Comment atteindre l objectif glycémique ?

Les stratégies de prise en charge

Pourquoi essayer de normaliser la glycemie ?

• Éviter les complications aigues céto-acidose diabétique ; coma hyperosmolaire

• Empêcher ou retarder la microangiopathie

• rétinopathie

• Néphropathie

• A un moindre degré la macroangiopathie

Comment évaluer l objectif glycémique

• Quand il est accessible le dosage de l hémoglobine glyquée est le meilleur moyen d’apprécier l’équilibre moyen d’un diabète les 3 mois précédents

• L’HBA1c résulte de la fixation de la molécule de glucose sur les 2 chaines protidiques de l hémoglobine

• Sa formation s’effectue pendant toute la vie de l’hématie ( 120 jours )

• Elle est proportionnelle a la glycémie moyenne

Equivalence HBA1c

• HBA1c à 6% moyenne glycémique sur les 2 derniers mois 1.20 g/l

• HBA1c à 7% moyenne 1.50g/l

• HBA1c à 8 % moyenne 1.80 g/l

• HBA1c à 9 % moyenne 2.10 g/l

Les grandes etudes en diabetologie

• L’Etude d’intervention dans le diabete type 2:

• UKPDS: United K Prospective Diabetes Study

• Lancet 1998

L’Etude d’intervention dans le diabete de type 2: UKPDS: UK Prospective Diabetes Study

• - Etude randomisée, multicentrique UK• - Traitement optimal vs conventionnel du D2• - 4209 D2 récents, âge moyen 54 ans• - Ttt conventionnel : objectif glycémique GAJ

<2.70 g/l• - Ttt intensif: objectif glycémique GAJ < 1.08g/l• - Insuline /Différents Sulfamides en l’absence de

surpoids• - Metformine + Insuline /Sulfamides si surpoids• - Suivi moyen 10 ans

United Kingdom ProspectiveDiabetes Study (UKPDS)

Objectif principal :

- Déterminer si traitement intensif du diabète Réduction des complications

Objectif secondaire :

- Déterminer avantages et inconvénients des différents traitements

Etude annexe :

- Déterminer si traitement intensif de l’HTA par IEC ou ß - bloquants

Réduction des complications *

* Par rapport à contrôle moins strict par toute autre classe thérapeutique (diurétiques, centraux, inh.calciques, etc)

UKPDS - Principaux résultats

Réduction du risque chez les patients diabétiques de type 2

(contrôle intensif par sulfamides ou insuline vs contrôle conventionnel)

0

10

20

30

40

50

complications

liées au

diabète

mortalité liée

au diabète

mortalité

globale

infarctus du

myocarde

conventionnel

intensif

Evénements pour

1 000 patients / annéesTraitement :

*

* p = 0,029

46

40,9

NS

NS NS

17,4

14,7

UKPDS 33. The Lancet 1998; 352 : 837 - 53

Chaque réductionde 1% de l’HBA1C

Réductiondu risque*

1%

* p < 0,0001

Complications microvasculaires

Artériopathie des memb. inf.

Infarctus du myocarde

Mortalité liée au diabète

Impact du contrôle du diabète surles complications : diabète de diagnostic récent

Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412

UKPDS - principaux résultats importance du contrôle de l HTA

Corrélation entre le risque absolu et la pression systolique moyenne (le risque 1,0 est défini pour une PAS < 120 mm Hg) (échelle logarithmique)

À chaque réduction de 10 mmHg de la PAS correspond une

réduction très significative des complications et de la mortalité:

- moins 12 % pour les complications liées au diabète

- moins 17 % pour la mortalité liée au diabète

- moins 12 % pour la mortalité globale

Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19

Conclusion ukpds 1

• Dans le diabète de type 2, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé, améliorer l’équilibre glycémique moyen permet de diminuer le fréquence ou de freiner l’évolution des complications microangiopathiques.

• Mais ne contrôler que le paramètre glycémique dans le diabète de type 2 ne permet pas d’obtenir un résultat aussi important dans la prévention du risque macro-giopathique.

• Il est nécessaire pour cela de contrôler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires.

• suivi ultérieur des patients suivis a permis de confirmer le notion de mémoire glycémique ; un bon équilibre des le début de la PEC du DT2 est gage d’un diabète plus facile a équilibrer quelques années plus tard et donc de diminuer l incidence des complications

Conclusion Ukpds 2

• Une deuxième partie de l’étude de l’UKPDS montre que la diminution des chiffres tensionnelsdans le diabète de type 2 associée au contrôle glycémique permet de diminuer de manière significative le risque de complications macroangiopathiques et microangiopathiques.

