Comment gérer au mieux la thérapeutique de la … · Comment gérer au mieux la thérapeutique de...
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Comment gérer au mieux
la thérapeutique de la maladie de Crohn :
un avis Evidence-Experience-Based
M.A. BIGARD
Service d’Hépatogastroentérologie
CHU de NANCY
PLAN
• Nos moyens actuels et leurs résultats
• Les médicaments du futur
• Optimiser nos stratégies
Nos moyens actuels
et leurs résultats
Quel est l’apport exact d’un médicament ?
• Expression en NNT = Number Needed to Treat
• Correspond au nombre moyen de sujets qu’il
est nécessaire de traiter pour éviter un
événement
1
DA (différence absolue des risques)
Si DA = 0,10 NNT = 10
NNT =
Mésalazine – 5-ASA
• Pas d’efficacité en cas de poussée
• Pas d’efficacité pour le maintien d’une rémission
induite médicalement
• Efficacité modeste pour prévention de la récidive
post-opératoire après résection intestinale
6 essais : 1141 malades
Réduction récidive :
endoscopique 18%
clinique 15%
NNT incalculable
NNT incalculable
NNT = 5,5
NNT = 6,6
Corticoïdes : prednisone/solone
• Obtention de rémission d’une
poussée
- Posologie 0,5-0,75mg/kg/j
Rémission vs placebo 60% vs 30%
- Posologie 1mg/kg/j
Rémission vs placebo 83% vs 38%
NNT = 3
NNT = 2
Corticoïdes : budésonide
• Rémission poussées MC iléales
modérées à moyennes
A 12 semaines : 62% vs 40%
NNT = 5
Corticoïdes
• Tolérance budésonide supérieure à celle de prednisone
Effets indésirables
- moins fréquents
- moins graves
- moins de réduction de la densité osseuse (-1,0% vs -3,84%)
Corticoïdes
Maintien en rémission
• Prednisone :
absence d’efficacité (essai NCCDS de 1979)
• Budésonide :
4 essais négatifs
NNT incalculable
NNT incalculable
Azathioprine
• Action trop lente pour traiter les poussées
• Maintien de la rémission à 1 an vs placebo
Méta-analyse 67% vs 52%
Mais effet dose réponse 2,5mg/kg/j
NNT = 7
NNT = 5
Azathioprine
• Prévention de la récidive post-opératoire
• Méta-analyse versus placebo – 5-ASA
Récidive clinique à 2 ans : -13%
Récidive endoscopique à 1 an : (i2-i4) -15%
NNT = 8
NNT = 7
Azathioprine
• Tolérance médiocre
28% des malades ont des signes
d’intolérance (syndrome pseudo-grippal
à S3, leucopénie 3%, Hépatotoxicité,
pancréatite 3%)
• Un malade sur 4 arrête traitement dans
deux premiers mois
Méthotrexate
• Maintien de la rémission
à 40 semaines vs placebo
65% vs 39% NNT = 4
Méthotrexate
• Intolérance 10% - 17%
Attention aux pneumopathies
Contraception ++
• Voie S/C ou IM exclusivement
25mg/semaine initialement, réduction
à 15mg/semaine souvent possible
Anti-TNF
• MC luminale
Méta-analyse 16 études : 4244 malades
• Rémission à 4ème semaine :
Différence avec placebo : 11% NNT = 9
NNT = 5 pour infliximab, 7 pour
adalimumab, 10 pour certolizumab
NNT = 9
Anti-TNF
• MC luminale
• Maintien de la rémission à 6 mois
Différence avec placebo :
23% pour répondeurs
8% pour tous sujets inclus
NNT = 4
NNT = 13
Anti-TNF
• MC fistulisée
Méta-analyse 10 études : 776 malades
• Pas d’efficacité pour fermeture ou réduction >
50% des essais d’induction en double aveugle
• Efficacité seulement pour essais de maintien en
rémission après induction en ouvert
Différence avec placebo 16% NNT = 6
Anti-TNF
• Méta-analyse tolérance
21 études : 5356 malades
Pas d’augmentation risque décès, malignité,
infections sévères
• Dans essais cliniques 3-4% infections sévères
et risque augmenté avec nombre d’IS
• Risque lymphome T hépatosplénique chez
adultes jeunes recevant un IS
Anti-TNF
• Posent un problème important de
tolérance
- Infliximab : maladies « sériques », effets
cutanés
- Adalimumab : intolérance aux points
d’injections, effets cutanés
Chirurgie
• Résection iléo-colique droite :
Taux de récidive endoscopique : 50% à 6 mois
