COMMENT CHOISIR UN TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE · PSORIASIS SURINFECTE DU CUIR CHEVELU 2 CREME...
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Evaluer la gravité du psoriasis
Expliquer la maladie et les traitements pour négocier un choix thérapeutique partagé
Tenir compte:• des formes cliniques• des localisations particulières • des moments de la vie• des co-morbidités
UNE ETUDE RECENTE A CONSISTE A COMMUNIQUER AUX DERMATOLOGUES UN QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE VIE DES PATIENTS QU’ILS VENAIENT DE VOIR. PLUS DE 60 % DES DERMATOLOGUES, AU VU DE CE QUESTIONNAIRE ONT INDIQUE QUE, S’ILS L’AVAIENT EU AVANT LA CONSULTATION, ILS AURAIENT CHANGE LEUR STRATEGIE THERAPEUTIQUE.
DANS UNE ETUDE EUROPEENNE PORTANT SUR PLUS DE 23 000 PATIENTS, LA PLAINTE PRINCIPALE DES PATIENTS EST QUE LA GRAVITE DE LEUR PSORIASIS N’EST PAS ASSEZ PRISE EN COMPTE.
LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND :
1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE
2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE
3/ DE L’ETENDUE DES LESIONS
C’EST LA GRAVITE DU PSORIASIS
ET DONC LE VECU DU PATIENT
QUI AUTORISE OU NON
LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES
LA QUALITE DE LA VIE ET
L’IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE DE LA VIE
NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN
MAIS PAR LE MALADE
IRP
AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE,
EST EVALUE
NON PAS PAR LE MEDECIN
COMME DANS LA MEDECINE D’URGENCE, MAIS PAR LE MALADE
AVEC L’AIDE DE SON MEDECIN
COMMENT FAIRE EN PRATIQUE POUR S'AJUSTER AU MIEUX A UNE DEMANDE SOUVENT NON FORMULEE ?
IRP
ET BIEN SÛR, DES MEDICAMENTS UTILISABLES SOIT PAR VOIE TOPIQUE OU SYSTEMIQUE
ISOLES OU EN ASSOCIATION
DANS LA PLUPART DES MALADIES CHRONIQUES DE LA PEAU, LE BUT PRINCIPAL DU TRAITEMENT EST D'AMELIORER LA QUALITE DE VIE INDIVIDUELLE
DE CHAQUE PATIENT.
POUR Y PARVENIR LES OUTILS
THERAPEUTIQUES SONT :
QUESTIONSEXPLICATIONS
NEGOCIATION
QUESTIONS
QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE : - PERSONNELLE ? - FAMILIALE ? - SOCIALE ?
QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ?
QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ?
1
QUELLE EVALUATION
FAITE PAR LE PATIENT
DE L'EFFICACITÉ
DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
PRÉCÉDENTES ?
QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS
IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR
CE PATIENT ?
QUESTIONS 2
LE RENOUVELLEMENT DE L’EPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR:
* Le grattage
* Les maladies infectieuses
*La prise de poids et l’arret du sport
* L’alcool et le tabac
* Les médicaments (traitements de l’hypertension)
* Les saisons
* Le cerveau:
- difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif
- Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante aVec soi même ou avec les autres.
LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU’ILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT
A LA FIN DE CES QUESTIONS,
IL APPARAIT SOUVENT QUE :
UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN
TRAITEMENT MAJEUR
UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE
LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE
LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES :
33
UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR
UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER
UNE PHASE DE BLANCHIMENT
EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS
UNE PHASE D'ENTRETIEN
Expliquer que le but principal du traitement est
d'améliorer la qualité de la vie
Le patient doit avoir un regard critique
sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant d’essayages successifs, jusqu’à
trouver ce qui lui convientIRP
EXPLICATIONSSUR LES
TRAITEMENTS
LA STRATEGIE DU TRAITEMENT
EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE
MEDICAMENT UTILISE
11
POUR CHAQUE TRAITEMENT OU
CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER :
LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE
LES EFFETS SECONDAIRES
LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
EXPLICATIONSSUR LES
TRAITEMENTS
22
LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER
SI
ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION
(INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)
EXPLICATIONSSUR LES
TRAITEMENTS33
NEGOCIATION
SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS
ET D‘EXPLICATIONS
ET EN FONCTION DES REACTIONS DU
PATIENT,
IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI
ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES
THERAPEUTIQUES RAISONNABLES
Envisager avec le patient I'adaptation
des traitements possibles
aux antécédents,
aux pathologies associées,
au mode de vie,
au caractère du patient.