• NB La dyslipidémie, fréquemment présente dans le diabète de type 2, n’a pas fait l’objet d’une intervention thérapeutique contrôlée dans cette étude.

La normalisation de la glycemie ne suffit pas

• Le traitement du diabète doit prendre en compte de nombreux facteurs de risque

• Obésité

• Sédentarité

• Dyslipémies

• Hypertension artérielle

• Hyperagrégattion plaquettaire

• tabagisme

Objectif idéal HBA1c <7 %

• Ce qui correspond a

• Glycemie a jeun Gaj entre 0.80 et 1.30

• Glycémie post -prandiale ( 2 h apres repas )

Gpp< 1.80 g/l

Au coucher entre 1.10 et 1.50

Glycosurie negative

surveillance biologique HBA1c tous les 3 mois

Personnalisation de l objectif

• Chez personne âgée , en cas de comorbiditésquand l ésperance de vie est moindre ,

objectif < ou = 8 %

.Chez la femme enceinte et en pré-conceptionnel objectif plus strict ou = <6.5 %

Moyens

• Le traitement du diabète repose sur un trépied thérapeutique

• Diététique

• Activité physique

• Traitement médicamenteux

Buts de la diététique

• Ramener le poids vers la normale et le maintenir

• Diminuer l importance des excursions glycémiques post- prandiales <1.80 g/l

• Éviter les hypoglycémies inter-prandiales

• Éviter l apport important de graisses saturées qui favorisent l’athérosclérose

• Maintenir la ration protéique

L activité physique

• Lutte contre la sédentarité

Traitement médicamenteux

• Biguanides : metformine

• Les insulinosecreteurs sulfamides ; glinides

• Les thiazolidines

• Les gliptines simulant ou stimulant le glucagon like peptide ( GLP1) digestif

• L insuline

La metformine

• action diminution de la production hépatique du glucose , diminue l insulinorésistance

• Effets indésirables• troubles digestifs ,fréquents souvent transitoires ;

anorexie , nausées , vomissements , douleurs abdominales , diarrhée motrice

. CAT prendre cpé en fin du repas, diminuer la posologie , prescrire lopéramide ( immodium )

• Hyperlactacidemie• CAT respecter les contre- indications insuffisance

rénale , hépatique ; arrêter le ttt si risque d infarctus , intervention chirurgicale , exploration radio-iodée

Les sulfamides

• Augmentent l insulino-sécretion• Effets secondaires • Hypoglycémies • Prise de poids • Eruption cutanée• Contre-indications • Grossesse• Insuffisance renale• Insuffisance hépatique

Nouvelles familles d’ADO

• Glinides ( repaglinide ) agissent comme les sulfamides mais action plus rapide , donc s’oppose eux excursions glycémique post prandiale

• Thiazolidines réduisent l insulino-résistance ; peuvent entrainer rétention d’eau voire décompensation cardiaque

Les incretines

• Hormones intestinales stimuleés par l arrivée du glucose dans l intestin qui vont stimuler le sécretion d’insuline

• Le DPP4 ,enzyme , dégrade rapidement les incrétines

• Les inhibiteurs de DPP4 : les gliptinesaugmentent les incrétines actives

• N agissent qu’un presence de glucose d ou le risque bien moindre d’hypoglycemies

• Contre indication :pancreatopathie

Les incretines

• Analogues du GLP1

• Liraglutide victoza

• Par voie sous cutanee 1 injection par jour

• Interet diminue surtout les glycemies post prandiales

• Perte de poids

• Effets secondaires nausees , vomissements

Insulinothérapie

• Indispensable dans le diabète de type 1

• Peut devenir nécessaire pour équilibrer un DT2 après échec des ADO : diabète insulino-requérant

• Transitoirement lors de complication, décompensation, infection

Intensification thérapeutique

• Ajouter au traitement par ADO

• Insuline en bed time

• Insuline humaine NPH ; analogue retard glargine , detemir

• Titration en fonction des glycémies a jeun

• Augmenter par palier de 2 unites et de 3 jours jusqua etre a l objectif

REVUE DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DU DTM2

7

9

HbA

1c (%)

8

Diagnostic Thérapie orientée vers la cible*

Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659―77.

Riddle M. Am J Med 2004;116:35―95.*Individualisé

ETAPE 1

ETAPE 2

ETAPE 4

ADO monothérapie

ADO associations

ETAPE 3

Modification mode de vie

Insuline basale

Basal plus prandial