Taux de récidive clinique : 50% à 3 ans
Taux de réintervention : 50% à 20 ans
Taux de 3ème intervention : 50% à 10 ans
• Proctocolectomie totale avec iléostomie
définitive : 50% rechutes à 10 ans
Prévention de la récidive
après résection intestinale
• Efficacité
–probable = arrêt du tabac, azathioprine
–limitée si elle existe = 5-ASA
–non démontrée = MTX, anti-TNF
–nulle = probiotiques
Les médicaments du futur
Figure 1
Lymphocytes T CD4+ Macrophage
Activation et migration des leucocytes
Bactéries
IL-1
IL-6
IL-12
IL-8
TNF-a Th17
Th2
Th1
ICAM-1
Vizilizumab
Daclizumab
Basiliximab
Abatacept
Natalizumab
MLN02
Alicaforsen
CCX282-B
ABT-874
CNTO 1275
Atlizumab
Apilimod
Fontolizumab
ABT-874
CNTO 1275
Teduglutide (GLP-2)
Somatropin (GH)
Sargramostim (GM-CSF)
Filgrastim (G-CSF)
Somatropin (GH)
PMN
Barrière
épithéliale
• 4 cibles thérapeutiques principales
A – Thérapie par cytokines
Cibles : IL12/IL23 – IL6 – Interferon γ
B – Blocage des cellules T
Cibles : CD3 – CD4 – CD28
C – Molécules anti-adhésion
Cibles : a41 - a47 intégrines – ICAM 1
D – Facteurs de croissance
Cibles : épithélium intestinal
Les aléas du développement
• Blocage cellules T
–Visilizumab : pas d’efficacité (RCH - MC fistulisée) arrêt développement
–Daclizumab : pas d’effet arrêt
• Blocage activité ou différenciation cellules T
–Abatacept : AMM dans PR Phase III en cours
–Tocilizumab : phase III dans PR
–Fontolizumab : inefficace arrêt
–Apilimod : inefficace arrêt
• Facteurs de croissance
–Sargramostim : inefficace arrêt
Les aléas du développement
• Natalizumab (Tysabri®) anti a41 et a47 intégrines
–Essai initial négatif (1000 patients) Positif dans sous-groupe avec PCR élevée
–Essai phase III 500 patients avec PCR élevée Réponse S8-S12 48% vs 32% mais cas de leucoencéphalopathie progressive multifocale à virus JC
AMM aux USA Refus en Europe
Les aléas du développement
• Certolizumab (Cimzia®)
AMM aux USA Refus en Europe
Motifs :
–Pas de différence de rémission avec placebo
–Pas d’essai randomisé de plus de 6 mois
–Sécurité d’emploi peut être inférieure
(hémorragies)
Espoirs à court terme très limités
• Natalizumab®
Seul médicament ayant prouvé une certaine
efficacité dans maladie de Crohn
• Espoir dans MLNO2, anti a47 plus
spécifique de l’intestin
• Espoir dans abatacept (Orencia®) bloquant
la voie CD28. AMM dans PR après échec des
anti-TNF
Optimiser nos stratégies
Identifier les patients
à risque d’évolution sévère ?
Difficile en pratique
• 3 facteurs identifiés par L. Beaugerie et al
–Corticothérapie au cours de la poussée initiale
–Age inférieur à 40 ans au diagnostic
–Lésions anopérinéales au diagnostic
Pas d’apport des données biologiques
Introduire précocement les IS
en cas de maladie sévère
• Fumeurs
• Début avant 18 ans
• Expression non inflammatoire
• Atteinte extensive du grêle et/ou du côlon
• Atteinte périnéale sévère
Prescrire plus souvent le méthotrexate
• En cas d’intolérance à
l’azathioprine, essayer MTX plutôt
que de recourir immédiatement aux
anti-TNF
• Réponse rapide arrêt après 3 mois
si échec
Ne pas interrompre
un traitement efficace par IS
• Possibilité de rechute même après 8-
10 ans d’IS
• Ne pas arrêter azathioprine pendant
grossesse
• Ne pas arrêter pour infections
bénignes à répétition
Ne pas oublier
que nous n’avons que deux anti-TNF
• Ne pas changer trop vite de molécule
• Effets secondaires souvent gérables
– petites réactions à perfusion ou injection
– éruptions psoriasiformes
• Si perte de réponse, rapprocher perfusions/injections ou augmenter posologie
Éviter infliximab à la demande
• Risque plus élevé de chirurgie
• Possibilité de re-traitement par IFX aléatoire
• Développement d’anticorps anti-infliximab entraînant
– perte de réponse
– intolérance
Top-down vs step-up ?