Inscrire la stratégie thérapeutique dans la durée
en fonction des traitements disponibles et en fonction
des progrès thérapeutiques.
NEGOCIATION
UNE PARTIE (augmentant de consultation en
consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE
DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT.
IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE,
QU'IL EST CAPABLE
DE CONTROLER LUI - MEME,
AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN,
SON PROPRE PSORIASIS.
A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION
N’EST JAMAIS UNE ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT, IDEALEMENT,
ÊTRE SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE
IRP
On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient qu’il prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie
Ce phénomène d’appropriation se décline différemment selon l’éducation, l’age, la culture, mais reste toujours la condition de l’observance et, mystérieusement, de l’efficacité thérapeutique
L’EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE.
CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES.
LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.
LES RELATIONS D’UN MALADE AVEC SA MALADIE (ET AVEC SON MEDECIN)
VARIENT DANS LE TEMPS :
LA NEGLIGENCEL’INQUIETUDELE REFUSLA RESIGNATIONLA GESTION
Le dermatologue doit éviter trois pièges :
1) Sur ou sous estimer la sévérité de la 1) Sur ou sous estimer la sévérité de la maladiemaladie
2) Avoir peur des effets secondaires et ne 2) Avoir peur des effets secondaires et ne pas proposer les traitements générauxpas proposer les traitements généraux
3) Sur ou sous estimer les effets secondaires3) Sur ou sous estimer les effets secondaires
Le traitement initial : plusieurs possibilités.
*Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement.
Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle.
* Commencer d'emblée par un traitement au long cours
* Ajouter et arrêter les traitements associés
* Alterner les traitements
Anthraline = PUVA
Daivobet
Protopic (visage et plis: la référence)
Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté d’utilisation)Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures)
Traitements hydratants (jusqu’à 60% d’amélioration du PASI)
LES TRAITEMENTS LOCAUX
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D
TROP DE LESIONS POUR UN
TRAITEMENT LOCAL
DE NOUVELLES LESIONS
APPARAISSENT
??
ALTERATION SEVERE DE
LA QUALITE DE LA VIE1
2
3
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D ??
LA SURVEILLANCE CLINIQUE
ET BIOLOGIQUE EST BIEN
ACCEPTEE PAR LE PATIENT
UN TRAITEMENT LOCAL EST
TROP ENNUYEUX,
INEFFICACE OU IMPOSSIBLE
4
5
PATIENT IDEAL POUR LA PUVA
AGE DE PLUS DE 50 ANS
PHOTOTYPE III
PAS DE TACHE DE ROUSSEUR
PAS DE TRAITEMENT GENOTOXIQUE PREALABLE
1
2
3
4
PAS DE CANCER DE LA PEAU PREALABLE
AMELIORER RAPIDEMENT PAR LE SOLEIL
PEUT SE LIBERER TROIS FOIS PAR SEMAINE
VIT OU TRAVAILLE PRES D'UN CENTRE DE PUVA
PATIENT IDEAL POUR LA PUVA
5
6
7
8
UVB TL01
* UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA* PLUS COMMODE QUE LA PUVA* MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA* LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE* TRAITEMENT D’ATTAQUE ET TRAITEMENT D’ENTRETIEN ?
ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA
PATIENT IDEAL POURLE METHOTREXATE
PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION
D'ALCOOL
INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE
Le patient idéal pour la Ciclosporine
jeunejeune
avec une tension diastolique avec une tension diastolique bassebasse
Bien Bien portanteportante
C’est uneC’est une femmefemme
MinceMince
TRAITEMENTS BIOLOGIQUES : DEUX GRANDES FAMILLES
• LES INHIBITEURS DE L’ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T
Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables
Pas d’action sur le rhumatisme psoriasisque
• LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en
poussée Efficaces sur le rhumatisme psoriasique
Efalizumab (Raptiva®)
•Une injection s/c par semaine•Efficacité proche du Soriatane•Excellente qualité de vie (effet psychotrope +)•Quelques patients totalement blanchis•Rebonds graves à anticiper•Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs•Surveillance : thrombopénie rare•Pour les psoriasis stables et sans atteinte articulaire
Etanercept (Enbrel®)
•Deux fois par semaine, sous cutanée •50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg•Efficacité proche du Soriatane pas de PASI zero•Tolérance excellente•Pas de rebond après arrêt•Rechute en moyenne trois mois après arrêt•IDR•Attention aux infections•Pour les psoriasis inflammatoires en poussée ou arthropathiques
Infliximab (Remicade®),
•Perfusion intraveineuse sur 3 heures•5 mg/kg •S0 ; S2 ; S6 ; puis toutes les 8 semaines•Efficacité proche de la Ciclosporine•IDR•surveillance des anticorps anti-nucléaires•contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, •Risque infectieux +++•Efficace sur les articulations•Idéal si urgence thérapeutique
Adalimumab (Humira®)
sous cutanée
80 mg puis 40 mg tous les 15 jours
•Efficacité : = ou > au Methotrexate •Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé)•Attention aux infections +++•Efficace peau et articulations•L’anti- TNF qui monte
ERYTHRODERMIE
BILAN ET CORRECTION DES
ANOMALIES METABOLIQUES
UVB TL 01
PAS DE PUVA
ACITRETINE AFAIBLES DOSES
METHOTREXATE A FAIBLE DOSES
SANDIMMUN AFAIBLES DOSES
REMICADE ?
PSORIASIS PUSTULEUX
FEMMES FERTILES, ROACCUTANE A
1 MG PAR KILO ET PAR JOUR
ACITRETINE : 1 MG PAR KILO ET PAR JOUR
REMICADE
PSORIASIS DU CUIR CHEVELU
Localisation
-- la plus fréquente
-- sensible aux traitements topiques
-- la plus négligée ?
Tous les traitements topiques du psoriasis ont été essayé au niveau du cuir chevelu :-- Turbit minéral-- Goudrons en particulier en shampoing -- Caryolysine-- Dioxyanthranol-- Tazarotène-- Les peignes UVB !!!
En fait les traitements de référence sont :
* Les dérivés de la Vitamine D3
* Les dermo-corticoïdes
* Les traitements systemiques
-- Les dérivés de la Vitamine D3 sont efficaces. -- La forme galénique la plus agréable est la lotion Daivonex en particulier chez la femme aux cheveux longs.-- Ils ont l’avantage de pouvoir être utilisés de façon souple (ni tachyphylaxie, ni rebond)-- Ils sont d’efficacité moyenne mais peuvent être testés en premier-- Leur association aux dermo-corticoïdes est très efficace.
EN CAS D'ECHEC DU DAIVONEX LOTION, DEUX SITUATIONS
PSORIASIS VULGAIRE DU CUIR CHEVELU11
CHAQUE NUIT
1 nuit / semaine --> 1 an
CHAQUE MATIN
DERMOVAL CREME (gel souvent irritant)
Friction rapide du cuir chevelu avec quelques gouttes de lotionCORTICOÏDES DE CLASSE II
sans diminuer la fréquence d'application et en continuant ce traitement presque indéfiniment.
Toutes les nuits --> 1 mois 1 nuit / 2 --> 2 mois
2 nuits / semaine --> 3 mois
PSORIASIS SURINFECTE DU CUIR CHEVELU22
CREME ANTISEPTIQUE (FLAMMAZINE)
A changer toutes les 8 heures pendant tout un week-end
CREME AUX CORTICOIDES DE CLASSE II
Toutes les nuits pendant deux semaines
Antibiothérapie
par la bouche pendant 10 jours
APRES 2 SEMAINES REVENIR AU PROTOCOLE UTILISE POUR LE PSORIASIS VULGAIRE
SUIVI PAR L'APPLICATION
ASSOCIE A
Le psoriasis du cuir chevelu peut s’accompagner d’une alopécie :
-élimination de tous les cheveux en phase télogène en début de traitement, puis repousse (avertir le malade)
-lichénification puis alopécie cicatricielle: rare mais possible.
