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La gestión de riesgos. Una visión desde
las normas ISO 9001:2015 e ISO 15189
Comisión Seguridad del Paciente. SEQC.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Herramientas para la identificación de riesgos
1.- Técnicas cualitativas
2.- Diagrama de Ishikawa
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Técnicas cualitativas
1.-Tormenta de ideas
2.-Grupo Nominal
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Herramientas para la identificación de riesgos
Técnicas Grupales
Identificar riesgos
Analizar la situación
OBJETIVO:
Aportar ideas: Problema determinado
Aportar soluciones
Heterogeneidad
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Tormenta de ideas
Creación de ideas en grupo
Cómo ??
Moderador: facilitador para conducir
Formar el grupo:
Multidisciplinar
Formular el objetivo:
Definir el propósito de la sesión
30 min.
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Tormenta de ideas
Cada participante:
anota las ideas que le surjan en un papel
Intercambiar
Invitar a todos los participantes a que
expongan sus ideas.
Sin comentarios críticos
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Tormenta de ideas
Cuantas más ideas se generen, mas fácil será escoger.
Las ideas deben estar visibles.
Una vez finalizado: clasificarlas ideas o agruparán por
áreas a la vista de todos.
Posibilidad: puntuar o priorizan
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Grupo Nominal
Técnica que permite:
Recoger
Evaluar
la información proporcionada por el grupo
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Grupo Nominal
Ventajas:
-Opiniones del todos los integrantes
-Es importante ya que aprovecha diferentes niveles de experiencia y diferentes
puntos de vista
-Exposición ordenada
Resultado: Gran numero de ideas
Consenso
Decisiones: Votación.
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Grupo Nominal
Metodología de una sesión
Moderador
2-3 horas
1º Formación del grupo multidisciplinario:8-10
2º Plantear la pregunta o el problema
3º Generación de ideas:
cada participante durante 10 ó 15 min escriba todas las ideas que se le
ocurran de forma individualizada
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Grupo Nominal
4º Exposición de ideas
Cada componente expone su primera idea….
la segunda…. así hasta que el último participante exponga su última idea..
Importante: en este paso no hay discusión ni debate
5º Comprensión de ideas:
Solucionar dudas….. ambigüedades, ideas duplicadas…
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Grupo Nominal
6º Priorización de ideas:
Votación de forma individual y anónima.
Criterios:
Importancia
Facilidad de desarrollo
Gravedad de las consecuencias
Viabilidad económica…
7º Resultado de la sesión:
Producto ordenado por prioridades
Facilita la toma de decisiones
Genera oportunidades
Acciones de mejora
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Técnicas cualitativas
CONCLUSIONES
1.-Son las dos técnicas cualitativas más utilizadas en dinámicas de
grupos para identificar los riesgos y, poder hacer un análisis de
situación
2.-Es necesario:
El grupo debe ser conducido por un moderador
Espacio para el intercambio de ideas
3.- Se consigue MINIMIZAR riesgos recurrentes y proporciona
elementos para implantar acciones de mejora
4.- Diferencia:
Grupo nominal: agrupa/ prioriza
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2.- Técnicas de Espina de pescado o diagrama de
Ishikawa
Diagrama de Causa-efecto o de espina de pescado:
Apareció en la industria en siglo XX
Se extendió posteriormente a otros sectores
Es una herramienta para analizar problemas y sus soluciones
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Técnicas de Espina de pescado
Pretende:
Identificar: todas las posibles causas de un problema
Clasificar: organizar
Poner de manifiesto causas de riesgos potenciales como problemas
específicos
La herramienta suele emplearse en fase de
DIAGNÓSTICO Y SOLUCIÓN DE CAUSAS
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Técnicas de Espina de pescado
Es una forma gráfica de representar un resultado o EFECTO
Los factores que han podido influir en él
Permite la visualización rápida y clara que cada causa con el
resto de causas que generarán el problema
El diagrama pretende recoger las numerosas opiniones del
equipo sobre las posibles causas del problema
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Técnicas de Espina de pescado
Zona Central o eje:
problema que se quiere diagnosticar o estudiar
De arriba abajo/de abajo arriba:
cada una de las espinas representan grupo de causas o
categorías que inciden en la generación del problema
Espinas secundarias:
causas secundarias que afectan a una de las anteriores
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Técnicas de Espina de pescado
METODOLOGÍA
Paso 1: definir el efecto:
clara, sencilla, breve y específica
Paso 2: dibujar el eje central y anotar el efecto
Paso 3: Identificar las posible causas secundarias:
se puede emplear la tormenta de ideas
Paso 4: Determinar cuales son causas principales
las categorías/grupos
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Técnicas de Espina de pescado
Paso 5: añadir las causas mediante su agrupación.
Se suele trabajas sobre las siguientes categorías :
•Factores del paciente Factores individuales
•Factores de tarea
•Factores de comunicación
•Factores sociales y de equipo
•Factores de formación/entrenamiento
•Factores equipamiento
•Factores /condiciones de trabajo/factores organizativos
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Técnicas de Espina de pescado
Organización PROBLEMA
(efecto)
Recursos Tareas Factores
Ambientales
Comunicación
Factores
individuales
Formación y
capacidad
Factores del
paciente
Forma de
trabajo en
equipo
FACTORES
CONDICIONANTES
(Causas)
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Recursos Paciente
Condiciones Laborales
Ausencia de
Responsable
Falta de coordinación
Horario insuficiente
Falta de espacio
Mala iluminación
Carga excesiva
Tubo
incorrectamente
almacenado
Tubo mal identificado
Falta material
Dificultad
venosa
Incumplimiento ayuno
Información insuficiente
Organizativos
Repetición en
la toma de
muestras
Tarea
Incumplimiento
Protocolo
Ausencia de información
Identificación incorrecta
Formación
Inexperiencia
Falta Formación
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Categoría 1 Categoría 4
Categoría 8
Riesgo 5.b
Riesgo 5.a
Riesgo 5.c
Riesgo 8.a
Riesgo 8.b
Riesgo 8.c
Riesgo 1.b
Riesgo 1.a
Riesgo 1.c
Riesgo 4.a
Riesgo 4.b
Riesgo 4.c
Categoría 5
Área o
proceso
Categoría 2
Riesgo 2.a
Riesgo 2.b
Riesgo 2.c
Categoría 7
Riesgo 7.a
Riesgo 7.b
Riesgo 7.c
Categoría 3
Riesgo 3.a
Riesgo 3.b
Riesgo 3.c
Categoría 6
Riesgo 6.a
Riesgo 6.b
Riesgo 6.c
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