charge, la spasticité de Monsieur M. n’a pas évolué

défavorablement, alors qu’il a effectué des mobilisations actives contre résistance. Il aurait

été intéressant de suivre un protocole de renforcement musculaire, avec des paramètres de

charge, de répétition et de mode adaptés à notre patient, qui aurait pu être plus efficace.


Article 3

Colle F., Bonan I., Gellez Leman M.-C., Bradai N., Yelnik A. Fatigue après accident

vasculaire cérébral. Annales de Réadaptation et de Médecine physique. 2006 ; (49) :

272-276.

Dans cette analyse de la littérature, les auteurs se proposent d’évaluer la prévalence,

l’impact et les facteurs associés de la fatigue après un accident vasculaire cérébral (AVC).

La fatigue constitue une des plaintes principales après un AVC. Elle est souvent

considérée par les patients comme le pire des symptômes. Elle augmente la dépendance

dans les activités de la vie quotidienne, diminue les possibilités de retour à domicile, et

affecte la participation du patient dans sa rééducation.

Les auteurs différencient la fatigue objective, qui est un déconditionnement à l’effort, de la

fatigue subjective, qui est une sensation d’épuisement précoce, une aversion à l’effort.

Concernant la fatigue objective, ils nous exposent l’intérêt du réentraînement à l’effort pour

les patients présentant une fatigue après un AVC.

La fatigue après un AVC est un symptôme multifactoriel. Les auteurs distinguent comme

facteurs associés les troubles du sommeil, de la respiration et la douleur. En revanche, elle

n’est pas nécessairement liée à un syndrome dépressif.

Enfin, il n’existe aucune preuve pour affirmer un rapport entre une fatigue après un accident

vasculaire cérébral et la localisation de la lésion.

Ainsi, la fatigue est un symptôme à prendre en compte lors de la rééducation d’un patient

ayant eu un accident vasculaire cérébral. Malheureusement, il persiste de nombreuses

interrogations et des éléments scientifiques manquent encore pour prouver l’implication de

certains facteurs. De plus, il existe de nombreuses échelles d’évaluation de la fatigue, mais

aucune n’a été validée chez le patient hémiplégique vasculaire.

Cet article est pertinent concernant notre patient et sa rééducation. En effet,

Monsieur M. présente une grande fatigabilité, qui affecte notre prise en charge. Il aurait été

intéressant d’axer sa rééducation sur un réentraînement à l’effort, afin d’augmenter sa

capacité à maintenir un effort.


Article 4

Bonan I., Leplaiseur S., Carson PH. Rééducation de l’équilibre après accident

vasculaire cérébral. Dans : Le Breton F., Davenne B. Accident vasculaire cérébral et

médecine physique et de réadaptation : actualités en 2010. Éditions Springer-Verlag France,

Paris, 2010. p.37-44

Les auteurs de cet article s’intéressent à l’équilibre postural après un accident

vasculaire cérébral (AVC), aux facteurs qui l’influencent et à sa rééducation.

Après un AVC, la rééducation de l’équilibre est une des priorités pour récupérer de

l’autonomie, reprendre la marche et prévenir les chutes. Elle doit être précoce et intensive.

Les troubles de l’équilibre après un AVC sont complexes et multifactoriels. La récupération

est variable selon l’atteinte, les troubles associés (présence de troubles de la cognition

spatiale, de troubles du contrôle sensori-moteur et de spasticité), et le déficit moteur du

tronc et des membres inférieurs. Les informations sensorielles et plus particulièrement la

vue, les vestibules et la sensibilité profonde et tactile, sont très importantes pour le maintient

postural.

Le premier objectif à atteindre est la récupération de l’équilibre assis. Durant cette

récupération, le contrôle du tronc est travaillé, en position assise ainsi que lors des

changements de position, comme les niveaux d’évolution motrice (NEM). On demande au

sujet de maintenir l’équilibre malgré les déséquilibres externes manuels ou provoqués par

un support instable. On peut utiliser d’autres techniques, comme les exercices en double

tâche, les transferts, ou encore le renforcement moteur des membres inférieurs.

Le contrôle de l’équilibre debout peut être travaillé sur plateforme de force. L’efficacité de

cette méthode est néanmoins discutée. Comme pour la rééducation de l’équilibre assis, on

peut travailler la capacité à résister à des déstabilisations externes et à effectuer des

exercices en double tâche.

La rééducation des troubles de l’équilibre après un AVC est en constante progression. Une

meilleure compréhension des facteurs associés ouvre de nouvelles perspectives de soins.

Tout au long de la prise en charge de Monsieur M., nous avons essayer d’appliquer

ses méthodes en nous adaptant au matériel mis à notre disposition.


Article 5

Petrilli S., Durufle A., Nicolas B., Pinel J.F., Kerdoncuff V., Gallien P. Hémiplégie

vasculaire et retour à domicile. Ann Réadaptation Méd Phys 2002 ; 45 : 69-76.

Les auteurs de cet article s’intéressent aux possibilités de retour à domicile et aux

facteurs l’influençant, d’une population de patients pris en charge en rééducation

fonctionnelle, suite à un accident vasculaire cérébral.

L’étude a porté sur 92 patients hémiplégiques vasculaires. À la fin de leur prise en

charge, 81 patients sont rentrés chez eux et 11 sont partis en institution. Pour la suite de

l’étude, les auteurs ont comparé les patients rentrant à domicile et ceux allant en centre

spécialisé. Les facteurs jouant un rôle sur les possibilités de retour à domicile après un AVC

sont : l’âge, la situation familiale, l’aphasie, les troubles cognitifs ou psychiatriques,

l’incontinence à l’entrée et à un mois, la dépression, l’atteinte fonctionnelle à l’entrée.

En ce qui concerne l’influence du déficit neurologique à l’entrée, les auteurs nous

expliquent que leurs résultats sont en contradiction avec la littérature. Dans cette étude, la

sévérité de l’atteinte neurologique initiale n’influence pas le retour à domicile,

contrairement à d’autres études. Concernant l’influence du statut fonctionnel d’entrée, les

auteurs expliquent que c’est un facteur prédictif du retour à domicile. Plus l’atteinte

fonctionnelle est importante, moins il est possible.

Enfin, les auteurs soulignent l’importance de l’entourage familial. Dans les données

de la littérature présentées, le support familial, qu’il soit physique ou émotionnel, est

prépondérant pour le retour et le maintient à domicile. Il est donc primordial de soutenir la

famille, et de l’inclure dans les objectifs et la prise en charge du patient.

Cet article est intéressant concernant notre patient, Monsieur M., même s’il ne

présentait pas une hémiplégie, mais une tétraparésie. Durant notre rééducation, on a pu

remarquer comment les atteintes fonctionnelle et psychologique et l’incontinence peuvent

être des facteurs compliquant le retour à domicile. Parallèlement, la famille et les amis de

notre patient étaient très présents pour le soutenir, ce qui a facilité notre prise en charge.


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