NE PAS OUBLIER* Fausse teigne amiantacée* Teigne* Dermatite seborréhique Toujours remettre en question le diagnostic devant :-- Un psoriasis strictement limité au cuir chevelu-- Un psoriasis qui s’aggrave sous traitement
LE LASER PULSE A COLORANT
A DOSES PURPUROGENIQUES
EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE
DES PLAQUES PETITES , ANCIENNES, ET RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS
(Blanchiement superieur à 3 ans)
JM MAZER et al
Les zones bastions
DERMATITE SEBORRHEIQUE
MYCOSTER
LITHIOGEL
SILKISS
PROTOPIC (PSORIASIS du VISAGE +++)
ROACCUTANE : 5mg/jour
TRAITEMENTS GENERAUX(attention aux rétinoïdes : possibilité d ’un Koebner)
Ciclosporine +++Biologiques efficaces
RIEN
PSORIASISDES ONGLES
OUOU
PSORIASISPALMO-PLANTAIRES
PRODUITSKERATO-
LYTHIQUES
PRODUITSANTISEPTIQUES
PRODUITS HYDRATANTSTOUTES LES HEURES
(stick)
LES STEROÏDES LOCAUXUTILISES SEULS SONT
PEU EFFICACES
ANTHRALINE + STEROÏDES LOCAUX
EFFICACE MAIS CONTRAIGNANT
SI NECESSAIRE ACITRETINE
DANS LES CAS RESISTANTS
METHOTREXATE CICLOSPORINEBIOLOGIQUES
PUSTULOSEPALMO-PLANTAIRE
ACITRETINE
CORTICOÏDES LOCAUX DE CLASSE 1
CICLOSPORINE A FAIBLES DOSES (1 mg par kilo et par jour)
METHOTREXATE
ANTI TNF
ENFANTS
TOLERANCE PSYCHOLOGIQUE DIFFICILE A EVALUER
HYDRATER LA PEAU
DIOXYANTHRANOL
RETINOIDES (jamais plus de un 1/2 mg par kilo et par jour)
1
2
3
PATIENTS AGES
LES TRAITEMENTS HYDRATANTS PEUVENT ETRE D ’UNE GRANDE AIDE
LES TRAITEMENTS LOCAUX SONT IMPOSSIBLES SANS L ’AIDE D ’UNE INFIRMIERE
L ’ACITRETINE DOIT ETRE COMMENCE A DES DOSES TRES FAIBLES (10 mg tous les deux jours)
METHOTREXATE : COMMENCE A DES DOSES TRES FAIBLES (5 mg par semaine)
HYPERLIPIDEMIE
Hypertryglyceridemie =Contrindication du Soriatane et de la
Ciclosporine
Hypercholesterolemie =Sous Soriatane surveillance mensuelle
Infection HPV du colInfection chroniques
Contrindication Ciclosporine
Anti TNF (tuberculose = risque +++)
OBESITE - DIABETE
LA PERTE DE POIDS EST UNE PARTIE
DU TRAITEMENT DU PSORIASIS
L’OBESITE DIMINUE L’EFFICACITE DESTRAITEMENTS LOCAUX ET GENERAUX
CALCUL DES DOSES DE CICLOSPORINE INTOLERANCE AU SORIATANE ET AU
METHOTREXATE
HEPATITESCHRONIQUES
ACITRETINE avec accord hépatologue
TRAITEMENTS LOCAUX
BALNEO PUVATHERAPIE
UVB TL 01
BIOLOGIQUES AVEC ACCORD HEPATOLOGUE
HYPERTENDUS
LA PLUS PART DES ANTI-
HYPERTENSEURS PEUVENT AGGRAVER
UN PSORIASIS
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
INSUFFISANCE RENALE
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
SAUF EN CAS DE DIALYSE
RETINOIDES A TOUTES PETITES DOSES
METHOTREXATE TROP RISQUE
UVB TLO1
VIH
LA CICLOSPORINE
EST CONTRE INDIQUEE
LES BIOLOGIQUES PROBABLEMENT PAS
RETINOIDES +++
METHOTREXATE SI NECESSAIRE
PUVA UVB TLO1