une question non résolue
• Essai publié 133 malades 102 suivis à 2 ans
IS + IFX vs corticothérapie puis AZA puis IFX
–Pas de différence de rémission après 52 semaines
mais schéma d’IFX à la demande
– Introduction IFX peut-être trop tardive
Le choix de l’anti-TNF de première intention
pour MC luminale n’a pas d’influence
• Pas de comparaison face à face
• A 6 mois, taux de rémission de 20-30% et taux
de réponse de 60% pour les deux molécules
• Tenir compte de la nécessité d’un effet rapide
• Prendre l’avis du malade +++
Augmenter la posologie
avant de parler d’échec
• Infliximab : jusqu’à 10mg/kg toutes
les 4 semaines
• Adalimumab : jusqu’à 40mg/semaine
(tolérance 80mg/semaine inconnue)
Résultats de rotation mal connus
• Infliximab puis adalimumab = 20% de rémission (GAIN)
• Adalimumab puis infliximab = inconnu
• 3ème anti-TNF ? Bénéfice clinique initial dans 60% des cas mais 36 arrêts sur 67 patients à 20 semaines ! (intolérance 13, échec primaire 8, perte efficacité 15)
Savoir recourir à la chirurgie
• En cas de maladie limitée et
sténosante
• En cas de survenue d’abcès
• En cas d’aggravation sous anti-TNF
Chez le malade jeune, penser à une
monothérapie une fois la rémission obtenue
• Essai belge : pas de différence clinique à 2 ans
chez malades ayant arrêté IS après 6 mois de
IFX+IS vs malades ayant poursuivi l’IS mais
infliximabémie plus basse
• Dans essais des anti-TNF : analyses post-hoc
ne montrent pas de différence entre malades
IS+ et IS-
Les experts aiment se contredire !
• Dogme il y a 3-5 ans :
Pas d’anti-TNF sans IS
• Dogme en 2008 :
Arrêt des IS à 6 mois si rémission
• Dogme en 2009 ?
Résultats Essai SONIC en octobre 2008 = IS vs IFX vs IS + IFX
La durée optimale d’un traitement
par anti-TNF n’est pas connue
• Essais limités à un an avec certains suivis à 2
ans
• Étude belge 603 malades traités par IFX entre
1995 et 2007 :
–Bénéfice clinique soutenu dans 65% des cas
après suivi médian de 4 ans
–Sevrage en corticoïdes dans 72% des cas
La durée optimale d’un traitement
par anti-TNF n’est pas connue
• Réduction de recours à la chirurgie à un an
(décalage ?)
• Réduction des hospitalisations
• Amélioration qualité de vie
En pratique, les anti-TNF
c’est comme le mariage
On se marie pour la vie
mais ça s’arrête souvent avant
(30-40% pour le mariage
comme pour les anti-TNF)
311 malades
28 non répondeurs initiaux
Épisodique Entretien Épisodique
puis entretien
Bénéfice clinique à long terme
68,9% 69,5% 45,2%
Expérience personnelle MC luminale
Take home messages
1 - Médicaments de la MC limités aux corticoïdes, IS, anti-TNF. Intolérance fréquente avec ces 3 classes.
2 - Introduction rapide des IS encore trop rarement utilisée.
3 - Penser au MTX si intolérance à azathioprine.
4 - Épuiser les possibilités d’un anti-TNF avant de changer de molécule.
5 - Évaluer rapport bénéfice-risque de bithérapie chez sujet jeune.
6 - Savoir discuter chirurgie surtout si possibilité geste limité.