Comment remplacer le LCA??Quelles greffes ?

Quelles contraintes ?

David DejourLyon-Ortho-Clinic Sauvegarde

Le tendon rotulien isolé

• Landa 1927• Kenneth Jones 1963 • Brükner (transplant libre)

Gold Standard +++++

L’histoire ….

Le tendon rotulien Plastie extra-articulaire

• Mac Intosh 1976• H. Dejour 1978• JL.Lerat (Mac in jones) 1979

Principe de

Plastie antéro externeType Lemaire (1967)

L’histoire ….

Propriétés du tendon rotulien

• Capacité mécanique du transplant2977 Newton / LCA natif 1954 Newton

• Ligamentisation (peu de spécificité) • Fixation primaire +++

Os - tendon - Os

Morbidité• Initiale : Fracture de rotule, Hématome prérotulien, lésion branche saphène interne +++• Douleur antérieure• Tendinite, ossifications, calcification • Douleur position à genou

Le prélévement • Relèvement du péri tendon • 1/3 central du tendon rotulien 11 mm• Fermeture après peignage • Deux bloc osseux de longueur 15 à 20 mm

Préservation du peritendonPréservation du nerf infrapatellaire (saphene interne)Diminution des douleurs antérieuresPosition à genou possible Nicolas BONIN

Le prélévement mini invasifPh Beaufils (2 Incisions)

Nicolas Bonin (1 incision)

La greffe Tendon rotulien

11 mm

9 mm

TTA

Patella

Press fit +++fémur

Vis interférencetibia

20 mm

15 mm

1.32

Choix de la greffeDroit Interne Demi Tendineux

La Guerre !!!

Propriétés des ischios-Jambiers

• Capacité mécanique du transplant4 Faisceaux 4590 Newton / 2 Faisceaux 2054 Newton

• Fixation primaire peu performenteTendon dans tunnels

Morbidité• Initiale : saphène interne, hématome cuisse

• Douleur antérieure 9%• Claquage des ischios à la reprise sportive• Diminution de la force des rotateurs internes

LCA natif 1954 Newton

Différents types de fixation

Documents B. Moyen

Choix de la greffeTendon Quadricipital

Quad tendon

� Os-tendon� Largeur >10mm

5.10

Résultats globaux…

Pas de différence significative entre les deux greffes

Guerre d’école ?Choix personnel ?Choix du patient ?

Elément de reflexion et de décision

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Conclusions Symposium LCASFA 2007

Quelles implications ???

Des douleurs antérieuresDe l’analyse Isocinétique

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Analyse des « douleurs antérieures»

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Tendinites (Tendon rotulien, Patte d’oie)• Douleurs osseuses (rotule, TTA)• Sd Fémoro-Patellaire douloureux post-op

– Sd d’engagement– Dysfonctionnement App extenseur

• Douleurs neurologiques• Douleurs tunnels (kystes, fixations...)• « Cyclope » syndrome, pathologie du Hoffa• Algo-neurodystrophie

Démembrement nécessaire

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

28 %

TR

33%

2,3

ns

p=0,04

Douleurs antérieures

IJ

25%

3,2

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Symposium KJ-DIDT 1999

26

79

2 10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

nulles faibles modérées fortes

KJ (655) : 36%

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

DIDT (403) : 9%

p<0,0001

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Douleurs antérieuresLCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• La douleur est une réalité du résultat à moyen terme pour TR et IJ

• Niveau faible• La douleur est un facteur important de la

dégradation des scores d’évaluation

On retrouve la douleur quand on la recherche

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Relation douleur / scores

DouleurSans

douleurp

IKDC subjectif 78 84 <0,0001

Score Lillois 87 93 <0,001

SF 36 78 83 <0,001

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

51 %

p<0,0001

TR

68%11,2 cm2

IJ

32%

9 cm2

Hypoesthésie

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Douleurs / HypoesthésieLCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Douleur

10%

Hypoesthésie

18% 33%

L ’hypoesthésie participe au mécanisme douloureux

origine neuropathiqueiatrogénicité voie d’abord

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Gêne : 47 %

TR

65%

IJ

32%p<0,0001

Marche à genoux

La douleur et l’hypoesthésie influencent la qualité de la marche à genoux

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Influence sur la technique : – TR : Intérêt double voie– IJ : Intérêt voie oblique, éviter la

fixation complémentaire extra corticale (agrafe)

• Influence sur l’indication :– Sports, professions à genoux : pas TR

Implications

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Influence du prélèvement sur la récupération musculaire

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Significatif• Equilibré ou non

(variation ratio quad/ischio)

10% 10%

QuadIschio

5%

Rotint

Déficit musculaire à 2 ans

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Aucune : sexe, age, laxité, douleurs

10% 10%

QuadIschio

5%

Rotint

Corrélations

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Aucune : sexe, age, laxité, douleurs

• Forte avec le greffon prélevé

7%

-2%

QuadIschio

-2%

Rotint

TR

Corrélations

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

IJ

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Aucune : sexe, age, laxité, douleurs

• Forte avec le greffon prélevé

9%16%

QuadIschio

8%

Rotint

Corrélations

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Fonctionnel

16%

Ischio

IJ Structurel

?

Déficit Ischio-jambiers

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Résultat fonctionnel (IKDC)

• Reprise sportive

Répercussions fortes

LCA

SYMPOSIUM

Évaluation Isocinétique des plasties du LCA

Déficit en fonction du score IKDC

10 %

Excentrique 30°s Travail

3 %

18 % 7 %

IKDC < 90 IKDC > 90

P=0,02

P=0,0002

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Risques : – 3 à 6 mois : allongement initial

transplant par stress– > 1 an : Rupture itérative

• IJ : déficit direct Ischio• TR : altération du ratio quad/ischio

(normal 0,6)

Diminution de la protection dynamique de la greffe

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Protocole de rééducation– Action « structurelle »

• Rééducation précoce IJ +++• Excentrique

– Action « fonctionnelle »• Renforcement à 1 an si gêne

• Intérêt de l’isocinétisme

Implications

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Protocole d’évaluation isocinétiqueà 3 et 6 mois

– Evaluation– Guide

la rééducation

Implications

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

« Considerer le prélèvement des ischiojambiers comme une lésion et le traiter comme tel »

Implications

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

• Indication

– Selon muscles utilisés sport, travail

– Type sport

Implications

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Conclusions générales

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Influence de nouveaux facteursDouleurs antérieures

Technique Chirurgicale

- Prélèvement TR double voie

- Voie d’abord horizontale pour IJ ?

- Fixation extra-corticale (agrafes) pour IJ

- Autre transplant (tendon quadriceps ?)

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Influence de nouveaux facteursRécupération musculaire

Prise en charge en rééducation

- Modification du protocole de rééducationTravail des IJ précoce (lésion musculaire) J 10Travail des rotateurs internesÉquilibrage musculaire sain / lésé

- Surveillance et évaluation isocinétique 3 mois - 6 mois→ équilibrage selon résultats

- Évaluation après 1 an si gêne globale

LCA

SYMPOSIUM

Conclusions

Reconstruction du LCA1963 – 2016

Traitement du LCA n ’est pas une entité unique

1. Environement du patient : sport – professionChirurgie ou Traitement conservateur (Kinésithérapie)

2. Laximétrie de translation et de rotation3. Examen : consultation et bloc opératoire4. Anatomie de la lésion du LCA

Réflexion sur :

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